yavaş koroner akım fenomeni ile antiaterojenik etkili adipokin olan adiponektin arasındaki ilişki

57 Pages·2009·0.5 MB·Turkish

T.C.
Dr. Siyami Ersek
Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kardiyoloji Kliniği
İstanbul

YAVAŞ KORONER AKIM FENOMENİ
İLE ANTİATEROJENİK ETKİLİ ADİPOKİN OLAN ADİPONEKTİN
ARASINDAKİ İLİŞKİ

TEZ DANIŞMANI: DOÇ. DR. OSMAN BOLCA

DR . MURAT UĞUR

KARDİYOLOJİ UZMANLIK TEZİ

İSTANBUL
2009©
TEŞEKKÜR

Tıp fakültesini ilk kazandığım zaman tamam dedim her şey bitti ,bu kadar, yarışta
sona geldik ve ipi göğüsledik. O zamanlar belki küçük ama samimi sayılacak tek bir hedefim
vardı. Ülkeme nerede olursa olsun saygın ve bir o kadar da mesleğiniseven bir doktor olarak
hizmet etmek . Tıp fakültesinin sonlarına doğru ise kendimizi adına TUS (Tıpta Uzmanlık
Sınavı) denen amansız bir yarışın içerisinde bulduk. Sonra benim için tıp eğitimimin ikinci
basamağını oluşturan ve yeri gelip ikinci yuvam dediğim ,yeri gelip bazende çok bunaldığım
zamanları içerisinde yaşadığım; Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesindeki Kardiyoloji eğitimimi aradan geçen beş sene sonunda bitirirken
eğitimimde emeği geçen ve aşağıda isimlerini teker teker saydığım kişilere teşekkürü bir borç
bilirim…
İnsan kendisiyle sık sık hesaplaşmazsa, çok hesap yanlışlıklarına düşebilir; oysa
hayat çok hesaplı götürülmesi gereken kıymetli bir sermayedir. Ve biliyorum ki bu meslekte
ve hayatta öğrenciliğimiz hiç bitmeyecek ve bitmemelidir...
Ülkemizde göğüs, kalp ve damar cerrahisinin kurulmasını ve gelişmesini sağlayan,
hastanemizin büyümesinde ve modernleşmesinde ilk temellerini atan, Hocamız merhum
Prof. Dr. Siyami Ersek’i saygıyla anıyorum.
Değerli Başhekimim Sayın Prof. Dr. İbrahim Yekeler’e eğitimim boyunca bana
verdiği yardım ve destekleri için sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.
Eğitimimde, bilgi ve tecrübeleriyle büyük emeği olan ve tez çalışmamda yardım ve
desteklerini esirgemeyen Klinik Şefim , tez hocam ve danışmanım Doç. Dr. Osman Bolca‘ya
en içten teşekkürlerimi sunuyorum.
2
Birlikte çalışmaktan onur duyduğum, bilgi ve tecrübeleri ile eğitimimde sonsuz
katkıları olan kardiyoloji klinik şeflerim Dr. Tuna Tezel, Doç. Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr.
Kemal Yeşilçimen, Doç. Dr. Neşe Çam, Doç. Dr. Kadir Gürkan, Doç. Dr. Mehmet Eren,
Doç.Dr. Gülşah Tayyareci ve Doç .Dr. Abdurrahman Eksik’e ve; Kardiyoloji klinik şef
yardımcılarım Dr.Mehmet Öner Engin, Dr. Hasan Refi Sunay, Dr.Recep Öztürk, Doç. Dr.
İzzet Celal Erdinler, Doç. Dr. Ayşe Emre, Doç. Dr . Şennur Ünal ve Doç. Dr. Nurten Sayar’a
saygı ve teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim.
Bilgisi ve tecrübelerinden çok faydalandığım, bana hep destek olan ve kısa bir süre
önce hastanemizden ayrılan kendilerinden çok şey öğrendiğim Doç.Dr.Nevzat Uslu ve
Doç.Dr. Hüseyin Uyarel ‘e en içten teşekkürlerimi sunuyorum. Bilgi birikimi ve verdiği
emeği ile çalışmamda bana yardımcı olan Uz. Dr. Mehmet Ergelen’e teşekkür etmeyi bir borç
bilirim. Ayrıca isimlerini zikretmeyi borç bildiğim Dr.Tuncay Kırış, Dr Mehmet Gül ve Dr.
Mustafa Çetin’e ayrıca teşekkür ederim.
Birlikte çalışmaktan onur duyduğum kardiyoloji kliniğimizdeki diğer tüm
başasistanlarıma, uzmanlarıma ve tüm asistan arkadaşlarıma ve şu an başka hastanelerinde
görevlerine devam eden hastanemizin eski asistanları sevgili arkadaşlarımada teşekkürlerimi
sunuyorum. Ayrıca hastanemizin kalp damar cerrahisi, radyoloji, pediatrik kardiyoloji ve
anestezi kliniklerinin sayın şef ve şef yardımcısı hocalarıma da saygılarımı sunmak istiyorum.
Aynı şekilde tüm hemşire arkadaşlarıma, idari bölümlerde görevli arkadaşlarıma,
birlikte çalıştığım hastanemizin diğer tüm çalışanlarına ve personeline teşekkür ederim.
Tabi insanın işinde başarılı olmasını sağlayan faktörlerin başında olan ailemi ve
yakınlarımı unutamam; yanımda bulunması ve verdiği destek ile bana yardımcı olan Dr. Ayça
Türer’e ve tam otuz yıldır bana verdikleri sonsuz ve karşılıksız sevgileri ve de
fedakarlıklarıyla beni bu noktaya getiren sevgili Annem, Babam ve Ablam a....
3
İÇİNDEKİLER

KISALTMALAR 5
GİRİŞ VE HİPOTEZ 6
GENEL BİLGİLER 7
YAVAŞ KORONER AKIM FENOMENİ 7
MYOKARDİYAL KAN AKIMI VE METABOLİZMASI 7
KORONER KAN AKIMI VE REZİSTANSIN REGÜLASYONU 8
- Koroner kan akımının endotelyal kontrolü 11
- Koroner kan akımının otoregulasyonu 13
- Koroner kan akımının metabolik kontrolü 13
- Koroner kan akımının nöral yada nörohormonal kontrolü 14
- Koroner kan akımının myojenik kontrolü ve ekstravaskuler
bası güçleri 15
YAVAŞ KORONER AKIM ve İLGİLİ ÇALIŞMALAR 15
YAĞ DOKUSU VE ADİPONEKTİN 18
-Global kardiyovaskuler risk 18
-Kardiyometabolik risk nedir 19
-Adipoz doku 19
-Adiponektin 21
KARDİYOVASKULER HASTALIKLARDA ADİPONEKTİN VE ROLÜ 23
YAVAŞ KORONER AKIM DA KLİNİK 27
YAVAŞ KORONER AKIM FENOMENİNİN ANJİOGRAFİ İLE TANISI 28
YAVAŞ KORONER AKIM FENOMENİNDE TEDAVİ 30
MATERYAL VE METOD 32
BULGULAR 35
TARTIŞMA 38
SONUÇ 41
KAYNAKLAR 42

4
KISALTMALAR :

TUS Tıpta uzmanlık sınavı
KAH Koroner arter hastalığı
YKAF Yavaş koroner akım fenomeni
KAG Koroner anjiografi
NKA Normal koroner akım
AMI Akut miyokard infarktüsü
MI Miyokardiyal infarktüs
SYA Serbest yağ asitleri
HsCRP Yüksek sensitiviteli C reaktif protein
CRP C reaktif protein
HDL Yüksek dansiteli lipoprotein
LDL Düşük dansiteli lipoprotein
TNF alfa Tümör nekrozis faktör alfa
IL-6 İnterlökin -6
PAİ-1 Plazminojen aktivatör inhibitör kompleks 1
AMPK .Adenozin mono fosfat bağımlı protein kinaz
NO Nitrik oksit
ET-1 Endotelin 1
VKİ Vucut kitle indeksi
DM Diabet mellitus
HT Hipertansiyon
ACE Anjiotensin dönüştürücü enzim
ARB Anjiotensin reseptör blokeri
KKA Koroner kan akımı
ATP Adenozin tri fosfat
HMW Yüksek molekül ağırlık
PAH Periferik arter hastalığı
KKY Konjestif kalp yetmezliği
BNP Beyin natri üretik peptit
KBH Kronik böbrek hastalığı
MVO Myokardiyal oksijen kullanımı
2
EKGF Endotel kaynaklı gevşeme faktörü
EKHF Endotel kaynalı hiperpolarizan faktör
eNOS Nitrik oksit sentetaz
CGRp Kalsitonin ile ilişkili peptit
PCI Perkutan koroner girişim
FFR Fraksiyonel akım reservi
EKG Elektrokardiyografi
MPS Miyokard perfuzyon sintigrafisi
CASS Koroner arter cerrahi çalışması
USAP Anstabil anjina pektoris
MPV Mean platelet volum
TIMI Miyokardiyal infarktüs te trombolizis
KKB Kalsiyum kanal blokeri
MPO Myeloperoksidaz

5
GİRİŞ VE HİPOTEZ
20. yüzyılın sonlarında artan oranda morbidite ve mortalite sebebi olmaya devam
eden koroner arter hastalığının (KAH) gelişimi, tanısı ve tedavisi araştırma konuları
başında gelmiştir. KAH lığının gelişimini öngörmek için, çeşitli risk skorlamaları ve primer
korumaya yönelik çalışmalarda dikkati çekmektedir. Hastalığın başlangıç evresi incelenmiş
ve endotel disfonksiyonunun ateroskleroz öncüsü olaylar zincirinde önemli yer tuttuğu
gözlemlenmiştir.
Tipik göğüs ağrısı olup, efor testinde iskemi bulguları saptandıktan sonra koroner
anjiografi yapılan vede normal koroner arter saptanan hastalarda, klinik olarak iki grup
tanımlanmaktadır. Birinci grup Sendrom X olarak adlandırılmakta ve mikrovaskuler yatakta
direnç artışı sorumlu tutulmaktadır. 1,2,3 Diğer grupta ise koroner akımın yavaş ilerlediği
gözlenmiş ve buna yavaş koroner akım fenomeni (YKAF) denmiştir.4 Yavaş koroner akım
ile ilişkili fizyopatolojik nedenler arasında mikrovaskuler disfonksiyon, endotelyal ve
vazomotor disfonksiyon, okluzzif hastalık gösterilmiştir.4,5,6,7,8 Yine YKAF de lümende
bulgu vermeyen kalsifikasyon, intimal kalınlaşma yapmayan aterom plakları
gösterilmiştir.9,10,11
Yağ dokusunun lokal ve sistemik etkilere sahip çok çeşitli moleküller üreten
oldukça karmaşık bir endokrin organ olduğu bilinmektedir. Yağ dokusu tarafından genelde
aterojenik etkili faktörler salgılanır. Adiponektin yağ dokusu tarafından salgılanan ve
endotel üzerine olumlu etkileri ile antiaterojenik etkili olduğu iddia edilen bir adipokindir.
Biz bu çalışmamızda adiponektinin endotel fonksiyonları üzerine olumlu etkileri ile
patogenezinde endotel disfonksiyonun suçlandığı YKAF arasındaki ilişkiyi araştırdık. KAH
lığının sıra dışı üyesi YKA fenomeninden anti aterojenik bir madde ile korunulabileceği
hipotezinden yola çıkarak planlamalarımızı yaptık.
6
GENEL BİLGİLER
YAVAŞ KORONER AKIM FENOMENİ:
Yavaş koroner akım fenomeni, epikardiyal damarlarda darlık yapan lezyon
olmamasına rağmen, LAD, Cx ve RCA için ayrı ayrı, belirtilen hedef damar bölgelerine
koroner kan akımının ulaşması gereken zamandan daha yavaş ve geç ulaşması yada hiç
ulaşamaması olarak ifade edilir. Bu fenomeni daha iyi anlayabilmek için koroner kan kımının
fizyolojisi ve hemodinamiğini anlamak gerekir.
MYOKARDİYAL KAN AKIMI VE METABOLİZMASI :
Kalp klasik iskelet kasları gibi oksijen borçlanması özelliğine düşük oranda sahiptir.
Enerji üretimi için nerede ise tamamıyla substrat oksidasyonuna bağımlı bir aerobik
organdır.12 Miyokard özelliklede endokard vucuttaki en fazla oksijen gereksinimi olan
dokudur. (8-10 ml/o2/dk/100 gr ama iskelet kası 0.15 ml/o2/dk/100 gr).13 Miyokardiyal
oksijen sunumu ve gereksinimi arasındaki dengesizlik kontraktil disfonksiyon, aritmiler,
infarktüs ve olası ölümle ilişkili olan miyokardiyal iskemiye yol açar.14
Miyokardın oksijen talebininin üç ana belirleyicileri duvar gerilimi, inotropik durum
ve kalp hızı dır.13 Diğer daha az özellikte katkıda bulunanlar ise depolirazyon, KAH, yağ
asiti alınımı, ketokalaminlerin direkt metabolik etkileri ve bazal hücre canlılığının
sağlanması olarak özetlenebilir. Kalp hızı MVO2 nin en önemli belirleyicisidir. Bu iki
nedenden ileri gelmektedir. İlki kalp hızı arttıkça oksijen tüketimi artar. İkincisi azalan
diastolik süreye paralel olarak subendokardiyal alana kan akımını azaltır.14
Koroner yataktaki kalp döngüsü boyunca, dinamik direnç değişiklikleri koroner akıma
yansır. Kalp glikoz %15, serbest yağ asitleri (SYA) %65, laktat, aminoasit %5 ve keton gibi
substratları enerji kaynağı olarak kullanan bir organdır. Sağlanan yüksek enerjili fosfatlardan
7
elde edilen enerjinin büyük kısmı kasılma fonksiyonu için harcanır. Enerji sunumumda bir
azalma meydana gelir ise ilk kısıtlanan fonksiyon kasılma fonksiyonundur (hibernasyon).12
Normal şartlar altında aerobik çalışan ve SYA tüketerek ATP elde eden kalp, miyokardiyal
kan akımı ve oksijen sunumu azaldığında glikoz kullanımını artırır. Glikoliz ve glikojenoliz
ile ATP üretmek ister. Böylece piruvat-laktat dengesi laktat lehine kayar ve olayın daha da
ilerlemesi üzerine biriken laktat ve hidrojen iyonları rezidüel kalan glikolizide baskılar ve
ATP üretimini durdurarak irreversıbl hücre hasarı meydana gelir.12
Miyokardiyal oksijen sunumu; yeterli hemoglobin ve bu oksijen bağlı hemoglobini
koroner arterler ve kapiller giriş aracılığı ile myokarda verebilecek yollar ile sağlanır .

KORONER KAN AKIMI VE REZİSTANSIN REGÜLASYONU:
Koroner arter boyunca olan akım karakteristik sistolik ve diastolik fazik
kompanentleri olan biçimde pulsatildir.14 İntramyokardiyal damarların sistolik kompresyonu,
sistolik itici güce rağmen diastolik akıma kıyasla sistolik akım, oluşan kompresyon nedeni
ile daha az olma eğilimindedir. Koroner diastolik akım ise aortik diastolik basıç ile
paralellik gösterir.14 Koroner venöz akım ise bu fazik sistolik akımın dışındadır ve baskın
biçimde sistolde oluşur ve diastolde nerede ise akım hiç yoktur.14 Bu arteryel ve venöz
pulsatil akım miyokardın intramiyokardiyal kompliansa göre çalışan bir pompa olduğunu
göstermektedir. Rezerv pompa kapasitesi koroner kan akımına giren kana karşı arterioler
seviyede olan direnç ile kontrol edilir. Çıkış direnci ise intramural venler ile ilişkilidir.14
Koroner kan akımı, normal şartlarda 70-90 ml /100gr/dk dır ve koroner arter basıncı
ve bu direnç düzenlenme yerleri tüm bir koroner arter boyunca iç içe geçmiş olarak seri
fonksiyonel direnç kapakları izlenimi vermektedir ve koroner rezistansa bağlıdır. Bu iki
8
faktörde miyokardiyal oksijen arz ve sunumu arasında denge kurmak için birbirleri ile ilişkili
olarak çalışırlar. Koroner vaskuler rezistans ise metabolizma (metabolik kontrol), endotelyal
kontrol (diğer humoral), otoregulasyon, myojenik kontrol, ekstravaskuler kompressif güçler
ve nöral kontrol gibi faktörler tarafından düzenlenir.
Koroner vaskuler yatağın medikal ve mekanik stimülasyona cevap olarak kan
akımında maksimal veya maksimale yakın artışı sağlayacak hiperemi seviyesi ile istirahat
seviyesinin üstünde akım sağlayabilme kapasitesine koroner vaskuler rezervi denir. Bir diğer
değişle koroner akım rezervi maksimal hiperemik akımın istirahat koroner akımına oranı
olarak tanımlanır ve bu oran hayvan deneylerinde yaklaşık 4-7 insanda ise yaklaşık 2-5
arasındadır. Bu koroner kan akımını artırabilme kapasitesi egzersiz , çeşitli farmakolojik
ajanlar ve lümende tıkanıklık yapan koroner lezyonlar olduğu zaman kullanılır ve
miyokardın kan akımında bir azalma olmasını engellemeye çalışır. İşte bu stimulatörlerin etki
ettikleri yerler koronerler boyunca olan ve ayarlanabilen direnç yerleridir.

9
ŞEKİL 1: Koroner arter direnç bölgeleri.

R2
R3
R1

Koroner arteriyel resistans(R); epikardiyal koroner damar resistansı (R1),
prekapiller–arterioler damar resistansı(R2) ve intramiyokardiyal kapiller sirkulasyon
resistansının (R3) toplamıdır.12 Epikardiyal resistans, aterosklerotik darlık olmadığı müddetçe
çok anlamsız düzeydedir ve ihmal edilebilir. Prekapiller-arterioller, epikardiyal arterleri
myokardiyal arterlere bağlayan rezistans (R2) damarlarıdır ve koroner kan akımın esas
kontrol noktalarını oluştururlar. Proksimal arterioller mijojenik otoregulasyon ile kontrol
edilirken distal arterioller ise esas olarak metabolik, nörojenik ve lokal vazoaktif ürünlerin
etki yerleridir.14 Ve bu direnç düzenlenme yerleri tüm bir koroner arter boyunca iç içe geçmiş
olarak seri fonksiyonel direnç kapakları izlenimi vermektedir. Mikrovaskuler rezistans (R3)
her biri, bir miyosite komşu kapillerler tarafından oluşturulan ve sol ventrikuler hipertrifi,
miyokardiyal iskemi veya diabet gibi rahatsızlıklarda kan akımının normal maksimal artış
gösterememesine sebep olan direnç yerleridir.

10