Thoraxchirurgie - Aus der Kirschnerschen allgemeine und speziellen Operationslehre 3. Auflage (Klassiker der Medizin)

511 Pages·2005·112.02 MB·German

by  H. Pichlmaier

Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre
Begriindet von Martin Kirschner
Herausgegeben von G. Heberer und R. Pichlmayr
123
Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre
Band VI, dritte, völlig neubearbeitete Aufl age
Teil 1: Thoraxchirurgie
Sonderausgabe der 1987 erschienenen 3. Aufl age
ISBN 3-540-27734-X (Sonderausgabe)
Springer Medizin Verlag Heidelberg
ISBN 3-540-16670-X Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
ISBN 0-387-16670-X Springer-Verlag New York Berlin Heidelberg
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Druck und Bindearbeiten: Stürtz GmbH, Würzburg
Gedruckt auf säurefreiem Papier 106/2111 BF – 5 4 3 2 1 0
Mitarbeiterverzeichnis
HERAUSGEBER
H. PiCHLMAiER, Prof. Dr.Dr., Chirurgische Universitatsklinik Koln-Lindenthal,
Joseph-Stelzmann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
F.W. SCHILDBERG, Prof. Dr., Medizinische Universitat, Klinik fur Chirurgie,
Ratzeburger Allee 160, D-2400 Lubeck 1
AUTOREN
U. DEMMEL, Dr., Anatomisches Institut der Universitat Koln, Joseph-Stelz
mann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
R. GRUNDMANN, Prof. Dr., Chirurgische Universitatsklinik Koln-Lindenthal,
Joseph-Stelzmann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
H. HAMELMANN, Prof. Dr., Chirurgische Universitatsklinik, Abteilung Allge-
meine Chirurgie, Arnold-Heller-StraBe 7, D-2300 Kiel 1
H. HoFMANN, ltd. Krankengymnastin, Chirurgische Universitatskhnik Koln,
Joseph-Stelzmann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
TH. JUNGINGER, Prof. Dr., Chirurgische KHnik und PoHklinik der Johannes
Gutenberg-Universitat, Postfach 3960, LangenbeckstraBe 1, D-6500 Mainz
E. KIFFNER, Priv.-Doz. Dr., Medizinische Universitat, KUnik fur Chirurgie, Rat
zeburger Allee 160, D-2400 Lubeck 1
J.M. MuLLER, Prof. Dr., Chirurgische Universitatsklinik Koln-Lindenthal, Jo
seph-Stelzmann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
M.H. ScHOENBERG, Dr., Chirurgie I, Universitat Ulm, SteinhovelstraBe 9,
D-7900 Ulm
M. THERMANN, Prof. Dr., Klinik fiir AUgemein- und Thoraxchirurgie der Stad-
tischen Krankenanstalten Bielefeld-Mitte, Akademisches Lehrkrankenhaus,
OelmiihlenstraBe 26, D-4800 Bielefeld 1
R. THOMA, Prof. Dr., Krankenhaus der Augustinerinnen, Innere Abteilung,
JakobstraBe 27-31, D-5000 Koln 1
M.M. WANKE, Chirurgische Universitatskhnik, Operationsabteilung, Joseph-
Stelzmann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
K. ZiLLES, Prof. Dr., Anatomisches Institut der Universitat Koln, Joseph-Stelz
mann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
Vorwort zur Sonderausgabe
Der Band „Thoraxchirurgie. Die Eingriffe an der Brust und in der Brusthöhle der
Kirschnerschen Operationslehre“, 1987 zuletzt erschienen und auch ins Englische
und Japanische übersetzt, ist seit Jahren vergriffen. Die Nachfrage hält jedoch
ununterbrochen an und im Buchhandel ist die Aus gabe als „dringend gesucht“
markiert. Der Springer-Verlag hat sich zu einem Nachdruck des Buches in der
Reihe „Klassiker der Medizin“ entschlossen. Die Herausgeber begrüßen diese
Entscheidung sehr.
Die damals erschienene, völlig neu bearbeitete Ausgabe, ersetzte den Band von
1967 und beschrieb den seinerzeit erreichten Stand der Thoraxchirurgie, wie er in
seinen Grundelementen auch heute noch weitgehend gültig ist. Neu war seinerzeit
die Beschreibung perioperativer Maßnahmen in einer Operationslehre. Die wesent-
lichen Verfahren der makroskopischen und lupenvergrößernden Thoraxchirurgie
waren dargestellt. Sie basierten auf den Erkenntnissen der Physiologie und Anato-
mie, einschließlich des Segmentaufbaus der Lungen und der entsprechenden regel-
haften Gefäß- und Bronchialstruktur. Die noch heute gültigen Techniken der in-
testinalen, bronchialen und vaskulären Anastomosierung waren voll entwickelt,
die Nahtmaterialien haben sich weiter vervollkommnet. Eine wesentliche Voraus-
setzung für differenzierte Eingriffe im Thorax waren die Möglichkeiten der selek-
tiven Intubation und Beatmung bis hin zur temporären, partiellen Blockade und
isolierten Insuffl ation einzelner Lungenareale, in Einzelsituationen durch das
Operationsfeld mit Verwendung von Spezial- und Doppel lumentuben unter endos-
kopischer Sicht. Für besondere Fälle stand schon damals in Kooperation mit den
Herzchirurgen die Herz-Lungen-Maschine zur Verfügung. Voraussetzung dafür
waren die ausgereiften Techniken der kontinuierlichen Synchronüberwachung der
Vitalfunktionen. Damit war die Möglichkeit der seitengetrennten Beatmung und
der segmentalen Intubation geschaffen.
Endoskopische Operationsverfahren, wie sie zunächst für die Bauchchirurgie
und die Ortho pädie erarbeitet wurden, kamen seinerzeit jedoch noch nicht in der
klinischen Routine zum Ein satz. Inzwischen haben diese Operationsverfahren – in
den letzten 20 Jahren entwickelt und zu hoher technischer Perfektion gebracht –
auch in der Thoraxchirurgie Eingang gefunden. Bei gegenseitiger Beatmung
eignen sie sich hervorragend im Lungenkollaps auf der nicht ventilierten Seite zur
diagnostischen Thorakoskopie mit gezielter Probeentnahme von Pleura, Lymph-
knoten, Lunge und Zwerchfell, zur Vornahme von Nervenblockaden und -unter-
brechungen, zur Versorgung von Läsionen des D. thoracicus, zur Pneumothorax-
behandlung oder atypischen Lungenresektion. Die Mediastinoskopie mit Lymph-
adenektomie und die Thymektomie haben durch die Hinzunahme der modernen
videoassistierten Techniken erheblich gewonnen. Auch Lobektomie und Pneumo-
nektomie können, verbunden mit einer Minithorakotomie, unter bestimmten Um-
ständen mit dieser Technik durchgeführt werden. Sie gelten allerdings noch nicht
als Standard. Die Kombination von endoskopischen und klassischen Methoden,
gegebenenfalls zweizeitig, hat auch bei der Karzinomoperation der Speiseröhre
VIII Vorwort zur Sonderausgabe
einen Platz gewonnen. Die offene, transthorakale Operation von Zwerchfellbrü-
chen hat zu Gunsten laparoskopischer Techniken fast völlig an Bedeutung ver-
loren. Die inzwischen zu Standardoperationen gewordenen Lungen- und Herz-
lungentransplantationen waren seinerzeit noch nicht als solche etabliert.
Auch die Behandlung von Tumoren der Mamma hat sich seit der letzten Auf-
lage des Thorax bandes weiter verfeinert und differenziert. Diagnostik und Loka-
lisationsdiagnostik erfolgen heute durch gezielte Punktion und Gewebeentnahme
unter mammographischer, computertomo graphischer oder sonographischer Steue-
rung. Das Verfahren ermöglicht gelegentlich sogar die vollständige Entfernung
kleinerer verdächtiger Areale. Die Ergebnisse der seinerzeit noch in Entwicklung
begriffenen brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms in Kombina tion
mit nachfolgender Bestrahlung haben sich als gleichwertig zu denen der ablativen
Verfahren erwiesen, sodass die strenge Begrenzung dieser Techniken auf Tu-
moren unter 2 cm Durchmesser gelockert wurde und unter Berücksichtigung der
Brustgröße heute die Indika tion auch bei größeren Tumoren gestellt werden kann.
Zusätzliche plastisch-chirurgische Maßnahmen, z. B. im Sinne der Drüsenrota-
tionsplastik, sichern das ästhetische Ergebnis. Dementsprechend wurden die radi-
kale und die erweiterte radikale Mastektomie als Standardverfahren abgelöst und
werden heute nur noch in Einzelfällen mit fortgeschrittenem Tumorbefall der
Brustwand eingesetzt. Neu ist auch das Konzept der „sentinal lymph node biopsy“,
welches bei tumorfreiem Ergebnis den Verzicht auf eine ausgedehntere Lymph-
adenektomie der Level I und II erlaubt.
Insgesamt verlangt die Behandlung von Tumorerkrankungen der weiblichen
Brust heute in einem wesentlich größeren Umfang, als dies zum Erscheinungs-
zeitpunkt der Erstaufl age dieser Operationslehre der Fall war, neben den onko-
logischen auch die Berücksichtigung rekonstruktiver und ästhetischer Aspekte.
Diese Entwicklung, welche die Palette der heute verfügbaren operativen Mög-
lichkeiten durch Übernahme plastisch-rekonstruktiver Techniken ganz erheblich
erweitert, war seinerzeit noch nicht abzusehen.
Köln/München im Herbst 2005
H. Pichlmaier
F.W. Schildberg
Vorwort
Der Thoraxband der von M. KIRSCHNER begriindeten und von R. ZENKER wei-
tergefuhrten Operationslehre ist letztmalig 1967 erschienen. Damals war ein
Zeitabschnitt beendet, in dem die deutsche Chirurgie wahrend der ersten Nach-
kriegsjahrzehnte den internationalen Standard wiedererreicht hatte. Viele chirur-
gisch-methodische Fragen waren gelost, neue Verfahren entwickelt und klinisch
anwendbar gemacht. Ihre Darstellung und Verbreitung war das wesentliche
Anliegen des letzten Bandes und seiner Herausgeber.
Seither ist die Thorax-Chirurgie - ausgenommen die Herzchirurgie, die nicht
Gegenstand dieses Bandes ist - zunehmend weniger mit der Entwicklung grund-
satzlich neuer operativer Methoden befaBt und demzufolge auch weniger spekta-
kular. Es war vielmehr das Ziel, die vorhandenen Verfahren auszubauen, zu
verbessern, zu standardisieren und damit die Sicherheit und den zu erwartenden
Zustand des Patienten nach der Operation in den Mittelpunkt zu stellen. Risiko-
eingrenzung und prognostische Werte, differenzierte Aussagen zur Patientenbe-
lastung durch verschiedene mogliche Eingriffe und eine individuelle Indikation
haben die Chirurgen zunehmend beschaftigt und zu einer dramatischen Reduk-
tion der operativen Gefahrdung gefuhrt. Auch die funktionellen Spatergebnisse
HeBen sich entscheidend verbessern.
Die Chirurgie der Speiserohre wurde durch die Erarbeitung der freien und
gestiehen Darmtransplantation erweitert, durch die Wiederentdeckung und me-
thodische Perfektionierung der Oesophagektomie ohne Thorakotomie berei-
chert. Bedeutungsvoll war hier auch die Entwicklung der parenteralen Langzeit-
ernahrung.
Die Operationen an der Lunge konnten besonders, was die Eingriffe am
Tracheobronchialbaum betrifft, durch technische VervoUkommnung spezieller
Beatmungs- und Intubationsformen, aber auch der Nahttechnik nach Einfuh-
rung resorbierbaren Nahtmaterials verfeinert und individuell angepaBt werden.
Systematisierte mediastinal Lymphknotendissektionen sind aus der Karzi-
nomchirurgie nicht mehr wegzudenken.
Bei den Eingriffen wegen mahgner Erkrankungen der Mamma hat sich unter
dem Eindruck neuer tumorbiologischer Konzepte und durch die Einfuhrung
wirksamer, erganzender Behandlungsverfahren eine Akzentverschiebung von
den ukraradikalen Eingriffen zu den schonenderen und teilweise organerhalten-
den Operationen vollzogen.
Diese Entwicklung und ihr Ergebnis haben die Herausgeber und den Verlag
bewogen, eine Neuauflage des Thoraxbandes vorzunehmen. Dieser Band Hegt
nunmehr vor. Dabei war es die Absicht der Autoren, neben den genannten
Gesichtspunkten eine gewisse Auswahl der Operationsverfahren zu treffen und
innerhalb des Dargestellten eine Gewichtung - durchaus aufgrund personlicher
Erfahrung, in gewissem Sinn also subjektiv - vorzunehmen. Echte Neuerungen,
wie sie beispielsweise durch mikrochirurgische Techniken und anaesthesiologi-
sche Oder perioperative Entwicklungen moglich wurden, sind ausfuhrhch be-
schrieben. Die Systematisierung der Standardeingriffe erschien besonders wich-
X Vorwort
tig. Auch sollten organisatorische Anmerkungen z.B. zum Instrumentarium und
seiner Vorhaltung aufgenommen werden. SchlieBlich ist eine subtile Kenntnis
der Anatomie nach wie vor eine Grundvoraussetzung fur jeden Operateur. Der
Verlag hat sich diesbeziiglich erfolgreich bemiiht, den Anliegen der Autoren
fur die Handhabung des Buches technisch entgegenzukommen.
Mit der dritten Auflage des Thoraxbandes der Kirschnerschen Operations-
lehre liegt nun ein vollig neubearbeitetes Buch vor, sowohl was den Text als
auch die Zeichnungen betrifft. Allen, die daran mitgewirkt haben, sei herzlich
gedankt dafur, daB dieses Buch nun in einer verhaltnismaBig kurzen Bearbei-
tungszeit erscheinen kann. Besonderer Dank gilt auch dem Springer-Verlag,
hier besonders Herrn BERGSTEDT, fur die stets entgegenkommende und hilfreiche
Betreuung und Beratung. Mit groBem Geschick und viel Einflihlungsvermogen,
aber auch mit erheblicher Geduld wurden die Zeichnungen durch die Herren
KuHN, HiMMELHAN und Pupp sowic Frau SCHREIBER hergestellt. SchheBhch
mochten wir Frau SCHRODER-ETZDORF, Frau IMMLER und Frau HAAN fur Ihre
groBe Hilfe bei der Herstellung der Manuskripte danken.
Koln Prof. Dr.Dr. H. PICHLMAIER
Liibeck Prof. Dr. F.W. SCHILDBERG
Inhaltsverzeichnis
A. Funktionelle Operabilitat bei thoraxchirurgischen Eingriffen.
R. THOMA 1
B. Instrumentarium, Material und Zugangswege. H. PICHLMAIER
Anhang von M.M. WANKE
Mit 26 Abbildungen 9
C. Perioperative Behandlung
1. Parenteral Ernahrung. J.M. MULLER 33
2. Perioperative Antibiotikatherapie. R. GRUNDMANN 41
3. Aufgaben der Krankengymnastik (Physiotherapie) bei Eingriffen
an der Brust und in der Brusthohle. H. HOFMANN unter Mitarbeit
von H. EHRENBERG 44
D. Eingriffe bei Thoraxverletzungen und Thoraxwanderkrankungen
F.W. SCHILDBERG, E. KlFFNER und M.H. SCHOENBERG.
Mit 31 Abbildungen 49
E. Eingriffe an der Brustdriise. F.W. SCHILDBERG und E. KIFFNER
Mit 30 Abbildungen 79
F. Eingriffe an der Lunge und am Tracheo-Bronchialsystem
TH. JUNGINGER
Mit 78 Abbildungen 109
G. Eingriffe am Mediastinum. H. HAMELMANN und M. THERMANN
Mit 8 Abbildungen 197
H. Eingriffe am Zwerchfell. R. GRUNDMANN
Mit 12 Abbildungen 213
I. Eingriffe an der Speiserohre. H. PICHLMAIER und J.M. MULLER . . . 229
1. Naht- und Anastomosentechniken an der Speiserohre
Mit 13 Abbildungen 229
2. Osophagotomie und Osophagostoma
Mit 18 Abbildungen 250
3. Bougierung der Speiserohre. Unter Mitarbeit von G. BUESS
Mit 7 Abbildungen 271
4. Die plastische Erweiterung der stenosierten Speiserohre
Mit 7 Abbildungen 278