Urogynäkologie aus Sicht der Integraltheorie

226 Pages·2009·9.53 MB·German

by  Prof. Dr. med. Klaus Goeschen

Klaus Goeschen
Peter Papa Petros
Urogynäkologie aus Sicht der Integraltheorie
Klaus Goeschen
Peter Papa Petros
Urogynäkologie
aus Sicht der
Integraltheorie
Mit 337 Abbildungen
123
Prof. Dr. med. Klaus Goeschen
Hildesheimer Straße 34-40
30169 Hannover
Prof. Dr. med. Peter Papa Petros
14A Osborne Pde
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WA 6010
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ISBN-13 978-3-540-88354-8 Springer Medizin Verlag Heidelberg
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SPIN 12324927
Gedruckt auf säurefreiem Papier 2111 – 5 4 3 2 1 0
V
Vorwort
Ich hatte das große Glück, bei vier hervorragenden Ärzten meiner Generation lernen und
arbeiten zu dürfen: Prof. Gerhard Martius, Prof. Erich Saling, Prof. Jörg Schneider und Prof.
Peter Papa Petros. Sie waren alle auf ihre Art Pioniere und haben die Medizinwelt bemerkens-
wert verändert.
Gerhard Martius war ein herausragender Arzt und Lehrer, der – wie kaum ein anderer –
die Geburtshilfe und Gynäkologie beherrschte. Er hat über viele Jahre seines Schaffens zahlrei-
che ausgezeichnete Lehrbücher verfasst, die mehr als zwei Ärztegenerationen geprägt haben.
Schon vor über 30 Jahren hat er sich gegen eine obligatorische Hysterektomie bei Beckenbo-
denoperationen ausgesprochen, obwohl er dafür von den meisten seiner Kollegen belächelt
wurde. Wie sein Vater, Prof. Heinreich Martius (Ordinarius für Gynäkologie in Göttingen
1926–1954), hat er schon früh erkannt, dass es bei einer Gebärmutter- oder Scheidensenkung
zu typischen Funktionsstörungen wie Inkontinenz, Pollakisurie, Nykturie, Urge, Blasen- und
Darmentleerungsstörungen, Restharnbildung sowie Schmerzen in der Tiefe des Kreuzbeins
kommt. Damit hat er den Grundstein für die Integraltheorie und auch für dieses Buch gelegt.
Erich Saling hat in einer Zeit, in der fünf von hundert Neugeborenen starben, seine ganze
Kraft darauf verwandt, diese katastrophalen Zustände zu verbessern. Gegen den lange anhalten-
den Widerstand nahezu aller etablierten Geburtshelfer hat er es geschafft, dass heute die perina-
tale Sterblichkeit bei unter fünf auf 1000 Geburten liegt. Seinem Glauben an die gute Sache und
seiner Zähigkeit ist es zu verdanken, dass viele Neugeborene, die früher verstorben wären, heute
gesund leben können. Was, wenn es seinen Widersachern gelungen wäre, ihn aufzuhalten?
Jörg Schneider war maßgeblich daran beteiligt, dass es inzwischen ein Anti-D-Immunglo-
bulin gibt, welches eine Sensibilisierung bei Rh-negativen Müttern verhindert. Seine Beharr-
lichkeit und Fähigkeit, Rückschläge wegzustecken führten dazu, dass der Morbus haemolyti-
cus neonatorum heute nur noch selten auftritt.
Peter Papa Petros hat die Urogynäkologie gegen den Widerstand der etablierten Experten
grundlegend verändert und dadurch vielen Frauen zu einem besseren Leben verholfen. In der
Zwischenzeit hat auch die Industrie erkannt, dass sich mit seinen operativen Ideen viel Geld
verdienen lässt. Sie ist es, die jetzt weltweit dafür sorgt, dass ihre Produkte in die Hände der
Operateure gelangen. Dabei wird großer Wert auf das Vermitteln von operativen Techniken
gelegt. Das Verstehen der Physiologie und das Erkennen von pathologischen Abläufen findet,
wie das diagnostische Vorgehen, nach wie vor leider wenig Beachtung.
So richten sich bis heute die meisten Urogynäkologen und Urologen nach den 1958 auf-
gestellten Empfehlungen der International Continence Society (ICS), welche die ICS 1988
nochmals bestätigt hat:
▬ »Symptome sind nicht verlässlich,
▬ eine instabile Blase kann nicht chirurgisch geheilt, sondern muss medikamentös behan-
delt werden,
▬ nur Patientinnen mit Stressinkontinenz profitieren unter Umständen von einer Operation,
▬ Patientinnen mit gemischter Stress-/Urgeinkontinenz sollten nicht operiert, sondern eben-
falls medikamentös behandelt werden.«
Auch in den letzten Statements von 2003 hat die ICS ihre Meinung nicht geändert. Medika-
mentöse Behandlung mit all ihren Nebenwirkungen und der schlechten Compliance wird
nach wie vor als die Methode der Wahl für diese Patientinnen angesehen. Eine chirurgische
Therapie als weitere Option wird nicht erwähnt.
VI Vorwort
Seit 1990 gibt es zahlreiche Arbeiten, die zeigen, dass eine Korrektur der bindegewebigen
Halteligamente und -faszien auch die oben genannten Beschwerden heilen kann. Die Erklä-
rung dafür findet sich in der Integraltheorie, die einen Großteil der genannten Leiden und
urodynamischen Befunde als Folge eines Bindegewebeschadens erklärt.
Diese Zusammenhänge werden in dem vorliegenden Buch präzise beschrieben.
Die Autoren hegen die Hoffnung, dass Kollegen, die Interesse an modernen Behandlungs-
möglichkeiten haben, dieses Buch lesen werden und nicht länger Skeptiker oder gar Gegner
neuer, faszinierender Konzepte sind.
Möge die Urogynäkolgie aus Sicht der Integraltheorie eine Einladung sein, sich unserem
Weg anzuschließen.
Hannover und Perth (Australia),
im Dezember 2008
Klaus Goeschen
Peter Papa Petros
VII
Inhaltsverzeichnis
I Überblick III Rolle des Bindegewebes für
eine normale oder gestörte
Beckenbodenfunktion
1 Einführung in die Integraltheorie . . . . . . . . 3
1.1 Problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2 Problemlösung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6 Bindegewebe bei normaler Funktion . . . 45
1.3 Gesichtspunkte aus anatomischer Sicht . . . . . . 5 6.1 Bindegewebe aus biomechanischer Sicht . . .45
1.4 Funktion aus integraltheoretischer Sicht . . . . . 6 6.2 Biomechanik der Scheide . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
1.5 Schlüsselrolle des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . 6
7 Bindegewebe bei gestörter Funktion . . . 47
2 Diagnostik im Rahmen der 7.1 Ursachen für einen Bindegewebeschaden . . .47
Integraltheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 7.1.1 Einfluss der Hormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
7.1.2 Einfluss des Alters auf das Bindegewebe . . . .48
3 Therapie aus Sicht der Integraltheorie . . . 9
7.1.3 Einfluss einer Hysterektomie auf die
Funktionsfähigkeit der Ligamente . . . . . . . . . . .48
7.1.4 Einfluss der Geburt auf die Funktions-
II Anatomie und Funktion fähigkeit der Ligamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
des Beckenbodens 7.2 Auswirkungen eines Bindegewebe-
schadens auf die Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
7.2.1 Stressinkontinenz, intrinsischer
4 Anatomie des Beckenbodens . . . . . . . . . . . 13 Sphinkterdefekt, »tethered« Vagina . . . . . . . . .51
4.1 Allgemeine anatomische Grundlagen der 7.2.2 »Over-active-bladder«, Detrusor-
Integraltheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
4.2 Spezielle Anatomie aus integral- 7.2.3 Blasenentleerungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
theoretischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 7.2.4 Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
4.2.1 Drei anatomische Betrachtungsweisen . . . . . .14 7.2.5 Anorektale Dysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
4.2.2 Drei anatomische Muskelschichten . . . . . . . . . .18 7.2.6 Studien zum Öffnen und Verschließen
4.2.3 Drei Zugrichtungen der Beckenboden- des Anorektums unter Berücksichtigung
muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 der Integraltheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
4.2.4 Drei horizontale Beckenebenen . . . . . . . . . . . .22
4.2.5 Drei senkrechte Scheidenabschnitte . . . . . . . .26 Zusammenfassung Sektion III . . . . . . . . . . 64
5 Funktion des Beckenbodens und seiner
Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
5.1 Stütz- und Haltefunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 IV Diagnostik von
5.2 Öffnung und Verschluss der Blase . . . . . . . . . . .30 geschädigtem Bindegewebe
5.2.1 Mechanische Steuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
5.2.2 Überprüfung der Theorie in der Praxis . . . . . . .34
5.2.3 Neurologische Steuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
5.3 Öffnung und Verschluss der anorektalen
Region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 8 Basisdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
8.1 Fragebogen und Übertragung der Daten in
Zusammenfassung Sektion II . . . . . . . . . . . 42 den Diagnosealgorithmus . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
VIII Inhaltsverzeichnis
8.2 Vaginale Untersuchung zur Überprüfung 10.3.5 Niedrige Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
der drei Zonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 10.3.6 Niedrige Blasenkapazität . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
8.2.1 Vordere Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 10.4 ICS-Symptome durch Defekte in der
8.2.2 Mittlere Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 posterioren Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
8.2.3 Hintere Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 10.4.1 Nykturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
8.3 Absicherung der Diagnose durch
simulierte Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Zusammenfassung Sektion IV . . . . . . . .117
9 Spezielle Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
9.1 Überprüfung der Basisdiagnostik
und Erheben von zusätzlichen Daten V Rekonstruktive
und Befunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Beckenbodenchirurgie
9.1.1 Der Fragebogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 unter Berücksichtigung
9.1.2 Vaginale Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 der Integraltheorie
9.1.3 Der 24-h-Miktionskalender . . . . . . . . . . . . . . . . .83
9.1.4 Vorlagentest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
9.1.5 Hustenstresstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 11 Grundlagen der rekonstruktiven
9.1.6 Händewaschtest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Beckenbodenchirurgie unter
9.1.7 Ultraschall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Berücksichtigung der Integral-
9.1.8 Urodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 theorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
9.2 Diagnosefindung durch Analyse und 11.1 Minimalinvasive Beckenboden-
Korrelation der Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
9.2.1 Korrelation zwischen aufgelisteten 11.1.1 Indikation: Prolapsgrad und Stärke der
Symptomen und den 3 Zonen . . . . . . . . . . 105 Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
9.3 Absicherung durch simulierte 11.1.2 Gewebequalität: Erhalt und Verstärkung
Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 von Gewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
11.1.3 Struktureller Aufbau: synergistisches
10 Vergleich der ICS-Definitionen und Zusammenspiel der verschiedenen
-Diagnosen mit der Integraltheorie . . .111 Bindegewebekomponenten . . . . . . . . . . . . . .122
10.1 ICS-Symptome durch Defekte in der 11.1.4 Methodisches Vorgehen zur Vermeidung
anterioren Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 von postoperativen Problemen . . . . . . . . . . .122
10.1.1 Genuine Stressinkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . .112 11.1.5 Instrumente und Zugangswege
10.1.2 Unbemerkter, kontinuierlicher zur Verstärkung von geschädigtem
Urinverlust, ISD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Bindegewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
10.1.3 Reflexinkontinenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
10.1.4 Husteninduzierte DI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 12 Allgemeine Überlegungen zum
10.2 ICS-Symptome durch Defekte in der chirurgischen Vorgehen gemäß
mittleren und posterioren Zone . . . . . . . . . .113 Integraltheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
10.2.1 Blasenentleerungsstörungen . . . . . . . . . . . . . .113 12.1 Kurzstationäre vaginale Chirurgie . . . . . . . . .127
10.3 ICS-Symptome durch Defekte in 12.2 Erhalt und Verstärkung von Gewebe . . . . . .128
der anterioren, mittleren und posterioren 12.3 Chirurgische Präparationstechniken . . . . . . .128
Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 12.4 Vermeidung von Rezidiven . . . . . . . . . . . . . . . .129
10.3.1 Sensorischer Urge (Harnröhren- 12.5 Patientenbetreuung bei kurz stationärer
relaxierungsinkontinenz) . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Beckenbodenchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
10.3.2 Motorischer Urge (Detrusor- 12.5.1 Vor der Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
hyperaktivitätsinkontinenz) . . . . . . . . . . . . . . .114 12.5.2 Nach der Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
10.3.3 Detrusorinstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 12.5.3 Frühe postoperative Komplikationen . . . . . .131
10.3.4 Instabile Urethra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 12.5.4 Spätkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
IX
Inhaltsverzeichnis
13 Spezielle Überlegungen zur 15.3.2 Einengung der Urethra nach
Verstärkung von geschädigtem suburethraler Schlingenoperation . . . . . . . . .200
Bindegewebe gemäß Integral- 15.3.3 Fisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
theorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 15.3.4 Verklebung von Organverschiebe-
13.1 Operative Verstärkung von Ligamenten . . .134 schichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
13.1.1 Art des Kunststoffmaterials. . . . . . . . . . . . . . . .134
13.1.2 Mechanische Eigenschaften bei 16 Postoperatives Vorgehen bei
unterschiedlicher Bandtextur . . . . . . . . . . . . .135 persistierenden, erneut oder neu
13.1.3 Gewebereaktionen bei unter- auftretenden Symptomen . . . . . . . . . . . .201
schiedlichem Faserdurchmesser . . . . . . . . . . .136 16.1 Ursachenerkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
13.1.4 Bedeutung der Maschengröße und 16.1.1 Fehldiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
der interfibrillären Zwischenräume . . . . . . .136 16.1.2 Nachgeben anderer Bindegewebe-
13.2 Reparatur von geschädigten Faszien . . . . . .139 strukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
13.2.1 Grundsätzliche Überlegungen . . . . . . . . . . . .139 16.1.3 Rezidiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
13.2.2 Verstärkung von Faszien durch 16.2 Praktisches Vorgehen bei postoperativ
homologes Gewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 persistierenden Symptomen . . . . . . . . . . . . . .204
13.2.3 Verstärkung von Faszien durch 16.2.1 Anteriore Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
heterologes Gewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 16.2.2 Mittlere Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205
16.2.3 Posteriore Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
14 Spezielles chirurgisches Vorgehen
in den drei Schadenszonen . . . . . . . . . . .143 Zusammenfassung Sektion V . . . . . . . . .207
14.1 Operationen in der anterioren Zone . . . . . . .143
14.1.1 Spannungsfreie, suburethrale Schlinge Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
zur Verstärkung des PUL . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 A1 Patientinnen-Fragebogen . . . . . . . . . . . . .209
14.1.2 Komplikationen bei Operationen in A2 Diagnosealgorithmus . . . . . . . . . . . . . . . . .212
der anterioren Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 A3 Klinischer Untersuchungsbogen . . . . . .213
14.2 Operationen in der mittleren Zone . . . . . . . .153 A4 Validierungstabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
14.2.1 Allgemeine Überlegungen . . . . . . . . . . . . . . . .153 A5 Diagnostik-Aufzeichnungsblatt . . . . . . .215
14.2.2 Spezielles Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
14.3 Operationen in der posterioren Zone . . . . . .172 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
14.3.1 Allgemeine Überlegungen . . . . . . . . . . . . . . . .172
14.3.2 Chirurgische Korrektur im Speziellen . . . . . .177 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . .223
14.3.3 Chirurgische Korrektur eines
Anorektalprolapses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
15 Mögliche Komplikationen bei
chirurgischen Korrekturen . . . . . . . . . . . .195
15.1 Akute Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
15.1.1 Rektum-/Blasenverletzung bei der
Präparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
15.1.2 Rektumperforation mit dem Tunneler . . . . .195
15.1.3 Blasenperforation mit dem Tunneler . . . . . .196
15.1.4 Hämatome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
15.2 Mittelfristige Komplikationen . . . . . . . . . . . . .196
15.2.1 Erosion bei Kunststoffbändern/-netzen . . . .196
15.3 Langzeitveränderungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
15.3.1 Mögliche Komplikationen bei der
Brückentechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
XI
Abkürzungen und Akronyme
A Anus PB Perinealkörper
AAVIS Australian Association of Vaginal and PC Pudenduskanal
Incontinence Surgeons PM Perinealmembran
ATFP Arcus tendineus fasciae pelvis PAP postanale Platte
B Blase PCF pubozervikale Faszie
BH Blasenhals PCM pubokokzygealer Muskel, M. pubococcygeus
C »closure phase of the bladder«, Urethra PIVS Posteriore intravaginale Schlinge
verschlossen PS Pubis symphysis, Symphysis pubica
CL kardinales Ligament PRM puborektaler Muskel, M. puborectalis
Cn Kollagen PUL pubourethrales Ligament
CP »closure pressure«, Verschlussdruck PVL pubovesikales Ligament
CT »connective tissue«, Bindegewebe RVF rektovaginale Faszie
CX Zervix R Rektum
CTR »cough transmission ratio«, S Sakrum
Husten-Transmissionsratio SI Stressinkontinenz
DI Detrusorinstabilität SUL sakrouterines Ligament
EAS externer Analsphinkter T Tape, Band
EMG Elektromyogramm TFS »tissue fixation system«, Gewebefixierungs-
EUL externes urethrales Ligament system
F Faszie TVT »tensionfree vaginal tape«
FI Stuhlinkontinenz U Urethra
FO Fossa obturatoria UI Urgeinkontinenz
FUN »frequency, urge, nocturia«, Pollakisurie, UT Uterus
Urge, Nykturie USL uterosakrales Ligament, Ligamentum
GSI genuine Stressinkontinenz sacrouterinum
H Hammock, Septum urethrovaginale UVDR Urethraverschlussdruck
HE Hyterektomie V Vagina
HI Harninkontinenz ZCE Zone kritischer Elastizität
IAS interner Analsphinkter
ICS International Continence Society,
internationale Kontinenzgesellschaft
IR ischiorektale Fossa
IRV inferiore rektale Vene
IS Spina ischiadica
ISD intrinsischer Sphinkterdefekt
IVS intravaginale Schlingenplastik
LA Levator ani
LP Levatorplatte
LMA longitudinaler Analmuskel
MUCP »maximal urethral closure pressure«,
maximaler Urethraverschlussdruck
N Nervenendigungen, Dehnungsrezeptoren
am Blasenboden
O Öffnungsphase von Blase und Urethra
I
Teil I Überblick
Kapitel 1 Einführung in die Integraltheorie – 3
Kapitel 2 Diagnostik im Rahmen der Integraltheorie – 7
Kapitel 3 Therapie aus Sicht der Integraltheorie – 9