Tratamentos Tópicos da Acne 1

24 Pages·2009·0.11 MB·Portuguese

TRATAMENTO
TÓPICO da
ACNE

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar-CHP
Universidade do Porto

Maria Rita Fernandes Massa
Aluna do 6ºAno Profissionalizante
Mestrado Integrado em Medicina

[email protected]
RESUMO

A acne é uma das patologias mais frequentes da adolescência.
É sabido o quanto os jovens sofrem pelas indesejáveis “borbulhas” que os
“atormentam” nesta fase da vida.
Assim, decidi fazer uma revisão bibliográfica sobre este tema, pela sua importância
e impacto físico, psíquico e social, constituindo uma temática não só do âmbito da
Dermatologia mas transversal a muitas outras áreas.
Como o tema é o tratamento tópico da acne, pareceu-me lógico fazer uma
abordagem que contemplasse a epidemiologia, a patogénese e uma classificação
baseada na clínica da acne e suas variantes.
No tratamento tópico, revi os principais intervenientes não orais, desenvolvendo com
mais pormenor os medicamentos que vi referenciados mais frequentemente e mais
actuais.
O tratamento da acne procura controlar os diferentes factores que constituem a sua
patogenia.Os quatro objectivos fundamentais são a base das diferentes terapêuticas
utilizadas: controlar a hiperqueratose de retenção, diminuir a produção de sebo,
reduzir a população bacteriana e eliminar a inflamação.
Estas orientações permitem, de um modo geral, controlar todo o tipo de acne, evitar
as recaídas, minimizar o sofrimento dos doentes e prevenir as sequelas da doença.
O não tratamento da acne condiciona um sofrimento prolongado, por vezes de
décadas e ainda cicatrizes que podem perdurar toda a vida.
Os tópicos mais frequentemente prescritos são os retinóides tópicos, o peróxido de
benzoílo, os ácidos azelaico e salicílico, à noite, para controle das fases comedónica
e menos vezes na inflamatória, mas sempre nas fases de manutenção. Do mesmo
modo, os múltiplos cosméticos existentes no mercado – ditos para o “tratamento”da
acne – devem ser considerados apenas como coadjuvantes e serem utilizados para
controlar os efeitos adversos das terapêuticas tópicas e/ou sistémicas prescritas.
Palavras-chave: acne, patogénese, epidemiologia, retinóides tópicos, antibióticos
tópicos, peróxido de benzoílo, lasers e luzes, cosméticos.
INTRODUÇÃO

As primeiras referências sobre a acne encontraram-se no Papiro de Ebers, escrito
no Egipto, 1500 anos antes de Cristo. Há cerca de 2500 anos, Aristóteles e
Hipócrates também reconheceram a sua existência. Grante sugeriu que Ionthoi
significava acne e Ionthus o primeiro crescimento da barba, o que permite deduzir
que os antigos médicos Gregos relacionavam a acne com a puberdade.1
Foi no Século VI d.C. que a palavra acne foi usada por Aetius Amidenus, médico do
Imperador Justiniano. Em 1922, o inglês Howard Carter, descobriu no Vale dos Reis
a tumba do faraó Tutankhamon da XVIII dinastia (Império Novo 1339 a 1329 a.C.).
Na cara do soberano, encontrou cavidades da acne e na sua tumba, medicamentos
utilizados para tratamento desta doença, o que significa que se trata duma patologia
com uma existência muito recuada no tempo.2
A acne é uma doença que surge predominantemente nos adolescentes, devendo ser
considerada como crónica e não uma doença limitada no tempo. De facto, tem
características de doença crónica3,4 ou seja, um começo na maioria dos casos lento
e uma duração prolongada, com um padrão de recidivas, com surtos agudos e um
impacto psicológico e social que afecta grandemente a qualidade de vida dos
indivíduos, necessitando de tratamento precoce e agressivo. Comparando-a com a
dermatite atópica, verificam-se marcadas semelhanças, com patologia subjacente
inflamatória em ambas e até manifestações características frequentemente
recidivantes. A influência genética é notória em ambas, pensando-se também que
sejam poligénicas. Tem uma duração em 80% dos casos limitada à 3ª década no
caso da acne e à 2ª década no caso da dermatite atópica, sendo necessária uma
medicação relativamente continuada nas duas patologias, ainda que com intervalos
sem tratamento. O impacto social e psicológico, as sequelas e cicatrizes após a
doença são marcados em ambas).
Com uma adequada terapêutica, a maior parte das vezes, consegue-se um óptimo
controlo. Cerca de 60% dos casos da acne são limitados e podem ser tratados com
tratamento agudo, entenda- se sistémico, seguido por terapêutica de manutenção
tópica. Nos restantes casos, requer tratamento por um período prolongado.
O tratamento de manutenção é uma acção efectiva para minimizar o risco de
recidiva, limitando a duração de doença activa e as cicatrizes físicas e emocionais.
Por essa razão, encoraja-se o tratamento precoce e agressivo da acne5,6 .
Podepersistir na idade adulta em 50% das pessoas, com uma componente
psicológica negativa que inclui ansiedade, depressão e afastamento social.7,8,9,10 Os
factores associados a doença crónica incluem a produção de androgénios de origem
adrenérgica, muito provavelmente relacionados com o stress e a colonização pelo
Propionibacterium acnes (P. acnes).
Em trabalho realizado por11 Cunlife WJ, em 625 desempregados com idades entre
os 18 e os 30 anos com acne, em que 357 eram do sexo masculino, comparados
com controles de idade, sexo e sempre que possível estado social semelhantes,
verificou-se que os doentes com acne têm maior dificuldade em conseguir um
emprego. De facto, a percentagem de pessoas desempregadas com acne era 16,5%
no sexo masculino e 14,3% no feminino, enquanto nos controles, ou seja, nas
pessoas a trabalhar, os valores eram respectivamente 9,2% e 8,7%.O autor é de
opinião que o facto de existirem lesões da acne traz dificuldades acrescidas para
conseguir um emprego.
Num estudo com um total de 128 doentes com acne, sendo 71,9% do sexo feminino,
27,6% mostraram-se moderadamente preocupados, 56% referiram moderada
alteração de comportamento, 67,1% preocupados e 91,4% muito preocupados com
a sua patologia.11 Bowe Neste estudo, 71% destes nunca tinham utilizado
isotretinoína, pelo que se infere não serem casos muito graves.
Num inquérito de Dalgard,12 feito em Oslo, com 3775 doentes, sendo que 56% eram
do sexo feminino, verificou-se que a prevalência da acne era 13,5%. Os jovens com
doença apresentavam sintomas depressivos mais significativos, uma auto estima
inferior e uma menor satisfação quando se observavam ao espelho.

OBJECTIVOS
Com o presente trabalho, proponho-me fazer uma revisão sistematizada, no que
respeita à acne, na sua dimensão epidemiológica, patofisiológica, psicológica e
clínica, abordando a vertente tratamento tópico da acne, recorrendo a diversos
artigos, revistas e “guidelines”, no sentido de compilar o que há de mais actualizado,
no que concerne a esta temática.
PATOGÉNESE DA ACNE

A etiologia da acne é multi-factorial, com uma relevante predisposição genética. Um
dos primeiros passos na acne é a formação de microcomedões. Começam na
parede da porção superior do folículo pilossebáceo – o infundíbulo.
A formação do comedão ocorre quando os corneócitos são lançados normalmente
no lúmen do folículo, são retidos e acumulam-se na saída folicular, entupindo-a e
levando desta maneira a uma hiperqueratose. A aumentada aderência destas
células é responsável por este fenómeno, que é agravado por uma produção em
maior número destas células. Quando o comedão se expande, o folículo
pilossebáceo regride, havendo uma acumulação de queratinócitos e sebo, com
aparecimento dum processo inflamatório. A existência das P. acnes com estas
condicionantes, acelera o aparecimento da infecção. Neste processo, há produção
de porfirinas - as coproporfirinas III primárias - que fluorescem de vermelho pela
lâmpada de Wood.
Os efeitos hormonais na secreção do sebo são a chave para a produção da acne.
Os androgénios produzidos nos ovários ou testículos, na supra-renal e localmente
na glândula sebácea, são o factor desencadeante. Com o início da adrenarca, os
níveis circulantes de didroepiandrosterona sulfato (Dhea-S) começam a subir, na
medida em que a supra-renal produz maior quantidade desta, servindo de precursor
para a produção de androgénios mais potentes na glândula sebácea. Pouco se sabe
sobre o papel dos estrogéneos, mas quando administrados por via sistémica em
dose maior do que a necessária para suprimir a ovulação, diminuem a produção de
sebo.
Embora a relação de agravamento da acne com alimentos não esteja provada, um
artigo recente de 2008, refere que o leite desnatado conduz ao agravamento da
acne, quando ingerido em quantidades consideráveis, que os autores relacionam
com constituintes hormonais provavelmente existentes no leite.13

EPIDEMIOLOGIA

A acne é uma doença tão comum, que podemos dizer que é quase universal durante
a adolescência. A incidência nos adolescentes varia entre 30% e 66%, com um pico
de incidência dos 16 aos 19 anos nos rapazes e dos 14 aos 17 nas raparigas, com
uma severidade que aumenta gradualmente e agravamento 3 a 5 anos após o início,
valores mais frequentemente citados nos múltiplos trabalhos publicados sobre esta
matéria.
Em estudo de prevalência da acne no Norte de Portugal, por Amado e
colaboradores,14, verificou-se uma prevalência desta patologia em 82,4% numa
população estudantil, sendo o sexo masculino mais afectado. Só 44% destes tinham
tratado a acne, sendo a face a parte mais afectada.
Num outro estudo realizado em Freixo de Espada à Cinta, em 1244 doentes, 95%
dos doentes apresentavam acne, sendo que 42,1% eram jovens com menos de 15
anos, 55,8% dos doentes tinham 15-29 anos, 9,2% dos 30 aos 40 anos e em 2,1%
eram pessoas com mais de 40 anos.15
A prevalência da acne em adultos de 20 ou mais anos foi avaliada num trabalho de
Collier, com 1013 participantes, tendo verificado que 73,3% referiram ter tido acne,
sendo dos 20 aos 29 anos, 50,9% em senhoras e 42,5% em homens; dos 30 aos 39
a relação é de 35,2 para 20,1%; dos 40 aos 49 anos é de 26,3 vs 12%; e dos 50 em
diante é de 15,3 vs 7,3%.16
Os factores hereditários desempenham um papel importante na acne. As formas
neo-natal, nódulo quístico e conglobata, têm influências genéticas comprovadas. O
aparecimento pós adolescência ocorre em 50% das pessoas cujos pais foram
afectados. Há, de facto, anomalias cromossómicas e fenótipos HLA, bem como
polimorfismo de genes e citocromos implicados.Em 80% dos casos, houve lesões
num dos pais e em 60%, em ambos. Um estudo Francês mostrou que em 903
adolescentes dos 11 aos 18 anos, em 16% dos casos, os pais tinham tido acne e em
8% dos doentes com acne, os pais não tinham tido acne.17

CLÍNICA E CLASSIFICAÇÃO DA ACNE

A acne é constituída por um conjunto de lesões, que afectam a unidade
pilossebácea. Localizam-se em áreas de pele onde há predomínio de folículos
pilossebáceos e em que há sensibilidade particular aos androgénios como acontece
na face e nalguns lugares do tronco, em especial, na área central do tórax anterior e
na parte superior dos ombros. Em casos mais graves, estende-se à metade inferior
do dorso e ao terço superior dos braços.
Assim, podemos considerar fundamentalmente dois tipos:
Acne não inflamatória ou comedónica caracterizada por comedões abertos e
fechados. O comedão surge em consequência da hiperqueratose de retenção no
folículo pilossebáceo. Inicialmente fechado, porque não é visível a olho nu o orifício
de abertura na superfície cutânea, manifesta-se como pequeno grão miliar,
levemente saliente na pele sã. Uma melhor avaliação é possível à palpação ou por
pressão sobre a pele. Quando o orifício folicular se dilata, passa a comedão aberto,
tomando o aspecto de “ponto negro”. Os comedões abertos ou pontos negros são
pápulas, com o poro do folículo dilatado, por regra escuro, preenchido com
queratina. A deposição de melanina e a oxidação dos lípidos podem ser os
responsáveis pela coloração escura.Constituem a lesão elementar e primeira da
acne.
Podemos englobar ainda nas lesões não inflamatórias, as cicatrizes conhecidas
como Ice pick ou cicatrizes deprimidas, que resultam das anteriormente descritas.
Acne inflamatória origina-se nos comedões que evoluem para pápulas, pústulas,
nódulos ou quistos de gravidade variável.
A pápula surge como área de eritema e edema em redor do comedão, com
pequenas dimensões até 5 mm.
As pústulas ou “borbulhas” tendem a ser de igual tamanho, mas contêm pús branco
estéril.
À medida que a gravidade das lesões aumenta, formam-se nódulos que têm
estrutura idêntica à pápula, mas são de maiores dimensões, podendo atingir 2 cm,
tornam-se inflamadas, duros e com sensibilidade à dor aumentada.
Os quistos resultam de várias rupturas e recapsulações, são globosos, tensos,
salientes, mais profundos e preenchidos com uma combinação de pús e líquido
sero-sanguinolento.. Podem coalescer e formar complexos de placas com formação
de comunicações interiores entre elas.
A cicatriz é uma depressão irregular coberta de pele atrófica, finamente
telangiectásica, resultante da destruição do folículo pilossebáceo por reacção
inflamatória.
Da associação destes tipos de lesões e do predomínio de cada uma delas, é
possível definir 3 tipos básicos de acne: comedónica, podendo subdividir a
inflamatória em pápulo-pustulosa e nódulo-quística.
Consoante o número de lesões elementares observáveis em cada um destes tipos,
permite gradua-los em ligeiro, moderado ou grave, servindo-nos como base para um
algoritmo do seu tratamento.
O espectro clínico varia desde formas não inflamatórias até inflamatórias muito
severas que podem comprometer o estado geral do doente como é o caso da acne
fulminante.
Embora a acne seja uma afecção, em regra, de fácil diagnóstico clínico, as
diferentes formas – comedónica, pápula-pustulosa, nódulo-quística – podem,
pontualmente suscitar algumas dificuldades diagnósticas.

VARIANTES DE ACNE

Neo-natal – ocorre em 20% dos recém-nascidos saudáveis e aparece pelas 2
semanas pós parto. Desaparece nos primeiros 3 meses de vida. Tipicamente, são
pequenas e inflamadas pápulas na região malar e nariz. Varias espécies de
malassezia têm sido propostas como causa e ,de facto, melhoram com o tratamento
com o ketoconazol creme. Noutros, deve-se à produção elevada de sebo que reduz
rapidamente e com isso conduz ao desaparecimento das lesões.
Infantil – surge pelos três a seis meses de idade, inicia-se como um comedão mais
proeminente, fruto de alterações hormonais do próprio e da mãe, tendendo a
desaparecer pelos 12 meses, ainda que em alguns casos persista aos 2 anos.
Tretinoína e peróxido de benzoílo são eficazes no seu tratamento.
Tropical – Ocorre em climas tropicais, nomeadamente em militares. Surge como
nódulos e quistos muito inflamados, envolvendoo tronco e as nádegas. A infecção
secundária pelos estafilococos pode complicar o quadro, sendo a melhoria muitas
vezes só possível, quando regressam a um clima temperado.
Por Radiação – Os raios ionizantes induzem a uma metaplasia epitelial do folículo,
criando rolhões hiperqueratósicos, que são resistentes à drenagem.
Medicamentoso – Provocado por esteróides anabólicos como o danazol e a
testosterona, corticóides, fenitoína, lítio, isoniazida, iodetos, brometos e inibidores do
receptor de crescimento epidérmico. Menos frequentemente, a azatioprina, a
ciclosporina, as tetraciclinas e as vitaminas B1, B6, B12 e D2, o fenobarbital, a puva
ou a quinidina também podem provocar estas lesões. Consisitem, em regra, numa
erupção monomórfica de pápulas e pústulas inflamatórias. Têm, portanto, diferentes
características das lesões heterogénias, vistas na acne vulgar.
A dexametasona intravenosa e os corticóides orais em alta dose, levam ao
aparecimento de lesões predominantemente no tórax e ombros. Melhoram com a
descontinuação da medicação.
Sindrome Apert ou acrocefalosindactilia, em que há fusões dos ossos das mãos e
dos pés, dos corpos vertebrais e do crânio, por vezes, desfigurantes. Há distrofia
das unhas e hipopigmentação da pele e dos olhos. A destruição das lesões é difusa,
envolvendo superfícies extensoras dos braços, nádegas e coxas, sendo resistente
ao tratamento tópico. A isotretinoína oral é benéfica em casos severos, reduzindo a
seborreia.
Alterações endocrinológicas - O hiperandrogenismo deve ser suspeito em doentes
do sexo feminino com períodos menstruais irregulares e/ou hirsutismo, com acne
severa ou difícil de tratar, voz grossa, corpo musculoso, alopécia androgénica,
clitoromegalia, efusão posterior dos lábios genitais e aumentada libido.
Pode ocorrer resistência à insulina e aparecimento de acantose nigricans.
Deve proceder-se a um estudo laboratorial com determinação de testosterona livre e
total, de DHEAS e de 17 hidroxiprosgesterona. São os exames iniciais
e eventualmente outros poderão vir a ser necessários.
Ocupacional – Resulta da exposição a agentes insolúveis tais como óleos usados
no corte, produtos derivados do petróleo, hidrocarbonetos aromáticos clorinados,
derivados do coaltar, agentes encontrados em condutores e isoladores eléctricos,
insecticidas, fungicidas, herbicidas e preservantes da madeira.
Os comedões dominam o quadro com variável número de pápulas, pústulas e
quistos nas áreas expostas ou mesmo nas cobertas. Quando os agentes são
hidrocarbonetos aromáticos clorinados, o atingimento é malar, retroauricular,
mandibular, podendo surgir também no pescoço, axila e escroto, com pequenas
pápulas quisticas e nódulos.
Acne excoriado dos jovens ( jeunes filles) que ocorre primariamente em mulheres
jovens que excorriam, «espremem ou tentam abrir com as unhas» as lesões,
deixando erosões crostosas que levam, por regra, a cicatriz.
É necessário, muitas vezes, o recurso a anti-depressivos ou mesmo a psicoterapia.
A acne conglobata, acne fulminante ou o edema sólido facial são formas mais
gravosas que irão justificar tratamento oral, para além do tratamento local aqui
descrito.

TRATAMENTO TÓPICO

Segue-se uma abordagem dos mais importantes e frequentes medicamentos e
procedimentos utilizados no tratamento tópico da acne.

RETINÓIDES TÓPICOS

Os retinóides tópicos constituem o medicamento mais importante no tratamento da
acne não inflamatória nas formas leves e moderadas e na manutenção após
melhoria clínica da acne em geral, podendo mesmo ser utilizado nas formas
inflamatórias. Devem ser instituídos precocemente e sempre que indicado,
combinados com outros produtos para maximizar a eficácia clínica.
São, portanto, uma arma essencial no tratamento de manutenção e prevenção das
recaídas.
Descrita a utilização da vitamina A oral, em 1943, por Staumfjord ,o seu uso tópico
foi investigado por Kligman, em 1969, sendo a sua comercialização iniciada no ano
seguinte.18
O principal mecanismo de acção reconhecido aos retinóides tópicos consiste na
normalização da descamação alterada do epitélio infundibular, onde actuam por
eliminação dos comedões abertos ou fechados, com consequente inibição da
comedogénese. Ao inibirem a formação de novos microcomedões, vão reduzir o
número de comedões maduros e consequentemente, também de lesões
inflamatórias.
Sabe-se hoje que os vários retinóides tópicos têm propriedades anti-inflamatórias,
ao inibirem vários mediadores da resposta imunitária, embora no início da
terapêutica e em peles mais sensíveis, esta acção possa ser “mascarada” pelo seu
efeito potencial irritativo intrínseco. Outras acções incluem a possibilidade de
aumentar a penetração de outros medicamentos e de forma particularmente