Table Of ContentHansjiirgen Moller (Hrsg.)
Therapieresistenz unter
N euroleptikabehandlung
Springer-Verlag Wien New York
Univ.-Prof. Dr. Hans:Jiirgen Moller
Direktor der Psychiatrischen Universitiitsklinik und Poliklinik
Sigmund-Freud-StraBe 25
D-53115 Bonn-Venusberg
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Mit 8 Abbildungen
ISBN-13:978-3-211-82461-0 e-ISBN-13:978-3-7091-9292-4
DOl: 10.1007/978-3-7091-9292-4
Vorwort
In der Behandlung schizophrener Patienten mit Neuroleptika kommt es in
einem nicht unerheblichen Prozentsatz zu Therapieresistenz. Das AusmaB
dieser Problematik wird bereits aus den kontrollierten Therapiestudien zu
den ersten Neuroleptika deudich. Selbst unter den, im Vergleich zu
kontrollierten Therapiestudien, weniger restriktiven Bedingungen der
psychiatrischen Routineversorgung (Moglichkeit zu liingerer Behandlung,
zu hoherer Dosierung, zu Pnlparatewechsel etc.) kommt es in einem noch
immer erheblichen Prozentsatz, insbesondere bei den selektierten Patien
ten im stationaren Bereich, zu einem unbefriedigenden Therapieerfolg.
1m Rahmen eines Workshops, der anHiBlich des Symposions der AGNP
(Arbeitsgemeinschaft for Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatne) im
Herbst 1989 stattfand, stand diese Thematik im Zentrum. Hintergrund
faktoren und Behandlungsmoglichkeiten der Therapieresistenz von
Neuroleptika wurden von verschiedenen Experten dargestellt und disku
tiert. Die iiberarbeiteten und aktualisierten Beitriige dieses Symposions
wurden in dem hier vorliegenden Band publiziert, urn allen wissenschaft
lich oder praktisch an dieser Thematik interessierten Kollegen den "state
of the art" nahezubringen.
Bonn, Friihjahr 1993 Hans-Jurgen Moller
Inhaltsverzeichnis
Moller, H.-J.: Vorhersage des Therapieerfolges schizophrener Patienten unter neuro-
leptischer Akutbehandlung ................................................ 1
Gaebel, W.: Die pradiktorische Bedeutung einer Neuroleptika-Testdosis . . . . . . . . . . . 13
Rohde, A., Marneros, A.: "Therapieresistenz" schizophrener Erkrankungen im Licht
der Langzeitkatamnese: Die persistierenden Alterationen ....................... 25
Fa1kai, P., Bogerts, B., Klieser, E., Waters, H., Schluter, U., Mooren, I.: Quantitativ-
Morphometrische Befunde im CT bei Neuroleptika-Nonrespondern . . . . . . . . . . . . . . 37
Scholl, H. P., Kasper, S.: Die Bedeutung neurophysiologischer Methoden bei der Vor-
hersage des Therapieerfolges auf Neuroleptika bei schizophrenen Patienten ....... 49
Milller-Spahn, F., Kurtz, G.: STH-und PRL-Sekretion: Pradiktion des Therapieerfolges
mit Neuroleptika? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Bandelow, B., Ruther, E.: Friihe Neuroleptika-8erumspiege1 als Pradiktoren fUr Non-
response? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Rao, M. L.: Zur Bedeutung der therapeutischen Serumspiege1iiberwachung von
Neuroleptika bei Non-Response ............................................ 85
Bawnann, P.: Genetischer Polymorphismus des Metabolismus von Neuroleptika:
klinische Re1evanz? ...................................................... 99
Miller, C. H., Saria, A., Barnas, C., Fleischhacker, W. W., Haring, C.: Der EinfluB von
Rauchen und Geschlecht auf die Dosis-Plasmaspiegel-Korre1ation von Clozapin . . . . . III
Tegeler, J.: Die Bedeutung der verschiedenen Neuroleptikagruppen unter dem
Aspekt von Neuroleptika-Nonresponse ...................................... 115
Klieser, E., Lemmer, W., Schonell, H.: Neue in der Entwicklung befindliche Neuro-
leptika bei Therapieresistenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Dose, M.: Kombination von Neuroleptika mit anderen Pharmaka als Therapiestrategie
bei Neuroleptika-Nonrespondern ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Fleischhacker, W. W., Whitworth, A. B.: Dosissteigerung und parenterale Applikation
von Antipsychotika bei therapieresistenten schizophrenen Patienten . . . . . . . . . . . . . . 155
Klimke, A., Klieser, E., Klimke, M.: Zur Wirksamkeit der neuroe1ektrischen Therapie
bei therapieresistenten schizophrenen Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Deister, A.: Die Bedeutung psychosozialer Ansatze in der Behandlung therapie-
resistenter schizophrener Patienten ......................................... 175
Vorhersage des Tberapieerfolges schizophrener
Patienten unter neuroleptischer Akutbehandlung
H.-J. Moller
Die hohe Wirksamkeit der Neuroleptikatherapie in der Akutbehandlung
schizophrener Psychosen ist durch viele Untersuchungen empirisch sehr
gut belegt und die auBerordendiche praktische Relevanz dieser Substanz
klasse fUr die Standardversorgung schizophrener Patienten steht auBer
Zweifel. Wesendich unbefriedigender sind die Forschungsresultate beziig
lich der Frage, welche Patienten bei den iiblichen Dosierungen aufNeuro
leptika gut ansprechen bzw. welche weniger oder kaum von der Behand
lung profitieren (Davis et al. 1980). Die KHirung dieser Frage ware insbe
sondere unter dem Aspekt von Bedeutung, daB man bei der speziellen
Zielgruppe der "poor responder" von vornherein, und nicht erst nach
Kenntnis des Behandlungsverlaufs, andere Behandlungsstrategien, z.B.
hohere Dosierung, einsetzen konnte.
Die in der Literatur mitgeteilten Ergebnisse iiber P~~diktoren fiir das
Ansprechen auf Neuroleptika sind, abgesehen von der Ubereinstimmung
in wenigen Punkten, groBenteils widerspriichlich b~. wegen unterschied
licher Effizienzkriterien unvergleichbar (vgl. das Ubersichtsreferat von
May und Goldberg 1978). Die durch Einzelpradiktoren erklarten Varianz
anteilen sind so gering, daB sie fUr die praktische Prognostik nicht ver
wendbar sind. Die Moglichkeit der Kombination von Pradiktoren und die
dadurch moglicherweise realisierbare Optimierung der Progno~.tik wurde,
von Ausnahmen abgesehen (Woggon 1983), nicht untersucht. Uberhaupt
wurden nur selten umfassende Variablensatze hinsichdich ihrer pradiktori
schen Bedeutung analysiert (Harrow et al. 1969). In den meisten Unter
suchungen wurde die Variablenzahl LS. bestimIilter Hypothesen - z.B.
iiber die Bedeutung bestimmter psychopathologischer Phanomene (Ab
rams und Taylor 1973), iiber die Bedeutung pramorbider Storungen der
sozialen Adaptation (Klein und Rosen 1973) usw. - beschrankt. Ein Nach
teil vieler Untersuchungen ist auch, daB z.T. nur relativ kleine Stichproben
untersucht wurden, deren Selektionsgrad wahrscheinlich noch obendrein
dadurch verstarkt wurde, daB es sich urn Patienten handelte, die in Phar
makapriifungen einbezogen werden konnten. GroBe, weniger selektierte
2 H.:1. Moller
Stichproben, die besser die Versorgungssituation reflektieren und deren
Ergebnisse besser generalisierbar sind, wurden hingegen selten untersucht
(Hollister et al. 1974, Goldberg et al. 1967). Kreuzvalidierungsstudien wur
den nur von wenigen (Goldberg et al. 1972) durchgefuhrt.
Wahrend die meisten Autoren lediglich allgemeine prognostisch rele
vante Merkmale fur das Abklingen akut psychotischer Symptomatik unter
neuroleptischer Therapie untersuchten, stellten sich nur ganz wenige der
Aufgabe, zwischen Pradiktoren fur einen gunstigen Spontanverlauf und
Pradiktoren fur ein gutes Ansprechen auf Neuroleptika zu differenzieren
(Klein und Rosen 1973). In ebenfalls sehr wenigen Untersuchungen wurde
versucht, spezifische Pradiktoren fur das Ansprechen auf bestimmte Neu
roleptika zu finden (Goldberg et al. 1967). In diesen beiden letztgenann
ten Untersuchungsbereichen sind die Ergebnisse noch widerspruchlicher
als die Resultate bezuglich der Pradiktoren fur die Symptomreduktion un
ter Neuroleptikatherapie, bei denen nicht differenziert wurde zwischen
Spontanverlaufund Therapieeffekt (Gardos et al. 1978).
Die Schwierigkeiten in diesem Forschungsbereich haben wahrschein
lich verschiedene Hintergrunde. Neben der oft erheblichen verschiedenen
Selektion und mangelnden Vergleichbarkeit der untersuchten Stichpro
ben ist insbesondere an eine zu starke Beschrankung und zu geringe Effi
zienzkriterien sowie an durch retrospektive Datenerhebung bedingte Pro
bleme zu denken. Es gelingt offenbar aus verschiedenen Grunden nicht,
optimale methodische Voraussetzungen fur die Durchfiihrung derartiger
Pradiktorstudien zu schaffen. Dabei spielen wahrscheinlich neben dem
Mangel an adaquaten Instrumenten zur Erfassung bestimmter Pradiktor
bereiche auch andere Faktoren eine Rolle, z.B. Begrenzung des AufWandes
einer Studie unter okonomischen Gesichtspunkten.
Die groBtenteils unbefriedigenden Resultate hinsichtlich einer Progno
stik auf der Basis von Einzelpradiktoren, die ublicherweise Merkmale be
treffen, die vor Therapiebeginn zu erfassen sind, fuhrten in den letzten
Jahren zu dem Versuch, interventionsbezogene Variablen hinsichtlich
ihrer prognostischen Bedeutung fur den weiteren Behandlungsverlauf zu
testen. Insbesondere das Fruhansprechen auf Neuroleptika scheint hier
von Bedeutung und sollte weiter untersucht werden (Putten und May
1978, Nedopil und Ruther 1981, Moller et al. 1983). Andererseits ist aber
eine Vorhersage aufgrund interventionsbezogener Variablen auch nicht
so vielversprechend, daB man deswegen die tradition ellen Ansatze der
Prognostik auf der Grundlage von Merkmalen, die vor der Behandlung
erhebbar sind, vollig verlassen sollte.
In einer eigenen Untersuchung (Moller et al1985) lieferten wir einen
Beitrag zur Pradiktoranalyse in diesem tradition ellen Sinn, wobei versucht
wurde - soweit bei dem Ansatz der Untersuchung, die auf dem Routine
Basis- und Befunddokumentationssystem der Klinischen Abteilung des
Max-Planck-Instituts fur Psychiatrie basiert, moglich - methodische Mangel
vieler bisheriger Prognosestudien weitgehend zu vermeiden. Gerade in der
Tatsache, daB in dieser Untersuchung nicht speziell Patienten eines
psychopharmakologischen Forschungsprojektes, sondern Patienten der
Vorhersage des Therapieerfolges schizophrener Patienten 3
Routineversorgung untersucht wurden, liegt - neben der groBen Fallzahl,
dem umfangreichen Datensatz und der standardisierten Erfassung eines
groBen Teils der Variablen - ein wesentlicher Vorteil der Untersuchung.
Beantwortet werden sollte die Frage: Welche an Schizophrenie erkrankten
Patienten weisen unter den Bedingungen der stationaren Routinever
sorgung keinen ausreichenden Behandlungserfolg unter Neuroleptika
therapie in iiblichen Dosierungsbereichen auf?
280 konsekutiv aufgenommene Patienten mit der ICD-9-Diagnose
"schizophrene Psychose", von denen komplette Fremdbeurteilungsdaten
satze der Routinedokumentation vorlagen, wurden in die Studie einbe
zogen. Von vornherein ausgeschlossen wurden Patienten mit schizoaffek
tiven Psychosen (ICD-Nr. 295.7) wegen des abweichenden Therapiekon
zeptes - z.B. Kombinationsbehandlung von Neuroleptika und Antidepres
siva - und der symptomatologischen Besonderheiten. Bei dieser Sonder
gruppe ware die Beurteilung der "neuroleptic response" erschwert. Von
der Ausgangsstichprobe der 280 Patienten wurden nach Durchsicht der
Krankenakten 37 Patienten nachtraglich ausgeschlossen, weil sie entgegen
arztlicher Indikation weniger als zwei Wochen neuroleptisch behandelt
worden waren (n = 15) und/oder mit Elektrokrampf behandelt worden
waren, (n = 16) und/oder die Krankengeschichten zu liickenhaft waren
(n = 8).
Die so fUr die Pradiktoranalysen verbliebene Stichprobe von 243 Pati
enten erwies sich hinsichtlich der iiberpriiften Variablen: Alter, Ge
schlecht, Verweildauer bei Indexaufnahme und Diagnoseverteilung nach
lCD, als ausreichend reprasentativ fUr die Ausgangsstichprobe. Die Stich
probe ist wahrscheinlich weitgehend reprasentativ fiir die entsprechende
Klientel an psychiatrischen Universitatskliniken oder Akutkrankenhau
sem, nichtjedoch fUr die durch starker chronifizierte Patienten charakteri
sierte Klientel von psychiatrischen Landeskrankenhausern.
Die Patienten wurden wahrend des stationaren Aufenthaltes in iibli
cher, individuell angepaBter Dosierung (keine Hochdosierung) neurolep
tisch behandelt, meist mit Haloperidol in Dosierungen bis zu 24 mg, in
seltenen AusnahmefaIlen bis 30 mg, oral oder, zur Therapieeinleitung bzw.
bei schlechtem therapeutischen Erfolg, auch parenteral. Zusatzlich zu die
sem Medikament erster Wahl wurden im Bedarfsfall (z.B. zur Sedierung,
zur Schlafinduktion) niedrigpotente Neuroleptika in niedrigen und des
halb unter dem Aspekt der Neurolepsie vemachlassigbaren Dosierungen
eingesetzt. Wegen extrapyramidaler Nebenwirkungen wurden Anticholi
nergika bei ca. 80% voriibergehend eingesetzt. Bei 17% der Patienten wur
den wegen aufgetretener depressiver Syndrome oder zur Antriebssteige
rung bei Patienten mit Minussymptomatik Antidepressiva eingesetzt. Die
medikamentose Behandlung wurde durch milieutherapeutische und sup
portive arztliche Gesprache erganzt.
Bei der Entlassung beurteilte der behandelnde Arzt 10% der Patienten
als sehr gut gebessett, 46% als gut gebessert, 27% als wenig gebessert, 17%
als unverandert/verschlechtert. 26% der Patienten hatten bei Entlassung
noch Symptomatik im paranoiden Syndrom der IMPS.
4 H.:J. Moller
Es wurde ein moglichst umfassender Satz potentiell prognostisch
relevanter Merkmale in die Untersuchung einbezogen. Aufgrund der
Routinedokumentation (Moller et al. 1983) lagen fur die Patienten die
meisten potentiellen Pradiktorvariablen vor, muBten also nicht retrospek
tiv erhoben werden:
soziodemographische Daten,
psychopathologischer Befund bei Aufnahme, beurteilt mit der In
patient Multidimensional Psychiatric Scale - IMPS (Lorr 1974),
Selbstbeurteilung psychopathologischer Symptomatik bei Aufnahme
mit der Paranoid-Depressivitats-Skala - PDS - und ihrer Parallelform
(von Zerssen 1976),
- verschiedene Dimensionen der pramorbiden Personlichkeit erfaBt mit
Hilfe von Selbstbeurteilungsskalen, z.T. erganzt durch Fremdbeurtei
lung seitens der Angehorigen (von Zerssen 1980),
Storungen der pramorbiden sozialen Adaptation, erfaBt mit Skalen von
Gittelmann-Klein und Klein (1969), Phillips in der Kurzform nach
Harris (Harris 1975) und Goldstein (Rodnick und Goldstein 1974),
prognostisch relevante Variablen fur schizophrene Erkrankungen in
der Operationalisierung der Strauss-Carpenter-Prognose-Skala (Strauss
und Carpenter 1972),
eine Reihe anamnestischer Variablen: u.a. Akuitat der Erstmanifesta
tion, Akuitat der Index-Manifestation, psychosoziale Ausloser der Erst
manifestation, psychosoziale Ausloser der Index-Manifestation, Anzahl
fruherer psychiatrischer stationarer Behandlungen, Dauer friiherer
psychiatrischer stationarer Behandlungen, Dauer paranoid-halluzina
torischer Symptomatik vor Index-Aufnahme, Dauer durchgehender
neuroleptischer Therapie unmittelbar von der Index-Aufnahme, sozia
ler Abstieg des Patienten, Schichtzugehorigkeit der Herkunftsfamilie,
Bestehen eines Residualsyndroms imJahr vor Index-Aufnahme, durch
gehende Beeintrachtigung der beruflichen Leistungsrahigkeit imJahr
vor Index-Aufnahme, Dauer beruflicher Desintegration (Arbeitslosig
keit, Arbeitsunfahigkeit und vorzeitige Berentung) in den zweiJahren
vor Index-Aufnahme. Diese Variablen waren entweder intervallskaliert
(z.B. Zeitdauer) oder, sofern es sich urn Globalbeurteilungen handelte,
ordinalskaliert (meist funfstufige Skalierung).
Nach Reduktion der Daten zum psychopathologischen Befund und
zur pramorbiden Personlichkeit auf Faktoren- bzw. Syndromebene und
unter Beriicksichtigung der Einzelitems der Gittelman-Klein-Skala, Gold
stein-Skala, Phillips-Skala und Strauss-Carpenter-Skala umfaBte der Satz
Eotentiell prognostisch wichtiger Merkmale 104 Variablen, wobei gewisse
Uberschneidungen z.B. zwischen den Einzelitems der Strauss-Carpenter
Skala und den aufgrund eigener fru!.terer Untersuchungen erfaBten
anamnestischen Variablen bestanden, Uberschneidungen, die aber nur
den inhaltlichen Bereich betrafen, wahrend die Skalierungen unterschied
lich waren.
Vorhersage des Therapieerfolges schizophrener Patienten 5
Hinsichtlich der Effizienzkritierien wurde nach dem Prinzip der mul
tiplen Outcome-Messung (Keniston et al. 1971, Baumann und Seiden
stucker 1977) vorgegangen, d.h. es wurde dem Aspekt Rechnung getragen,
daB fur die Therapieeffizienzbeurteilung unterschiedliche Kriterien, die
nur partiell korrelieren, sinnvoll sind. Da in verschiedenen Studien z.T. un
terschiedliche Effizienzkriterien verwandt wurden, schien es auch des
wegen angezeigt, eine Reihe von Effizienzkriterien mitlaufen zu lassen, urn
die Ergebnisse mit denen anderer Untersuchungen vergleichen zu k<'m
nen. Nach Selektion fur die Effizienzmessung relevanter Aspekte der IMPS
und der Selbstbeurteilungs-Skala zum psychopathologischen Befund und
nach Zusammenfassung verschiedener Originalfaktoren der IMPS zu Su
perfaktoren (vgl. von Zerssen und Cording 1978) ergaben sich die folgen
den Outcome-Kriterien:
IMPS-7-Faktoren-Score* (reflektiert das Gesamtspektrum produktiv-psy
chotischer Symptomatik) bei Entlassung,
Besserungsquotient** des IMPS-7-Faktoren-Scores,
IMPS-Superfaktor paranoid-halluzinatorisches Syndrom bei Entlassung
(besteht aus den Originalfaktoren: paranoides Syndrom und halluzina
torisches Syndrom),
Besserungsquotient** des IMPS-Superfaktors paranoid-halluzinatori
sches Syndrom,
Paranoid-Faktor bei Entlassung (Selbstbeurteilungsfaktor aus PDS),
Besserungsquotient** des Paranoid-Faktors bei Entlassung,
Globalurteil uber die psychopathologische Besserung bei Entlassung,
Globalurteil uber die Besserung produktiver Symptomatik nach vier
wochiger neuroleptischer Behandlung (retrospektiv aus der Kranken
geschichte erhoben),
Globalurteil uber produktiv-psychotische Symptomatik nach vierw6-
chiger Behandlungsdauer (retrospektiv aus der Krankengeschichte er
hoben),
Dauer bis zur ersten deutlichen Besserung produktiver Symptome
(retrospektiv aus der Krankengeschichte erhoben),
Verweildauer.
Somit wurden 11 Effizienzkriterien in die Analysen einbezogen. Will
man diese differenzierte Outcome-Messung auf eine oder zwei Variablen
reduzieren, so bietet sich dafur, wie die entsprechenden Produkt-Moment
Korrelationsanalysen zeigten, am ehesten der IMPS-7-Faktoren-Score bei
Entlassung bzw. der entsprechende Besserungsquotient an. Beide reflek-
* Besteht aus folgenden Originalfaktoren der IMPS: paranoides Syndrom, halluzinatori
sches Syndrom, euphorischer Erregungszustand, dysphorischer Erregungszustand, mega
lomanes Syndrom, katatones Syndrom, formale Denkstorungen.
** Die Besserungsquotienten wurden nach der Forme! gerechnet: Aufnahmesymptomatik
minus Entlassungssymptomatik geteilt durch Aufnahmesymptomatik.
