Table Of ContentTseherne Unfallehirurgie Untersehenkel
R. Szyszkowitz (Hrsg.)
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
Tscherne Unfallchirurgie in 12 Banden Trauma-Management H. Tscherne, G. Regel
Kopf und Kiirperhiihlen o. Trentz
Wirbelsaule H. Tscherne, M. Blauth
Becken und Acetabulum H. Tscherne, T. Pohlemann
Schulter, Oberarm N. Stidkamp
Ellenbogen, Unterarm, Hand
K.-P. Schmit-Neuerburg, H. Towfigh, R. Letsch
Hiifte, Oberschenkel N. Haas, C. Krettek
Knie C. Krettek, Ph. Lobenhoffer
Unterschenkel R. Szyszkowitz
Full H.Zwipp
Weichteilverletzungen und -infektionen
M. Nerlich, A. Berger
Unfallchirurgie im Kindesalter
M.-P. Hahn, A. Weinberg
R. Szyszkowitz (Hrsg.)
Tscherne Unfallchirurgie Unterschenkel
Unter Mitarbeit von
S. Arens· M. Fellinger· H. P. Hofer
T. Kiilicke· A. Kaminski . M. Miihring
J. M. PassIer· F. Schweighofer
W. Seggl . R. Szyszkowitz
Zeichnungen von J. Kuhn
Mit 144 zum Teil farbigen Abbildungen
in 352 Einzeldarstellungen
und 5 Tabellen
i
Springer
ISBN 978-3-642-62947-1 ISBN 978-3-642-55591-6 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-55591-6
http://www.springer.de/medizin
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003
Originally published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York in 2003
Softcover reprint of the hardcover Ist edition 2003
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J. Kiihn, Heidelberg solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken
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24/3150 PF ligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen
543 2 1 o auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden.
Vorwort
Der Unterschenkelbruch ist seit Jahrhunderten ein Pa pagiert - zu einer Zunahme der posttraumatischen
radebeispiel der unfallchirurgischen Behandlung bzw. Osteitis in Deutschland gefuhrt und wird noch immer
ihres Fortschrittes, da er nicht nur haufig ist, sondern von vielen als gefahrlich betrachtet. Insbesondere bei
auch - besonders der offene - haufig zu Komplikatio den weit offenen Frakturen wurde erst durch die Fixa
nen flihrt(e) und nicht nur die Lebensqualitat des Ver teur-externe-Anwendung eine »m inimal-invasive«
ungluckten, sondern auch das Ansehen und die Aner bzw. auf dem Konzept der »damage control« basierende
kennung der Behandelnden nachhaltig beeinflusste Behandlungsmethode weiterentwickelt, durch die sich
und beeinflusst. So wurden schon im alten Agypten die Streck-bzw. Extensionsbehandlung und die Immo
differenzierte Vorgehen empfohlen, je nachdem, ob es bilisation flir mehrere Wochen erubrigten, und die
sich urn eine Wunde uber einer Fraktur (Behandlung: auch die Infektionsrate senken konnte. Verzogerte Hei
ja) oder urn eine offene Fraktur handelte (Ablehnung lungen, Einschrankungen der Beweglichkeit und unbe
einer Behandlung). Die Osteitis bzw. die sich ausbrei queme Behandlungsfolgen traten jedoch in der breite
ten de Sepsis und der Tod traten besonders bei offenen ren Anwendung zunehmend auf, daher wurden neue
Unterschenkelbruchen relativ haufig auf, deswegen Wege gesucht. Die allgemein bekannten Vorteile der
wurde bis ins 19. Jahrhundert auch haufig »prophylak operativen Behandlung wurden durch strikte Asepsis,
tisch« amputiert. Noch flir Th. Billroth war die Be zunehmend verbesserte Analgesie- und Anasthesie
handlung offener Frakturen ohne Amputation der chi moglichkeiten, auch pra- und postoperativ, schonende
rurgisch am meisten befriedigende Eingriff. Aber re Operationstechniken und gut vertragliche, mecha
auch die verzogerte Heilung und deren Behandlung nisch verlasslichere Implantate, aber auch von der ver
ruft wegen des nur teilweise vorhandenen zirkularen kurzten Dauer der stationaren Aufenthalte sowie der
Muskelmantels und der relativ schlechten Durchblu verkurzten Arbeits- und Sportunfahigkeit, unterstiitzt.
tung am korperfernen Unterschenkel - auch beim iso So war es vor 30 Jahren noch kaum vorstellbar, dass
lierten Trauma - noch immer Probleme hervor. bei uns heute nur ausnahmsweise eine Extensionsbe
Insofern ist der Fortschritt durch die verschiedenen handlung durchgefuhrt wird und dass auch die funk
operativen Behandlungsmoglichkeiten, die sich auch tionelle konservative Behandlung so groGe Fortschritte
laufend andern, so bemerkenswert, dass nicht nur erzielen wurde.
eine Bestandsaufnahme im Vergleich zu den schon Wir hoffen, Ihnen durch unsere Darstellungen so
durch Jahrhunderte und z. T. bis in die letzten Jahr wohl in theoretischen als auch praktisch orientierten
zehnte bewahrten Methoden angezeigt ist, sondern de Abschnitten die diagnostische Abklarung und die the
ren spezifischen Indikationen heute - wenn moglich rapeutischen Empfehlungen herausgearbeitet zu ha
evidence based - herauszuheben sind. ben, wobei weitere Veranderungen (z. B. winkelstabile
Der Einfluss L. Bohlers, R. Watson-Jones, H. Burckle Schrauben bzw. Fixateur interne, immer ausgefeiltere
de-la-Camps und vieler Anderer hat dazu geflihrt, dass Verriegelungsnageltechniken) und neuere Forschungs
noch vor wenigen Jahrzehnten in Europa - und welt ergebnisse (z. B. Wachstumshormone und Genthera
weit auch heute noch in vielen Landern - die konserva pie) sicher schon in einigen Jahren wieder neue Be
tive Behandlung der Unterschenkelfraktur dominierte handlungsstrategien ermoglichen, die auch mit neuen
und die Marknagelung nach G. Kuntscher noch mit elektronischen und neuen Visualisierungsverfahren
sehr viel Skepsis, ja Ablehnung kommentiert wurde. leichter durchzufuhren sein werden. Die weitgehende
Ahnlich hat die haufigere Verplattung durch die AO Respektierung der GefaG- und Nervenversorgung so
Schuler - gelegentlich auch bei offenen Frakturen pro- wohl des Knochens als auch der Weichteile konnte
VI Vorwort
sich schon im letzten Jahrzehnt immer mehr durchset Die neuen diagnostischen und verlasslicheren Techni
zen, ebenso wie das radikale Debridement bei den weit ken kommen den rekonstruktiven Eingriffen ebenso
offenen Frakturen und die neuen Methoden der De zugute wie den en an akut Verletzten. Erganzungen
fektauffiillung durch Fragmentverschiebung oder se konnen sowohl hinsichtlich Diagnostik und Behand
kundarem Langenausgleich. lung (z. B. Spongiosaplastik, Sehnennahte), als auch
In den einzelnen vorliegenden Kapiteln soU die un bezuglich der Komplikationen (z. B. Infektion, Pseud
mittelbar notwendige, rasche, nutzliche und verbindli arthrose) in den anderen Banden gefunden werden.
che Hilfe angeboten werden, die dieses unfallchirurgi Zahlreiche Tipps und Tricks - von der Lagerung bis
sche Gesamtwerk schon in den anderen Banden aus zu den Zugangen und Operationstechniken - werden
zeichnet. Dabei wurde das Kapitel uber die Verletzun so erwahnt, und die divers en Behandlungsschritte wer
gen des Kniegelenkes und des angrenzenden Tibiakop den so illustriert, dass wir hoffen, dem Leserkreis ein
fes in den Band »Knie« der Tscherne Unfallchirugie weitgehend einheitliches Gesamtbild vorgestellt zu ha
(c. Krettek/Ph. Lobenhoffer) aufgenommen, wahrend ben. Kritische Hinweise, Verbesserungsvorschlage und
die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes ein die Mitteilung personlicher Erfahrung erhoffen wir
schlieBlich von Verletzungen der Knochel, lokaler Seh uns von Ihnen genauso wie eine gewisse Freude beim
nen und Bander in diesem Band abgehandelt wurden. Lesen, die wir auch beim Schreiben spurten.
Die Verletzungen des Sprungbeines und die Verletzun Herrn J. Kuhn und seinem Team, dem Springer-Ver
gen distal davon finden sich im Band »Fufi« lag, Frau Gabriele M. Schroder und Frau Ute Pfaff ha
(H. Zwipp). Auch wesentliche Informationen bezuglich ben wir fur die vielfaltige Hilfe und fur die solide Aus
wichtiger Detailfragen im wissenschaftlichen Dberblick stattung zu danken. Herausgeber und Autoren zusam
bis in das beginnende 21. Ja hrhundert sind enthalten. men hoffen, mit dies em Werk einen Beitrag zur dyna
Eingehend sind die Vor- und Nachteile der Alternati mischen Weiterentwicklung in der Unfallchirurgie ge
yen bezuglich der Therapie beschrieben, aber auch leistet zu haben.
das Komplikationsmanagement kommt in den letzten
Kapiteln dieses Bandes ausfiihrlich zur Darstellung. Graz, im Januar 2003 R. SZYSZKOWITZ
Herausgeber- und Autorenverzeichnis
Reihenherausgeber Autoren
Professor Dr. HARALD TSCHERNE Privatdozent Dr. STEPHAN ARENS
em. Direktor Chirurgische Klinik und Poliklinik
der Unfallchirurgischen Klinik BG Klinik »Bergmannsheil«
Medizinische Hochschule Hannover Universitatsklinik
Carl-Neuberg-Str.l der Ruhr-Universitat Bochum
30625 Hannover Burkle-de-la Camp-Platz 1
Deutschland 44789 Bochum
Deutschland
Bandherausgeber Professor Dr. MICHAEL FELLINGER
Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz
Professor Dr. RUDOLF SZYSZKOWITZ Auenbruggerplatz 7 a
Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz 8036 Graz
Auenbruggerplatz 7 a Osterreich
8036 Graz
Oster reich Professor Dr. HERWIG PETER HOFER
Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz
Auenbruggerplatz 7 a
8036 Graz
Osterreich
Dr. THOMAS KALICKE
Chirurgische Klinik und Poliklinik
BG Klinik »Bergmannsheil«
Universitatsklinik
der Ruhr-Universitat Bochum
Burkle-de-la Camp-Platz 1
44789 Bochum
Deutschland
Dr. ANDRZEJ KAMINSKI
Chirurgische Klinik und Poliklinik
BG Klinik »Bergmannsheil«
Universitatsklinik
der Ruhr-Universitat Bochum
Burkle-de-la Camp-Platz 1
44789 Bochum
Deutschland
VIn Herausgeber-und Autorenverzeichnis
Professor Dr. MARTIN MAHRING Professor Dr. WOLFGANG SEGGL
Unfallkrankenhaus Graz Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz
Gostinger Stra~e 24-26 Auenbruggerplatz 7 a
802l Graz 8036 Graz
Osterreich Osterreich
Professor Dr. JORG MICHAEL PASSLER Professor Dr. RUDOLF SZYSZKOWITZ
Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz
Auenbruggerplatz 7 a Auenbruggerplatz 7 a
8036 Graz 8036 Graz
Osterreich Osterreich
Professor Dr. FRANZ SCHWEIGHOFER
Landeskrankenhaus Bruck/Mur
Unfallchirurgische Abteilung
Tragosser Stra~e 1
8600 Bruck/Mur
Osterreich
Inhaltsverzeichnis
1.9.2 Besonderheiten
Kapitell Geschlossene nach Plattenosteosynthese ......... . 32
Schien- und Wadenbeinbriiche 1.9.3 Besonderheiten
M. FELLINGER und R. SZYSZKOWITZ nach Marknagelung .............. . 33
1.9.4 Besonderheiten
1.1 Einleitung .................... . nach Fixateur-externe-Montagen ..... . 33
1.9.5 Implantatentfernung ............. . 33
1.2 Klassifikationen ................ . 2
1.2.1 Einteilung nach Bruchlokalisation .... . 2 Literatur ........................... . 34
1.2.2 AO-Einteilung nach Muller
(Comprehensive Classification) ...... . 2
1.2.3 Einteilung der Weichteilschaden Kapitel 2 Offene Unterschenkelbriiche
nach Tscherne und Oestern ........ . 3 J. M. PASSLER und F. SCHWEIGHOFER 37
1.3 Diagnostik .................... . 4
2.1 Einleitung .................... . 37
1.3.1 Klinische Untersuchung ........... . 4
1.3.2 Bildgebende Verfahren ............ . 4 2.2 Klassifikationen ................ . 38
2.2.1 Klassifikation
1.4 Behandlungsrichtlinien (Indikationen) .. 5
nach Tscherne und Oestern 38
1.4.1 Absolute Operationsindikationen .... . 5
2.2.2 Klassifikation
1.4.2 Relative Operationsindikationen ..... . 7
nach Gustilo und Anderson 38
1.5 Konservative Behandlung .......... . 7
2.3 Akutversorgung
1.6 Operative Behandlung ............ . 8 am Unfallort ................... . 39
1.6.1 Verfahrenswahl, praoperative Planung .. 8 2.4 Diagnostik und Akutversorgung
1.6.2 Operationszeitpunkt ............. . 9 im Krankenhaus ................ . 41
1.6.3 Anasthesieverfahren ............. . 9 2.5 Behandlungsrichtlinien
1.6.4 Lagerung ..................... . 9 (Indikationen) ................. . 42
1.6.5 Antibiotikaprophylaxe ............ . 10
2.6 Weichteilversorgung ............. . 45
1.6.6 Standardzugangswege ............ . 10
2.6.1 Wundreinigung
1.6.7 Wundbehandlung und Verschluss .... . l3
und Wunddebridement ........... . 45
1.6.8 Technik
2.6.2 Sekundares Wunddebridement ...... . 46
der operativen Frakturbehandlung .... . l3
2.7 Frakturversorgung .............. . 48
1.7 Komplementarverletzungen ........ . 27
2.7.1 Allgemeine Richtlinien ............ . 48
1.8 Komplikationen ................ . 29 2.7.2 Ausdehnung der Weichteilschadigung .. 48
1.8.1 Kompartmentsyndrom ............ . 29 2.7.3 Lokalisation der Fraktur ........... . 48
1.8.2 Akute postoperative Infektion ....... . 30 2.7.4 Frakturform ................... . 48
1.8.3 Fehlstellungen, Fehlimplantationen ... . 30 2.7.5 Technische Moglichkeiten und Erfahrung
des Operateurs/des Teams ......... . 52
1.9 Nachbehandlung ................ . 32
1.9.1 Thromboembolieprophylaxe ........ . 32 2.8 Primar konservative Behandlung ..... . 52
X Inhaltsverzeichnis
2.9 Osteosynthesemethoden .......... . 53 4.6 Operative Behandlung . . . . . . . . . .. . .1 22
2.9.1 Zugschrauben allein ............. . 53 4.6.1 Operationszeitpunkt . . . . . . . . . . .. .. 122
2.9.2 Plattenosteosynthese 4.6.2 Lagerung ..................... 122
und Fixateur interne ... . ........ . . 54 4.6.3 Allgemeine Operationstechnik . . . . . .. 123
2.9.3 Fixateur externe ................ . 56 4.6.4 Operative Zugangswege . . . . . . . .. .. . 123
2.9.4 Aufgebohrte Marknagelung 4.6.5 Reihenfolge der Versorgung
und Verriegelungsmarknagelung ..... 70 von Einzellasionen . . . . . . . . . . . . . .. 128
2.9.5 Unaufgebohrte 4.6.6 Spezielle Osteosynthesetechniken
Verriegelungsmarknagelung . .... . .. . 70 am AuBenknochel ............... 128
4.6.7 Stellschraube . . . . . . . . . . . . .. .. . 1. 3.1
2.10 Komplikationen ................ . 71
4.6.8 Versorgung dorsaler
2.10.1 Kompartmentsyndrom ........... . 71
Tibiakantenfragmente
2.10.2 Infektion ..................... . 71
(Volkmann-Dreieck) . . . . . . . . . . .. .. 139
2.10.3 Pseudarthrose ................. . 71
4.6.9 Verletzungen des Innenknochels
Literatur ................. . ......... . 73 und Wundverschluss . . . . . . . . . . ... . 140
4.7 Frakturen mit Weichteilschiidigung . . .. 143
4.8 Sprunggelenkbeteiligung
Kapitel 3 Distale
bei Tibiafrakturen ............... 143
intraartikulare Unterschenkelbriiche
4.9 Nachbehandlung
W. SEGGL und R. SZYSZKOWITZ ........... . 75
und Metallentfernung . . . . . . . . .. .. . 144
4.10 Kindliche Frakturen . . . . . . . . . ... . 1. 44
3.1 Einleitung ........... . ........ . 75
4.11 Peri- und postoperative
3.2 Pathomechanismus .............. . 76
Komplikationen .. . ............. . 145
3.3 Klassifikation .... . . . .. . .... . .. . . 77
4.12 Korrektureingriffe .............. . 146
3.4 Diagnostik ................... . 79
Literatur ........................... . 146
3.5 Behandlungsrichtlinien
(Indikationen) ................. . 80
3.6 Konservative Behandlung ......... . 81
Kapitel 5 Bandverletzungen
3.7 Operative Behandlung ............ . 82 des oberen Sprunggelenks
3.7.1 Operative Zugangswege ........... . 83
H. P. HOFER und M. MAHRING 149
3.7.2 Osteosynthesetechniken .......... . 87
3.8 Nachbehandlung. . . . . . . . . . . . . 11. 0. . 5.1 Frische fibulare Kapsel-Band-Ruptur
des oberen Sprunggelenks . . . . . . . . 1.4.9
3.9 Komplikationen . . . . . . . . . . . ... . 1. 11.
5.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 149 .
3.9.1 Postoperative Komplikationen . . . . . .. 111
5.1.2 Anatomie ..................... 149
3.9.2 Friihkomplikationen.............. 111
5.1.3 Atiologie und Pathomechanik ....... 150
3.9.3 Spatkomplikationen.............. 113
5.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . .. 15. 0 .
5.1.5 Diagnostik .. . . . .... .. .. . . . .... 151
3.10 Metallentfernung. . . . . . . . . . .. .. . 1. 13
5.1.6 Konservative Behandlung .......... 152
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . 114. . . .
5.1.7 Operative Behandlung . . . . . . . . .. . . . 153
5.1.8 Komplikationen . . . . . . . . . . . .. . . 1. 5.4
5.1.9 Nachbehandlung ................ 156
Kapitel4 Sprunggelenkfrakturen
5.2 Chronische Bandinstabilitat
M. MAHRING und H. P. HOFER ............ . 115
des oberen Sprunggelenks ......... . 156
5.2.1 Einleitung .................... . 156
4.1 Einleitung .................... . 115
5.2.2 Diagnostik ................... . 156
4.2 Klassifikation .................. . 117
5.2.3 Behandlung .. . ................ . 157
4.3 Behandlungsrichtlinien (Indikationen) 119
5.2.4 Komplikationen ....... . ........ . 163
4.4 Praoperative Reposition
5.2.5 Nachbehandlung .... . .......... . 163
bei starken Fehlstellungen ......... . 120
4.5 Konservative Behandlung ......... . 121 Literatur ........................... . 164
