Table Of ContentMichael Bauer und Anne Berghöfer (Hrsg.),
Therapieresistente Depressionen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
Michael Bauer und
Anne Berghöfer (Hrsg.)
Therapieresistente
Depressionen
Aktueller Wissensstand und
Leitlinien für die Behandlung
in Klinik und Praxis
Geleitwort von Hanfried HeImchen
Mit 20 Abbildungen und 37 Tabellen
i
Springer
Herausgeber:
Dr. Dr. Michael Bauer und Anne Berghofer
Psychiatrische Klinik und Poliklinik
Freie Universitat Berlin
Eschenallee 3, 14050 Berlin
ISBN 978-3-54°-61675-7
Die Deutsche Bibliothek-CIP-Einheitsaufnahme
Therapieresistente Depressionen : aktueller Wissensstand
und Leitlinien fUr die Behandlung in Klinik und Praxis ;
mit 37 Tabellen 1 Michael Bauer und Anne BerghOfer (Hrsg.).
Geleitw. von Hanfried Helmchen.
ISBN 978-3-540-61675-7 ISBN 978-3-662-10500-9 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-10500-9
NE: Bauer, Michael [Hrsg.]
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschUtzt. Die dadurch
begrundeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des
Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen
und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder
der Vervielfăltigungen auf anderen Wegen und der Speiche
rung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur
auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfălti
gung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch
im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestim
mungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik
Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden
Fassung zulăssig. Sie ist grundsătzlich vergutungspflichtig.
Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen
des Urhebberrechtsgesetzes.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1997
Ursprfinglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 19'R
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen,
Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch
ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB
solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Marken
schutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wăren und daher
von jedermann benutzt werden durften.
Produkthaftung: Fur Angaben uber Dosierungsanweisun
gen und Applikationsformen kann vom Verlag keine
Gewăhr ubernommen werden. Derartige Angaben mussen
vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer
Literaturstellen auf ihre Richtigkeit uberpruft werden.
Satz: FotoSatz Pfeifer GmbH, Grăfelfing/Munchen
SPIN: 10530625 25/3135-543210 -
Gedruckt auf săurefreiem Papier
Geleitwort
Nichtabklingen einer Depression trotz Behandlung ist der häufigste Grund
zur Einweisung eines depressiv Kranken aus der Praxis in die Klinik. Deshalb
stellen Patienten mit einer sogenannten therapieresistenten Depression heute
den weitaus größten Teil depressiver Patienten in der Klinik, und ihre Behand
lung ist eines der wichtigen und lösbar erscheinenden, jedoch noch keines
wegs optimal gelösten klinischen Probleme.
Eine Schwierigkeit für die Untersuchung des Problems besteht darin, daß
von einer eindeutigen und allgemein akzeptierten Definition von Therapiere
sistenz bei Depressionen leider bisher nicht ausgegangen werden kann, son
dern noch verschiedene Kriterien (z. B. Dauer, Zahl durchgeführter Behand
lungen) im Umlauf sind. Auch ist das Niveau der Kontrolle, ob die Behandlung
wirklich einwandfrei durchgeführt wird, außerordentlich unterschiedlich,
vom Fehlen jeglicher Kontrolle über eine gezielte Exploration der Behand
lungs-Compliance bis hin zum vielerorts gar nicht möglichen therapeutischen
Drugmonitoring mittels Blutspiegelbestimmungen der Arzneimittel.
Desweiteren ist die Kenntnis der Entstehungsbedingungen und Mechanis
men der Behandlungsresistenz und deren Verhältnis zur Chronifizierung von
Depressionen verbesserungsbedürftig. Im Einzelfall differentialdiagnostisch
zu überprüfen und gegebenenfalls spezifisch zu behandeln sind Komorbidität
mit Persönlichkeitsstörungen, Mittelmißbrauch und -abhängigkeit oder leich
ten hirnorganischen Beeinträchtigungen. Obwohl naheliegend, so doch als
depressionsunterhaltende Bedingungen oft nicht ausreichend berücksichtigt,
sind ungelöste Konflikte oder unveränderbare Lebenssituationen, aber auch
unzureichende Beachtung der Erlebensseite des Depressiven beim Herausge
raten aus der Depression oder auch von unerwünschten Wirkungen der Anti
depressiva. Letztere sind nicht selten ein Resultat schwankender oder abneh
mender Behandlungstreue.
Somit ist die Behandlung behandlungsresistenter Depressionen für die
Mehrzahl der Patienten kein Widerspruch in sich, weil eben der ausbleibende
Behandlungserfolg nicht an der Erkrankung, sondern an einer unteroptima
len Durchführung der Therapie liegt. Deshalb liegt es nahe, prozedurale Ele
mente einer Qualitätssicherung der Behandlungsdurchführung zu beachten
und konsequent anzuwenden. Solche Elemente sind eine standardisierte
Befunderfassung nach vorab festgelegten regelmäßigen Intervallen, weiterhin
zu diesen Kontrollzeitpunkten jeweils eine Beurteilung des Behandlungserfol-
VI Geleitwort
ges anhand definierter Kriterien, und danach schließlich die Entscheidung
über eine unveränderte Fortführung einer erfolgreichen oder einen Wechsel
nach einer erfolglosen Behandlung. In diesem formalen Rahmen sollte die
Fülle antidepressiver Behandlungsverfahren in einer sinnvollen sowie mitein
ander verträglichen Sequenz zur Anwendung gebracht werden. Für eine sol
che begründete Folge von Behandlungsschritten gibt es eine Reihe, im Prinzip
einander sehr ähnlicher, sogenannter Stufenschemata. Natürlich kann oder
muß sogar von ihnen im Hinblick auf die Besonderheiten jedes einzelnen Fal
les abgewichen werden. Dies ist Ausdruck der Kurierfreiheit, die der Arzt
braucht, um den individuellen Gegebenheiten seines Patienten gerecht werden
zu können. Kurierfreiheit ist aber kein Freibrief für Beliebigkeit. Entscheidend
ist deshalb, daß sich der Arzt über die Gründe dieser Abweichung im Klaren ist
und die Argumente für seine Therapieentscheidung wägt und dokumentiert.
Gleichwohl bleiben auch nach optimaler Durchführung der Therapie man
che Patienten depressiv. Hierfür neue Therapieverfahren zu entwickeln, bleibt
eine wichtige Aufgabe. Einige dieser neuartigen, zum Teil noch experimentel
len Behandlungsansätze werden in diesem Buch beschrieben.
Die Thematik hat in den letzten Jahren zunehmendes Interesse und in einer
Reihe von Buchpublikationen ihren Niederschlag gefunden. Der aktuelle
Stand des Wissens und neuer Entwicklungen in der Behandlung dieser Kran
ken wird im vorliegenden Buch von erfahrenen Kollegen dargestellt. Grund
lage waren Beiträge zu einer Tagung, die von Herrn Bauer und Frau Berghöfer,
zwei sich seit Jahren mit dieser Problematik intensivauseinandersetzenden
Mitarbeitern, im November 1995 an der Psychiatrischen Klinik der Freien Uni
versität Berlin durchgeführt wurde.
H. Heimchen
Vorwort
Depressionen gehären zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen. Epi
demiologische Untersuchungen zeigen, daß die depressiven Störungen eine
Punktprävalenz von etwa 5 % - 10 % aufweisen und das Risiko im Leben, an
einer Depression zu erkranken, etwa 10 % - 20 % beträgt. Insbesondere lang
dauernde, therapieresistente und wiederkehrende Verlaufsformen der Erkran
kung stellen eine epiJemiologisch und sozialökonomisch bedeutsame Erkran
kungsgruppe dar.
Obwohl die Behandlungsmöglichkeiten depressiver Erkrankungen in den
vergangenen Jahren durch die Entwicklung neuer Antidepressiva-Substanz
klassen und die Fortentwicklung psychotherapeutischer Techniken zuneh
mend breiter und differenzierter geworden sind, kommt es bei einem nicht
unerheblichen Prozentsatz der Patienten zu Therapieresistenz. So spricht etwa
ein Drittel der Patienten auf einen ersten Therapieversuch mit einem Antide
pressivum, unabhängig von der Substanzklasse, nicht an. Untersuchungen
zeigen, daß das Rückfallrisiko, insbesondere im ersten halben Jahr nach Ein
tritt der Remission, sehr hoch ist, und daß etwa 15 % der depressiven Patienten
2 Jahre nach Erkrankungsbeginn noch nicht symptomfrei sind. Der Begriff
der therapieresistenten Depressionen findet im klinischen Alltag und in der
Fachliteratur häufig Verwendung, ohne daß es bis heute eine eindeutige und
allgemein akzeptierte Definition gibt, was man darunter zu verstehen hat und
ab welcher Behandlungsstufe von Therapieresistenz gesprochen werden soll.
Einig ist man sich jedoch darüber, daß Patienten mit schwer zu behandelnden,
therapieresistenten Depressionen in vielerlei Hinsicht ein großes Problem
darstellen. Lang anhaltende, nicht abklingende depressive Erkrankungen stel
len mit etwa 25 % einen großen Teil der stationären Patienten und sie verursa
chen für die Betroffenen und deren Angehörige ein erhebliches Leid, häufig
mit Auswirkungen auf die innerfamiliären Beziehungen und die Arbeitsfähig
keit, was in Form von langanhaltender Arbeitslosigkeit, Verlust des Arbeits
platzes und vorzeitiger Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit zum Ausdruck
kommt. Nicht richtig erkannte depressive Erkrankungen, zu kurze und inadä
quate Behandlungen sowie das mit der Krankheit verbundene hohe Suizidri
siko sind weitere große Probleme, die in diesem Zusammenhang genannt wer
den müssen.
Die Komplexität therapieresistenter Depressionen und das breite Spek
trum der heute zur Verfügung stehenden pharmakologischen und psychothe-
VIII Vorwort
rapeutischen Therapiemöglichkeiten setzt spezielle Kenntnisse und entspre
chende Erfahrungen voraus. Dieses Buch soll den aktuellen Wissensstand zur
Thematik der therapieresistenten Depressionen wiedergeben und Leitlinien
für die Behandlung in der Klinik und Praxis geben. Im ersten Teil finden sich
7 Beiträge, die sich mit Fragen der Epidemiologie, mit Definitionen und den
verschiedenen Ursachen von Therapieresistenz depressiver Erkrankungen
befassen. Im zweiten Teil werden in 8 Beiträgen die verschiedenen pharmako
logischen Behandlungsmöglichkeiten dargestellt, die uns heute zur Verfügung
stehen. Darunter finden sich etablierte Verfahren, aber auch neue, noch als
experimentell zu bezeichnende Verfahren, wie z. B. die Behandlung mit ver
schiedenen Kombinationen oder mit Schilddrüsen-Hormonen in hoher
Dosierung. Ein Beitrag gibt schließlich Leitlinien und Hinweise zur prakti
schen Durchführung der differentiellen Therapie mit Antidepressiva. Nicht
pharmakologische Behandlungsansätze werden im dritten Teil besprochen;
hierzu gehören die Möglichkeiten der Elektrokrampft herapie, der Schlaf
entzugsbehandlung, der Psycho- und Soziotherapie und der kognitiven Ver
haltenstherapie. Im vierten und letzten Teil werden verschiedene Strategien
im Gesamtbehandlungsplan depressiver Erkrankungen aufgezeigt, durch
deren ge zielte Anwendung Therapieresistenz vermieden und überwunden
werden kann und die einen Beitrag zur derzeit viel diskutierten Qualitäts
sicherung in der Psychiatrie liefern können. Im Anhang finden sich schließ
lich die Adressen von Spezialambulanzen/Sondersprechstunden für therapie
resistente Depressionen, an die sich der Leser bei Problemfällen wenden kann.
Jedem Beitrag wurde eine Zusammenfassung vorangestellt, in der die wesent
lichen Aussagen enthalten sind. Zur besseren Übersicht sind in den Beiträgen
zur Pharmakotherapie Tabellen mit den für die praktische Durchführung rele
vanten Aspekten eingefügt.
Im November 1995 fand an unserer Klinik ein Symposium zum Thema
"Behandlungsmöglichkeiten bei therapieresistenten Depressionen" statt. Die
Beiträge dieses Symposiums bilden das Grundgerüst für dieses Buch. Sie wur
den ergänzt durch wichtige Themen, die den zeitlichen Rahmen des eintägi
gen Symposiums gesprengt hätten. An dieser Stelle möchten wir uns bei den
Referenten und Autoren ganz herzlich für ihre freundliche und kooperative
Zusammenarbeit bedanken, die eine relativ rasche Publikation ermöglichte.
Unser besonderer Dank gilt Herrn Professor HeImchen und Herrn Professor
Müller-Oerlinghausen, die uns über ihre eigenen Manuskripte hinaus bera
tend und unterstützend zur Seite gestanden haben.
Bei der Firma Promonta Lundbeck Arzneimittel GmbH, Hamburg, möch
ten wir uns für die großzügige finanzielle Unterstützung bedanken, die diese
Buchpublikation möglich gemacht hat. Unser Dank gilt auch den Arzneimit
telherstellern Bayer, Ciba-Geigy, Desitin, Lilly und SmithKline Beecham für
die finanzielle Unterstützung des Symposiums.
Berlin, im Juni 1996 Michael Bauer
Anne Berghöfer
Autorenverzeichnis
Christopher Baethge, Arzt, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien
Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Ursula Bailer, cand. med., Universitätsklinik für Psychiatrie,
Währinger Gürtel 18 - 20, 1090 Wien, Österreich
Dr. rer. nato Dr. med. Michael Bauer, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der
freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Prof. Dr. med. Mathias Berger, Psychiatrische Universitätsklinik der Albert
Ludwigs-Universität, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg
Anne Berghöfer, Ärztin, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Uni
versität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Dipl.-Psych. Peter Dufeu, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien
Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Dr. med. Hermann Ebel, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der
Medizinischen Einrichtungen der RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30,
52074 Aachen
Nayat Edali, cand. med., Psychiatrische Universitätsklinik der Albert-Lud
wigs-Universität, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg
Claus Faller, cand. med., Psychiatrische Universitätsklinik der Albert-Lud
wigs-Universität, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg
Dr. med. Here Folkerts, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie der Westfälischen
Wilhelms-Universität Münster, Albert-Schweitzer-Str. 11, 48149 Münster
Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. Martin Hautzinger, Johannes-Gutenberg
Universität, Psychologisches Institut, Abteilung für Klinische Psychologie,
Staudingerweg 9, 55099 Mainz
Dr. med. Andreas Heinz, Clinical Brain Disorders Branch, National Institut
of Mental Health, Washington, DC, USA
Dr. med. Rainer Hellweg, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien
Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Prof. Dr. med. Hanfried Helmchen, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der
Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Priv.-Doz. Dr. med. Fritz Hohagen, Psychiatrische Universitätsklinik der
Albert-Ludwigs-Universität, Hauptstr. 5,79104 Freiburg
Dipl.-Psych. Isabel Houben, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der
Medizinischen Einrichtungen der RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30,
52074 Aachen
x
Autorenverzeichnis
Dr. med. Georg Juckei, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Ludwig
Maximilians-Universität München, Nußbaumstr. 7, 80336 München
Dr. sc. hum. Dipl.-Psych. Ferdinand Keller, Bereich Akutpsychiatrie III
Depression, Zentrum für Psychiatrie "Die Weissenau", Abteilung Psychiatrie I
der Universität Ulm, 88214 Ravensburg-Weissenau
Dr. med. Almut König, Psychiatrische Universitätsklinik der Albert-Ludwigs
Universität, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg
Dr. med. Frank König, Bereich Akutpsychiatrie II1Depression, Zentrum für
Psychiatrie "Die Weissenau", Abteilung Psychiatrie I der Universität Ulm,
88214 Ravensburg-Weissenau
Dipl.-Psych. Silke Kuhn, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Uni
versität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Laux, Bezirkskrankenhaus Gabersee, Fach
krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie des Bezirks
Oberbayern, Gabersee 7, 83512 Wasserburg am Inn
Prof. Dr. med. Gerhard Lenz, Universitätsklinik für Psychiatrie,
Währinger Gürtel 18 - 20, 1090 Wien, Österreich
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Linden, Psychiatrische Klinik und Poli
klinik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Priv.-Doz. Dr. med. Arthur Mackert, Psychiatrische Abteilung, Kliniken im
Theodor-Wenzel-Werk, Potsdamer Chaussee 69, 14129 Berlin
Paraskevi Mavrogiorgou, Ärztin, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der
Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Möller, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der
Ludwig-Maximilians-Universität München, Nußbaumstr. 7,
80336 München
Evelyn B. Müller, Ärztin, Kreiskrankenhaus Mellrichstadt, Suhlesstr. 7,
97638 Mellrichstadt
Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen, Klinische Psychopharmakologie,
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin,
Eschenallee 3, 14050 Berlin
Priv.-Doz. Dr. med. Friedel M. Reischies, Psychiatrische Klinik und Polikli
nik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Prof. Dr. med. Dieter Riemann, Psychiatrische Universitätsklinik der Albert
Ludwigs-Universität, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg
Dr. sc. hum. Dipl.-Psych. Andrea Ruppe, Bereich Akutpsychiatrie II1Depression,
Zentrum für Psychiatrie "Die Weissenau", Abteilung Psychiatrie I der Uni
versität Ulm, 88214 Ravensburg-Weissenau
Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Psych. Lutz G. Schmidt, Psychiatrische Klinik und
Poliklinik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin
Dr. med. Murat Serim, Universitätsklinik für Psychiatrie,
Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Österreich
Prof. Dr. phil. Eckhard Michael Steinmeyer, Klinik für Psychiatrie und Psycho
therapie der Medizinischen Einrichtungen der RWTH Aachen,
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
