Vulnerabilidad del Continente Americano a enfermedades emergentes y re-emergentes

25 Pages·2017·1.36 MB·Spanish

by  Mireya Matamoros Zelaya

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Trabajos de Revisión
Vulnerabilidad del Continente Americano a
enfermedades emergentes y re-emergentes:
El ejemplo del Zika
Vulnerability of the American continent to emerging and reemerging diseases: the example of zika
virus

Dr. Manuel Sierra1, Dr. Adoni Duarte Pineda2, Dra. Mireya Matamoros3

1. Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
2. Residente del Posgrado de Anatomía Patológica, Departamento de patología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
3. Investigación en Ciencias Forenses, Dirección de Medicina Forense, Ministerio Público. Hospital San Felipe, Servicio de
Banco de Sangre, Secretaria de Salud Pública.

Correspondencia a: [email protected]

Recibido: 25 de Marzo 2016, Aceptado 20 de Abril 2016. en la virulencia, eficiencia en la replicación y transmisión
vectorial, tropismo de hospedero y cambios en la
Los autores declaran que no hay conflicto de intereses. estructura antigénica, como se ha descrito en otros

flavivirus. El diagnóstico laboratorial y diferencial con
REFERENCIA: Sierra M. Duarte A, Matamoros M.
otros flavivirus como dengue y chikungunya es crucial,
Rev. cienc. forenses Honduras. 2016; 1(1): 22-46. ya que infecciones concurrentes se asocian con
complicaciones neurológicas y autoinmunes. Existe una
RESUMEN creciente asociación ecológica y etiológica consistente,
Las profundas desigualdades económicas, sociales y entre infección por virus del zika, Síndrome de Guillan
ambientales que caracterizan al continente americano, Barre y malformaciones congénitas. La microcefalia, es
el signo que más ha llamado la atención de la
lo convierten en medio de cultivo propicio para la
diseminación de enfermedades infecciosas, como comunidad científica, sin embargo, ésta podría ser la
quedó demostrado con la introducción reciente de dos forma más severa de afectación fetal que se ha
virus: chikungunya en 2014 y zika en 2015. Desde el año detectado y posiblemente solo representa la punta del
iceberg de un problema neurológico de salud pública
2015 hasta el 22 de marzo del 2016, la Organización
Panamericana de la Salud – Organización Mundial para mayor. La escasa capacidad de algunos países del
la Salud (OPS-OMS) reportó 185,027 casos sospechosos continente americano para implementar
acumulados de zika. Honduras ocupa el primer lugar de nacionalmente las recomendaciones emitidas por los
Centros de Control de Enfermedades y de la
casos sospechosos en la región centroamericana con
15,849 casos reportados. Los estudios genéticos del Organización Panamericana y Mundial para la Salud,
virus no son concluyentes respecto a la asociación entre sumado a que los sistemas de salud, con pocas
procesos de recombinación y su relación con cambios excepciones, se encuentran fragmentados, atomizados

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y con poco liderazgo intersectorial para el abordaje Zika Virus, Communicable emerging virus, Health
integral de estos problemas, convierten a nuestro vulnerability
continente en un paraíso vulnerable, a éstas y otras
enfermedades. INTRODUCCIÓN
A pesar de los éxitos alcanzados en la era moderna
PALABRAS CLAVE
con la erradicación de la viruela, la poliomielitis, y el
Virus zika, Enfermedades transmisibles emergentes,
sarampión, el mundo sigue y seguirá enfrentando la
Vulnerabilidad en Salud.
emergencia y reemergencia de nuevos patógenos y
enfermedades. Un buen ejemplo de esto es que en
ABSTRACT
menos de tres años, el mundo ha experimentado dos
The profound economic, social and environmental
declaratorias de emergencia internacional por
inequalities that prevail in the Americas are the main
eventos de salud que han amenazado la seguridad
determinants to the emerging, reemerging and
mundial, incluyendo la introducción de dos virus de
spread of infectious diseases, as it has been origen africano en las Américas: la introducción de
demonstrated by the recent introduction of two new chikungunya en la Isla de Saint Martin en El Caribe en
virus: Chikungunya in 2014 and zika in 2015. Since noviembre del 2013;1 la Declaratoria de Emergencia
2015 until March 22, 2016, the Pan American Health por Ébola emitida por la Organización Mundial de la
Organization – World Health Organization reports Salud (OMS) en agosto del 2014;2 y la introducción del
185,027 accumulated suspected zika cases. Honduras virus de zika (vZIK) en Chile, en el primer trimestre del
2015, seguida por la Declaratoria de Emergencia por
is the Central American country with the highest
vZIK emitida por la OMS en febrero del 2016.3
number of reported cases (15,849). Genetic studies

had not demonstrated an association between
Esta emergencia y re-emergencia de
changes in the molecular structure of zika viruses and
changes in virulence, efficiency in virus replication, enfermedades, que se presenta
vectorial transmission and host tropism, as it has
cada vez con mayor frecuencia, está
been reported with other flavivirus. Dengue,
condicionada por diversos factores:
chikungunya and zika are now endemic diseases in

America. Laboratory and differential diagnosis for
1.-Las inequidades y disparidades sociales cada vez
these viruses is important because concurrent
más frecuentes, acentuadas y multidimensionales
infections could be associated with greater
(pobreza, educación, rural/urbano, género,
neurological and autoimmune complications.
diversidad sexual, tercera edad, niñez, adolescencia,
Microcephaly is the most current described and
grupo étnico, migración irregular), 4 que generan
diagnosed congenital malformation associated with
vulnerabilidad de las poblaciones. 5,6
the viruses but this malformation might be the top of

the iceberg of a major neurological public health
2.-El cambio climático y el calentamiento global que
problem. There is a low capacity in countries in
favorecen la mayor aparición de sequías e
America to implement at the national level the
inundaciones, afectando el estado nutricional de las
recommendations proposed by the Centers for
personas, alterando las poblaciones y los patrones
Disease Control (CDC) and by PAHO/WHO. Health
migratorios de la fauna y los ciclos de reproducción
systems, with rare exceptions, are fragmented,
de los insectos, especialmente de aquellos
atomized, with poor intersectorial leadership to
transmisores de enfermedades e infecciones a los
implement integral vector control activities.
seres humanos.7

KEYWORDS
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3.-El contacto cada vez mayor de la sociedad con weni, de polaridad positiva, cadena sencilla, que
poblaciones de animales salvajes por la explotación contiene 10,794 nucleótidos que codifican 3,419
irracional de recursos naturales, el tráfico de animales aminoácidos.12 Su genoma presenta la estructura
exóticos y de especies en extinción, y la crianza convencional de los flavivirus correspondiente a 5´ C-
sobredimensionada de ganado en zonas de prM-E-NS1-NS2a-NS2b-NS3-NS4a-NS4b-NS5 3’.12 que
amortiguamiento selvático y forestal que favorecen la codifica las proteínas estructurales de la cápside, de
introducción de zoonosis en el hombre, algunas de membrana, de envoltura; y las no estructurales NS. La
ellas con una alta morbilidad y mortalidad. 8 familia flaviviridae incluye una gran cantidad de
4.-La urbanización acelerada y desordenada que ha patógenos humanos, en su mayoría transmitidos por
ocurrido en países ubicados en zonas tropicales, ha garrapatas y por mosquitos, que en sus orígenes
ocasionado que grandes sectores de la población evolucionaron de un ancestro común, que no tenía la
vivan en cinturones de miseria, carentes de servicios capacidad de transmisión vectorial.13
básicos tales como acceso al agua para el consumo
Los estudios de secuenciación del gen NS5 indican
humano y la ausencia de un sistema eficiente y
que el vZIK tiene tres linajes: El Africano del Este, el
continuo de recolección de la basura. En el caso de
del Oeste y la línea asiática.14 El vZIK se identificó por
Aedes aegypti, el vector principal en América de
vez primera en Uganda, en 1947, en un bosque de
dengue, chikungunya, fiebre amarilla y vZIK, estas
zika y en 1952 se describieron los primeros casos
carencias se traducen en la proliferación ambiental de
humanos en Uganda y la República Unida de
sitios de reproducción, ya sea por el uso de
Tanzania.15,16 Antes del 2007 se habían reportado
recipientes y contenedores para almacenar agua, sin
menos de 20 casos en humanos; sin embargo entre
tomar las medidas de precaución adecuadas, o por la
el 2007 y 2013 se presentaron brotes epidémicos en
presencia de grandes cantidades de basura no
varias islas del pacifico, incluyendo en la Polinesia
recolectadas en espacios domésticos y peri-
Francesa; seguido por un brote explosivo en
domésticos, que en la época de lluvia se convierten
Latinoamérica en el 2015, posterior a su introducción
en criaderos eficientes del vector, acentuando la
en Chile en 2014. Todos los brotes de América han
carga endémica estacional. 9
sido producidos por vZIK de la línea asiática.14,17 La
5.-Otro factor importante lo representa el secuenciación del primer virus autóctono de Brasil ya
crecimiento en el transporte aéreo, marítimo y se realizó,18 aunque ya reportes previos, indican que
terrestre de personas, animales y artículos, con poca no se han encontrado evidencias moleculares de
capacidad instalada en algunos países para el control procesos de recombinación del VZIK con otros
regulatorio aduanero.10,11 flavivirus, en las cepas brasileñas.19 Sin embargo para
el 2016 Zhu y colaboradores reportan la presencia de
Esta combinación de factores ambientales, políticos,
un fragmento de recombinación genética en NS2B
educativos y sociodemográficos, crean el escenario
con el virus Spondweni y la presencia de un
ideal para facilitar la propagación de enfermedades,
fragmento tipo bucle de nueve bases en el 3’ UTR en
definiendo nuevas y complejas relaciones evolutivas
la cepa epidémica que no está presente en el
entre virus, vectores, hospederos y ambiente. Como
prototipo de la cepa pre-epidémica de 1947. Quince
es el caso de la reciente reemergencia e introducción
sustituciones de aminoácidos se encontraron en las
del VZIK en las Américas.
cepas epidémicas, cuando fueron comparadas con
VIRUS DEL ZIKA (vZIK) cepas pre-epidémicas de 1947. Se requieren más
El vZIK es un virus ARN, recubierto, de la familia cambios y si hay asociación entre estas mutaciones y
flaviviridae, género flavivirus, serocomplejo spondw cambios en la virulencia, eficiencia en la replicación,
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Figura 1: Formas de Transmisión descritas para el virus del Zika.

Tomada de: Rodríguez-Morales AJ, Bandeira AC, Franco-Paredes C. Ann Clin Microbiol Antimicrob.2016; 15:13.

tropismo de hospedero, cambios en la estructura transplacental.30 La figura 1 resume las formas de
antigénica, como se ha descrito en otros flavivirus, 20 transmisión del vZIK hasta ahora reportadas, algunas
o si los mismos obedecen a variaciones introducidas de las cuales aún se encuentran en debate.
por los pasajes en las líneas celulares.
1.1 Transmisión vectorial
No está claro cuáles son los animales reservorios del
El mosquito Aedes aegypti es el principal vector del
vZIK pero basándose en hallazgos serológicos y
vZIK en América. Los seres humanos se infectan por
virológicos se ha demostrado infección natural por
picaduras de hembras infectadas.31 Este mosquito es
vZIK en diversos tipos de primates no homínidos y
el mismo que transmite el dengue, Chikungunya y la
otros mamíferos como la cebra, el elefante y algunos
fiebre amarilla. Aedes aegypti es un vector doméstico
roedores.21
que de preferencia se alimenta y descansa en el intra-
FORMAS DE TRANSMISIÓN domicilio (endofagia y endofilia, respectivamente), su
El vZIK es transmitido principalmente por vectores, fuente de alimento primordial son los seres humanos
especialmente por mosquitos Aedes;22 se han (antropofagia), y puede alimentarse en varias
reportado otras vías de transmisión no vectorial,23 ocasiones durante su ciclo de reproducción,
como la vía sexual (semen),24,25 la sangre, los transmitiendo el virus si se trata de una hembra
trasplantes, 26,27,28 orina, saliva,28 la perinatal,29 y la infectada. También se ha atribuido transmisión de
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zika a Aedes albopictus, que es una especie originaria aproximadamente 48 horas. El estado de pupa
de la selva asiática, que se ha adaptado a entornos corresponde a la última etapa de maduración de la
rurales, suburbanos y urbanos habitados por fase acuática. Emerge del agua el mosquito que
personas, pero que aún no logra tener la gran corresponde a la fase aérea. Los machos usualmente
competencia vectorial de Aedes aegypti para la emergen primero y reposan cerca del sitio de
transmisión de arbovirus en el continente. reproducción, esperando la salida de las hembras
para fertilizarlas en pleno vuelo. Las hembras guardan
La hembra de Aedes es hematófaga obligatoria y
el líquido seminal en una bolsa especial y están listas
requiere alimentarse de sangre para poder cumplir
para buscar su primera comida de sangre y completar
con su ciclo reproductivo. La hembra adquiere la
su ciclo de vida y de reproducción. La sobrevivencia
infección cuando se alimenta de una persona
de los mosquitos adultos es de cuatro a ocho semanas
infectada.32 Como se ha demostrado en otros flavirus
en promedio, aunque puede variar por circunstancias
es posible que exista transmisión vertical de zika de
climatológicas, presencia de depredadores naturales
una hembra de Aedes infectada a su progenie de
y uso de pesticidas; la hembra sobrevive más tiempo
huevos. Por lo general Aedes se alimenta durante el
que el macho y es más resistente a las variaciones de
día, temprano en la mañana (5:00 – 8:00 am) y al
temperatura y humedad ambiental.
atardecer (4:00 – 6:00 pm).33 Al alimentarse de una
persona infectada con VZIK, el virus infecta el Una de las características que distingue a Aedes
intestino medio del mosquito y luego se extiende aegypti de otras especies de mosquitos es su
hasta las glándulas salivales en un período de entre 5 habilidad de completar su desarrollo pre-adulto en
y 10 días.34 Tras este período de incubación, el una gran variedad de recipientes naturales y
mosquito puede transmitir el virus a las personas al artificiales; esto unido al acelerado crecimiento
picarlas. desordenado de las áreas urbanas como
consecuencia del acentuamiento de la pobreza rural,
Cada hembra deposita de 100-150 huevos en la
patrones culturales y tradicionales, garantizan una
superficie de contenedores que contienen agua
permanente disponibilidad de criaderos potenciales
limpia, de preferencia en sitios oscuros y
para este vector a lo largo del año, acentuándose la
sombreados. Cada hembra puede tener 1-3
morbilidad en la temporada de lluvias por la
oviposiciones durante su tiempo de vida adulta,
presencia de múltiples utensilios y objetos en el
realizando una postura cada 3 días, necesitando
espacio doméstico y peri doméstico, que sirven como
alimentarse con sangre después de cada postura, ya
colectores de agua de lluvia.37 Los estudios sobre el
que las proteínas contenidas en la sangre son
radio de vuelo indican que la mayoría de las hembras
indispensables para la maduración de los
de Aedes aegypti pueden pasar toda la vida en el
huevecillos.35 Los huevos pueden soportar
interior de las casas en las que se han convertido en
condiciones muy secas (desecación) y seguir siendo
adultos o alrededor de ellas, y que suelen volar en
viables durante varios meses sin agua.36 Al entrar en
promedio unos 400 metros. Esto implica que son las
contacto con el agua, los huevos eclosionan entrando
personas, más que los mosquitos, quienes propagan
a la fase larvaria que tiene una duración de 5-10 días
rápidamente el virus en las comunidades o lugares
dependiendo de la temperatura, disponibilidad de
donde residen o de una comunidad o lugar a otro.38
alimento, competencia con otros vectores y
presencia de depredadores naturales. El período de La transmisibilidad de la infección por vZIK por
larvas comprende cuatro etapas evolutivas. El tiempo especies de Aedes parece ser comparable con la del
aproximado para pasar de una etapa a otra, es de dengue y de Chikungunya; sin embargo, la existencia
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comprobada de otras vías de transmisión, la dificultad plasma y las plaquetas 12,45 y aun no es de aplicación
en el diagnóstico etiológico de la infección y la rutinaria en el continente americano.
abundancia de casos asintomáticos, dificultan
EVOLUCIÓN DE LA DISPERSIÓN MUNDIAL DE ZIKA
calcular con mayor precisión la tasa de reproducción
Análisis serológicos han confirmado la infección por
básica (“Basic Reproductive Rate” por su nombre en
vZIK en seres humanos en Uganda y Tanzania en
Inglés) del vZIK.31
1952, pero fue hasta en 1968 que se logró aislar el
1.2 Transmisión no vectorial virus en muestras provenientes de personas en
Nigeria, a unos 4,000 kilómetros de distancia del
En el período de febrero 6 al 22 del 2016, Los Centros
bosque en Uganda, donde originalmente se descubrió
de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC)
el vZIK. De 1951 a 1981, se reportaron diversos brotes
publicaron 14 casos en Estados Unidos en los que se
con evidencia de infección en seres humanos en otros
sospechaba transmisión sexual de vZIK en mujeres
países africanos tales como la República
cuyo único factor de riesgo era el de haber tenido
Centroafricana, Egipto, Gabón, Sierra Leona,
contacto sexual con una pareja masculina sintomática
Tanzania, y Uganda, así como en algunas partes de
o que su pareja hubiese viajado recientemente a una
Asia incluyendo India, Indonesia, Malasia, Filipinas,
zona de transmisión activa del virus.39 Se ha descrito
Tailandia, y Vietnam. En la mayoría de estos países
que el vZIK puede estar presente en el semen por más
ocurrieron pocos casos en un lapso de 50 años.46,47,48
tiempo que en la sangre, pero no se sabe con certeza
Sin embargo, hay que tomar en cuenta que la mayoría
por cuánto tiempo.40 Tampoco se sabe si los hombres
de las infecciones por vZIK son asintomáticas o han
infectados que nunca han presentado síntomas
tenido manifestaciones clínicas muy leves, por lo que
pueden tener el vZIK en su semen o si pueden
ha sido difícil estimar la evolución de la dispersión
transmitir el vZIK mediante el contacto sexual, o si
global del vZIK.49 En 2007 se registró un brote de
una mujer puede transmitir el vZIK a sus parejas
infección en la isla de Yap, que forma parte de
sexuales, o si el vZIK puede contagiarse a través del
Micronesia, en el Océano Pacífico, en la que un 75%
sexo oral.41 Se ha descrito que existe el riesgo de otras
de la población de la isla se vio afectada, se
vías de transmisión del VZIK entre las que se incluye
notificaron 185 casos sospechosos, de los que 49 se
las transfusiones de sangre y hemoderivados,
confirmaron, y 59 se consideraron probables.50 El
lactancia materna, gotas de Flügge y por
brote se prolongó durante 13 semanas (de abril a
mordeduras.42, 43 La posible transmisión de vZIK por
julio). El vector que se identificó como posiblemente
transfusiones de sangre se magnifica al considerar
implicado fue Aedes hensilii, aunque no se pudo
que, alrededor de un 80% de las infecciones agudas
demostrar la presencia del virus en el mosquito. A
por este virus son asintomáticas, y hasta el momento
finales de octubre del año 2013 se inició otro gran
no se realizan pruebas de tamizaje para este virus en
brote de infección por vZIK en una región nueva, en
ningún banco de sangre del mundo. Por tal motivo, la
las islas del Pacífico Sur, específicamente en la
OPS-OMS, emitió en el 2016 una serie de
Polinesia Francesa, con casos notificados en diversas
recomendaciones a los servicios de sangre tendientes
islas (Bora-Bora, Moorea, Raitea, Tahaa, Tahití, Nuku-
a disminuir el impacto del vZIK en la seguridad de los
Hiva y Arutua), habiéndose notificado en febrero de
suministros de sangre.44 Una posible forma de
2014 más de 8,262 casos sospechosos y estimándose
prevención es el uso de inactivadores de agentes
cerca de 28,000 casos en total.51
patógenos en las unidades de sangre, pero en el caso
Los vectores relacionados fueron Aedes aegypti y
de zika, su uso solo ha sido aprobado con
Aedes polynesiensis. En el 2014, se registró un nuevo
componentes hemáticos no nucleados, como el

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brote en Nueva Caledonia y en Islas Cook, ambas Cuadro 1. Casos sospechosos y confirmados de Zika en
pertenecientes a Nueva Zelanda. En este brote América, acumulados desde 2015 hasta 22 marzo 2016
País Sospechoso Confirmado
reciente, aproximadamente 70 casos fueron graves, y
América del Norte
algunos pacientes desarrollaron complicaciones
México 0 151
neurológicas, como Síndrome de Guillain Barré (SGB) América Central
y meningoencefalitis. En febrero de 2014 las Costa Rica 0 8
El Salvador 9597 3
autoridades chilenas confirmaron un caso de
Guatemala 756 210
transmisión autóctona en la Isla de Pascua, y el 3 de
Honduras 15849 2
marzo de 2014, Chile confirmó a la OPS/OMS un caso Nicaragua 0 119
Panamá 0 117
de transmisión autóctona de fiebre por el vZIK en
Subtotal 26202 459
dicha isla. Este caso coincidió con el brote en Nueva
Caribe Latino
Caledonia y en las Islas Cook. El primer caso de vZIK Cuba 0 1
en Brasil se reportó en mayo del 2015.52 A partir de República Dominicana 670 18
Guyana Francesa 2265 190
este reporte inicial en América del Sur, el vZIK ha
Guadalupe 805 104
seguido la misma ruta geográfica de dispersión que el
Haití 329 5
chikingunya en las Américas, en correspondencia con Martinica 10950 12
los grandes centros urbanos de la región en donde Puerto Rico 0 102
San Martín 129 21
sobreabunda el mosquito vector.53 Hasta el 22 de
Subtotal 15148 453
marzo del 2016, la transmisión autóctona o local del
Región Andina
vZIK ha sido reportada en 31 países y territorios de las Bolivia 0 12
Américas, con un número acumulado de 185,027 Colombia 53369 2355
Ecuador 0 53
casos (4,412 casos confirmados) y 12 personas
Venezuela 15495 352
fallecidas, cifras que están en constante aumento
Subtotal 68864 2772
(Cuadro 1).54 Cono Sur
Brasil 72062 534
Actualmente Brasil es el país más afectado por la Paraguay 0 7
epidemia, con un número estimado que oscila entre Caribe No Latino
medio millón y un millón y medio de casos Aruba 0 4
Barbados 316 7
acumulados desde marzo del 2015. En la región
Bonaire 0 1
centroamericana, Honduras ocupa el primer lugar de
Curacao 0 1
casos sospechosos. En base a una relación Dominica 0 1
filogenética entre las cepas del virus Zika Guyana 0 1
suramericanas y las cepas de Asia y Oceanía, se Jamaica 0 1
Saint Vincent and the 0 1
postula que el Zika se introdujo a Brasil a través de
Grenadines
viajeros provenientes de Asia durante el mundial de
Saint Maarten 0 2
balompié. Sin embargo, ningún país asiático con
Suriname 2352 2
transmisión documentada de Zika asistió a dicha Trinidad and Tobago 0 4
competencia. Otras posibles entradas del virus a United States Virgin 83 11
Brasil pudieron ser ya sea por viajeros provenientes Islands
Subtotal 2751 36
de países de Oceanía que asistieron al XIV
Total 185,027 4,412
Campeonato Sudamericano de Va’a en Rapa Nui
Fuente: OPS-OMS. Cumulative Zika suspected and confirmed
celebrado en Río de Janeiro en noviembre del 2014 o
cases reported by countries and territories in the Americas, 2015-
por viajeros provenientes de Chile, especialmente de
2016. Updated as of 22 March 2016.
la Isla de Pascua, donde los primeros casos de Zika
(http://ais.paho.org/phip/viz/ed_zika_cases.asp.
Rev. cienc. forenses Honduras, Volumen 2, N° 1, Año 2016
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[Escribir el título del documento]
fueron documentados en América.55 involucrados en el tropismo de los flavivirus, en los
que se incluyen los receptores de lecitina tipo C,
DECLARATORIA DE EMERGENCIA INTERNACIONAL Y
receptores de fosfatidilserina como los receptores
NACIONAL
TIM (de inmunoglobulina de células T y dominios de
El 1 de febrero del 2016 se celebró, por
mucina) y receptores TAM (como TYRO3, AXL y
teleconferencia, la primera reunión del Comité de
MER).58 La internalización del virus a las células es
Emergencia convocada por la Directora General de la
todavía un motivo de investigación y se ha descrito la
OMS, en virtud del Reglamento Sanitario
endocitosis mediada por receptor y revestimiento de
Internacional (RSI 2005). La Secretaría de la OMS
clatrina59 y en segunda instancia la fagocitosis y/o
informó al Comité sobre los conglomerados de casos
macrofagocitosis.60 Tanto el virus del dengue (vDEN)
de microcefalia y de SGB que se habían asociado
como el vZIK inducen a las células a la formación de
temporalmente con la transmisión del vZIK en
autofagosomas que contienen cápsides virales con el
algunos entornos. El Comité recomendó que se
fin de mejorar su propia replicación y establecer la
declare que el conglomerado recientemente
infección. En las células epiteliales y fibroblastos, este
reportado de casos de microcefalia y otros trastornos
flavivirus regula la autofagia y puede prevenir la
neurológicos notificados en el Brasil, después de un
apoptosis de las células lo que promueve la
conglomerado similar en la Polinesia francesa en el
replicación del virus.59 En las células infectadas el
2014, constituye una emergencia de salud pública de
virus comienza a detener la replicación normal de
importancia internacional (ESPII). Sobre la base de
ARNm celular e induce la replicación de ARN viral. En
estas recomendaciones, el 1 de febrero del 2016 la
estudios in vitro y ex vivo se identificó el ARN del vZIK
Directora General de la OMS declaró que el brote de
en fibroblastos y queratinocitos de la piel a través de
Zika en las Américas, constituye una ESPII, y por ende
técnicas de PCR cuantitativa. El análisis histológico de
declara una emergencia internacional.56 Ese mismo
la piel humana infectada muestra los queratinocitos
día, en horas de la noche el gobierno de Honduras, a
infectados que presentaron vacuolización del
través del Consejo de Ministros, decidió decretar
citoplasma, así como la presencia de núcleos
emergencia nacional ante los casos del virus del
picnóticos generalizados en la epidermis infectada
Zika.57
pero limitado al estrato granuloso. Todo esto
PATOGÉNESIS relacionado a la aparición de edema que se limitó a la
La información sobre la patogénesis del vZIK es escasa capa subcorneal. Las células dendríticas inmaduras
pero se ha descrito que los flavivirus transmitidos por también demuestran ser permisivas a la infección por
mosquitos se replican inicialmente en células vZIK60 y permiten el procesos de presentación de
humanas permisivas vía receptores específicos. antígeno lo que estimula la activación de linfocitos y
posteriormente la producción de citocinas
Inoculación e interacción celular
reguladoras.
Las células blanco iniciales para la infección con vZIK
En los fibroblastos se ha evidenciado la expresión del
son las localizadas en la epidermis y en la dermis, ya
IRF7 (o factor regulador de interferón 7) que aumenta
que constituyen la primera línea de defensa. Al ser
la transcripción de moléculas de tipo interferón
inoculado el vZIK entra y tiene contacto con las células
implicadas en la respuesta aguda de la infección por
del huésped principalmente con las células
vZIK creando un efecto antiviral innato en el
endoteliales, macrófagos, células dendríticas y
fibroblasto de la piel humana.60,61 El interferón-γ (IFN-
monocitos, incluso con fibroblastos y queratinocitos,
gamma) muestra una tendencia creciente en la fase
e interactúan a través de receptores de flavivirus. Se
aguda y escasamente en la recuperación.61
han descrito grandes familias de receptores
Rev. cienc. forenses Honduras, Volumen 2, N° 1, Año 2016
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[Escribir el título del documento]
Como resultado a esta elevación de INF se ve una Neurotropismo
disminución de la liberación de partículas virales de En modelo de ratón, el vZIK ha mostrado un alto
las células infectadas que permanecen en los neurotropismo. Las células cerebrales de ratones
fagosomas del fibroblasto. Todo lo anterior ha sido infectadas con el virus, muestran en el exámen
corroborado por microscopía electrónica, que mostró histopatológico, degeneración neuronal, infiltración
la presencia de compartimientos citoplasmáticos de celular, y reblandecimiento del cerebro con
contenido viral. Tomados en conjunto, estos replicación viral en células astrogliales y neuronas.15,43
resultados muestran que vZIK es capaz de aumentar En el mismo modelo animal también el vZIK ha
su replicación a través de la inducción de la autofagia mostrado inflamación en músculo esquelético y en
en la célula huésped, 60 sin embargo el aumento de la tejido miocárdico.
expresión de interferones disminuye la replicación
Hallazgos en la autopsia de un feto y el estudio de la
viral en los fagosomas.
placenta se relacionan fuertemente a establecer una
La elevación de quimiocinas es más pronunciada que relación de neurotropismo del vZIK.63 Estos hallazgos
la elevación de citoquinas, y esto contrasta con otras se pueden asociar a los casos de microcefalia
infecciones de flavivirus que tienen manifestaciones presentados en madres con infección por VZIK en el
clínicas más severas.61 Las citoquinas elevadas están primer trimestre.64 Se ha visto que otros flavivirus
asociados con linfocitos activados por procesos de llegan el tejido nervioso por infección de las células
presentación de antígeno en los que mencionamos: endoteliales y causan encefalitis, en el caso del vZIK
Linfocitos Th1 (IL-2, y no significativamente IFN-γ), esto aún no está claro.
Th2 (IL-4, IL-13), Th17 (IL-17), y también Th9 (IL-9). La
En la autopsia del feto, en el exámen macroscópico
elevación de IL-8 e IL-10 como en el Dengue, se ha
del sistema nervioso central se encontró peso
relacionado a enfermedad grave, aunque aún no se
cerebral en los parámetros normales obtenidos en
ha demostrado que ocurra en vZIK.61
base a la desviación estándar para la edad, con la
Por otro lado, los linfocitos B al ser activados forman cisura de Silvio ampliamente abierta, cerebelo y tallo
células plasmáticas que son células activas en contra encefálico pequeños. Se observó agiria casi completa
se los antígenos que el virus presenta, causando e hidrocefalia interna de los ventrículos laterales.63
modificación del genoma del linfocito B que termina Otros hallazgos que se han detectado en asociación
en la expresión de inmunoglobulinas específicas con infecciones congénitas del vZIK, son la disgenesia
contra el vZIK. La liberación de IgM se inicia el día 4, del cuerpos calloso y del vermis, ampliación de la
expresando mayor titularidad el día 6, y posterior al cisterna magna, ventrículomegalia unilateral severa,
día 6 la liberación de IgG se activa por las células agenesia de los tálamos, cataratas y calcificaciones
plasmáticas. intraoculares.64 También fueron numerosas las
calcificaciones de tamaño variable en la corteza y la
La respuesta inmunitaria montada por el huésped
sustancia blanca subcortical en los lóbulos frontal,
hace que las células plasmáticas generen
parietal, y occipital.63
inmunoglobulinas en contra de antígenos virales,
entre ellos se han encontrado ciertos tipos de Al exámen microscópico se encontraron cambios
anticuerpos anti-glucolípidos dirigida principalmente histopatológicos como colecciones multifocales
contra gangliósidos presentes en la vaina de mielina filamentosas, granulares y calcificaciones en la
de las fibras nerviosas. Estos hallazgos fortalecen la sustancia gris y en la sustancia blanca. También se
hipótesis de que este virus induce el desarrollo de encontró astrogliosis difusa con agregados
SGB.62 astrocitoides focales en el espacio subaracnoideo
Rev. cienc. forenses Honduras, Volumen 2, N° 1, Año 2016
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sobre todo en la convexidad de los hemisferios del Zika asiladas de Brasil durante 2015. En los recién
cerebrales. La microglia mostró actividad nacidos, solo el tejido cerebral dio positivo en los
principalmente en la sustancia gris y blanca. Se ensayos de RCP-TR.68
identificó infiltrados perivasculares leves dispersos,
El vínculo entre la infección de vZIK y la microcefalia
compuestos por linfocitos B y T, y podían llegar hasta
se explica con estudios realizados in vitro con células
la sustancia blanca subcortical. A nivel de la médula
neurales progenitoras humanas (hNPCs), derivadas
espinal y el tronco cerebral se mostró degeneración
de células madres pluripotenciales inducidas, en los
Walleriana principalmente en los tractos
que se observó que vZIK indujo muerte celular por
descendentes largos como el tracto corticoespinal
apoptosis mediada por caspasa-3 y la disrregulación
lateral. Los hallazgos fueron corroborados por
del ciclo celular, resultando en crecimiento atenuado
estudios microbiológicos y descartados otras causas
de las hNPCs. Estos resultados sirven como punto de
posibles como otros flavivirus, junto con el virus
partida para la relación de infección por vZIK y
chikungunya, coriomeningitis linfocítica,
microcefalia.69
citomegalovirus, virus de la rubéola, virus de la
varicela-zoster, virus del herpes simple, el parvovirus Otros hallazgos
B19, enterovirus, y Toxoplasma gondii.64 En ratones Se ha relacionado la infección como causa de
se ha observado degeneración celular en el SNC con cicatrización coriorretiniana y posibles anomalías
formación de inclusiones Cowdry tipo A. oculares en niños con microcefalia. Las lesiones
oculares se han descrito y se han asociado
Los hallazgos por microscopía electrónica apoyan los
presuntivamente al virus, principalmente durante el
establecido anteriormente en los que muestra
primer y segundo trimestre de embarazo. Las
neuronas destruidas con racimos de partículas
anomalías oculares estuvieron presentes en el 35%
similares a virus, de aproximadamente 50nm de
de los casos de microcefalia asociada a vZIK.70 Las
tamaño en vesículas citoplasmáticas dañadas
lesiones oculares que se han descrito son los grumos
rodeados por restos de membranas, características
pigmentarios del polo posterior, atrofia
consistentes con los virus de la familia Flaviviridae.
coriorretiniana claramente circunscrita, colobomas y
El marcado neurotropismo del vZIK y la persistencia subluxación del cristalino. No se sabe si todas estas
del virus en tejido cerebral pueden explicar entidades están relacionadas a vZIK y para
parcialmente la microcefalia, las complicaciones corroborarlo se necesitan más estudios.70 También se
neurológicas y las anomalías fetales asociadas a la reportó de tres casos de niños con microcefalia
infección congénita por Zika.65,66,67 nacidos después del estallido del vZIK en Brasil, que
además de tener microcefalia se les encontró
En ensayos de pruebas de vZIK, se estudiaron cuatro
calcificaciones cerebrales e infección intraútero
casos: Dos recién nacidos con microcefalia que
presumible a vZIK, al exámen oftalmológico, que
fallecieron en las primeras 20 horas y 2 abortos
incluyó biomicroscopía y exámen de fondo de ojo, los
espontáneos. Mediante técnicas de fijación de formol
tres recién nacidos tenían hallazgos oculares
y con reacción en cadena de la polimerasa con
unilaterales que implican únicamente la región
transcriptasa inversa (RCP-RT) y mediante
macular, con manchas de pigmento macular y la
inmunohistoquímica usando un anticuerpo antivirus
pérdida del reflejo foveal compatible con atrofia
del zika policlonal en ratón, se encontraron los
macular neurorretineana.71
cuatros casos positivo, y el análisis de secuencias
Los hallazgos macroscópicos de la placenta
proporcionó más evidencia de la infección por el vZIK
básicamente fueron mínimos.
y reveló las más altas identidades con cepas del virus
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