Table Of ContentVaccinations
Actualités et perspectives
Cet ouvrage présente les travaux du groupe d’experts réunis par l’Inserm dans le cadre de la
procédure d’expertise collective, pour répondre aux questions posées par la Mutuelle G
énérale de l’Education Nationale (MGEN) sur les perspectives d'évolution en matière de
vaccinations.
Il s’appuie sur les données scientifiques en date du dernier semestre 1998. Environ 1 200
articles ont constitué la base documentaire de cette expertise.
Le Centre d’Expertise Collective (Inserm SC14) a assuré la coordination scientifique de cette
expertise collective en collaboration avec le Département du Partenariat Economique et Social
pour l’instruction du dossier et les services de documentation pour la recherche
bibliographique du (Département de l’information scientifique et de la communication (Disc)
.
__________
Expertise Collective
INSERM
Les Editions INSERM, 1999
101 rue de Tolbiac 75013 PARIS
ISBN 2 85598-750-4
Vaccinations
Actualités et perspectives
Cet ouvrage présente les travaux du groupe d’experts réunis par l’Inserm dans le cadre de la
procédure d’expertise collective, pour répondre aux questions posées par la Mutuelle
Générale de l’Education Nationale (MGEN) sur les perspectives d'évolution en matière de
vaccinations.
Il s’appuie sur les données scientifiques en date du dernier semestre 1998. Environ 1 200
articles ont constitué la base documentaire de cette expertise.
Le Centre d’Expertise Collective (Inserm SC14) a assuré la coordination scientifique de cette
expertise collective en collaboration avec le Département du Partenariat Economique et Social
pour l’instruction du dossier et les services de documentation pour la recherche
bibliographique du (Département de l’information scientifique et de la communication (Disc)
.
Groupe d’experts et auteurs
Pierre BÉGUÉ, chef du service de pédiatrie, Hôpital Trousseau, AP-HP, Paris
Laurence BOUMSELL, immunologie cellulaire, INSERM U 448, Créteil
Yves BUISSON, chef du laboratoire de biologie clinique, Hôpital d’instruction des Armées
du Val de Grâce, Paris
Fabrice CARRAT, épidémiologie et sciences de l’information, INSERM U 444, Paris
Florence FUCHS, directeur du Site de Lyon, Agence du Médicament, contrôle des
médicaments immunologiques, expert à la Commission Européenne pour la Pharmacopée
Serge GILBERG, directeur du département de médecine générale de la Faculté de Médecine
Necker-Paris V
Nicole GUISO, bactériologie, chef du laboratoire des Bordetella, Institut Pasteur, Paris
Daniel LEVY-BRUHL, épidémiologie, Réseau National de Santé Publique, Saint-Maurice
Camille LOCHT, mécanismes moléculaires de la pathogénie microbienne, directeur de l’unité
INSERM 447, Lille
Patrice PINELL, sociologie, INSERM U 158, Hôpital Necker, AP HP, Paris
Michel ROTILY, économie de la santé, INSERM U 379, Institut Paoli Calmettes, Marseille
Jean-François VIRET, chef du département de biologie moléculaire, Swiss Serum and
Vaccine Institute, Berne, Suisse
Ont présenté une communication
Teresa AGUADO, Vaccine Research & Development, Global Programme for Vaccines and
Immunization, OMS, Genève, Suisse
Francis ANDRÉ, vice président & directeur médical senior, SmithKline Beecham
Pharmaceuticals, Rixensart, Belgique
Radu CRAINIC, épidémiologie moléculaire des entérovirus, Institut Pasteur, Paris
Wolf Herman FRIDMAN, immunologie cellulaire et clinique, directeur de l’unité INSERM
255, Institut Curie, Paris
Claude HANNOUN, virologie, professeur honoraire à l’institut Pasteur, Paris
Marc GIRARD, directeur de l’unité de virologie moléculaire, Institut Pasteur, Paris
Anne-Pascale GUDIN DE VALLERIN, développement des vaccins, Institut de Recherche
Pierre Fabre, Boulogne
Gilles RIVEAU, relations hôte parasite et stratégies vaccinales, INSERM U 167, Institut
Pasteur, Lille
Pierre SALIOU, directeur médical Pasteur Mérieux Connaught, Marnes-la-Coquette
Coordination scientifique et éditoriale
Françoise AUDIBERT, chargé d’expertise, INSERM SC 14
Emmanuelle CHOLLET-PRZEDNOWED, attaché scientifique, INSERM SC 14
Jeanne ETIEMBLE, directeur du Centre d’Expertise Collective, INSERM SC 14
Martine MuFFAT-JOLY, attaché scientifique, INSERM SC 14
Assistance bibliographique et technique
Chantal GRELLIER et Florence LESECQ, INSERM SC 14
Iconagraphie
INSERM SC 6
Préface
La vaccination est un des plus beaux exemples de la maîtrise de l’homme sur son
environnement illustrant la lutte jamais achevée contre les bactéries, les virus et les parasites.
Prévenir les maladies est, ici, l’expression de l’ingéniosité humaine devançant l’agression des
agents pathogènes. Pour empirique qu’elle soit, la mise au point des premiers vaccins n’en a
pas moins emporté de grands succès avec la quasi-disparition de la diphtérie, du tétanos, de la
poliomyélite et la première éradication désormais certaine d’une maladie grave: la variole.
Ces maladies responsables d’une forte mortalité infantile il n’y a guère que soixante ans sont
aujourd’hui presque oubliées. Pourtant, certaines sévissent encore dans différents pays et sont
susceptibles de resurgir en un point de la planète, à l’occasion d’un relâchement de la
couverture vaccinale.
Bénéficiant de l’avancée des connaissances dans le domaine de l’immunologie et grâce aux
technologies innovantes, la vaccinologie est désormais une discipline à part entière. Depuis
Pasteur, les chercheurs ont vu leurs efforts couronnés de succès par le développement de
nombreux vaccins qui ont pour une part contribué à l’amélioration de la qualité de vie. Ces
vingt dernières années, quatorze vaccins ont vu le jour et la perspective de procédures
vaccinales est envisageable pour certains cancers. En France, les recherches académique et
industrielle ont contribué à ces importantes avancées. Plusieurs laboratoires de l’INSERM ont
participé à ces succès. Je m’en réjouis. Comme le souligne cet ouvrage rendant compte des
travaux de l’expertise collective, les acquisitions dans le domaine de la vaccination ne doivent
pas occulter la nécessaire surveillance épidémiologique. Ne sommes nous pas à la merci de
l’émergence de mutants susceptibles de rompre des équilibres parfois précaires ? De
nouveaux agents, connus dans certaines espèces, ne peuvent-ils pas devenir subitement
pathogènes pour l’homme ? Certains exemples récents nous mettent en garde.
Lorsque les enjeux sont clairement perçus par chacun, la politique de prévention par la
vaccination est simple à mettre en place et efficace. Elle l’est moins lorsque l’irrégularité de
son application réduit le bénéfice collectif. A titre d’exemple, pour la rougeole une couverture
vaccinale supérieure à 90 % chez le tout jeune enfant permet une réduction du réservoir et de
la circulation suffisante pour protéger du virus et met à l’abri les populations plus âgées chez
lesquelles la maladie est plus grave.
Informer le public sur les bénéfices des vaccinations, sensibiliser les acteurs de santé à
l’importance des actions de prévention et d’éducation pour la santé et réhabiliter auprès des
médecins le geste vaccinal, telles sont semble-t-il, les principales recommandations
formulées. Le travail réalisé par le groupe d’experts fournit tous les arguments scientifiques et
médicaux pour réaliser ces objectifs.
Nous nous efforcerons, à l’INSERM, de remplir notre mission en développant la recherche
dans plusieurs directions, en particulier sur de nouveaux antigènes vaccinants, sur les vaccins
multivalents et les présentations antigéniques appropriées à la voie orale, l’ensemble de ces
nouvelles avancées devant nous permettre à terme de renforcer et simplifier le calendrier
vaccinal.
Claude Griscelli
Directeur général de l’INSERM
Avant-Propos
Les maladies infectieuses représentent encore actuellement un problème aigu de santé
publique à l’échelle mondiale. Elles sont la cause de 30 % des décès dans le monde. Ce taux
signifie la mort de 17 millions d’individus par an. Sur ces 17 millions, plus de 9 millions sont
des enfants de moins de cinq ans. Des maladies que l’on croyait maîtrisées réapparaissent
dans l’un ou l’autre point de la planète et de nouveaux germes pathogènes émergent
périodiquement. La multiplication et la rapidité des échanges internationaux favorisent la
dissémination des agents infectieux. La proportion de souches résistantes aux antibiotiques et
aux drogues antiparasitaires est en constante augmentation. Ainsi la nécessité de développer
la prévention des infections par la vaccination demeure d’une grande actualité d’autant que ce
type d’intervention est estimé moins onéreux que le traitement.
L’avancée des technologies applicables à la mise au point des vaccins bouleverse aujourd’hui
le domaine des vaccins conventionnels et permettra le développement de vaccins nouveaux
non seulement quant à leur cible mais aussi quant à leur composition et leur mode
d’administration. La MGEN a souhaité interroger l’INSERM sur les avancées scientifiques et
médicales susceptibles d’avoir dans les prochaines années des répercussions sur les politiques
vaccinales, en particulier en France. Pour répondre à la MGEN, I’INSERM a mis en place un
groupe pluridisciplinaire rassemblant des compétences dans les domaines de la médecine
générale et pédiatrique, de la microbiologie, de l’immunologie, de la biologie moléculaire, de
l’épidémiologie, de la sociologie, de l’économie de la santé et de la réglementation
pharmaceutique. Ce groupe a organisé sa réflexion sur la base des questions suivantes:
Quel est actuellement le statut de la population vis-à-vis de la vaccination ? Quels sont les
critères d’appréciation de la couverture vaccinale et de l’efficacité de la protection conférée ?
Quelles sont les données épidémiologiques émergentes, concernant les populations ou les
pathogènes, susceptibles de conduire à une adaptation du calendrier vaccinal actuel ?
Quelles sont les améliorations de la couverture vaccinale qu’il serait possible de
promouvoir en fonction d’arguments d’ordre socio économique ?
Quel peut être l’impact des récentes avancées de la vaccinologie sur la mise à disposition
de nouveaux vaccins à court et à moyen terme ? À plus long terme, que peut-on attendre des
technologies innovantes ?
L’interrogation des bases de données a conduit à sélectionner environ 1 200 articles. Ces
articles concernent d’une part les pratiques vaccinales et leur évolution, d’autre part les
avancées technologiques et la recherche de nouveaux immunogènes. Le groupe a également
auditionné huit spécialistes qui ont illustré par leurs communications des aspects particuliers
du domaine: exemple d’une éradication en cours (le virus de la poliomyélite); risques de
pandémie grippale et vaccin anti-influenza; fabrication de nouveaux vaccins multivalents;
actualités sur les vaccins antisida, anticancers, antiparasites; prise en compte par les
développeurs industriels de l’évolution des exigences en matière d’évaluation préclinique et
clinique des nouveaux vaccins; implication de l’Organisation Mondiale de la Santé dans la
recherche et le développement des vaccins.
Certains sujets, qui nécessiteraient une expertise à part entière, n’ont pu être développés dans
le cadre de cette demande, comme par exemple les perspectives pour un vaccin tuberculeux
autre que le BCG ou les vaccins thérapeutiques anticancéreux. Certaines recherches sur des
vaccins contre diverses affections virales (cytomégalovirus, herpès virus, virus syncytial
respiratoire...) s’inscrivent dans les différentes approches technologiques décrites dans cet
ouvrage mais n’ont pas paru suffisamment abouties pour justifier un point particulier.
Au cours de six séances de travail organisées entre février et décembre 1998, les experts ont
présenté une analyse et une synthèse des travaux publiés dans leur domaine de compétence.
Les deux dernières séances ont été réservées à l’élaboration d’une synthèse globale et de
recommandations issues de cette synthèse.
I Actualité des vaccinations
Introduction
Les premières stratégies vaccinales ont été mises en place de façon plus ou moins empirique,
pourtant force est de constater le formidable impact qu‟a eu la vaccination sur les grands
fléaux infectieux. Cette réussite, pratiquement sans équivalent dans le domaine du
médicament, représente une véritable révolution médicale. La vaccination a permis
l‟éradication de la variole de toute la surface de la terre depuis 1978. La poliomyélite sera
probablement la prochaine maladie dont la vaccination viendra à bout par l‟éradication du
virus. La vaccination a fait disparaître la diphtérie en France alors qu‟en 1945 il y avait 45
000 cas déclarés de cette maladie souvent mortelle. La vaccination protège efficacement
contre le tétanos, maladie redoutable qui provoque encore une vingtaine de morts chaque
année.
Pour des maladies infectieuses moins spectaculaires, la vaccination a également prouvé son
utilité, avec comme corollaire une diminution de leur impact économique. Néanmoins, un
effort de santé publique est encore nécessaire pour permettre aux vaccins actuellement
disponibles d‟atteindre leurs objectifs. Certains cas graves de coqueluche ont été observés
chez le nourrisson non vacciné souvent contaminé par des adultes ou des adolescents ayant
perdu leur immunité. L‟incidence de la rougeole demeure élevée, entre 50 000 et 80 000 cas
annuels. Cette infection ne doit pas être considérée comme une maladie bénigne puisqu‟elle
provoque des encéphalites qui réduisent à l‟état végétatif une dizaine d‟enfants chaque année.
Or la couverture vaccinale contre la rougeole est aujourd‟hui insuffisante pour empêcher le
virus de circuler. Il en résulte une modification de l‟épidémiologie de la maladie avec un
déplacement vers les adolescents et les adultes, âges où les cas sont plus graves et
fréquemment suivis de complications sévères. Ce même phénomène est observé pour la
rubéole avec une recrudescence de l‟infection chez les femmes enceintes alors que le but est
justement d‟éliminer la rubéole congénitale. Depuis 1994,1‟incidence des oreillons stagne à
40 000 à 50 000 cas par an chez les enfants âgés de 5 à 9 ans, les garçons étant les plus
touchés. L‟ensemble de ces observations a conduit à compléter le schéma vaccinal par une
seconde dose de vaccin triple rougeole-oreillons-rubéole entre 3 et 6 ans, conçue comme un
rattrapage pour les enfants n‟ayant pas séroconverti après la première dose, et un rappel
coquelucheux à 11-13 ans.
Les objectifs fixés en 1998 par l‟Organisation Mondiale de la Santé pour la prochaine
décennie sont d‟éliminer la poliomyélite et la rougeole, et de contrôler la diphtérie, la
coqueluche, les infections à Haemophilus influenza de type b. les oreillons et la rubéole. Et
enfin de réduire de 80 % le nombre de nouveaux porteurs de l‟antigène du virus de l‟hépatite
B.
En France, les décisions sur l‟adaptation et l‟évolution du calendrier vaccinal sont prises au
Ministère de la Santé, après avis du Comité Technique des Vaccinations et du Conseil
Supérieur d‟Hygiène Publique (section maladies transmissibles). Par ailleurs, le Réseau
National de Santé Publique est chargé de la surveillance épidémiologique des maladies
évitables par la vaccination, et l‟Agence du Médicament assure le suivi des effets secondaires
des vaccins, en particulier les effets tardifs.
Dans la majorité des pays européens les vaccinations sont recommandées, sauf en Italie où
certaines sont obligatoires. En France quatre vaccinations sont obligatoires (BCG, diphtérie,
tétanos, poliomyélite) et six sont recommandées (coqueluche, rougeole, rubéole, oreillons,
infections à H. influenzae b. hépatite B). D‟après les enquêtes du Comité Français
d‟Education pour la Santé, le statut des vaccinations (obligatoire ou recommandée) influence
beaucoup l‟attitude du public. Cette attitude est également conditionnée par la latence clinique
de la maladie. En effet, si les risques encourus ne sont prévisibles qu‟à long terme comme
pour l‟hépatite B. on peut alors penser que l‟acceptabilité est moindre. Dans les pays comme
l‟Italie, l‟Allemagne, Israël, les Etats-Unis, la couverture vaccinale des nourrissons contre
l‟hépatite B est supérieure à 80 %; en Espagne elle est supérieure à 50 %. En France, elle est
voisine de 30 % et la polémique actuelle lui a été préjudiciable.
L‟analyse sociologique de l‟encadrement institutionnel des vaccinations est peu développée,
en particulier en France. Des questions se posent, relatives aux facteurs collectifs ou
individuels susceptibles de faire obstacle à la pratique vaccinale, et d‟autres concernant les
populations marginalisées vis-à-vis du système de santé et qui ont tendance à échapper aux
stratégies de vaccination. On constate que, grâce à la vaccination, l‟existence même de la
maladie s‟est estompée dans l‟inconscient collectif, et que dès lors l‟intérêt se focalise sur les
effets indésirables éventuels du vaccin. Même si les enquêtes concluent à un rapport bénéfice
risque très en faveur du vaccin, les autorités sanitaires n‟arrivent plus à faire passer leur
message. Dans cette situation, il apparaît nécessaire d‟associer les médecins généralistes aux
décisions de politique vaccinale pour intégrer cette nécessaire information du public. Il
semble que de nombreux médecins ne sont pas assez sensibilisés à la prévention, car tout
contact médical devrait être l‟occasion de poser systématiquement au patient la question de la
mise à jour de ses vaccins.
L‟introduction de l‟analyse économique dans la préparation de toute politique de santé
publique semble indispensable, bien que parfois contestée par certains professionnels de santé
qui font une confusion entre économie de la santé et restriction des moyens de soins. La
vaccination est souvent citée comme un outil de prévention doté d‟un excellent rapport coût-
efficacité. Les innovations biotechnologiques, les progrès constants de la génétique et des
techniques d‟ingénierie qui vont accélérer le développement des vaccins pourraient changer le
contexte médico-économique de la vaccination. L‟arrivée prochaine sur le marché de
nouveaux vaccins, ou de nouvelles combinaisons vaccinales, devrait entraîner des
modifications du calendrier vaccinal, en particulier celui de l‟enfant.
1 Vaccinations anciennes Questions
émergentes
