Table Of ContentT.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
4. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ
ŞEF: DR. REFİK DEMİRTUNÇ
TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA KAN
ŞEKERİ DÜZEYİ İLE QT
PARAMETRELERİ ARASINDAKİ
İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
DR.UĞUR ERSOY
UZMANLIK TEZİ
İSTANBUL 2008
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bizlerle paylaşan hocalarım; 4.
Dahiliye Servisi Klinik Şefi Sn Doç. Dr. Haluk Şavlı’ya, 3. Dahiliye Servisi Klinik Şefi Sn Dr.
Refik Demirtunç’a,
Rotasyonlarım süresince deneyimlerinden yararlandığım Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şefi Sn Doç. Dr. Paşa Göktaş’a Biyokimya ve Klinik Biyokimya
Klinik Şefi Sn Dr. Sacide Atalay’a, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Sn Doç. Dr. Tülin Kuyucu’ya ,
Tezimin hazırlanmasında yardımlarından dolayı, Sn Dr. Hasan Mağın’a ve Dr. Yaşar
Sertbaş’a
Asistanlığım boyunca beraber çalıştığım uzmanlarım ve asistan arkadaşlarıma
Servisimizin bütün hemşire e personellerine;
Teşekkürlerimi sunarım
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ.................................................................................................................1
GENEL BİLGİLER...............................................................................................................3
DİYABETES MELLİTUS................................................................................................3
SINIFLANDIRMA............................................................................................................4
EPİDEMİYOLOJİ.............................................................................................................6
PATOGENEZ....................................................................................................................7
Tip 1 diyabetin patogenezi............................................................................................7
Tip 2 diyabetin patogenezi............................................................................................9
TANI................................................................................................................................12
KOMPLİKASYONLAR.................................................................................................13
Retinopati....................................................................................................................14
Diyabetik Nefropati.....................................................................................................15
Nöropati.......................................................................................................................18
Makrovasküler komplikasyonlar.................................................................................19
Kardiyovasküler hastalık.............................................................................................20
Periferik arter hastalığı................................................................................................22
Serebrovasküler hastalıklar.........................................................................................22
QT DİSPERSİYONU VE KLİNİK ÖNEMİ...................................................................23
QT mesafesi.................................................................................................................23
QT dispersiyonu..........................................................................................................24
QT uzamasının ve QT dispersiyonun Klinik önemi....................................................24
GEREÇ VE YÖNTEM........................................................................................................26
BULGULAR.......................................................................................................................28
TARTIŞMA.........................................................................................................................34
ÖZET...................................................................................................................................39
REFERANSLAR.................................................................................................................41
GİRİŞ VE AMAÇ
QT aralığı, ventriküler miyokardiyal depolarizasyon ve repolarizasyonun
toplam süresini yansıtır, QT dispersiyonunun ise miyokard repolarizasyonundaki
bölgesel heterojeniteyi gösterdiği kabul edilir. Kalp hızına göre düzeltilerek
hesaplanan QT aralığının (QTc) ve QT dispersiyonunun (QTcd)uzaması kalp
yetmezliğinde1, perifer vasküler hastalıkta2, hipertansiyonda3, hipertrofik
kardiomiyopatide4 ve kalp krizinde5 görülür.
Tip 1 diyabetli hastaların yaklaşık %16’sında ve tip 2 diyabetli hastaların
yaklaşık % 26’sında QT uzaması görülür. Artmış QT dispersiyonu Tip 1 diyabetli
hastalarda %7, Tip 2 diyabetli hastalarda % 33 olarak rapor edilmiştir6,7.
QT uzaması tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalarda Kardiyak ölümün
prediktörüdür ve QT intervalinin değerlendirilmesi, yüksek kardiyovasküler
komplikasyon ve ani ölüm riskini belirleyen ucuz bir yöntemdir. Diğer klasik risk
faktörlerinin, HT, dislipidemi, sigara homosistinemi, egzersiz eksikliği gibi,
normalize edilmesinden sonra bile artmış kardiyovasküler risk devam eder8.
QT dispersiyonu, çeşitli kardiyak anomalilerin, fibroz, hipertrofi, dilatasyon,
iskemi ve muhtemelen otonomik disfonksiyon gibi, hepsini bir arada yansıtır.
Böylece QT dispersiyonu diyabetik hastalarda kardiyak mortalitenin prognostik bir
belirteci olabilir.
1
QT aralığı ve hiperglisemi :
Akut hipergliseminin kardiyovasküler sistem üzerinde çeşitli etkileri vardır.
Hiperglisemi, iskemiden korunma mekanizması olan iskemik prekondüsyonu
engeller. Hipergliseminin varlığında enfarkt alanı büyür, kollateral oluşumunu
azalır. Apoptoz veya artmış iskemik reperfüzyon hücresel zedelenme ile
myositlerin ölümünü indükleyebilir9.
Kontrolsüz hiperglisemi tek başına QT uzamasına ve QT dispersiyonunun
artmasına katkıda bulunabilir. Diyabetik olmayan sağlıklı bireylerde yapılan bir
çalışmada, yüksek plazma glikozu ile uzamış QTc ve artmış QTcd arasında
bağımsız ilişki saptanmıştır10. Benzer bir ilişki QTc süresi ve açlık plazma glikoz
konsantrasyonu arasında da saptanmıştır. Eurodiab IDDM komplikasyon
çalışmasında QT intervalinin süresi HbA1c ile bağımsız olarak ilişkili
bulunmuştur11.
Amaç: Tip 2 diyabetli hastalarda, diyabetin komplikasyonlarından bağımsız olarak,
akut hipergliseminin, kardiyovasküler risk göstergesi olan, QT süresi ve QT
dispersiyonu ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
2
GENEL BİLGİLER
:
İ İ
D YABETES MELL TUS
Diyabetes mellitus hiperglisemi ile seyreden bir grup metabolik hastalıktır.
Diyabet genetik ve immün sistemin neden olduğu olaylar sonucu, pankreas beta
hücrelerinden salgılanan insülin hormonunun ve/veya insülinin dokulardaki
etkisinin mutlak veya göreceli eksikliği sonucu, karbonhidrat, protein ve yağ
metabolizmasında bozukluklara yol açmasıyla karakterize, hemen tüm sistemlerde
komplikasyonlara neden olan, kronik hiperglisemik metabolik bir hastalıklar
grubudur. Diyabetin etyolojisine bağlı olarak hiperglisemiye katkıda bulunan
faktörler insülin sekresyonunun azlığı, glikoz kullanımının azlığı ve artmış glikoz
üretimi sayılabilir. Bu metabolik bozukluklara uzun süre maruz kalmanın
sonucunda mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlar ortaya çıkar. Bu
hastalarda en özgün klinik belirtiler poliüri, polifaji ve polidipsidir. Diyabet tüm vücut
enerji metabolizmasını etkilese de, tanı özgül olarak plazma glikoz
anormallikleriyle konur. Diyabetes mellitus, patogenez, doğal gidiş ve tedaviye
cevap açısından birçok farklı hastalığı kapsadığından, glikoz intoleransı olan
hastaların sınıflandırmasında ve tanısında, standardize sınıflama ve tanı ölçütleri
kullanmak gerekir. 1997 de Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA) tanı ve sınıflama
kriterleri yayınlanmıştır ve bu kriterler 2003 ve 2005 yıllarında yeniden revize
edilmiştir.
Diyabet hiperglisemiye neden olan patolojik prosese dayanılarak yeniden
sınıflanmıştır. Diyabetin iki büyük kategorisi Tip 1 ve Tip 2 olarak adlandırılır. Tip 1
A: otoimmün olarak insülin üreten ß- hücrelerin harabiyeti ile insülin eksikliği
sonucu, TipI B: ise immünolojik belirteçlerin saptanamadığı, ß,hücre harabiyeti ile
3
oluşur. Sonuç olarak insülin mutlak eksikliği ile karakterize olan bu hastalar,
ketoasidoza yatkındırlar.
SINIFLANDIRMA
Tip 2 diyabet değişik derecelerde insülin rezistansı, bozulmuş insülin
sekresyonu ve artmış glikoz üretimi ile karakterize heterojen bir grup hastalıktır. Bu
faktörlerin hastalığa katkı oranı hastaya göre ve zamana göre farklılıklar gösterir12.
İnsülin etkinliğinde veya sekresyonundaki farklı genetik ve metabolik defektler
sonucu hiperglisemi oluşur. Tip 2 diyabetin patogenezindeki farklı süreçler, önemli
potansiyel tedavi imkânı sağlar. Tip 2 diyabet oluşmadan önce bozulmuş glikoz
hemostazı ile seyreder; bunlar bozulmuş açlık glikozu (IFG) ve bozulmuş glikoz
toleransıdır (IGT).
Mevcut diyabet sınıflandırması, önceki sınıflandırmadan iki yönden farklılık
gösterir; birincisi, eski sınıflamada insülin bağımlı diyabet (IDDM) ve insülin
bağımlı olmayan diyabet (NIDDM) terimleri, Tip 2 diyabetli hastaların çoğunun
ileride glikoz kontrolü için insülin ihtiyacı olacağından, karışıklığa neden oluyordu.
Bu nedenle yeni sınıflamada bu terimler kullanılmamaktadır. İkinci farklılık ise
yaşın, yeni sınıflamada bir kriter olmaktan çıkarılmasıdır. Her ne kadar, tip 1
diyabet sıklıkla 30 yaşın altında ortaya çıksa da, otoimmün harabiyet herhangi bir
yaş ta da oluşabilir. 30 yaş üstü diyabet gelişen hastaların %5 ile 10’unu tip 1
diyabet oluşturur. Benzer şekilde Tip 2 diyabet yaşla birlikte artmakla birlikte,
çocuklarda ve özellikle obez gençlerde de görülür.
Diyabetin diğer etiyolojileri içinde insülin sekresyonu veya etkisini bozan
spesifik genetik defektler, insülin sekresyonunu engelleyen metabolik
anormallikler, mitokondriyal anormallikler ve glikoz toleransını bozan bir grup diğer
4
bozukluklar sayılabilir. Gebelik sırasında da glikoz toleransı bozulabilir.
Gestasyonel diyabet, gebeliklerin yaklaşık %4’ünde oluşur ve çoğu kadın post
partum dönemde normal glikoz toleransına döner ancak bu hastaların gelecekteki
yaşamlarında diyabet gelişme riskleri artmıştır.
Tablo1: Diyabetes mellitusun etiyolojik sınıflandırması
AŞİKÂR DİYABET
1. Tip 1 diyabet ( genellikle mutlak insülin eksikliğine yol açan ß-hücre yıkımı)
A. İmmün aracılı
B. idiyopatik
2. Tip 2 Diyabetes Mellitus (İnsülin direnci veya insülin salgı bozukluğu)
3. Diğer özellikli tipler
A. ß-hücre disfonksiyonuna neden olan mutasyonlar
1) Hepatosit nükleer transkripsiyon faktör (HNF) 4-α (MODY 1)
2) Glukokinaz (MODY 2)
3) HNF1-α (MODY 3)
4) İnsülin promotor faktör (IPF) 1 (MODY4)
5) HNF 1-ß (MODY5)
6) NeuroD1 (MODY6)
7) Mitokondriyal DNA
8) Proinsülin veya insülin konversiyonu
B. İnsülin etkisinde genetik defektler
1) Tip A insülin rezistansı
2) Leprechaunizm
3) Rabson-mendenhall sendromu
4) Lipodistrofi sendromları
C. Egzokrin pankreas hastalıkları - pankreatit, pankreatektomi,
neoplazi, kistik fibroz, hemakromatoz, fibrokalküoz pankreatit
D. Endokrinopatiler – akromegali, cushing sendrom, glukagonoma,
feokromositoma, hipertiroidizm, somatostatinoma, aldesteronoma
E. İlaç ve kimyasallara bağlı – vakor, pentamidin, nikotinik asit,
glukokortikoidler, tiroit hormonu, dazoksid, ß-adrenerjik agonistler,
tiazidler, fenitoin, α-interferon, proteaz inhibitörleri, klozapin, ß-
blokerler
F. Enfeksiyonlar – konjenital rubella,sitomegalovirüs, coxackie,
G. İmmün aracılı diyabetin nadir formları – Stiff-man sendromu, anti-
insülin reseptör antikorları
H. Bazen diyabetle birlikte olan diğer genetik sendromlar – Down
sendromu, Klinefelter sendromu, Turner sendromu, Wolfram’s
sendromu, Friedreich’s ataksisi, Hungtington koreası, Laurence-
Moon-Biedl sendromu, miyotonik distrofi, porfiri, Prader-Willi
sendromu
4. Gestasyonel diyabet
DİYABET İÇİN RİSK KATEGORİLERİ
1. Bozulmuş açlık glikozu (IFG)
2. Bozulmuş glikoz toleransı (IGT)
5
İ İ İ
EP DEM YOLOJ
Diyabet bulaşıcı bir hastalık olmamasına rağmen, Dünya Sağlık
Örgütü(DSÖ) global bir epidemik tahmini yapmıştır, bu tahmine göre; bütün yaş
gruplarında prevelanstaki tahmini artış, 2000 yılında %2,8’den 2030 yılında %5,8’e
çıkacağı, diyabetli hasta sayısının da, 171 milyondan 336 milyona çıkacağı
öngörülmüştür13. En büyük artışın, Türkiye’nin de içinde bulunduğu gelişmekte
olan ülkelerde olacaktır. Diyabetin ortaya çıkması için gerekli şart olarak görülen
“genetik yatkınlık” oranı, bir kaç gen grubunun karmaşık geçiş paternine
dayanarak etnik gruplar arasında farklılık gösterse de, zaman içinde değişmeden
sabit kalmaktadır14. Diyabet epidemisi için ana itici gücün, sosyoekonomik
durumda ve yaşam tarzında oluşan ciddi değişikliklerin yanında, büyüyen ve
yaşlanan popülasyondaki demografik güç oluşturmaktadır. Endüstrileşme ve
şehirleşmeyi takip eden yaşam tarzındaki bu değişiklikler, artmış obezite ve fiziksel
inaktiviteye yol açmıştır. Bu faktörler popülasyonlar arasında büyük farklılıklar
gösterir. Bu fark yalnızca ülkeler arasında değil, bölgeler ve ülkelerin içindeki
gruplar arasında da mevcuttur14.
DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic
Criteria in Europe) çalışması, yaştaki her on yılık artışta, diyabet prevelansının,
erkeklerde %83, kadınlarda %100, vücut kitle indeksinde (VKİ) her 1 kg/m2 artışta,
erkeklerde %12 kadınlarda %10 arttığını göstermiştir. Çalışma, yaş ve VKİ’ ndeki
farklılığın, ülkeler arasındaki diyabet prevelansındaki farklılığı parsiyel olarak
açıklayabileceği ama bunun dışında genetik, yaşam tarzı alışkanlıkları ve
değerlendirmede kullanılan metodoloji gibi diğer faktörlerin de olması gerektiği
sonucuna varmıştır 15.
6
Bütün toplumlarda ve ırklarda görülen diyabetin sıklığı, son iki dekatta tüm
dünyada dramatik bir şekilde artmıştır. Benzer şekilde IFG’ nin prevelansı da
artmaktadır. Her ne kadar Tip 1 ve Tip 2 diyabetin sıklığı dünya genelinde
artmakta ise de, artan obezite ve azalan fiziksel aktiviteden dolayı, gelecekte Tip 2
diyabetin prevelansı daha dramatik bir şekilde artış gösterecektir. Diyabetin sıklığı
yaşla birlikte de artmaktadır. 2000 yılında 20 yaş altı toplumda diyabetin
prevelansı %0,19 olarak tahmin edilirken, 20 yaş üzerinde bu sıklık %8,6 tahmin
edilmekte idi. 65 yaş üzerinde prevelans %20,1’ bulmaktadır. Ülkemizde 1999
yılında tamamlanan Dünya Sağlık Örgütü destekli Türkiye Diyabet Epidemiyoloji
Projesinde ( TURDEP) % 7,2 oranında diyabet, % 6,7 oranında bozulmuş glikoz
toleransı (IGT) saptanmıştır. Tüm diyabetlilerin % 80’den fazlası Tip 2 diyabet olup
ülkemizde Tip 2 diyabet sıklığı % 2,5-6 civarındadır16.
PATOGENEZ
Tip 1 diyabetin patogenezi
Tip 1 A diyabet insülin salgılayan β-hücrelerinin otoimmün harabiyeti
sonucu oluşur17. Bu otoimmün harabiyet, genetik olarak yatkın kişilerde,
muhtemelen bir veya birden fazla çevresel etkenlerin katkısı ile başlatılır ve aylar
veya yıllar içinde ilerleyerek devam eder. Bu süre içinde kişiler asemptomatik ve
normoglisemiktir. Bu uzun latent periyot, hiperglisemi oluşmadan önce fonksiyonel
beta hücrelerinin çoğunun kaybedilmesi gerektiğini ortaya koyar. Bu otoimmün
süreç enfeksiyöz veya çevresel uyarıyla başlar ve beta hücrelerine spesifik immün
moleküllerin ortaya çıkması ile devam eder18. Kişilerin çoğunda diyabet klinik
olarak ortaya çıkmadan önce immünolojik belirteçler görülür. Beta hücre kitlesi
7
Description:Benzer bir ilişki QTc süresi ve açlık plazma glikoz faktörler insülin sekresyonunun azlığı, glikoz kullanımının azlığı ve artmış AŞKÂR DYABET. 1.
