Table Of ContentPeter Rathert · Stephan Roth
Oliver Hakenberg · Josefi ne Neuendorf Hrsg.
Urinzytologie und
Sediment analyse
Praxis und Atlas
5. Aufl age
Urinzytologie und Sedimentanalyse
Peter Rathert
Stephan Roth
Oliver Hakenberg
Josefine Neuendorf
(Hrsg.)
Urinzytologie
und Sedimentanalyse
Praxis und Atlas
5. vollständig neu bearbeitete Auflage
Mit 330 überwiegend farbigen Abbildungen
123
Herausgeber
Peter Rathert
Institut für Urinzytologie, Düsseldorf, Germany
Stephan Roth
HELIOS Klinikum, Wuppertal, Germany
Oliver Hakenberg
Universitätsklinikum Rostock, Urologische Klinik/Poliklinik, Rostock, Germany
Josefine Neuendorf
Wiesloch, Gemany
ISBN 978-3-662-55659-7 978-3-662-55660-3 (eBook)
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55660-3
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V
Vorwort zur 5. Auflage
«Die Urinzytologie verdient ohne Zweifel eine Frau Ina Conrad, Herrn Daniel Quinones und dem
sehr viel zentralere Stellung in der urologischen Springer Verlag sei gedankt für die Bereitschaft zur
Diagnostik.» Neuauflage und die konstruktive, kompetente und
(L. Anderson, Stockholm 1978) geduldige Betreuung, sowie Herrn Manfred Bier
für das sorgfältige Lektorat.
«Urinary cytology is indisponsible in the manage- Für die Urinzytologie ist eine intensive Kooperation
ment of patients with urothelial neoplasms.» von medizinisch-technischen Assistentinnen und
(D. Schwalb, New York 1993) Assistenten, Klinikern (z. B. Urologen, Nephrolo-
gen, Transplanteuren u. a.) sowie Pathologen erfor-
Die onkologische Urinzytologie ist inzwischen zu derlich. Dieses Buch ist ein Beispiel dafür.
einem essenziellen Bestandteil in der Betreuung
der Patientinnen und Patienten mit einem Urothel- Die Qualitätssicherung ist zurzeit noch nicht stan-
karzinom geworden. Ihr Indikationsspektrum dardisiert und die fachlichen Voraussetzungen un-
(Kap. 1) hat sich stark erweitert. terschiedlich in den Ländern. Vielfältig ist inzwi-
schen das Kursangebot zum Erlernen der Urinzyto-
Die Leitlinien zum Blasenkarzinom und zur Hä- logie für Ärzte und medizinisch technische Mitar-
maturieabklärung der Deutschen Gesellschaft für beiter. Das Internet informiert über die Termine.
Urologie (DGU), der amerikanischen Gesellschaft Die Akademie der Deutschen Urologen bietet
für Urologie (AUA), der Europäischen Gesellschaft seit 1981 hierzu Kurse an, inzwischen durch den
für Urologie (EAU) und anderer Organisationen Arbeitskreis «Urinzytologie und uringebundene
haben sie integriert. Damit ist die rechtmäßige Ver- Tumordiagnostik».
antwortung des Arztes zur Indikation gestiegen, im
Hinblick auf die den Patienten geschuldete ange- Zur Vertiefung und Aktualisierung der Literatur-
messene Diagnostik (Beweislastumkehr. Bundes- zitate sei erneut auf die Angaben in der S3- Leitlinie
gerichtshof, Az: VIZR 146/14). zum Harnblasenkarzinom hingewiesen.
Dieses Buch soll eine Hilfe bei der Erstellung der Da das Buch nicht als durchgehende Lektüre
Präparate und deren Interpretation sein. Gelernt g enutzt wird, ergeben sich in den verschiedenen
wird die Urinzytologie nur durch Übung. Kapiteln bewusst Wiederholungen.
Die Forschung zur Entwicklung und Etablierung Hingewiesen sei auf die (insbesondere in den USA)
molekularer Marker haben noch nicht zur Etablie- zunehmende Bedeutung der Urinzytologie in Be-
rung in den Leitlinien geführt. Die Studien sind gutachtungs- und Rechtsverfahren. Sowohl im
vielfältig und widersprüchlich (Kap. 8). Sie sollten Hinblick auf die unterlassende Indikationsstellung
danach nur im Rahmen von Studien eingesetzt als auch einer unzulänglichen Interpretation sind
werden. hierzu Verfahren durchgeführt worden oder an-
hängig. Dieses Buch soll dazu beitragen, Fehler zu
Urinsedimentanalyse. Die Politik fordert eine Qua- vermeiden.
litätssicherung in allen medizinrelevanten Berei-
chen, so auch in der Urinsedimentanalyse. Damit Für Korrekturen, Hinweise, Kritiken und Er-
kommt auch den nicht-onkologischen Bestandtei- gänzungen sind die Autoren dankbar. Sie werden
len des Urins weitere Bedeutung zu. nach Möglichkeit für die nächste Ausgabe berück-
sichtigt.
Das Grundkonzept des Buches wurde auch für die
5. Auflage beibehalten, aber erweitert. Die Kom- Prof. Dr. Peter Rathert
munikation von Pathologen und Urologen wurde
ergänzt durch die Labormedizin mit Frau J. Neuen-
dorf. Das Sediment Studium kann vertieft werden
mit den weiteren Büchern von Frau Neuendorf
(Kap. 10).
Vorwort zur 1. Auflage
Die zyto logische Diagnose von Carcinomen hat voller Fallgruben und enttäuschender Quellen dia-
ihre Wurzeln in der klinischen Mikroskopie, wie gnostischer Fehler. Sie kann nicht nebenbei erlernt
sie sich in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts werden, sondern erfordert eine vieljährige Erfah-
entwickelte. Bei der erneuten Betrachtung einiger rung und enge Zusammenarbeit zwischen Patho-
der frühesten Berichte hierzu, ist man über die Ak- logen und Urologen. Dieser Atlas sollte zur Ver-
kuratesse der Beschreibungen und die Zuverlässig- breitung dieser wichtigen diagnostischen Methode
keit der Beobachtungen erstaunt. Die Zytologie des beitragen, die in bewundernswerter Weise das kli-
Urins bildet keine Ausnahme: 1864 beschrieb San- nische Urteil und die Biopsie komplementiert, aber
ders Fragmente von Tumorgewebe im Urin eines nicht ersetzt Das Ziel dieser Bemühungen ist relativ
Patienten mit Blasencarcinom (Edinburgh Med J. einfach: dem Patienten mit einem Carcinom der
111, 273). Diese Beobachtung wurde 1869 von Di- ableitenden Harnwege die größtmögliche Chance
ckinson bestätigt (Tr. Path. Soc. London, 20, 233). einer frühen Diagnose zu geben, die zur Heilung
Es erfüllt mich mit besonderem Stolz, dass 1892 ein oder zur Beherrschung der Erkrankung und einem
New Yorker Pathologe, Frank Ferguson, die Unter- so erfüllten Leben wie möglich führt. Zu diesem
suchung des Urinsedimentes als beste Methode zur Ziel kann die Urinzytologie ganz wesentlich beitra-
Diagnose eines Blasentumors propagierte, als es gen, indem sie die Patienten identifiziert, die ein
noch keine Zystoskopie gab. Papanicolaou erkann- hohes Risiko für ein invasives Carcinom tragen.
te diese Beiträge freimütig an, als er die gesicherte Für diese Patienten kann die radikale Therapie des
wissenschaftliche Basis für die Fortentwicklung erkrankten Urothels vor der Entwicklung von Me-
und die Ausbreitung dieser Methode aufbaute. tastasen die beste und manchmal einzige Chance
P apanicolaous Arbeiten auf dem Gebiet des Harn- der Heilung sein.
traktes stießen nicht auf taube Ohren. Er doku-
mentierte vielen Urologen in seinem persönlichen Die Doktoren Beyer-Boon, de Voogt und Rathert
Einflussbereich, und hier besonders Dr. Victor müssen zu diesem hervorragenden Atlas beglück-
Marshall, Professor der Urologie an der Cornell wünscht werden. Er wird entscheidend zur Aufklä-
Universität, dass die Urinzytologie ein zuverlässi- rung und Ausbildung sowohl von Urologen und
ges Hilfsmittel in der Diagnose von Blasencarcino- Pathologen beitragen, die am Carcinom der ablei-
men ist. Einige von uns, die sich bemühten, die tenden Harnwege interessiert sind.
Erkenntnisse des Meisters zu verbreiten, hatten
ihren Anteil am Erfolg durch die mit uns verbun- Leopold G. Koss, M.D. Dr. h. c. FRC Pathol
denen Institute. Wahrscheinlich ist der wichtigste (1920–2012) 1979
Beitrag der Urinzytologie, die Erkennung des Professor und Chairman
nicht-papillären Carcinoma in situ, die Schlüssellä- Department of Pathology, Albert Einstein
sion in der Bestimmung oder Prognose urothelia- College of Medicine at Montefiore Hospital
ler Neoplasmen. Doch die Autoren dieses Buches and Medical Center, Bronx, New York 10467
über die Urinzytologie haben ganz recht, wenn sie
annehmen, dass die Mehrzahl der Urologen sich
dieser diagnostischen Methode nicht bewusst ist
oder ihr skeptisch gegenübersteht. Dafür gibt es
viele Gründe. Die wichtigsten davon sind wahr-
scheinlich die Begrenzungen der Methode selbst.
Gut differenzierte papilläre Veränderungen der
Blase, wie das Papillom und das papilläre Carci-
nom Grad I, geben keine diagnostisch verwertba-
ren Zellen ab. Daher ist die Erwartung des Urolo-
gen falsch, dass jeder Blasentumor zuverlässig zy-
tologisch diagnostiziert werden könne. Ähnliche
Fehler werden von Pathologen und Zytopatholo-
gen gemacht, die häufig nicht die Grenzen der
Methode erkennen und beim Versuch, zuviel zu
diagnostizieren, große Fehler in der Beurteilung
machen, die oft zum Misstrauen der klinischen
Kollegen führen. Die Urinzytologie ist schwierig,
VII
Inhaltsverzeichnis
1 Indikationen zur Urinzytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Peter Rathert, Stephan Roth
1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Ursachen des weiten Indikations spektrums der Urinzytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.1 Urinzytologie als flächendeckende Urotheldiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.2 Hohe Treffsicherheit der konven tionellen Urinzytologie (High grade) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.3 Therapiekontrolle nach operativer Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2.4 Urinzytologie und Hämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2.5 Urinzytologie und Medikamenten abusus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2.6 Urinzytologie und Karzinogen exposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2.7 Sonstige Indikationen zur Urinzytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2 Das nichtneoplastische Übergangs epithel der ableitenden Harnwege . . . . . . . . . . . 7
Bernd Klosterhalfen, Peter Röttger
2.1 Das Urothel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2 Hellzellige Varianten des Urothels und gutartige urotheliale Proliferationen . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2.1 Von Brunn-Zellnester, Cystitis cystica und Cystitis glandularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2.2 Die Plattenepithelmetaplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.2.3 Zylinderepithel- und intestinale Metaplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.2.4 Das nephrogene Adenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2.5 Das invertierte Papillom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3 Die einfache Hyperplasie des Urothels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.4 Die chronisch, mechanische Belastung des Urothels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.5 Die akute, unspezifische Entzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.6 Die chronische Entzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.7 Die interstitielle chronische Urozystitis (Hunner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.8 Die Urocystitis tuberculosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.9 Die Bilharzia-Urozystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.10 Die Strahlenzystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3 Epidemiologie, Ätiologie und Klassi fikation des Harnblasenkarzinoms . . . . . . . . . . 15
Frank vom Dorp
3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2 Ätiologie und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4 Morphologische und molekulare Charakteristika flacher Urothelveränderungen . . 21
Ruth Knüchel-Clarke, Katharina Lindemann-Docter
4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.2 Problematik der Nomenklatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.3 Klassifikation und Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4.4 Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.5 Klinisch-biologische Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
VIII Inhaltsverzeichnis
5 Zytomorphologie, Grading und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Peter Rathert, Stephan Roth, Katharina Lindemann-Docter und Ruth Knüchel-Clarke
5.1 Allgemeines zur klinischen Zytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5.2 Zytologische Besonderheiten d es normalen Urothels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5.3 Zytologische Malignitätskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.3.1 Veränderungen des Zytoplasmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.3.2 Veränderungen des Zellkerns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.3.3 Verteilung der Zellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.4 Urinzytologisches Grading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.4.1 Praxis des urinzytologischen Gradings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.4.2 Zum Standardisierungsproblem der Malignitätsbeurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
5.5 Klassifikaton der Urinzytologie nach dem Paris-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
6 Urinzytologische Arbeitstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Ines Rathert, Stephan Roth
6.1 Allgemeines zum zytologischen A rbeitsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6.1.1 Materialgewinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6.1.2 Materialverarbeitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6.1.3 Zellanreicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6.1.4 Nativmikroskopie und Färbemethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6.2 Arbeitsmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
6.3 Materialgewinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
6.3.1 Zeitpunkt und Technik der Uringewinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
6.3.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
6.4 Materialfixierung und Konservierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.4.1 Konservierung und Fixierung der Zellen des Urins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.4.2 Zellfixierung auf Objektträgern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
6.5 Zellanreicherungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.5.1 Direktzentrifugation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.5.2 Zytozentrifugation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.5.3 Membranfiltertechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.5.4 Kapillarfilter-Saug-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.6 Phasenkontrastmikroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.7 Verschiedene Färbeverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.7.1 Schnellfärbungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.7.2 Differenzierte Färbungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.7.3 Objektträgereindeckung nach Färbung und Archivierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6.8 Repetitorium urinzytologischer A rbeitsabläufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.8.1 Fehlerquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.8.2 Qualitätssicherungsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.8.3 Der Urinzytologische Befund und das Befundformular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.9 Referenzliste einiger Bezugsadressen (Stand 2017) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7 Urinzytologischer Atlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
S tephan Roth, Peter Rathert, Ines Rathert, A.S. Brandt
7.1 Allgemeine Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.1.1 Welche mikroskopische Vergrößerung sollte gewählt werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.1.2 Abbildungsvergrößerung des Atlasteiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.1.3 Auswahl der Färbungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.1.4 Zusammenstellung der Bildbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.2 Verschiedene Färbungen im Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
7.2.1 Färbeunterschiede bei Lufttrocknung und ohne Lufttrocknung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
7.3 Das normale Urothel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.4 Wichtige zytologische Differenziald iagnosen und Fehlermöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.5 Urotheltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
IX
Inhaltsverzeichnis
7.5.1 Hochdifferenzierte Urotheltumoren (GI/Low grade) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.5.2 Mittelgradig differenzierte Urotheltumoren (GII/High grade) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.5.3 Entdifferenzierte Urotheltumoren (GIII/High grade/ Ca in situ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.6 Spülzytologie des oberen Harntraktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7.7 Urinzytologische Therapiekontrolle urothelialer Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.7.1 Urinzytologie nach TUR-B und Laservaporisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.7.2 Urethralavage nach Zystektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.7.3 Urinzytologie bei infravesikaler Chemo-Immuntherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
7.7.4 Urinzytologie nach Radiatio und systemischer Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
7.7.5 Urinzytologie bei Ileum-Conduit und Darmersatzblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
7.8 Seltene urinzytologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
7.8.1 Vesikoenterale Fisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
7.8.2 Parasiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
7.8.3 Virusinfektionen des Harntraktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
7.8.4 Nierenzystenpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
7.8.5 Antivirale Therapie bei HIV-Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
7.8.6 Extravesikale Infiltrationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
7.8.7 Neuroendokrines Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
7.8.8 Plattenepithelkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
8 Urinmarker beim Blasenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Oliver W. Hakenberg
8.1 Wozu Urinmarker? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
8.2 Bewertung von Urinmarkerstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
8.3 Urinmarkersysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
8.3.1 Zellbasierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
8.3.2 Lösliche Urinmarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
8.3.3 Nachweis genetischer Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
8.4 Bewertung der verschiedenen U rinmarkerverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
8.4.1 Metaanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
8.4.2 Antizipatorisch positive Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
8.4.3 Screening von Risikogruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
8.4.4 Urinmarker in der Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
8.4.5 Kombination verschiedener Marker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
8.4.6 Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
9 Hämaturiediagnostik und Erythrozytenmorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
S. Roth, F. Wawroschek
9.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
9.2 Mikro- und Makrohämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
9.2.1 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
9.2.2 Allgemeine Diagnostik bei einer Hämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
9.2.3 Nachweisverfahren der Mikrohämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
9.2.4 Klinisch bedeutsame Fragen zur Mikrohämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
9.2.5 Empfehlungen der Fachgesellschaften zum weiteren diagnostischen Vorgehen
bei einer asymptomatischen Mikrohämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
9.3 Glomerulär-dysmorphe Erythrozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
9.3.1 Morphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
9.3.2 Sensitivität und Spezifität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
9.3.3 Quantitative Grenzwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
9.3.4 Ursachen der Erythrozytendysmorphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
9.4 Mikroskopische Darstellung g lomerulärer Erythrozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
9.4.1 Untersuchungszeitpunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
9.4.2 Phasenkontrast- und Interferenz mikroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
9.4.3 Schnellfärbeverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
X Inhaltsverzeichnis
9.4.4 Alkoholische Färbungen (Papanicolaou) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
9.4.5 Automatisierte Erythrozytenmessung (Autoanalyzer-Technik) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
9.4.6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
9.5 Glomeruläre Erythrozyturie: P raktische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
9.6 Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
10 Sedimentanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Josefine Neuendorf
10.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
10.2 Mikroskopieren mit Hellfeld- und Phasenkontrasttechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
10.3 Zentrifuge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
10.4 Nativpräparat-Herstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
10.5 Mikroskopeinstellungen, A uswertung und Befundung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
10.6 Urinsedimentbestandteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
10.6.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
10.7 Erythrozyten – isomorphe (e umorphe) und dysmorphe Formen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
10.7.1 Isomorphe Erythrozyten – bikonkav/Diskusform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
10.7.2 Isomorphe Erythrozyten – m onokonkav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
10.7.3 Isomorphe Erythrozyten – Blut- oder Erythrozytenschatten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
10.7.4 Isomorphe Erythrozyten – Stechapfelform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
10.7.5 Dysmorphe Erythrozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
10.7.6 Dysmorphe Erythrozyten – Sonderform Akanthozyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
10.8 Leukozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
10.9 Histiozyten (Makrophagen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
10.10 Epithelien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
10.10.1 Plattenepithelien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
10.10.2 Urothelzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
10.10.3 Alte Epithelien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
10.10.4 Nierenepithelien = Tubulusepithelzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
10.10.5 Fettkörnchenzellen (oval fat bodies) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
10.10.6 Decoy-Zellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
10.11 Zylinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
10.11.1 Unechte Zylinder = Schleimfäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
10.11.2 Hyaline und granulierte Zylinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
10.11.3 Wachszylinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
10.11.4 Erythrozytenzylinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
10.11.5 Hämoglobinzylinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
10.11.6 Leukozytenzylinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
10.11.7 Nierenepithelzylinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
10.11.8 Fettkörnchenzellzylinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
10.11.9 Fett- oder Lipidzylinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
10.12 Spermien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
10.13 Bakterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
10.14 Trichomonaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
10.15 Hefezellen und Pilzfäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
10.16 Enterobius vermicularis Eier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
10.17 Schistosoma haematobium Eier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
10.18 Kristalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
10.18.1 Harnsäurekristalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
10.18.2 Urate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
10.18.3 Calciumoxalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
10.18.4 Amorphe Erdalkaliphosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
10.18.5 Tripelphosphate (= Ammonium magnesiumphosphate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
10.18.6 Ammoniumurate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
10.18.7 Leucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
10.18.8 Zystin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
