Table Of ContentTscherne Unfallchirurgie Weichteilverletzungen und -infektionen
M.Nerlich · A.Berger (Hrsg.)
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
Tscherne Unfallchirurgie in 12 Bänden Trauma-Management H. Tscherne, G.Regel
Kopf und Körperhöhlen 0. Trentz
Wirbelsäule H. Tscherne, M. Blauth
Becken und Acetabulum H. Tscherne, T. Pohlemann
Schulter, Oberarm N. Südkamp
Ellenbogen, Unterarm, Hand
K.-P. Schmit-Neuerburg, H. Towfigh, R. Lets eh
Hüfte, Oberschenkel N. Haas, C. Krettek
Knie N.N.
Unterschenkel R. Szyszkowitz
Fuß H.Zwipp
Weichteilverletzungen und -infektionen
M. Nerlich, A. Berger
Unfallchirurgie im Kindesalter G.Muhr
M. Nerlich · A. Berger (Hrsg.)
Tscherne Unfallchirurgie Weichteilverletzungen
und -infektionen
Unter Mitarbeit von
J. Altmeppen · P. Angele · M. Bachfischer
K. Behr · T. Bein · A. Berger · D. Bitter-Suermann
U. Bosch · V. Echtermeyer · C. Englert
B. Füchtmeier · R. Hente · R. Hierner · P. Horst
M. G. Jeschke · R. Kretschmer · K. Lerch
J. Liebau · B. S. Lutz · M. Nerlich · J. Probst
E. Scola · M. Skutek · U. Tanzella
G. Walterbusch · B. Weigel · J. Zeichen
S.Ziesing
Zeichnungen von R. Henkel
Mit 408 zum Teil farbigen Abbildungen
in 705 Einzeldarstellungen
und 57 Tabellen
' Springer
ISBN 978-3-642-62948-8 ISBN 978-3-642-55592-3 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-55592-3
http://www.springer.de/medizin
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003
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5 4 3 2 1 0 auf ihre Richtigkeit überprüft werden.
Vorwort
Verletzungen und Infektionen der Weichteile zählen zu wie an typischen Beispielen exemplarisch dargelegt.
den häufigsten chirurgisch zu lösenden Aufgaben im Insofern wendet sich dieser Band nicht nur an den
ärztlichen Alltag. Nicht jede harmlos erscheinende ausgebildeten Unfallchirurgen, Chirurgen oder Ortho
kleine Schnittverletzung am Finger ist tatsächlich päden, vielmehr wird auch das nötige Wissen um die
harmlos, wenn z.B. das Gefäß-Nerven-Bündel mit ver Behandlung der Alltagswunden und die Grundlagen
letzt ist. Nicht jede harmlos erscheinende Hautab des chirurgischen Handwerkszeuges dem chirurgisch
schürfung ist so harmlos, wenn sich die Wunde infi praktisch tätigen Arzt vermittelt. Die Komplikationen
ziert und sich daraus das lebensbedrohende Krank und Störungen der angestrebten Wundheilung werden
heitsbild der Sepsis entwickelt. Fortschritte in der umfänglich dargestellt, auf die Infektion der Weichteile
Osteosynthese von Frakturen lassen sich ohne profun wird in all ihren Ausbreitungsgraden gesondert einge
de Kenntnisse des begleitenden Weichteilschadens gangen. Auch die Amputation spielt bei der Beherr
und ohne Berücksichtigung der Prinzipien der Weich schung von Verletzungen wie Infektionen eine nicht
teilrekonstruktion nicht erzielen. Es war ein mühsamer zu vernachlässigende Rolle. Sie darf nicht als das
Weg, erkennen zu müssen, dass eine erfolgreiche Kno Ende aller Möglichkeiten aufgefasst werden, sondern
chenbruchbehandlung nur unter Berücksichtigung der muss vielmehr als eine neue Chance angesehen wer
Weichteilverhältnisse durchgeführt werden kann. Ein den.
tieferes Verständnis der Phänomene der Wundheilung, Die Intention dieses Bandes ist es, dem Interessier
einer sehr komplexen und abgestimmten Kaskade, die ten einen Einblick in die komplexen Zusammenhänge
Hunderte von Faktoren zur vollständigen Regeneration von Wundheilung und Wundbehandlung zu geben,
beinhaltet, ist daher nötig. Die Bedeutung von chroni wie auch dem mit einem akuten Problem konfrontier
schen Wunden als sozioökonomisches Problem hat in ten Kliniker als Ratgeber zu dienen. Die Beschränkung
der Grundlagenforschung zu vielen neuen Erkenntnis auf die Darstellung etablierter Methoden und Behand
sen und auch Therapieoptionen geführt. Der Terminus lungsempfehlungen sind in kaum einem anderen Be
"biologische Osteosynthese" deutet an, dass die Biolo reich der Unfallchirurgie so schwierig zu handhaben
gie bei der Knochenheilung eine mindestens so wichti wie in der Weichteilbehandlung, wo doch jeder Thera
ge Rolle spielt wie die Stabilität der Osteosynthese. Die peut, auch der Laie, seine eigenen Vorstellungen, ja Ri
Heilungsvorgänge sind an Knochen wie an den Weich tuale und Mythen pflegt.
teilen ähnlich komplex. Die Autoren hoffen, dass der an der Behandlung
Neben dem Erkenntnisgewinn über die zugrunde von Weichteilverletzungen und -infektionen interes
liegenden Heilungsmechanismen will dieses Buch pra sierte Leser wichtige Therapieoptionen und Ideen wie
xisnahe Anleitung sein zur Behandlung einer Vielzahl derfindet.
von Problemen der Haut-, Weichteil- und Knochenre
generation. Die Behandlung von Traumafolgen der Oktober 2002 Prof. Dr. MICHAEL NERLICH
Weichteile, seien sie termisch oder mechanisch, offen Prof. Dr. ALFRED BERGER
oder geschlossen verursacht, wird sowohl systematisch
Herausgeber- und Autorenverzeichnis
Reihenherausgeber Autoren
Professor Dr. HARALD TsCHERNE Dr. JÜRGEN ALTMEPPEN
em. Direktor Universitätsklinikum Regensburg
der Unfallchirurgischen Klinik Klinik für Anästhesiologie
Medizinische Hochschule Hannover Franz-Jo sef-Strauß-Allee 11
Carl-Neuberg-Str.1 93042 Regensburg
30625 Hannover Deutschland
Deutschland
Dr. PETER ANGELE
Universitätsklinikum Regensburg
Bandherausgeber Abt. für Unfallchirurgie
Franz-Jo sef-Strauß-Allee 11
Professor Dr. MICHAEL NERLICH 93042 Regensburg
Universitätsklinikum Regensburg Deutschland
Abt. für Unfallchirurgie
Franz-Jo sef-Strauß-Allee 11 Dr. MARCUS BACHFISCHER
93042 Regensburg Universitätsklinikum Regensburg
Deutschland Klinik für Anästhesiologie
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
Professor Dr. ALPRED BERGER 93042 Regensburg
em. Direktor Deutschland
der Klinik für Plastische, Hand
und Wiederherstellungschirurgie KARIN BEHR
der Medizinischen Hochschule Hannover Universitätsklinikum Regensburg
Podbielskistr. 380 Physiotherapeutische Abteilung
30659 Hannover Franz-Josef-Strauß-Allee 11
Deutschland 93042 Regensburg
Deutschland
Dr. THOMAS BEIN
Universitätsklinikum Regensburg
Klinik für Anästhesiologie
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93042 Regensburg
Deutschland
Professor Dr. ALPRED BERGER
em. Direktor
der Klinik für Plastische, Hand
und Wiederherstellungschirurgie
der Medizinischen Hochschule Hannover
Podbielskistr. 380
30659 Hannover
Deutschland
VIII Herausgeber-und Autorenverzeichnis
Professor Dr. DIETER BITTER-SUERMANN Dr. MARC G. JESCHKE
Institut für Medizinische Mikrobiologie Universitätsklinikum Regensburg
Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Chirurgie
Carl-Neuberg-Str.1 Franz-Josef-Strauß-Allee 11
30625 Hannover 93042 Regensburg
Deutschland Deutschland
Professor Dr. ULRICH BoscH Dr. RAINER KRETSCHMER
Medizinische Hochschule Hannover Universitätsklinikum Regensburg
Unfallchirurgische Klinik Abt. für Unfallchirurgie
Carl-Neuberg-Straße 1 Franz-Josef-Strauß-Allee 11
30625 Hannover 93042 Regensburg
Deutschland Deutschland
Professor Dr. VOLKER ECHTERMEYER Dr. KLAUS LERCH
Unfallchirurgische Klinik Rheumazentrum Bad Abbach
Klinikum Minden Orthopädische Klinik
Friedrichstraße 17 Kaiser-Karl V-Allee 3
32427 Minden 93077 Bad Abbach
Deutschland Deutschland
Dr. CARSTEN ENGLERT Dr. JuTTA LIEBAU
Universitätsklinikum Regensburg Fachklinik Hornheide
Abt. für Unfallchirurgie Westfälische Wilhelms-Universität
Franz-Josef-Strauß-Allee 11 Münster
93042 Regensburg Dorbaumstraße 300
Deutschland 48157 Münster
Deutschland
Dr. BERND FücHTMEIER
Universitätsklinikum Regensburg Dr. BARBARA S. LUTZ
Abt. für Unfallchirurgie University Hospital Örebro
Franz-Josef-Strauß-Allee 11 Dept. of Plastic Surgery
93042 Regensburg 70185 Örebro
Deutschland Schweden
Dr. REINER HENTE Professor Dr. MICHAEL NERLICH
Universitätsklinikum Regensburg Universitätsklinikuni Regensburg
Abt. für Unfallchirurgie Abt. für Unfallchirurgie
Franz-Josef-Strauß-Allee 11 Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93042 Regensburg 93042 Regensburg
Deutschland Deutschland
Professor Dr. RoBERT HIERNER Professor Dr. JüRGEN PROBST
Plastische, Reconstructieve Alter Mühlhabinger Weg 3
en Esthetische Chirurgie 82418 Murnau
U. Z. Gasthuisberg Deutschland
Katholieke Universiteit Leuven
Herestraat 49 Professor Dr. EGMONT ScoLA
3000 Leuven Klinikum Neumarkt
Belgien Abt. Unfallchirurgie
Nürnberger Straße 12
Dr. PETER HORST 92318 Neumarkt
Luhmannstraße 10 Deutschland
49088 Osnabrück
Deutschland
Herausgeber-und Autorenverzeichnis IX
Dr. MICHAEL SKUTEK Dr. BERNHARD WEIGEL
Medizinische Hochschule Hannover Kreiskrankenhaus Erding
Unfallchirurgische Klinik Bajuwarenstraße 5
Carl-Neuberg-Straße 1 85435 Erding
30625 Hannover Deutschland
Deutschland
Privatdozent Dr. ]OHANNES ZEICHEN
Dr. URSULA TANZELLA Medizinische Hochschule Hannover
Asklepios-Klinik Unfallchirurgische Klinik
Hubertusstraße 12-22 Carl-Neuberg-Straße 1
16547 Birkenwerder 30625 Hannover
Deutschland Deutschland
Professor Dr. GERD WALTERBUSCH Dr. STEFAN ZIESING
St.-Johannes-Hospital Institut für Medizinische Mikrobiologie
Johannes-Straße 9-17 Medizinische Hochschule Hannover
44137 Dortmund Carl-Neuberg-Str.1
Deutschland 30625 Hannover
Deutschland
Inhaltsverzeichnis
2.2.4 Oberflächenanästhesie . . . . . . . . . . . . . 31
Kapitel1 Physiologie der Wundheilung 2.2.5 Infiltrationsanästhesie und intravenöse
A. BERGER, U. BoscH, V. EcHTERMEYER, Regionalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . 31
C. ENGLERT, R. HIERNER, P. HORST 2.2.6 Rückenmarksnahe Regionalanästhesien 32
und G. WALTERBUSCH .................. . 2.2.7 Regionalanästhesie
der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . 32
1.1 Phasen der Wundheilung (C.ENGLERT) 1 2.2.8 Regionalanästhesie
1.1.1 Gerinnungsphase ............... . 1 der unteren Extremität ............ . 37
1.1.2 Entzündungsphase . . . . . . . . . . . . . . . 3 2.2.9 Kathetertechniken
1.1.3 Granulationsphase ............... . 4 in der Regionalanästhesie . . . . . . . . . . . 41
1.1.4 Narbenformation ............... . 5
2.3 Instrumentarium und Nahtmaterial
1.2 Formen der Weichteilverletzung (R. KRETSCHMER) ............... . 42
(C.ENGLERT) .................. . 6 2.3.1 Grundinstrumentarium ........... . 42
2.3.2 Nahtmaterial und Nadeln .......... . 42
1.3 Wundheilung spezieller Gewebe . . . . . . 7
1.3.1 Kutis (U.BoscH) ................ . 7 2.4 Debridement
1.3.2 Subkutis (U. BoscH) ............. . 9 (U. BoscH, M. SKUTEK und J. ZEICHEN) 47
1.3.3 Faszie, Sehne, Bänder und Kapsel 2.4.1 Chirurgisches Debridement . . . . . . . . . 47
(U.BoscH) .................... . 9 2.4.2 Jet-Lavage .................... . 49
1.3.4 Muskel (P. HORST und V. ECHTERMEYER) 13 2.4.3 Medikamententräger . . . . . . . . . . . . . . 50
1.3.5 Gefäße (G. WALTERBUSCH) ......... . 16
1.3.6 Periphere Nerven 2.5 Nahttechniken ................. . 52
(R. HIERNER und A. BERG ER) ....... . 17 2.5.1 Hautnaht (B. WEIGEL) ............ . 52
2.5.2 Subkutannaht (B. WEIGEL) ......... . 58
Literatur ........................... . 20 2.5.3 Fasziennaht (B. WEIGEL) ........... . 60
2.5.4 Sehnennaht (B. WEIGEL) ........... . 61
2.5.5 Band- und Kapselnaht (B. WEIGEL) ... . 62
Kapitel 2 Prinzipien der Wundversorgung
2.5.6 Muskelnaht
J. ALTMEPPEN, P. ANGELE, M. BACHFISCH ER,
(P. HORST und V. ECHTERMEYER) ..... . 63
K. BEHR, A. BERG ER, U. BoscH, V. EcHTERMEYER,
2.5.7 Gefäßnaht (G. WALTERBUSCH) ....... . 64
B. FÜCHTMEIER, R. HIERNER, P. HORST,
2.5.8 Mikrochirurgische Gefäßnaht
s.
R. KRETSCHMER, K. LERCH, B. LUTZ, M. SKUTEK,
(R. HIERNER, B. S. LUTZ und A. BERG ER) . 69
G. WALTERBUSCH, B. WEIGEL und J. ZEICHEN 23
2.5.9 Nervennaht
(B. S. LUTZ, R. HIERNER und A. BERG ER) . 78
2.1 Vorbereitung zur Wundversorgung
(U.BoscH, M.SKUTEK und J.ZEICHEN) 23 2.6 Knüpftechniken
2.1.1 Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 (B. FücHTMEIER und B. WEIGEL) ..... . 86
2.1.2 Wundreinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.6.1 Beidhändige Knüpftechnik ......... . 86
2.1.3 Antiseptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.6.2 Einhändige Knüpftechnik . . . . . . . . . . . 89
2.6.3 Instrumentenknoten . . . . . . . . . . . . . . 92
2.2 Anästhesie
2.6.4 Schiebeknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
(J.ALTMEPPEN und M.BACHFISCHER) 29
2.2.1 Verfahrenswahl und Narkosevorbereitung 29 2.7 Drainagetechniken (K. LERCH) ...... . 98
2.2.2 Lokalanästhetika ................ . 29 2.7.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.2.3 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.7.2 Redon-Drainage ................ . 98
XII Inhaltsverzeichnis
2.7.3 Robinson-Drainage. . . . . . . . . . . . . . . 99
2.7.4 Spül-Saug-Drainage . . . . . . . . . . . . . . 99 Kapitel 4 Spezielle Weichteilschäden
2.7.5 Laschen-Drainage. . . . . . . . . . . . . . . . 99 A. BERG ER, V. ECHTERMEYER, B. FÜCHTMEIER,
2.7.6 Suprapubische Harndrainage . . . . . . . . 99 R. RENTE, R. HIERNER, P. HORST, B. s. LUTZ,
2.7.7 Thoraxdrainagen . . . . . . . . . . . . . . . . 100 M. NERLICH, G. WALTERBUSCH und B. WEIGEL . . 183
2.8 Wundgrundkonditionierung (K.LERCH) 101
4.1 Hautverletzungen und kombinierte
2.8.1 Biologische Wundreinigung . . . . . . . . . 10 1
Weichteilschäden (R. RENTE) . . . . . . . . 183
2.8.2 Enzymatische Wundreinigung . . . . . . . 102
4.1.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
2.8.3 Einsatz von osmotisch wirksamen
4.1.2 Schnitt-, Platz-, Riss-,
Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Quetschwunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
2.9 Verbandtechniken (K. LERCH) . . . . . . . 103 4.1.3 Bisswunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
2.9.1 Trockener Verband . . . . . . . . . . . . . . . 103 4.1.4 Stichwunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
2.9.2 Feuchter Verband . . . . . . . . . . . . . . . . 103 4.1.5 Schusswunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.9.3 Okklusivverband . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.6 Pfahlungsverletzung . . . . . . . . . . . . . . 197
2.9.4 Kalziumalginate . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.7 Decollement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
2.9.5 Vakuumversiegelung . . . . . . . . . . . . . . 105
4.2 Verletzungen des Bindegewebes
2.9.6 Synthetischer Hautersatz . . . . . . . . . . . 107
(B. FücHTMEIER und B. WEIGEL) . . . . . 200
2.9.7 Kompressionsverband . . . . . . . . . . . . . 107
4.2.1 Faszienverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . 200
2.9.8 Tape-Verband . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
4.2.2 Sehnenverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . 201
2.9.9 Ruhigstellungsverbände. . . . . . . . . . . . 108
4.2.3 Kapsel- und Bandverletzung . . . . . . . . 203
2.10 Prinzipien der Nachbehandlung . . . . . . 110
4.3 Muskelverletzungen
2.10.1 Physiotherapie (K.BEHR) . . . . . . . . . . 110
(P.HoRST und V.ECHTERMEYER) . . . . . 205
2.10.2 Medikamentöse Therapie (P.ANGELE) . . 118
4.3.1 Ursachen von Muskelverletzungen . . . . 205
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4.3.2 Einteilung und Klassifikation . . . . . . . . 205
4.3.3 Relevante Aspekte
des therapeutischen Vorgehens . . . . . . 207
Kapitel 3 Prinzipien der Defektdeckung 4.3.4 Untersuchung
R. HIERNER und A. BERG ER . . . . . . . . . . . . . . . 123 und apparative Diagnostik . . . . . . . . . . 207
4.3.5 Pathophysiologie und Therapie
3.1 Determinanten abgegrenzter Muskelverletzungen . . . . . 208
der erfolgreichen Defektdeckung 123 4.3.6 Komplikationen
3.1.1 Anatomische nach Muskelverletzungen . . . . . . . . . . 209
und physiologische Grundlagen . . . . . . 123
4.4 Gefäßverletzungen
3.1.2 Defektbedingte Faktoren . . . . . . . . . . . 139
(G. WALTERBUSCH) . . . . . . . . . . . . . . . 210
3.1.3 Therapiebedingte Faktoren . . . . . . . . . 147
4.4.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
3.1.4 Patientenbedingte Faktoren . . . . . . . . . 163
4.4.2 Entstehungsmechanismen
3.2 Differentialtherapeutische Leitlinien und Verletzungsarten . . . . . . . . . . . . . 211
bei der Deckung von Weichteil-(Typ-A 4.4.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 212
und -B-)Defekten und kombinierten 4.4.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Knochen-Weichteil-(Typ-C-)Defekten . . 164 4.4.5 Gefäßverletzungen im Thorax . . . . . . . 213
3.2.1 Scheinbarer Gewebedefekt . . . . . . . . . . 164 4.4.6 Traumatische Aortenruptur (TAR) . . . . 215
3.2.2 Typ-A- und -B-Defekte 4.4.7 Gefäßverletzungen im Abdomen . . . . . 220
(wirklicher Gewebedefekt) . . . . . . . . . . 164 4.4.8 Verletzungen der Halsgefäße . . . . . . . . 223
3.2.3 Typ-C-Defekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 4.4.9 Gefäßverletzungen
an den Extremitäten . . . . . . . . . . . . . . 225
3.3 Fehler und Gefahren . . . . . . . . . . . . . . 178
3.3.1 Debridement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 4.5 Nervenverletzungen
3.3.2 Einschätzung der Defektgröße . . . . . . . 178 (B. S. LuTz, R.,HIERNER und A. BERG ER) 235
4.5.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
4.5.2 Klassifikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
4.5.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 237
4.5.4 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
4.5.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
4.5.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
