uçak kazalarının nedeni olarak insan hatalarını azaltmada ekip kaynak yönetimi

296 Pages·2007·7.31 MB·Turkish

T.C.
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ
SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ
ÇALIŞMA EKONOMİSİ VE ENDÜSTRİ İLİŞKİLERİ ANABİLİM DALI
İNSAN KAYNAKLARI PROGRAMI
YÜKSEK LİSANS TEZİ

UÇAK KAZALARININ NEDENİ OLARAK
İNSAN HATALARINI AZALTMADA
EKİP KAYNAK YÖNETİMİ

Murat TERZİOĞLU

Danışman

Yard.Doç.Dr. Cemile GÜRÇAY

2007
Yemin Metni

Yüksek Lisans Tezi olarak sunduğum “Uçak Kazalarının Nedeni Olarak
İnsan Hatalarını Azaltmada Ekip Kaynak Yönetimi” adlı çalışmanın, tarafımdan,
bilimsel ahlak ve geleneklere aykırı düşecek bir yardıma başvurmaksızın yazıldığını
ve yararlandığım eserlerin bibliyografyada gösterilenlerden oluştuğunu, bunlara atıf
yapılarak yararlanılmış olduğunu belirtir ve bunu onurumla doğrularım.

....../...../.......
Murat TERZİOĞLU

ii
YÜKSEK LİSANS TEZ SINAV TUTANAĞI

Öğrencinin
Adı ve Soyadı :Murat TERZİOĞLU
Anabilim Dalı :Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri
Programı :İnsan Kaynakları
Tez Konusu :Uçak Kazalarının Nedeni Olarak İnsan Hatalarını
Azaltmada Ekip Kaynak Yönetimi
Sınav Tarihi ve Saati :

Yukarıda kimlik bilgileri belirtilen öğrenci Sosyal Bilimler
Enstitüsü’nün …………………….. tarih ve ………. Sayılı toplantısında oluşturulan
jürimiz tarafından Lisansüstü Yönetmeliğinin 18.maddesi gereğince yüksek lisans
tez sınavına alınmıştır.

Adayın kişisel çalışmaya dayanan tezini ………. Dakikalık süre içinde
savunmasından sonra jüri üyelerince gerek tez konusu gerekse tezin dayanağı olan
Anabilim dallarından sorulan sorulara verdiği cevaplar değerlendirilerek tezin,

BAŞARILI Ο OY BİRLİĞİ ile Ο
DÜZELTME Ο* OY ÇOKLUĞU Ο
RED edilmesine Ο** ile karar verilmiştir.

Jüri teşkil edilmediği için sınav yapılamamıştır. Ο***
Öğrenci sınava gelmemiştir. Ο**

* Bu halde adaya 3 ay süre verilir.
** Bu halde adayın kaydı silinir.
*** Bu halde sınav için yeni bir tarih belirlenir.
Evet
Tez burs, ödül veya teşvik programlarına (Tüba, Fullbrightht vb.) aday olabilir. Ο
Tez mevcut hali ile basılabilir. Ο
Tez gözden geçirildikten sonra basılabilir. Ο
Tezin basımı gerekliliği yoktur. Ο

JÜRİ ÜYELERİ İMZA

…………………………… □ Başarılı □ Düzeltme □Red ……………

…………………………… □ Başarılı □ Düzeltme □Red ……….......

…………………………… □ Başarılı □ Düzeltme □Red …. ……….

iii
ÖZET

Tezli Yüksek Lisans Tezi
Uçak Kazalarının Nedeni Olarak İnsan Hatalarını Azaltmada
Ekip Kaynak Yönetimi

Murat TERZİOĞLU

T.C.
Dokuz Eylül Üniversitesi
Sosyal Bilimler Enstitüsü
Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri Anabilim Dalı
İnsan Kaynakları Programı
Yüksek Lisans Tezi

Havacılığın ilk yıllarında kazaların çoğu uçakların teknik sorunları
nedeniyle meydana gelmiştir. Teknolojik gelişmelere paralel olarak daha
güvenilir ve emniyetli uçaklar yapılması ile teknik sebeplerden dolayı meydana
gelen uçak kaza ve olaylarında büyük azalma olmuş ve uçuş emniyetinde
önemli bir aşama kaydedilmiştir. Gelişen teknoloji ile beraber; uçaklara ve
uçuş teçhizatlarına karşı güvenin artması sonucu insan hatalarının neden
olduğu olaylarda artış gözlenmiş, havacılığın temel kural ve becerileri
değişmemesine rağmen pilotun görevine yeni sorumluluklar ilave olmuş, pilot
aklını ve fiziksel gücünü kullanan işçi pozisyonundan sistem yöneticisi
durumuna geçmiştir.
Teknoloji geliştikçe, insan kaynaklı kazaları en aza indirmek için
pilotların uçuş esnasındaki etkinliğini azaltacak sistemler geliştirilmiş, ancak
bu sistemleri etkin bir şekilde kullanabilmek için pilotların bilgi ve becerileri
konusunda daha farklı bir eğitime tutulmaları ihtiyacı doğmuştur. Gerek
uçağın içinde gerekse dışında mevcut olan çevre, yazılım, donanım ve bilgi ile
hepsinin temeli olan insanı içeren tüm kaynakların uçuş görevinin emniyetli ve
etkin bir şekilde icra edilebilmesine yönelik olarak kullanılabilmesi için Ekip
Kaynak Yönetimi-EKY (Crew Resource Management-CRM) programları
geliştirilmiştir.
Pilotların bir uçuş görevinin başarısı için EKY becerilerinin ne kadar
farkında olduğunun tespitine yönelik olarak yapılan bu çalışmada; havacılıkta
ekip, kaynak, yönetim, kaza, tehdit, tehlike, risk, bilgi ve insan faktörü gibi
iv
kavramları ve bu kavramların birbirleriyle olan ilişkisi açıklanmış, pilotların ve
uçuş görevinin yapılmasına katkı sağlayan ekibin insan faktöründen dolayı
hata yapma potansiyellerinin azaltılmasına katkı sağladığı düşünülen EKY
becerileri tanıtılmış, bir uçuş görevinde insan hatasının azaltılması, insan
faktöründen kaynaklanan uçak kaza ve olaylarının önlenmesi konusunda EKY
becerilerinin katkılarının neler olduğu sorularına cevap aranmıştır.
Anahtar Kelimeler: 1) Ekip, 2) Kaza, 3) Risk, 4) Hata, 5) İnsan Faktörü
v
ABSTRACT

Thesis for Master of Human Resources
Human Errors As A Cause of Aircraft Accidents Can Be Reduced Through
Crew Resource Management
Murat TERZİOĞLU

Dokuz Eylul University
Institute Of Social Sciences
Department of Management

Most of the accidents in the early years of aeronautics came as a result
of technical problems in air planes. In line with the technological
developments which have allowed to design safer and reliable planes, there
has been a significant decrease in the number of the incidents and accidents
caused by technical problems, marking an important progress in the flying
safety. As a result of the increasing reliance on the planes and flying devices
brought by technological developments, human error-caused accidents have
increased. Although the basic rules and principles of aeronautics have
remained the same, more responsilities have been added to the pilot’s
mission, converting the pilot from a worker using his mind and body, into a
system manager.
As technology develops, new systems to lower activity of pilot during
flight have been developed in order to decrease human error-caused
accidents, but a need for a different approach of education in terms of
knowledge and skill has appeared in order to make pilots use these systems
effectively, Crew Resource Management - CRM has been developed to use all
the resources, including human, software, hardware, knowledge and
conditions within and outside the air plane, effectively in order to conduct
flight mission safely.
In this study, conducted to determine how much pilots are aware of the
CRM for a successful flight mission; terms such as crew, resource,
management, accident, threat, danger, risk, knowledge and human and their
interrelations are explanied, CRM skill which is considered to help the
potential of pilots and crew to make mistake due to human factor diminish is
vi
described, the contribution of CRM skills for decreasing human errors in
flights, preventing human-error accidents has been questioned.
Key words: 1) Crew, 2) Accident, 3) Risk, 4) Mistake, 5) Human Factor

vii
İÇİNDEKİLER
YEMİN METNİ..............................................................................................................ii
TUTANAK....................................................................................................................iii
ÖZET...........................................................................................................................iv
ABSTRACT.................................................................................................................vi
İÇİNDEKİLER............................................................................................................viii
KISALTMALAR...........................................................................................................xii
TABLOLAR LİSTESİ.................................................................................................xiv
ŞEKİLLER LİSTESİ....................................................................................................xv
GİRİŞ........................................................................................................................xvii
BİRİNCİ BÖLÜM
EKİP KAYNAK YÖNETİMİ İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR
1.1. EKİP KAVRAMI VE HAVACILIKTA EKİP.............................................................1
1.1.1. Ekip Kavramı..............................................................................................1
1.1.2. Havacılıkta Ekip........................................................................................10
1.1.3. Kaptan Pilotun Yetki ve Sorumlulukları....................................................15
1.2. KAZA KAVRAMI VE HAVACILIKTA KAZA........................................................17
1.2.1. Kaza Kavramı...........................................................................................17
1.2.2. Havacılıkta Kaza Kavramı........................................................................18
1.2.2.1. Kazalarda İnsan Faktörü.............................................................20
1.2.2.2. Kazalarda Makine Faktörü..........................................................23
1.2.2.3. Kazalarda Çevre Faktörü............................................................24
1.2.2.4. Kazalarda Görev Faktörü............................................................25
1.2.2.5. Kazalarda Yönetim Faktörü........................................................25
1.2.2.6. Kaza Üreten Faktörlerin Birbirleriyle İlişkisi................................26
1.3. KAYNAK KAVRAMI VE HAVACILIKTA KAYNAK.............................................29
1.3.1. Kaynak Kavramı.......................................................................................29
1.3.2. Havacılıkta Kaynak...................................................................................29
1.3.2.1. Pilotlar ve Uçuş Ekipleri.............................................................31
1.3.2.2. Uçuş Planlayıcıları......................................................................32
1.3.2.3. Hava Trafik Kontrolörleri.............................................................32
1.3.2.4. Radar Kontrolörleri......................................................................33
1.3.2.5. Hava Aracı Bakım Ekibi..............................................................33
viii
1.3.2.6. Uçuş Emniyet Görevlileri............................................................34
1.3.2.7. Uçuş Sağlık Ekipleri....................................................................34
1.3.2.8. Personel Aileleri..........................................................................35
1.4. BİLGİ KAVRAMI VE HAVACILIKTA BİLGİ........................................................35
1.4.1. Bilgi Kavramı ve Yönetimi.........................................................................35
1.4.2. Havacılıkta Bilgi ve Yönetimi....................................................................42
1.5. YÖNETİM KAVRAMI VE HAVACILIKTA YÖNETİM..........................................47
1.5.1. Yönetim Kavramı......................................................................................47
1.5.2. Havacılıkta Yönetim..................................................................................56
1.6. RİSK KAVRAMI VE HAVACILIKTA RİSK.........................................................60
1.6.1. Risk Kavramı............................................................................................60
1.6.2. Havacılıkta Risk........................................................................................63
1.7. HATA KAVRAMI VE HAVACILIKTA HATA........................................................67
1.7.1. Hata Kavramı............................................................................................67
1.7.2. Havacılıkta Hata.......................................................................................71
1.8. İNSAN FAKTÖRÜ VE HAVACILIKTA İNSAN....................................................84
1.8.1. İnsan Faktörü............................................................................................84
1.8.2. Havacılıkta İnsan Faktörü.........................................................................85
1.8.3. İnsan Faktörünün Kavramsal Modeli........................................................90
İKİNCİ BÖLÜM
EKİP KAYNAK YÖNETİMİ
2.1. EKİP KAYNAK YÖNETİMİ KAVRAMININ OLUŞUMU.......................................96
2.2. EKİP KAYNAK YÖNETİMİNİN HEDEFLERİ VE TANIMI...................................98
2.3. EKİP KAYNAK YÖNETİMİNİN GELİŞİMİ VE SAFHALARI.............................104
2.5. EKİP KAYNAK YÖNETİMİNDE BECERİLER.................................................109
2.5.1. Ekip Kaynak Yönetimi Becerilerinin Belirlenmesi...................................109
2.5.2. Ekip Kaynak Yönetimi Becerileri............................................................112
2.5.2.1. Görev Analizi (Mission Analysis)..............................................112
2.5.2.2. Liderlik (Leadership).................................................................117
2.5.2.3. Kendine Güven (Assertiveness)...............................................132
2.5.2.4. İletişim (Communication)..........................................................134
2.5.2.4.1. İletişim Kavramı ve Havacılıkta İletişim.....................134
2.5.2.4.2. İletişimin Fonksiyonları...............................................142
ix
2.5.2.4.3. İletişim Stilleri.............................................................147
2.5.2.4.4. İletişim Matrisi............................................................151
2.5.2.4.5. Muhabere ve İletişim..................................................154
2.5.2.5. Uyum Yeteneği / Esneklik (Adaptability/Flexibility).................155
2.5.2.6. Durum Muhakemesi (Situational Awareness)...........................157
2.5.2.6.1. Durumun Tanımlanması ............................................160
2.5.2.6.2. Durum Muhakemesi Yeteneğinin Kaybı.....................162
2.5.2.6.3. Oryantasyon Bozukluğu.............................................165
2.5.2.6.4. Yorgunluk...................................................................166
2.5.2.6.5. Stres...........................................................................168
2.5.2.6.6. Araziye Kontrollü Uçuş Kazaları (CFIT).....................170
2.5.2.7. Karar Verme (Decision Making)................................................171
2.5.2.7.1. Karar Verme Süreci...................................................175
2.5.2.7.2. Karar Vermeyi Geliştirici Yöntemler...........................182
2.9. EKİP KAYNAK YÖNETİMİNIN ÇALIŞMA DÖNGÜSÜ.....................................184
2.10. EKİP KAYNAK YÖNETİMİNE TEPKİLER.....................................................187
2.11. MODERN HAVACILIK VE EKİP KAYNAK YÖNETİMİ...................................188
2.11.1. Emniyet Kültürü ve Ekip Kaynak Yönetimi ...........................................188
2.11.2. Otomasyon ve Ekip Kaynak Yönetimi...................................................191
2.11.3. Uçuş Yönetimi ve Ekip Kaynak Yönetimi..............................................193
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
EKİP KAYNAK YÖNETİMİNE YÖNELİK BİR ARAŞTIRMA
3.1. ARAŞTIRMA HAKKINDA BİLGİ.......................................................................195
3.2. ARAŞTIRMANIN AMACI VE ÖNEMİ..............................................................195
3.3. ARAŞTIRMANIN VARSAYIMLARI...................................................................196
3.4. ARAŞTIRMANIN HİPOTEZLERİ......................................................................196
3.5. ARAŞTIRMANIN SINIRLILIKLARI...................................................................197
3.6. ARAŞTIRMA METODU....................................................................................197
3.6.1. Evren ve Örneklem Seçimi.....................................................................198
3.6.2. Verilerin Toplanması...............................................................................198
3.6.3. Verilerin Analizi.......................................................................................198
3.7. ARAŞTIRMADAN ELDE EDİLEN BULGULAR................................................199
3.8. ARAŞTIRMANIN HİPOTEZLERİNİN TEST EDİLMESİ...................................209
3.8.1. H01 Hipotezinin Test Edilmesi................................................................209
x