Wirtschaftlichkeitsanalysen im Gesundheitswesen: Analyse und beispielhafte Anwendung der Data Envelopment Analysis

309 Pages·2000·6.36 MB·German

by  Peter Greißinger (auth.)

PPeetteerr GGrreeiiBßiinnggeerr
WWii rrttsscchhaaffttlliicchhkkeeiittss
aannaallyysseenn iimm
GGeessuunnddhheeiittsswweesseenn
AAnnaallyyssee uunndd bbeeiissppiieellhhaaffttee AAnnwweenndduunngg
ddeerr DDaattaa EEnnvveellooppmmeenntt AAnnaallyyssiiss
MMiitt GGeelleeiittwwoorrtteenn vvoonn PPrrooff.. DDrr.. GGGünntthheerr EE.. BBrraauunn
uunndd PPrrooff.. DDrr.. GGGünntteerr SSiieebbeenn
SSpprriinnggeerr FFaacchhmmeeddiieenn WWiieessbbaaddeenn GGmmbbHH
Die Deutsche Bibliothek -CIP-Einheitsaufnahme
GreiBinger, Peter:
WirtschaFtlichkeitsanalysen im Gesundheitswesen : Analyse und beispielhafte
Anwendung der Deta-envelopment-Analysis / Peter Grei13inger.
Mit Geleitw. von GOnther E. Braun und GOnter Sieben.
-Wiesbaden : Dt. Univ.-Verl. ; wiesbaden : Gabler, 2000
(Gabler Edition Wissenschaft : Gesundheitsmanagement)
Zugl.: Koln, Univ., Diss., 1999
ISBN 978-3-8244-7252-9 ISBN 978-3-663-05980-6 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-663-05980-6
1. AuAage September 2000
Alle Rechte vorbehalten
© 2000 Springer Fachmedien WiF!~h::lriF!n
UrsprOnglich erschienen bei BetriebswirtschaFtlicher Verlag Dr. Th. Gabler GmbH, Wiesbaden, und
Deutscher Universităts-Verlag-GmbH, Wiesbaden, 2000
lektorat: Ute Wrasmann / Monika MOlhausen
Der Gabler Verlag und der Deutsche Universităts-Veriag sind Unternehmen der
Fachverlagsgruppe BertelsmannSpringer.
Das Werk einschlie13lich aller seiner Teile ist urheberrech~ich geschOIzl. Jede
Verwertung au/3erhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist
ohne Zustimmung des Verlag~ş unzulassig und stralbar. Des gm insbeson
dere for VervielFaltigungen, Ubersetzungen, Mikrover~lmungen und die
Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
www.gabler.de
www.duv.de
Hăchste inhal~iche und technische Qualităt unserer Produkte ist unser ZieI. Bei der Produktion und
Verbreitung unserer BOcher wollen wir die Umwelt schonen. Dieses Buch ist deshalb auf saure
freiem und chlorfrei gebleichtem Papier .gedruckt. Die Einschwei13folie besteht aus Polyathylen
und damit aus organischen GrundstoFfen, die weder bei der Herstellung noch bei der
Verbrennung Schadstoffe freisetzen.
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem
Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Na
men im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wa
ren und daher von jedermann benulzl werden dOrften.
FOr Helene
Geleitwort
Eines der wesentlichen Forschungsobjekte der Gesundheitsokonomie und des
Gesundheitsmanagements ist die Analyse der Rationalisierung und Rationie
rung des Leistungsangebotes. Um auch in der Zukunft zu gewahrleisten, dar!
aile Patienten in einem angemessenen Mar!e Zugang zu den Moglichkeiten
der Gesundheitsversorgung haben, ist es unumganglich, vor allem die res
sourcenintensiven Behandlungsverfahren neben ihrer medizinischen Effektivi
tat auch auf ihre wirtschaftliche Effizienz hin zu untersuchen. Letzteres erfor
dert die DurchfOhrung von Wirtschaftlichkeitsanalysen.
Die traditionellen Ansatze dieser Analysemethoden weisen jedoch zahlreiche
theoretische wie praktische Schwierigkeiten auf. 1m Mittelpunkt der vorliegen
den Arbeit steht die Untersuchung, inwieweit die Data Envelopment Analysis
(DEA) dazu beitragen kann, derartige Probleme von Kosten-Nutzen-Analysen
im Gesundheitswesen zu beheben. Der Autor analysiert insbesondere, welche
Modellvarianten und -erganzungen der DEA hierzu eingesetzt werden konnen.
Einen Schwerpunkt bildet dabei u.a. die Auseinandersetzung mit dem Problem
der herkommlichen Ansatze der Wirtschaftlichkeitsanalysen, samtliche Res
sourcenverbrauche eines Diagnose- oder Behandlungsverfahren monetar zu
bewerten. Dabei steht der Autor der DEA jedoch nicht unkritisch gegenOber. Er
wagt die Starken der DEA im Rahmen solcher Anwendungen gegen die dam it
verbundenen Schwachen abo Zur Veranschaulichung werden die theoretischen
AusfOhrungen auf ein in der medizinischen Fachliteratur derzeit viel diskutier
tes Beispiel aus der Krankenhauspraxis sowie auf ein Beispiel aus dem Be
reich der pharmazeutischen Industrie Obertragen.
Es ist dem Autor gelungen, in differenzierter Weise die Schwierigkeiten von
Wirtschaftlichkeitsanalysen im Gesundheitswesen herauszuarbeiten und dar
zustellen, welche Losungsansatze die DEA hierbei bietet. Die vorliegende Ar
be it bringt einerseits die wissenschaftliche Auseinandersetzung um diese
Analyseansatze deutlich voran und regt andererseits zukOnftige Forschungsar
beiten an. Sie stellt einen wichtigen Beitrag in der Reihe "Gesundheitsma
nagement" dar, dessen Anliegen es ist, wirtschaftswissenschaftliche Methoden
im Kontext der Gesundheitsokonomie und des Gesundheitsmanagements zu
diskutieren und als Mittel der Entscheidungsfindung zur Anwendung kommen
zu lassen.
Prof. Dr. G. E. Braun
Geleitwort
Seit Jahrzehnten wird in Deutschland versucht, den stetigen Anstieg der Aus
gaben fOr das Gesundheitswesen durch gesetzgeberische Mal1nahmen zu
begrenzen. In den letzten Jahren haben diese Eingriffe in unser Gesundheits
wesen eine erschreckend hohe Frequenz erreicht, die vor allem fOr die
Leistungserbringer zu einer erheblichen Planungsunsicherheit gefOhrt hat.
Die Erkenntnis, dal1 das Gesundheitswesen nicht nur in Deutschland,
sondern auch in vielen anderen Landern an die Grenze der Finanzierbarkeit
gestol1en ist, hat in den letzten Jahren verstarkt dazu gefOhrt, dal1 die Kosten
und Nutzen medizinischer Leistungen mehr denn je gegeneinander
abgewogen werden. 1m Rahmen der "Evidence Based Medicine" wird heute
versucht, zu bestimmen, mit welcher von alternativen Behandlungsmeg
lichkeiten bei welchen Patienten und unter welchen Anwendungsbedingungen
das gOnstigste Verhaltnis von Verbesserung eines Gesundheitszustandes zu
eingesetzten Ressourcen erreicht werden kann. Unabhangig davon, welche
Reformen in der Zukunft im deutschen Gesundheitswesen realisiert werden,
lal1t sich bereits heute voraussagen, dal1 dieser Trend, Gesundheitsleistungen
an hand ihres Kosten-Nutzen-Verhaltnisses einander gegenOberzustelien und
daraus Leitlinien zu entwickeln, das Gesundheitswesen zukOnftig stark beein
flussen wird.
FOr unser im wesentlichen solidarisch finanziertes Gesundheitswesen wird
dies in naher Zukunft zu der Konsequenz fOhren, dar.. der Leistungsumfang,
den sich die Solidargemeinschaft leisten kann, nicht mehr mit dem Leistungs
umfang identisch sein wird, der den AnsprOch~n aller gerecht wird. In dem
Ansatz der Evidence Based Medicine, die Notwendigkeit medizinischer
Leistungen zu objektivieren, liegt eine grol1e Chance, unser hochqualifiziertes
Gesundheitswesen in seinen wesentlichen Teilen weiterhin solidarisch finan
zierbar zu halten.
Diese Entwicklung setzt jedoch die DurchfOhrung von Wirtschaftlich
keitsanalysen im Gesundheitswesen voraus. Wahrend die wissenschaftliche
Forschung hierzu im englischen Sprachraum schon we it fortgeschritten ist,
steht diese in Deutschland noch relativ am Anfang. Die vorliegende Arbeit tragt
dazu bei, die Diskussion um die methodischen Ansatze solcher Analysen zu
vertiefen und auf das deutsche Gesundheitswesen zu Obertragen. Mit der Data
Envelopment Analysis (DEA) wird darOber hinaus ein statistisches Verfahren
auf seine Anwendbarkeit im Rahmen von Kosten-Nutzen-Analysen untersucht,
das ebenfalls bei uns bislang wenig diskutiert wurde. Der Autor arbeitet sehr
prazise die theoretischen wie praktischen Probleme von Wirtschaftlichkeits
analysen im Gesundheitswesen heraus und zeigt, wie mit Hilfe der DEA diese
Schwierigkeiten abgeschwacht bzw. behoben werden kennen. Diese theore-
x
tische Analyse wurde um zwei Anwendungsbeispiele erganzt, die die Starken
und Schwachen der DEA zur Unterstutzung von Wirtschaftlichkeitsanalysen im
Gesundheitswesen sehr deutlich werden lassen.
Ich hoffe, dar.. diese Arbeit viele interessierte Leser aus Okonomie, Medizin,
Statistik sowie den anderen Teilbereichen der Gesundheitsokonomie finden
wird. Sie stellt einen wichtigen Beitrag zur Diskussion um die theoretischen
Ansatze und die praktischen Schwierigkeiten von Wirtschaftlichkeitsanalysen
im Gesundheitswesen dar. Nur eine interdisziplinar gefOhrte Auseinanderset
zung mit den Problemen im Gesundheitswesen wird es im Interesse seiner
Weiterentwicklung ermoglichen, unser solidarisch ausgerichtetes Finanzie
rungssystem fOr die Zukunft zu erhalten. Dem Autor ist es gelungen, hierzu
einen wesentlichen Beitrag zu leisten.
Prof. Dr. Gunter Sieben
Vorwort
Zwei wesentliche Faktoren bestimmen seit jeher die Entwicklung im Gesund
heitswesen: Zum einen ist dies der wachsende technische Fortschritt und die
damit verbundene steigende Erwartung der Menschen an die Moglichkeiten
der Medizin. In Deutschland, wie in den meisten anderen Industriestaaten, laBt
sich diese Entwicklung an dem kontinuierlichen Anstieg der Ausgaben fOr
Gesundheitsleistungen ablesen. Diese Entwicklung ist vor allem auf eine
Zunahme der Leistungsmenge zurOckzufOhren und weniger auf einen Ober
maBigen Anstieg der Preise, so daB hier korrekterweise von einer Leistungs
explosion statt von einer Kostenexplosion gesprochen werden muB. Der zweite
wesentliche Bestimmungsfaktor im Gesundheitswesen ist die Herausforde
rung, die Finanzierung der steigenden Ausgaben sicherzustellen. In Deutsch
land auBert sich dies insbesondere in dem Bestreben, durch gesetzgeberische
MaBnahmen, die vermeintlich der Kostendampfung dienen sollen, die Beitrage
zur Gesetzlichen Krankenversicherung konstant zu halten bzw., falls moglich,
sogar zu senken.
In diesem Konflikt zwischen steigendem Anspruchsniveau der Versicherten
und knappen Finanzierungsmitteln spielen Wirtschaftlichkeitsanalysen eine
wichtige, wenn nicht sogar die entscheidende Rolle. Sie ermoglichen es,
Wirtschaftlichkeitsreserven zu erkennen und zu erschlieBen. Wirtschaftlich
keitsanalysen trag en so wesentlich dazu bei, eine Rationierung der Leistungen
im Gesundheitswesen zu vermeiden.
In einigen Landern dieser Welt und vor allem im englischen Sprachraum
haben derartige Analysen im Gesundheitswesen inzwischen eine erhebliche
Bedeutung erlangt. In wenigen Landern ist die Entwicklung sogar schon so
weit vorangeschritten, daB erst positive Ergebnisse solcher Kosten-Nutzen
Analysen eine Aufnahme von Behandlungs- und Therapiemethoden in die
Positivlisten dieser Lander ermoglichen. 1m Vergleich hierzu steht die Entwick
lung in Deutschland noch relativ am Anfang. Es laBt sich jedoch erkennen, daB
auch hierzulande Wirtschaftlichkeitsanalysen eine wachsende Bedeutung im
Gesundheitswesen erlangen werden. Zur Zeit wird der Begriff "Wirtschaftlich
keit" zwar ausschlieBlich in § 135 des SGB V im Zusammenhang mit der
Finanzierung von Gesundheitsleistungen durch die Krankenkassen verwendet,
die Vorschlage der derzeitigen Bundesregierung fOr eine Gesundheitsreform
2000 lassen jedoch deutlich erkennen, daB sich dies in naher Zukunft andern
soil.
Die vorliegende Arbeit verfolgt die Ziele, die wissenschaftliche Diskussion in
Deutschland Ober die aktuellen Methoden der Wirtschaftlichkeitsanalysen im
Gesundheitswesen zu intensivieren und gleichzeitig zu ihrer Weiterentwicklung
beizutragen. Daher werden zum einen der derzeitige Stand der methodischen
XII
Forschung uber gesundheitsokonomische Kosten-Nutzen-Analysen und deren
aktuelle Entwicklungen detailliert analysiert sowie die verfugbaren Ansatze
solcher Analysen einer kritischen Bewertung unterzogen. Zur Behebung der
wesentlichen Schwierigkeiten dieser Methoden zeigt die vorliegende Arbeit
zum anderen, welche Anwendungsmoglichkeiten und -grenzen die Data
Envelopment Analysis bei der DurchfOhrung von Wirtschaftlichkeitsanalysen im
Gesundheitswesen hat. Die Auseinandersetzung mit diesem statistischen
Verfahren ist nicht auf eine rein theoretische Betrachtung beschrankt, sondern
wird durch zwei Anwendungsbeispiele abgerundet.
Die vorliegende Arbeit entstand wahrend meiner Forschungstatigkeit als
wissenschaftlicher Assistent von Prof. Dr. Gunter Sieben am Treuhandseminar
der Universitat zu Koln. Ihm mochte ich an dieser Stelle meinen groBen Dank
dafOr aussprechen, daB er mein Interesse auf den Forschungsbereich
Gesundheitsokonomie gelenkt und mich als Doktorvater wahrend dieser Zeit
wissenschaftlich begleitet hat. Fur die vielen anregenden und kritischen
Diskussionen, die zu dem Erfolg dieser Arbeit beigetragen haben, mochte ich
daruber hinaus insbesondere Herrn AR Dr. Helmut Maltry sowie Herrn Dipl.
Inf. med. Oliver Mast, Herrn Dr. med. Christian Weimar und meinen Kollegen
am Seminar danken.
Nicht vergessen mochte ich an dieser Stelle die vielen Freunde und meine
Familie, die mich auf vielerlei Art und Weise bei der Fertigstellung dieser Arbeit
unterstotzt haben. Vor allem Christoph und Dirk danke ich fOr ihre kritische
Durchsicht meines Manuskripts. Mein ganz besonderer Dank gilt jedoch
Helene. Die vielen gemeinsamen Diskussionen und ihre unzahligen Oberar
beitungsvorschlage waren fOr mich immer von unschatzbarem Wert. Ihr widme
ich dieses Werk. Samtliche nicht ausgeschopften Verbesserungsmoglichkeiten
gehen selbstverstandlich ausschlieBlich zu meinen eigenen Lasten.
Peter Philipp S. GreiBinger
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis ................................................................................... XXI
Tabellenverzeichnis ..................................................................................... XXIII
Verzeichnis des Anhangs ........................................................................... XXVII
AbkOrzungsverzeichnis ................................................................................ XXIX
Symbolverzeichnis ..................................................................................... XXXIII
Variablenbezeichnung in den DEA-Modellen ........................................... XXXVII
1. Einleitung .................................................................................................. 1
1.1 Untersuchungsgegenstand ................................................................. 1
1.2 Ziel der Arbeit ....................................................................................... 5
1.3 Gang der Untersuchung ...................................................................... 8
2. Definition grundlegender 8egriffe .................................................. 11
2.1 Effizienz, Effektivitiit und medizinische Wirksamkeit ..................... 11
2.2 Gesundheitsokonomische Evaluationen und Wirtschaftlich-
keitsanalysen im Gesundheitswesen ............................................... 13
2.3 Medizinische Verfahren ..................................................................... 17
2.4 Gesundheit, Gesundheitszustand und Lebensqualitat .................. 18
2.5 Nutzen, Nutzenfunktion und Nutzwert .............................................. 19
XIV In haltsverzeichnis
3. Wirtschaftlichkeitsanalysen im Gesundheitswesen ................ 21
3.1 Grundlagen ......................................................................................... 22
3.1.1 Theoretische Grundlagen und Ziele der Wirtschaftlichkeits-
analyse ........................................................................................ 22
3.1.2 Aufgaben und Anwendungsbereiche von Wirtschaftlichkeits-
analysen im Gesundheitswesen .................................................. 24
3.2 Gemeinsame Grundlagen der vier Varianten der Wirtschaft-
lichkeitsanalyse im Gesundheitswesen ........................................... 27
3.2.1 Wahl der Perspektive .................................................................. 27
3.2.1.1 Perspektiven von Wirtschaftlichkeitsanalysen im
Gesundheitswesen ......................................................... 28
3.2.1.2 EinfluB der gewahlten Perspektive auf die Entschei-
dungsrelevanz von Nutzen-und KostengroBen ............. 29
3.2.2 Systematisierung von Nutzen-und KostengroBen ...................... 31
3.2.3 EinfluBfaktoren auf Nutzen-und KostengroBen .......................... 33
3.2.3.1 EinfluB der Zeit auf die Bewertung von Nutzen-und
KostengroBen ................................................................. 33
3.2.3.1.1 BenJcksichtigung von Nutzen-und Kosten-
groBen unterschiedlicher Perioden .................. 33
3.2.3.1.1.1 Theoretische Grundlagen .............. 33
3.2.3.1.1.2 Beurteilung einer Diskontierung
von NutzengroBen ......................... 35
3.2.3.1.2 BerOcksichtigung realer Wertanderungen ....... 38
3.2.3.2 Behandlung der Unsicherheit... ....................................... 39
3.2.3.3 BerOcksichtigung von Gesamt-, Durchschnitts-oder
Grenzwerten ................................................................... 39
3.2.4 Sensitivitatsanalysen ................................................................... 40
3.2.4.1 Eindimensionale Sensitivitatsanalyse ............................. 41