Table Of Content195 Anaesthesiologie und Intensivmedizin
Anaesthesiology
and Intensive Care Medicine
vormals "Anaesthesiologie und Wiederbelebung"
begründet von R. Frey, F. Kern und O. Mayrhofer
Herausgeber:
H. Bergmann· Linz (Schriftleiter)
J. B. Brückner· Berlin M. Gemperle . Geneve
W. F. Henschel . Bremen O. Mayrhofer . Wien
K. Meßmer . Heidelberg K. Peter· München
K. Reinhart
Zur Kombination von
Periduralanalgesie
und Allgemeinanaesthesie
beim Risikopatienten
Auswirkungen der Sympathikusblockade
auf Hämodynamik und Sauerstoffverbrauch
Mit 40 Abbildungen und 19 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
PriV.-Ooz. Or. med. Konrad Reinhart
Universitätsklinikum Steglitz,
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivrnedizin,
Hindenburgdamm 30, 0-1000 Berlin 45
Habilitationsschrift
zur Erlangung der Venia legendi am Fachbereich Medizin
der Freien Universität Berlin
ISBN-13:978-3-540-16983-3 e-ISBN-13:978-3-642-71519-8
DOI: 10.1007/978-3-642-71519-8
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Reinhart, Konrad: Zur Kombination von Periduralanalgesie und AIlgemeinanaesthesie
beim Risikopatienten: Auswirkungen d. Sympathikusblockade auf Hämodynamik u.
Sauerstoffv erbrauch / K. Reinhart.
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1987.
(Anaesthesiologie und Intensivmedizin; 195)
ISBN-13:978-3-540-16983-3
NE:GT
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1987
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2119/3140-543210
Geleitwort
Die Anaesthesiologie hat in Klinik und Wissenschaft in den ver
gangenen Jahren enorme Fortschritte gemacht. Eine zunehmende
Zahl speziell für dieses Fach ausgebildeter Fachärzte, besser steu
erbare Medikamente mit geringeren Nebenwirkungen, technisch
immer ausgereiftere Narkosegeräte und schließlich immer ausge
feiltere Überwachungsmöglichkeiten haben dazu geführt, daß im
mer mehr Patienten in höherem Alter und mit zahlreichen Vor
oder Nebenerkrankungen immer größeren Eingriffen in den ver
schiedensten operativen Fächern unterzogen werden. Gleichzeitig
wuchs die Sicherheit für den Patienten, Risikofaktoren können
frühzeitig erkannt und in der perioperativen Phase in ihren
verschiedenen, meist negativen Auswirkungen kompensiert wer
den.
Patienten, die sich gefäß sklerotisch bedingten Eingriffen an
den großen Gefäßen unterziehen müssen, sind eine beispielhafte,
risiko behaftete Gruppe. Koronare Herzkrankheit und einge
schränkte kardio-zirkulatorische Adaptationsfähigkeit, sklerose
bedingte Gefahr der zerebralen Minderdurchblutung bei nicht
ausreichend effizientem Kreislauf, Hypertonus oder Diabetes
mellitus sind Faktoren, die neben einer oft vorbestehenden Lun
genveränderung wie dem Emphysem des chronischen Rauchers
in ihrer Multimorbidität den Patienten bedrohen.
Mein Mitarbeiter Priv.-Doz. Dr. Reinhart hat sich seit einigen
Jahren mit Fragen der Reaktion von Herz und Kreislauf auf wäh
rend der Anaesthesie zugeführte Medikamente und deren Aus
wirkungen auf die Sauerstoffversorgung der Organe beschäftigt.
Vergleichende Untersuchungen führten zu zunehmend differen
zierter Betrachtung der verschiedenen Narkoseformen und es war
ein natürlicher, folgerichtiger Schritt, die Auswirkungen der in
der Diskussion stehenden kontinuierlichen Periduralanalgesie
insbesondere in höheren, thorakalen Segmentbereichen in die
Untersuchungen einzubeziehen. Hierbei zeigte sich im Gegensatz
zu einer verbreiteten Meinung, daß gerade bei einer Kombination
dieses Verfahrens mit einer Allgemeinanaesthesie vor allem bei
Patienten mit eingeschränkter Herzleistung nachteilige Auswir
kungen zu erwarten sind.
Herr Reinhart hat seine Untersuchungen in einer Arbeit zusam
mengefaßt, die als Habilitationsleistung anerkannt und in der
Zwischenzeit zusätzlich mit dem Carl-Ludwig-Schleich-Preis aus-
VI Geleitwort
gezeichnet wurde und die nunmehr als Monographie publiziert
wird.
Ich wünsche der Arbeit, für deren Publikation wir dem Sprin
ger-Verlag und den Herausgebern dieser Reihe sehr danken, die
verdiente Verbreitung und den notwendigen Erfolg, zum Nutzen
der betroffenen und davon profitierenden Patienten.
Berlin, im Januar 1987 K. Eyrich
Danksagung
Herrn Prof. Dr. K.. Eyrich, dem Leiter der Klinik für Anästhesio
logie und Operative Intensivmedizin im Klinikum Steglitz, bin ich
zu besonderem Dank verpflichtet. Er hat mich in allen Phasen
dieser Arbeit stets uneingeschränkt unterstützt. Er ermöglichte
mir das Kennenlernen der erforderlichen Untersuchungstechni
ken bei Prof. J. Tamowam Klinikum Westend und Prof. M. B.
Laver am Kantonspital Basel und gewährleistete die apparativen
Voraussetzungen flir die Untersuchungen. Herrn Prof. Eyrich und
Herrn Prof. R Dennhardt danke ich auch für die kritische Durch
sicht des Manuskripts und für wertvolle Anregungen.
Herrn Dr. Tb. Kersting aus unserer Abteilung bzw. Arbeits
gruppe danke ich für die Unterstützung bei der Durchführung
der Untersuchungen.
Herrn U. Föhring und Herrn M. Schäfer aus unserer Arbeits
gruppe gilt mein besonderer Dank für die Unterstützung bei der
Datenerhebung, den statistischen Berechnungen und Auswertun
gen sowie bei der Organisation und Durchführung zahlreicher
Laborbestimmungen. Den im Rahmen der Arbeitsgruppe geführ
ten Diskussionen verdanke ich wichtige Anregungen und Hinwei
se.
Frau Köster und Frau Kynar danke ich für die Bestimmung
der Blutgasanalysen. Frau Köster leistete zusätzlich unschätzbare
Hilfe bei der Erstellung des Manuskripts.
Zu danken habe ich all den ärztlichen und pflegerischen Mitar
beitern unserer Klinik, die sowohl im Operationsbereich als auch
auf der Operativen Intensivstation durch ihre Einsatzbereitschaft
und Kooperationswilligkeit die Untersuchungen mit gewährlei
steten.
Mein Dank gilt auch den Kollegen der Abteilung für Allge
mein-, Tborax- und Gefäßchirurgie, v. a. dem Leiter dieser Abtei
lung, Herrn Prof. R Häring und Herrn Prof. Dr. A Hirner, für
die Kooperation bei der Durchführung der Studie.
Herrn Prof. Dr. H. I. Dulce, Leiter des Instituts für Klinische
Chemie im Klinikum Steglitz, und seinen Mitarbeitern danke ich
für die Bestimmung zahlreicher zusätzlicher Laborproben.
Mein Dank gilt auch den Damen und Herren der Grafik und
Fotoabteilung.
Nicht zuletzt danke ich Frau M. Stappenbeck für die Nieder
schrift des Manuskripts.
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung und Literaturübersicht 1
1.1 Anlaß für die vorliegende Untersuchung . . . . . .. 1
1.2 Fragestellung....................... 2
1.3 Literaturübersicht.................... 2
1.3.1 Koronarsklerose bei Gefäßerkrankungen im
Aortoiliakalbereich ................... 2
1.3.2 Anforderungen an ein Narkoseverfahren für kardiale
Risikopatienten .................... 3
1.4 Sympathikoadrenerges System und
Herz-Kreislauf-Regulation .............. 4
1.4.1 Segmentale Sympathikusblockade und
kardiozirkulatorisches System ............. 5
1.4.2 Segmentale Sympathikusblockade und Addition von
Allgemeinnarkose .................... 6
2 Patienten und Methode ........... . 7
2.1 Gruppeneinteilung und KlassifIzierung . . . . . . .. 7
2.2 Präoperative Medikation und Vorbereitung auf den
Eingriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7
2.3 Prämedikation ........ . . . . . . . . . . . . .. 8
2.4 Meß- und Bestimmungsmethoden . . . . . . . . . .. 8
2.4.1 Hämodynamisches Monitoring und Kapnometrie .. 8
2.4.2 Blutgasbestimmungen . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
2.4.3 Laborchemische Bestimmungen ......... 9
2.4.4 Sonstige Untersuchungen. . . . . . . . . . . . . 10
2.5 Narkoseverfahren ................ 10
2.5.1 Neuroleptanalgesie ....... 10
2.5.2 Halothananästhesie ................ 11
2.5.3 Kombination von Peridural- und
Allgemeinanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11
2.6 Beatmung......................... 11
2.7 Operatives Vorgehen .................. 12
2.8 Flüssigkeits- und Volumensubstitution ........ 12
2.9 Zusatzmedikation .................... 14
2.9.1 Sympathikomimetika .................. 14
2.9.2 ß-Blocker und Antiarrhythmika ............ 14
X Inhaltsverzeichnis
2.9.3 Vasodilatatoren 14
2.9.4 Diuretika . . .. 15
2.9.5 Natriumbikarbonat 15
2.9.6 Analgetika und Sedativa 15
2.10 Untersuchungsablauf 15
2.10.1 Legen der Katheter 15
2.10.2 Meßpunkte ..... . 16
2.11 Erfaßte Parameter . . 17
2.11.1 Herzfrequenz und EKG 17
2.11.2 Arterielle Drücke 17
2.11.3 Niederdrucksystem ... 17
2.11.4 Berechnete Parameter . . 18
2.11.5 Beurteilung der Herzleistungsfähigkeit 19
2.12 Datenerfassung und statistische Auswertung 20
3 Ergebnisse 22
3.1 Vergleichbarkeit der Gruppen 22
3.1.1 Krankenhausletalität ..... 22
3.2 Auswirkungen der segmentalen
Sympathikusblockade und der Addition der
Allgemeinanästhesie ohne operatives Trauma 23
3.2.1 Ausgangswerte . . . . . . . . . . . 23
3.2.2 Flüssigkeits- und Volumenzufuhr 23
3.2.3 Kardiozirkulatorische Parameter . 23
3.2.4 OrT ransportvariable ....... 27
3.2.5 Hämodynamische Veränderungen nach Volumengabe
ohne und mit gleichzeitiger Periduralanästhesie 27
3.3 Perioperativer Gesamtverlauf ........ 27
3.3.1 Kardiozirkulatorische Parameter . . . . . . . 27
3.3.2 Parameter zur kardialen Leistungsfähigkeit. 34
3.3.3 Determinanten der myokardialen OrBilanz 37
3.3.4 OrTransport und OrAufnahme 40
3.3.5 Ventilation .................. 43
3.3.6 Metabolik .................. 44
3.4 Reaktionen auf das Abklemmen der Aorta 49
3.4.1 Hämodynamik 49
3.4.2 O2-Transport . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4 Diskussion . 51
4.1 Patientengut 51
4.2 Kontrollmessungen 51
4.3 Narkoseunabhängige Einflußfaktoren auf die
Kardiozirkulation ............... . 52
Inhaltsverzeichnis XI
4.4 Periduralanalgesie ohne zusätzliche
Allgemeinnarkose .................... 52
4.4.1 Herzfrequenz....................... 53
4.4.2 Arterieller Mitteldruck ................. 53
4.4.3 Systemischer peripherer Gefäßwiderstand ...... 54
4.4.4 Herzleistung ....................... 54
4.4.5 Kapazitives Gefäßsystem . . . . . . . . . . . . . . .. 55
4.4.6 Myokardiale OrBilanz .............. 55
4.4.7 Gesamt-OrVerbrauch.................. 55
4.4.8 Zusammenfassung.................... 55
4.5 Addition der Allgemeinanästhesie . . . . . . . 56
4.6 Kardiozirkulatorische Reaktionen auf das
Abklemmen der Aorta ............. 57
4.6.1 Kardiale Belastung ............... 57
4.6.2 ModiflZierung der Abklemmreaktion durch das
Narkoseverfahren ................... 61
4.7 Einfluß des Narkoseverfahrens auf die Reaktion bei
Freigabe der Aorta ................... 62
4.8 Gesamtverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.8.1 Myokardiale OrBilanz ............. 66
4.8.2 Kardiozirkulatorische Leistungsfähigkeit . . . 69
4.8.3 Verhältnis von Herzauswurfleistung zum
Gesamt-OrVerbrauch . . . . . . . . . . . . . 72
4.8.4 Beurteilung der bei den Altemativverfahren ..... 78
5 Zusammenfassende Beurteilung . . . . . · .... 83
5.1 Perioperative Letalität . . . . . . . . . . · .... 83
5.2 Periduralanästhesie bei Patienten mit
Herzerkrankungen ............ · ... 84
,.
6 Klinische Schlußfolgerungen .............. 86
Anhang: Tabellen Al - All .............. 89
Literaturverzeichnis ................... 139
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Abkürzungsverzeichnis
Allgemeine:
AVK. arterielle Verschlußkrankheit
Halo Halothananästhesie
HÄS Hydroxyäthylstärke
ITN Intubation
KHK koronare Herzkrankheit
KOF Körperobednäche
L lumbal
NLA Neuroleptanalgesie
PDA Periduralanästhesie
Tb thorakal
Herz/Kreislauf:
C. I. Herzindex
C.O., HMV Herzminutenvolumen
C 0 arterieller Sauerstoffg ehalt
a 2
C 0 gemischtvenöser Sauerstoffg ehalt
V 2
CPP koronarer Perfusionsdruck
CVP zentralvenöser Druck
DAP diastolischer Blutdruck in der A radialis
D0 Sauerstoffa ngebot
2
Dav02 arteriovenöse Sauerstoffgehaltsdifferenz
F0 Sauerstoffanteil in der Inspirationsluft
1 2
HF Herzfrequenz
LVEDP enddiastolischer Füllungsdruck des linken
Ventrikels
LVSWI Schlagarbeitsindex des linken Ventrikels
MAP arterieller Mitteldruck in der A radialis
MPAP Mitteldruck in der A pulmonalis
Sauerstoffextraktionsrate
02ex,ratio
PCWP pulmokapillarer Verschlußdruck
