Table Of ContentDoç. Dr. Ersan ÖZASLAN • Doç. Dr. Tuncay DELiBAŞI
(
(
' 1
1 )
• •
DAHILIYE
Doç. Dr. Ersan ÖZASLAN & Doç. Dr. Tuncay DELiBAŞI
2011 © TUSEM EGiTiM SAGLIK Ltd. Şti.
Bu kitabın tamamı veya bir kısmı 5846 Sayılı yasa hükümlerine göre
TUSEM Eğitim Sağlık Ltd. Şti.'nin önceden izni alınmaks~zın ele~tronik, optik,. mekaı:ıi,k veya .
) herhangi bir suretle çoğaltılamaz, yayınlanamaz, depolanamaz.
) Tüm hakları Y.E.S.-TUS Sağlık Eğitim Ltd. Şti.'ne aittir.
)
Ziya Gökalp Cad. Soysal iş Hanı No: 3 Kat:S
Kızılay/ ANKARA
Tel: {0312) 435 60 SO • Faks: {0312) 431 74 44
www.tusem.com.tr
ISBN: 978-975-9124-08-3
Dizgi-Grafik & Kapak Tasarımı
Tusem Tıbbi Yayıncılık
Ferhat BEKTAŞ • ibrahim ATMACA
)
)
) BASKI
Özkan Matbaacılık
Tel : {0312) 395 48 91
) ANKARA
~)
J
J
içindekiler
GASTROENTEROLOJi •••.•.••.•..••••.••••••••••••••••••••.•• .'• •••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••.......•.••••••.••.••••••.•..••.•...••.•. S
Özefagus Hastalıkları ............................................................................................................................. S
Mide Hastal·ıkları ................................................................................................................................... 16
ince ve. Kalın· Barsak Hastalıkları ........................................................................................................... 30
Safra Kesesi; SafraYolları ve Pankreas Hastalikları ................................................................................ 42
Karaciğer Hastalıkları .............................................................. ~ .............................................................. 49
HEMOTOLOJi-ONKOLOJi •••••.• ~·. •••••.•••.•••••••••.••.•.••.....•..............•••.••••..••••••••....••..•..••.•.••....••.•...••.......•• 67
ROMATOLOJi •.••.•••.•.••••.••••••••••••••.••.••••••••••••••••••••.••••••..•••.•..••••••••••••••••...••••••••.•.••••••.••••.•.••..••...•..•••..• 141
NEFROLOJi ......................................................................................................................................... 157
Temel Böbrek Fizyolojisi ........................................................................................................................ 157
Sıvı.Eiektrolit ve·A sit-Baz ....................................................................................................................... 165
Akut ve Kronik Böbrek Yetmezliği ............................... ;. ......................................................................... 189
Glomerül~r Hastalıklar ........................................................................................................................... 195
Renovasküier, interstisyel, Kistik ve Diğer Böbrek Hastalıkları .............................................................. 204
KARDiYOLOJi •..•.•.•.••••.•••.•.•.•••.••••.•••••••••..•••••••.••••.••..••..•...•.•.••.•••••••••.•••.••.••••••••...•.•••.••••••.•••.••..•.••..••• 209
ENDOKRiNOLOJi •..•••.•....•.•••••••••.•••••••••••••••••••.••..••.•.•...•.•..•...•.•.••.....•...••••••••.••..••.•••••••••.••••••••••••••••••.• 265
GÖGÜS HASTALIKLARI .•••••••••••••••.••...•••..•.••••••••••••••••••••••••••••..••..•••••..••.••••••••.•••••••.•••••••••••••••••••••.•••..• 311
lt •••••• •• , , 1 •• ;Jft ~~ IIUI ' .Jt.JI .Iili JJII J Clltt JJJ~Iall 1! J!Jilljlt 1 • J! ••_ .
.. .................. '.............. •• ••••• ........ ...... •• •
••••tı••ıı..
Gastroenteroloji
www.tusem.com.tr
4
i!)
Dahiliye Çalışma Soruları Gastroenteroloji
"@ZEFAGUS HASTALIKLARI ÇALIŞMA SORULA
1. Gastroözefageal reflü oluşumunda en önemli
Tükrük salgısında azalma ___
faktör aşağidakilerden hangisidir?
Özefagus'ta peristaltizm azalması
A) Diyetsel faktörler
B) Özefagus peristaltizminde azalma
C) Alt özefagus sfinkteri yetmezliği
D) Zollinger-EIIison sendromu
E) Mide boşalmasının yavaşlaması
Hiperasidite
Mide boşalmasının
Diğer seçeneklerde reflüye zemin haZirlama~ta gecikmesi
dir, ama en önemlisi alt özefagus sfinkteri (AOS)
yetmezliğidir.
Yemek s1rasmda yani yutma esnasmda gida/ann
2. Non-kardiyak göğüs ağnsmm en s1k nedeni aşa
mideye geçmesi için AÖS aç1kt1r, daha sonra ka
ğidakilerden hangisidir?
pan Ir. Fakat bu İstirahat döneminde ara ara ?_eçici
A) Akalazya )
gevşemeleri olur. GÖRH'Iü hastalarda "AOS'ün
geçici gevşeme dalga/an" s1k veya uzundur, do B) Diffüz özefageal spazm )
layisiyla asit reflüsü ve özefagusta kalma süresi C) Özefagus tümörleri
uzar. Aynca kayici tipte hiatal her:.ıi olan veya D) GÖRH (refl ü) )
özefagus cerrahisi yapilanlarda AOS'ün anato
E) Enfeksiyöz özefaj i tl er
mik yetmezliği de ortaya ,çi kar . .
!: . . :·~ )
• li. . . • •. ~ ı, . $:" • •
oluşumunda d/ğ~f -:f~"~t9'rl~cmWe bo~al~
GÖRH )
masmm gecikmesi (obstrüksiyon, gastroparezi,
fundus relaksasyonunun gecikmesi), özefageal
klerensin bozulmasi (tükrük salgismda azalma,
motilite bozukluğu, özefagus epitelinin defektif
Non-kardiyak göğüs ağnsmm en s1k nedeni öze
oluşu), hiperasidile (Zollinger-Eiison sendromu
fagus hasta!Iklandir. Özefagus hasta!Iklannm
gibi), intraabdominal basmcm artmasi (gebe/ik,
hemen hepsi göğüs ağns1 yapabilir (tümörden,
obezite gibi) ve AÖS basmcm1 düşüren diyetsel
yabanci cisim yutulmasma kadar)., fakat ~L!S
faktörler ve ilaçlardir (sigara, alkol, kahve, baha
aç1smdan önemli olanlar en s1k GORH; motiiite
rat, turunçgil, ac1-ekşi, antikolinerjikler, teofilin,
bozukluklanndan diffüz özefageal spazm göğüs
benzodiazepinler, kalsiyum kanal blokerlerleri,
ağns1 + disfaji episodlan; özefagus perforasyo
nitrat/ar, beta mimetikler, narkotik/er, progeste
nunda ise ani şiddetli göğüs ağns1 önemli ka!Ip
ron, sekretin).
lardir.
Gebelikte abdominal basmcm artiŞI, hormon
dengesindeki değişiklikler ve kilo artiŞI reflüyü
kolaylaştinr. Özefagus ameliyatlan sonrasi reflü
kolay/aş Ir.
www.tusem.com.tr '·
4
Gastroenteroloji ·~- Dahiliye Çalışma Soruları
3. 6 aydır pirozis ve rejurjitasyon yakmmas1 olan 5. Gastroözefageal reflü hastalığında mukozal ha
25 yaşmdaki erkek hastanm fizik incelemesi sarı gösteren tam yöntemleri hangileridir?
normal, kilo kaybı, disfaji, anemi yoksa nasıl bir 1-Endoskopi
yaklaşım uygundur? 11-Baryumlu grafi
A) Baryumlu grafi lll-Biyopsi
IV-pH iziemi
B) Endoskopi
V-Bernstein testi
C) Manometri
D) Ampirik ilaç tedavisi
A) 1-11
E) Akciğer grafisi
B) 1-11-111
C) 1-IV
D) ll-IV
E) Ill-IV-V
Hastada non-erozif GÖRH tariflenmektedir.
Genç hasta, a/arm semptomları yoksa öncelikle
ampirik PPi yeterlidir.
GÖRH çok sık ve kronik bir hastalık olduğu için Endoskopi, biyopsi ve baryumlu grafi mukozal
herkese invazif tetkik yapmak mantıklı değildir. hasarı gösteren testler iken; pH iziemi ve sintig
Yaklaşım şu şekildedir. rafi reflüyü; Bernstein testi ise.a sit-semptom iliş
1-Semptomların tipik olduğu, genç, alarm semp kisini gösterir.
tomları olmayan (disfaji, kilo kaybı gibi) bir has
tada GÖRH tanısı iyi alınmiŞ bir öykü ile konula 6. Megaözefagus (aşırı dilate özefagus) hangi has
bilir. PP i ile ampirik tedavi başlanır (2 hafta 2x 7 tahğın tipik radyolojik bulgusudur?
·aç karnına, hem tanı testi, hem tedavi: PPi testi) A) Akalazya
ll- > 45 yaş, alarm semptomları olan, kronik B) Özefagus ülseri
semptomları olan, atipik semptomları olan veya C) Özefagus tümörü
uygun doz ve süreli ampirik tedaviye cevap ver
D) Traksiyon divertikülü
meyen hastalar ileri tanı metodlanyla araştınlma
lıdJr. En sıklıkla endoskopi kullanılır, en duyarlı E) Özefajit
test ise pH izlemidir. Endoskopi, biyopsi ve bar
yumlu grafi mukoza/ hasan gösteren testler iken;
pH iziemi ve sintigrafi reflüyü; Bernstein testi ise
Akalazya en sık primer motilite bozukluğudur.
asit-semptom ilişkisini gösterir.
Özefagusun gövdesinde hipo veya aperistalsis
ve AÖS'ün yetersiz gevşemesi ile karekterizedir.
4. Gastroözefageal reflü hastahğmm en sık kompli
kasyonu hangisidir? Auerbach (myenterik) p/eksusta nöron kaybına
bağlıdır. En sık primer (idiyopatik) akalazya gö
A) Özefajit
rülür, sekonder akalazya ise karsi nama, lenfoma,
B) Özefagus ülseri Chagas hastalığı gibi nedenlere bağlıdır.
C) Özefagus tümörü En stk semptom disfajidir. Tan1da ilk seçile
D) Barret metaplazisi cek test baryumlu özefagus grafisi'dir. Öze
E) Peptik striktür fagus dilate, distalde kuş gagas1 görünümü
vardtr. Kesin tant özefageal manometri ile
konulur. Akalazyada endoskopi ise, malign
bir hcıstaltğ1 ekarte etmek (sekonder veya
Seçeneklerin hepsi de GÖRH'de görülen kompli psödoakalazya nedenlerini) veya tedavi için
kasyonlardır, en sık kamplikasyon özefajit (distal yapt!tr (i/k seçenek balon di/atasyonu, injek
özefagusta mukoza/ erozyon/ar, hasar bulguları), siyon gibi). Akalazyada özefagusta skuamöz
en az ise adenokanserdir. kanser riski artm1şt1r.
~ www.tusem.com.tr
FJ
Dahiliye Çalışma Soruları ~ Gastroenteroloji
7. A~ağ1dakilerden hangisi özefagus kanserine pre 9. Barret özefagusu zemininde geli~en kanser tipi
dispozan faktör değildir? a~ağ1dakilerden hangisidir?
A) Tylosis A) Skuamöz hücreli karsinam
B) Peterson-Kelly sendromu B) Adenokarsinom
C) Barret özefagusu C) Adenoid kistik karsinam
D) Akalazya D) Malign melanom
E) Schatzki halkası E) Karsinosarkom
Barret özefagusu, özefagusun çok yat/1 yass1 epi
Yass1 hücre/i karsinamda etiyolajik faktörler; en telin in, ko/um nar epitel e dönüşmesidir (intestinal
sikiikla alkol, sigara ve diyetsel faktörlerdir (vi tipte metaplazi olup, goblet hücreleri içeri rJ. Bar
tamin eksiklikleri, nitrözaminler, çinko eksikliği, ret metaplazisi, displazi ve adenokanser sirasini
gida/ann aş1n s1cak tüketilmesi). Aynca çölyak izler. Vaka/ann ancak% 1-3'ü kansere i/erler. Bu
hastaiiği, akalazya, Plummer-Vinson sendromu, nedenle displazi olmayan veya hafif displazili
koroziv striktürler, tilozis (avuç ve ayak tabani vakalar medikal tedavi ile izlenmeli; ağir displa
nin ailesel hiperkeratozu) ve human papilloma zi gelişen vakalar cerrahiye verilmelidir. ,
virüs'tür.
Adenokanserde ise risk faktörü GÖRH zeminin
de gelişen Barret metaplazisi'dir.
1 O. Gastro-özefageal reflü hastahğ1 (GÖRH) komp
'likasyonlarmm tamsmda birinci seçenek a~ağ•
dakilerden hangisidir?
A) Endoskopi
8. En s1k görülen malign özefagus tümörü a~ağ•da B) Sintigrafi
kilerden hangisidir?
C) Manometri
A) Skuamöz hücreli karsinam
D) Baryumlu grafi
B) Leiomyom
E) pH monitorizasyonu
C) Adenoid kistik karsinam
D) Malign melanom
E) Adenokarsinom
Endoskopi ( + gerekirse biyopsi) özefajit, Bar
ret, kanser gibi komplikasyonlar~ gösterınede
en duyarli testtir. GÖRH fetlerinin detaylan
a~ağ1dad1r:
Özefagus mafign tümör/eri en Sikfikfa yaSSI hüc Endoskopi ( + biyopsi): Non-erozif GÖRH'de
re/i ( = epidermoid = skuamöz) ve adenokanser endoskopi normaldir, ama erozif GÖRH'de
tipinde tümörlerdir. Genellikle 50 yaş üzerinde endoskopide erozyon/ar, mukoza/ soyu/ma/ar,
ve erkeklerde daha s1k görülür. En s1k yass1 hüc ülserasyonlar görülür. Biyopsi ise non-erozif
re/i kanser görülür. Son yillarda GÖRH sikliğinin GÖRH'de baZJ tanisal mikroskopik değişiklik
artişina paralel olarak adenokanser insidansi art- leri ve erozif GÖRH'de ise Barret ve kanserin
. miş, yass1 hücreliye yak/aşmiŞtir. kesin taniSini koydurur .
Yass1 hücreli/er orta 1/ 3'te, adenokanser/er distal Baryumlu grait: GÖRH'ü gösterebilir ama du
1/ 3'te en siktir. yariiiiği düşüktür, komplikasyonlanni ve eşlik
edebilecek gastroduodenal patolojileri gösterir.
4
www.tusem.com.tr
Gastroenteroloji ~ Dahiliye Çalışma Soruları
pH iz/emi: En duyarli yöntemdir, fakat genel 13. Yukarıdaki hastanın endoskopisinde hangi bul
likle gerek kalmaz. gu beklenir?
Tipik veya atipik semptomlan olan endosko A) Özefagus girişinde divertikül
pisi normal PPi tedavisine cevapstz vakalarda
B) Özefagus girişinde webler
(multiple semptomlan olan birinde reflü var mt
C) Özefagusta polipoid kitle
yokmu, atipik veya ekstraözefageal semptomlu
D) Midede ülsere kitle
reflüde, non-erozif reflüde); veya cerrahi tedavi
planlantyorsa en kesin tant yöntemdir. E) Ağır özefajit bulguları
Bernstein (asit-perfüzyon) testi semptom/ann
asite bağli olup olmadtğtnt kesin anlamak için
kullan tl tr.
Manometri eşlik edebilecek motilite bozuklu
ğunu araşttrmak için kul/ant/tr. Plummer-Vinson (Peterson-Kel/y) sendro
Sintigrafide reflü tantsmda kul/antiabilen bir mu; demir eksikliği anemis i + post-krikoid
yöntemdir (non-invazif olduğu için çocuklarda alanda webler -1 + splenomegali ile karek
tercih edilir). terizedir. Anemi tedavisiyle membran iyi
leşir. Özefagus yasst hücre/i kanseri riski
artmtşttr.
Soruda kilo kaybt verse özefagus kanseri
de bir seçenek olabilirdi.
11. Aşağıdakilerden hangisi Schatzki Halkası'na en
sık eşlik eden patolojidir? 14. infeksiyoz özefajitin en sık etkeni nedir?
A) Özefajit A) Staph. aureus
B) GÖRH B) H istoplasmosis
C) Hiatal Herni C) Candida albicans
D) Mallory-Weiss Lezyonu D) Pneumocytis carini
E) Mide ülseri E) Herpes simpleks
Enfeksiyöz özefajitlerin en stk neden Candi
da albicans'ttr. Özefagusta beyaz-san plak ve
nodüllerle karekterizedir. Tantda endoskopi
12. 50 yaşmda bayan hastada yutma güçlüğü, ka strasmda tezyon/ardan sürüntü almarak hif
şık tırııak ve demir eksikliği anemisi varsa tanı incelemesi yaptltr. Virüslerden HSV, CMV ve
nedir? HiV özefajit yapabilir; bakteriyel etkenler çok
nadirdir.
A) Özefagus Kanseri
B) Mide Kanseri
15. Özefagus kanserli bir hastanın evrelernesi için
C) Tylosis
hangisi bilgi vermez/gereksizdir?
D) Plummer-Vinson sendromu
A) Endoskopi
E) Boerhave sendrom u
B) Baryum 1u grafi
C) Endosonografi
D) BT
E) Manometrik çalışma
Açtklama için cevap 13'e bakmtz.
, ~ www.tusem.com.tr
Dahiliye Çalışma Soruları Gastroenteroloji
Özefagus kanserinin taniSI endoskopik biyop Diffüz özefageal spazmda en s1k semptom gö
si ile konur. Özefagus kanseri evrelemesinde ğüs ağnstdir. Motilite bozukluğuna bağli dis
ise ilerlemiş vakalarda BT yeterli iken, erken fajide eşlik edebilir. Akalazyada retrosternal
dönemde küçük tezyonlarda en duyarli endo ağn nadirdir, özefagus tümörü için risk faktö
sonografidir. Endoskopi ve baryumlu grafilerde rü, kilo kaybi verilmemiş; traksiyon divertikü
evrelernede bilgi verir. Manometrinin faydas1 lü tbc benzeri hasta/Ikiann sekeli olarak mid
yoktur, manometri motilite bozukluklannda özefageal bölgede izlenir; özefajit içinde piro
(akalazya vb, gastroparezi, intestina/ psödoobs zis vb semptomlar verilmemiştir.
trüksiyonlar) ve reflü hastafiğinda kul/aniiir.
18. Yukandaki hastanm tams1 için en duyarh yön
16. 42 yaşmda erkek hasta 3 y1ld1r olan arahkh dis tem aşağidakilerden hangisidir?
faji şikayetine, son 3-4 ayd1r rejurjitasyon, hali A) Üst endoskopi
tozis ve kilo kayb1 şikayetlerininde eklendiğini B) Sintigrafi
belirtiyor. PA AC gr'de mediastinal genişleme
C) Baryumlu özefagus grafisi
ve özegagusta g1da art1klarm1 düşündüren he
D) pH monitorizasyonu
terojen görünüm; özefagus grafisinde gövdede
dilatasyon ve distalde kuş gagas1 görünümü E) Manometri
saptamyor. En olas1 tam nedir?
A) Özefagus adenokanseri
B) Özefagus yassı hücreli kanseri
C) Akalazya
Motilite bozukluklannda en duyarli yöntem
D) Diffüz özefageal spasm manometridir, DÖS'ün manometrisinde özefa
E) Skleroderma gus gövdesinde yüksek amplitudlu fakat inko
ordine olduklan için peristalsis oluşturmayan
dalgalar izlenir.
Genç erişkinde, uzun süredir olan, başka bir 19. 66 yaşmda halsizlik, çarpmt1, disfaji, kilo kayb1
hastalik için risk faktörü verilmeyen disfajili ve hematemez ile başvuran erkek hastanm ya
hastada akalazya düşünülmelidir. Sorudaki pilan endoskopisinde özefagus orta k1sm1nda
grafi bulgulan ileri evre bir akalazya ile uyum- darhk ve ülsere-vejetan kanamah kitle lezyonu
/udur. · saptamyor. Aşağidakilerden hangisi en olas1 ta
md.r?
A) Adenokarsinom
17. 38 yaş1nda tekrarlayan retrosternal göğüs ağ B) Leiomyom
rlSI ve s1v1-katl g1dalara karş1 disfajisi olan bir
C) Yassı hücreli karsinam
hastada, EKG ve efor testinde patoloji saptan
D) Malign melanom
mlyor. En olas1 tam aşağidakilerden hangisi-
dir? · E) MALTorna
A) Diffüz esofageal spazm
B) Akalazya
C) Özefagus tümörü
Özefagusun en s1k kitle tezyonlan ma/ign tü
D) Traksiyon divertikülü mörlerdir, benign en s1k ise leiomiyomdur.
E) Özefajit CÖRH, Barret gibi risk faktörü verilmeyen bir
hastada özefagus tümörü için yass1 hücre/i kan
ser düşünülmelidir. Yass1 hücre/i kanser orta ve
praksirna/de siktir.
www.tusem.com.tr d~~. ~
ll,,
