term ve preterm doğan okul öncesi çocukların uyku durumlarının değerlendirilmesi

119 Pages·2015·1.9 MB·Turkish

T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi
Yrd. Doç.Dr. Nükhet ALADAĞ ÇİFTDEMİR

TERM VE PRETERM DOĞAN OKUL ÖNCESİ
ÇOCUKLARIN UYKU DURUMLARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Ferit DURANKUŞ

EDİRNE – 2015

1
TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi
ve deneyimi kazanmamda emeği geçen, Anabilim
Dalı Başkanımız Prof. Dr. Betül ACUNAŞ’a,
tezimin yürütülmesi sırasında yol gösteren tez
danışmanım değerli hocam Yrd.Doç.Dr.Nükhet
ALADAĞ ÇİFTDEMİR’e ve hocalarım, Prof. Dr.
Serap KARASALİHOĞLU Prof. Dr. Mehtap
YAZICIOĞLU, Prof. Dr. Betül ORHANER, Prof.
Dr. Filiz TÜTÜNCÜLER, Prof. Dr. Ülfet
VATANSEVER ÖZBEK, Doç. Dr. Neşe
ÖZKAYIN, Doç. Dr. Rıdvan DURAN, Yrd. Doç.
Dr. Yasemin KARAL Yrd. Doç. Dr. Selman
GÖKALP ile uzmanlık öğrencisi arkadaşlarım ve
tüm çocuk kliniği çalışanlarına teşekkürlerimi
sunarım.
2
İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................................ 1
GENEL BİLGİLER ............................................................................................................ 3
PRETERM YENİDOĞANLAR ....................................................................................... 3
PRETERM YENİDOĞANLARIN SORUNLARI ......................................................... 4
PRETERM YENİDOĞANLARIN UZUN SÜRELİ İZLEMİ .................................... 11
UYKU ............................................................................................................................... 12
PRETERM, TERM YENİDOĞANLAR VE UYKU ................................................... 46
GEREÇ VE YÖNTEMLER .......................................................................................... 48
BULGULAR ........................................................................................................................ 53
TARTIŞMA ......................................................................................................................... 75
SONUÇLAR ........................................................................................................................ 86
ÖZET ..................................................................................................................................... 88
SUMMARY ......................................................................................................................... 90
KAYNAKLAR .................................................................................................................... 92
EKLER

3
SİMGE VE KISALTMALAR

ADDA : Aşırı Düşük Doğum Ağırlıklı
AGA :Appropriate-For-Gestational Age
BPD :Bronkoplulmoner Displazi
ÇDDA :Çok Düşük Doğum Ağırlıklı
ÇUAA :Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi
ÇUÖ :Çoklu Uyku Ölçümü
DDA :Düşük Doğum Ağırlıklı
DSM :The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EEG :Elektro-Ensefalografi
GMK :Germinal Matriks Kanaması
HBS :Huzursuz Bacak Sendromu
HGHO :Hızlı Göz Hareketlerinin Olmadığı
HGH :Hızlı Göz Hareketleri
ICSD :International Classification of Sleep Disorders
İVK :İntraventriküler Kanama
MV :Mekanik Ventilasyon
MSLT : “Multiple Sleep Latency Test”
NCPAP :Continuous Positive Airway Pressure
OCST :Out of Center Sleep Testing
OUAS :Obstrüktif Uyku Apne Sendromu
NEK :Nekrotizan Enterokolit

4
PDA :Patent Duktus Arteriozus
PPV :Positive Pressure Ventilation
PR :Prematüre Retinopatisi
RDS :Respiratuvar Distres Sendromu
SGA :Small-For-Gestational Age
UUBS :Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması
TPN :Total Parenteral Nutrisyon
TÜTF :Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
YYBÜ :Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi

5
GİRİŞ VE AMAÇ

Bebeklik, erken çocukluk, okul çağı ve ergenlik dönemlerinin tümünde uyku
sorunlarına sık rastlanılmaktadır (1). Okul öncesi çocukların yaklaşık %25-50 sinde çeşitli
uyku sorunları tanımlanırken okul çağı çocuklarının ve ergenlerin yaklaşık %20-30 unda uyku
bozukluğu denilebilecek düzeyde sorun yaşadığı bildirilmektedir (2, 3). Sağlam çocuk
kontrollerinde pediatristlerin bu yaş grubunda en çok karşılaştıkları problemdir (4). Uykunun
çocukların büyüme ve gelişiminde önemli etkisinin olduğu bilinmektedir. Tedavi
edilmediğinde uyku sorunları yıllarca sürmekte, yeterli uyku düzenini sağlayamamış bu
çocuklar ruhsal bilişsel ve sosyal becerilerinde zorlanmalar yaşamaktadır (5-7).
Çocukluk ve ergenlikte uyku sorunları belirgin olsa da, literatürde daha çok olgu
örnekleri yer almakta, epidemiyolojik, deneysel ya da klinik çalışmalar beklenildiğinden daha
az sayıda bulunmaktadır (2). Uyku laboratuvarının kurulup işlerlik kazandırılması, çocuğun
bir ya da bir kaç geceyi uyku laboratuarında geçirmesi bu alandaki en önemli zorluklar
arasında sayılabilir. Öte yandan anketler, yapılandırılmış ya da yarı yapılandırılmış
görüşmeler kullanılarak, çocuk hakkında anne-babalardan dolaylı bilgi alınarak çalışmaların
yürütülmesinde de bazı sorunlar ortaya çıkmaktadır. Yapılan bir çok uluslararası çalışmada
uyku davranışı ya da uyku bozukluğu kavramı araştırmacıların öznel ölçütleriyle
belirlenmiştir (8). Standardize edilmiş, çocuk ve ergenlerde geçerliliği kanıtlanmış ölçekler
az sayıda olup, bir çok araştırmacı çocukların uyku sorunlarını anne-baba temelli anketlerde
tanımlamıştır (1).
Uyku sorunlarının değerlendirilmesinde Çoklu Uyku Ölçümü (ÇUÖ) (polisomnografi)
gibi daha ileri tetkiklere geçilmeden önce kolay uygulanabilirlikleri açısından uyku ölçekleri
1
ve uyku günlükleri ile başlangıç değerlendirmesinin yapılması önerilmektedir (9). Bir çok
klinik çalışma ve araştırmada 4-10 yaş arası çocuklarda uyku problemini ortaya koymak için
uyku alışkanlıkları anketi kullanılmıştır (4). Çocukluk yaş grubuna uyarlanmış olan farklı
değerlendirme skalaları vardır. Bunlardan en çok kullanılanlar; “Çocuk Uyku Alışkanlıkları
Anketi” (ÇUAA) (1). “Pediatrik Uyku Anketi” (10), “Çocuklarda Uyku Rahatsızlıkları
Ölçeği”(11) ,“Çocuklarda Uyku Ölçeği Skalası”dır (9).
Okul öncesi ve okul çağı çocuklarında psikometrik özellikleri belirlenmiş, geçerliliği
ve güvenirliği saptanmış anketlerden biri olan ÇUAA çocukların uyku alışkanlıklarını ve
uyku ile ilişkili zorluklarını araştırmaya yönelik tasarlanmış olup 2000 yılında Owens ve ark.
(8)’ın tarafından geliştirilmiştir. Bu anketin önemli bir özelliği “International Classification of
Sleep Disorders” (ICSD-R) temel alınarak hazırlanmış olmasıdır. Orjinal ölçek 45 maddeden
oluşmakla birlikte, Owens ve ark. (8) yaptığı toplum çalışmasının analizlerinde puanlama ve
alt ölçeklerin oluşturulmasında işlevsel olan 33 madde analiz edilmiş ve böylelikle kısaltılmış
formu elde edilmiştir.
Preterm doğan çocuklar aynı yaş grubu term doğan çocuklara göre solunumsal uyku
bozuklukları için daha yüksek risk taşımaktadır (12). Günümüzde yardımcı üreme
tekniklerindeki gelişmeler nedeniyle giderek artan sayıda preterm doğum görülmekle beraber,
neonatolojideki gelişmeler sayesinde de bu bebeklerin yaşam şansı artmaktadır. Yapılan
çalışmalar göstermiştir ki; yaşayan preterm bebekler (özellikle ileri derecede preterm),
serebral palsi ve mental retardasyon gibi nörogelişimsel sorunlar için önemli bir risk grubunu
oluşturmaktadır ve bu çocuklarda uyku bozukluğu sık görülmektedir.(13-16).
Çalışmamızda, 2008- 2010 yılları arasında, Trakya Ünversitesi Tıp Fakültesi (TÜTF)
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatışı olan term ve
preterm doğan okul öncesi çocukların uyku durumlarının ÇUAA ile değerlendirilip
karşılaştırılmayı ve uyku durum bozukluğu gelişiminin pretermlikten kaynaklı risk faktörleri
ile ilişkisini araştırmayı amaçladık. Böylelikle okul öncesi çağındaki çocukların uyku
durumlarının değerlendirilmesi ile koruma-önleme, gibi koruyucu hekimlik yöntemlerinin
uygulamaya konulmasında yarar sağlanacaktır.

2
GENEL BİLGİLER

PRETERM YENİDOĞANLAR
Normal gebelik süresi 40 haftadır ve gebenin son adet tarihinden itibaren doğuma
kadar geçen süredir. Bu süreyi tamamlayarak doğan bebekler term (miadında doğmuş), 38.
gebelik haftasından (37 hafta + 6gün) önce doğanlar preterm, tamamlanmış 42. gebelik
haftasından sonra doğanlar ise postterm bebekler olarak adlandırılır (17, 18). Preterm bebekler
gebelik yaşına göre 3 gruba ayrılabilir (19).
1- İleri derecede preterm bebekler; 31. gebelik haftası +6 günden önce doğan
bebeklerdir
2- Orta derecede preterm bebekler; 32-36. gebelik haftaları arasında doğan bebeklerdir
3- Sınırda preterm bebekler; 37. gebelik haftasında doğan bebeklerdir (20).
Preterm doğumun nedenleri Tablo 1’de görülmektedir (Tablo 1) (21).

Tablo 1.Preterm doğumun saptanabilen nedenleri (21)
1-Fetal nedenler: Fetal distres, çoğul gebelik, eritroblastozis fetalis, değişik nedenlerle hidrops fetalis
2- Plasental nedenler: Plasenta previa, ablasyo plasenta
3-Uterus ile ilgili nedenler: Uterus anomalileri, servikal yetmezlik
4-Anneyle ilgili nedenler: Preeklampsi, kronik hastalık (siyanotik kalp hastalığı, böbrek hastalığı),
enfeksiyon (L. monositogenez, B grubu streptokoklar, idrar yolu enfeksiyonu, koryoamniyonit),
madde kullanımı (kokain, sigara), sık doğum, anne yaşının <17, >35 olması
5-Diğer nedenler: Erken membran rüptürü, polihidroamniyos, ilaç etkisi, düşük sosyoekonomik-kültür
düzeyi
3
Perinatoloji bilim dalındaki gelişmelere rağmen preterm doğum oranları artış
göstermektedir. Bu artışa katkı sağlayan en önemli faktörler, infertilite tedavisindeki olumlu
gelişmeler ve çoğul gebeliklerdir (22). Son 20 yılda, perinatal ve neonatal tıpta meydana gelen
gelişmeler, preterm ve düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebeklerin yaşam oranını belirgin olarak
arttırmıştır (23, 24). Bu gelişmeler, erken doğum riski taşıyan gebelere kortikosteroidlerin
kullanımı, respiratuar distres sendromunun önlenmesi ve tedavisi için sürfaktan kullanımı,
respiratuar distres sendromu ve diğer solunumsal problemlerde yeni solunum destek tedavisi
modellerinin uygulanması, kronik akciğer hastalığı tedavisi için steroidlerin kullanımı,
sayılabilecek en önemli gelişmelerdir (25-30).

PRETERM YENİDOĞANLARIN SORUNLARI
Preterm bebeklerde görülen neonatal dönem sorunları, bebeğin matüritesi ile ters
orantılıdır (17). Gebelik haftası düşük olanlarda, neonatal döneme ait sorunlara daha sık
rastlanmaktadır. Bu sorunlar pretermlerdeki morbidite ve mortalitenin artmasına katkıda
bulunur (31).

Respiratuar Distres Sendromu
Respiratuar distres sendromu (RDS), tüm yenidoğan bebeklerin %1-%2’ sinde görülür
(32). Sıklığı gebelik yaşı ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır. 28. gebelik haftasının altında
doğanlarda %60-80, 32-36 gebelik haftaları arasında doğanlarda %15-30, 37. gebelik
haftasının üstünde doğanlarda ise %5 oranında görülür, termlerde nadirdir (33).
Respiratuar distres sendromu etiyolojisinde en önemli faktör, akciğer immatüritesi ve
sürfaktan eksikliğidir (33).
Respiratuar distres sendromunda, klinik olarak ilk 4-6 saat içinde başlayıp 24 saatten
daha uzun süren takipne, inlemeli solunum, subkostal ve interkostal çekilmeler, burun kanadı
solunumu ve siyanoz vardır. Bebek yoruldukça solunum eforu azalır ve apne atakları ve
yüzeyel solunum başlar. Akciğer grafisindeki tipik bulgular 6-12 saatte oluşur; parankimde
retikülogranüler görünüm, sol alt lobda daha belirgin olmak üzere hava bronkogramları
bulunur. Laboratuvar olarak, hipoksemi, hiperkapni, respiratuar asidoz görülür. Yaygın
atelektazi, ödem, epitel hasarı, nekroz ve yaygın hyalen membran oluşumu görülür. Azalmış
akciğer kompliyansı, yetersiz tidal volüm, artmış fizyolojik ölü boşluk, artmış solunum yükü
ve alveoler hipoventilasyon, hiperkapni ve takiben asidoz ile sonuçlanır. Hipoksi, hiperkapni
ve asidoz pulmoner arteriyollerde vazokonstriksiyona ve takiben hem kalpte hem de
4
akciğerde sağdan sola şantların oluşmasına yol açar. Hipoksi, anaerobik glikolizin artmasına
ve laktik asidozun da olaya eklenmesine neden olur. Mevcut şantlar ve laktik asidoz, myokard
fonksiyonlarının bozulmasına ve hipotansiyona yol açar. Hipoksi, asidoz, hipotansiyon başta
beyin ve böbrek olmak üzere tüm organlarda fonksiyon bozukluklarına yol açar (33-35).
Erken doğum riski olan gebelere doğumdan 48 saat öncesinde betametazon verilmesi
RDS sıklığını, mortalite ve morbiditesini önemli derecede azaltır (33).
Respiratuar distres sendromuna bağlı komplikasyoların bir kısmı preterm doğumdan
kaynaklanan sorunlardan, bir kısmı ise tedaviden kaynaklanmaktadır. Uzun süreli oksijen ve
mekanik ventilasyon tedavisinin bronkopulmoner displazi (BPD) ve preterm retinopatisi (PR)
yanında, nörolojik ve gelişimsel problemlere de yol açtığı bildirilmiştir (17). Hastalığın
seyrinde gelişebilen intraventriküler kanama (İVK) ve BPD gibi komplikasyonlar, uzun süreli
izlemde nörogelişimsel sorunlara yol açabilir (36).

Apne ve Bradikardi
Apne, preterm bebeklerin yaygın bir sorunudur. Pretermliğe bağlı idiyopatik apne
olabileceği gibi, hastalıklara ve ciddi sorunlara bağlı olarak da gelişebilir. Periyodik solunum,
genellikle preterm bebeklerde 36. gebelik haftasına kadar aralıklarla devam eden, 5- 10 sn.’
lik apne periyodunu 10-15 sn. süren 50-60/dk. olacak şekilde solunum hızlanmasının takip
ettiği, normal neonatal solunumdur ve prognostik özelliği yoktur. Ancak peryodik solunumun,
uzamış apneik periyodlardan ayırt edilmesi gereklidir, çünkü uzamış apneik periyodlar ciddi
bir hastalığı işaret edebilir. Apne, solunumun 20 sn. den uzun durması veya zamandan
bağımsız olarak siyanoz ve sinüs bradikardisinin eşlik etmesidir. Apne; obstrüktif, santral ve
mikst olmak üzere 3 gruba ayrılır. Preterm bebeklerde görülen idiyopatik apnenin en sık
nedeni mikst apnedir, %50-75 oranında görülür ve genellikle obstrüktif apnenin santral
apneye dönüşmesi şeklindedir. Kısa süren apneler genellikle santral iken, uzun süren apneler
mikst tiptedir. Gebelik yaşı azaldıkça, kısa süreli merkezi apnelerin sıklığı artmaktadır.
Preterm bebeklerdeki idiyopatik apne genellikle 2- 7. günler arasında görülür. İdiyopatik apne
tanısı konulmadan önce, apnenin patolojik sebepleri dışlanmalıdır (33).
1- Santral sinir sistemi ile ilgili olanlar: İntraventriküler kanama, ilaçlar ve anestezik
maddeler, konvülsiyonlar, herniasyon, nöromüsküler hastalıklar, Leigh sendromu, beyin sapı
enfarktüsü ve anomalileri, hidrosefali
5