temporomandibular eklemin redüksiyonsuz disk deplasmanının tedavisinde metilprednizolon ...

185 Pages·2014·3.03 MB·English

TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN
REDÜKSİYONSUZ DİSK DEPLASMANININ
TEDAVİSİNDE METİLPREDNİZOLON ASETAT,
SODYUM HYALURONAT VE TENOKSİKAMIN
ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Günay YAPICI YAVUZ
Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Göksel ŞİMŞEK KAYA
Doktora Tezi-2014
T.C.
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN REDÜKSİYONSUZ
DİSK DEPLASMANININ TEDAVİSİNDE
METİLPREDNİZOLON ASETAT, SODYUM
HYALURONAT VE TENOKSİKAMIN ETKİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI

Günay YAPICI YAVUZ

Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı
Doktora Tezi

Tez Danışmanı
Doç. Dr. Göksel ŞİMŞEK KAYA

ERZURUM
2014
T.C.
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANABİLİM DALI

TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN REDÜKSİYONSUZ DİSK
DEPLASMANININ TEDAVİSİNDE METİLPREDNİZOLON
ASETAT, SODYUM HYALURONAT VE TENOKSİKAMIN
ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Günay Yapıcı YAVUZ

Tez Savunma Tarihi : 22/07/2014
Tez Danışmanı : Doç. Dr. Göksel ŞİMŞEK KAYA
Jüri Üyesi : Prof. Dr. Ertunç DAYI
Jüri Üyesi : Prof. Dr. Ümit ERTAŞ
Jüri Üyesi : Doç. Dr. Muhammet Selim YAVUZ
Jüri Üyesi : Yrd. Doç. Dr. Ertan YALÇIN

Onay

Bu çalışma yukarıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir.

Prof. Dr. Yavuz Selim SAĞLAM
Enstitü Müdürü

Doktora Tezi
ERZURUM-2014
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR .................................................................................................................. IV
ÖZET .............................................................................................................................. V
ABSTRACT ................................................................................................................... VI
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ............................................................. VII
ŞEKİLLER DİZİNİ ...................................................................................................... IX
TABLOLAR DİZİNİ .................................................................................................... XI
1. GİRİŞ ........................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 4
2.1. Temporomandibular Eklem ....................................................................................... 4
2.1.1. Temporomandibular Eklemin Gelişimsel Anatomisi ............................................. 4
2.1.2. Temporomandibular Eklem Anatomisi .................................................................. 5
2.1.2.1. Temporomandibular Eklemi Oluşturan Kemik Elemanları ................................. 7
2.1.2.2. Temporomandibular Eklemi Oluşturan Yumuşak Doku Elemanları .................. 8
2.1.2.3.Temporomandibular Eklem Damar Yapısı ......................................................... 19
2.1.2.4.Temporomandibular Eklem Sinir Yapısı ............................................................ 19
2.1.2.5. Çiğneme Kasları ................................................................................................ 19
2.2. Temporomandibular Eklemin Biyomekaniği .......................................................... 22
2.3. Temporomandibular Düzensizlikler ........................................................................ 24
2.3.1.Temporomandibular Düzensizliklerin Sınıflandırılması ....................................... 25
2.3.1.1. Okeson’un Sınıflandırma Sistemi ...................................................................... 25
2.3.1.2. Wilkes’in Sınıflandırma Sistemi ........................................................................ 27
2.4. TME İnternal Düzensizlikleri .................................................................................. 28
2.5. İnternal Düzensizliklerin Etiyolojisi ........................................................................ 31
2.5.1. Travma .................................................................................................................. 32
2.5.1.1. Makrotravma ...................................................................................................... 32
2.5.1.2. Mikrotravma ...................................................................................................... 33
2.5.2. Parafonksiyonel Alışkanlıklar ............................................................................... 33
2.5.2.1. Diurnal (gün içi) Aktiviteler .............................................................................. 34
2.5.2.2. Nokturnal (gece görülen) Aktiviteler ................................................................. 34
2.5.3. Emosyonel Stres ................................................................................................... 34
2.5.4. Oklüzyon ............................................................................................................... 35
2.5.5. Eklem Laksisitesi .................................................................................................. 35
I
2.5.6. Sinovyal Sıvı ve Eklem Kayganlığının Değişimi ................................................. 35
2.6. TMD’nin Teşhis Yöntemleri ................................................................................... 36
2.6.1. Anamnez ............................................................................................................... 36
2.6.2. Fizik Muayene ...................................................................................................... 37
2.6.3. Radyolojik Muayene ............................................................................................. 40
2.6.3.1. Düz Plan Radyografileri .................................................................................... 41
2.6.3.2. Panoramik Radyografiler ................................................................................... 41
2.6.3.3. Bilgisayarlı Tomografi (BT) .............................................................................. 41
2.6.3.4. Artrografi ........................................................................................................... 42
2.6.3.5. Manyenik Rezonans Görüntüleme (MRG). ....................................................... 43
2.6.4. Psikolojik Değerlendirme ..................................................................................... 52
2.7. TMD’nin Klinik Seyri ............................................................................................. 52
2.8. Ayırıcı Tanı .............................................................................................................. 54
2.9. Tedavi ...................................................................................................................... 55
2.9.1. Hasta Eğitimi ve Koruyucu Tedavi ...................................................................... 55
2.9.2. Diyet ...................................................................................................................... 55
2.9.3. Farmakoterapi ....................................................................................................... 55
2.9.4. Fizik Tedavi .......................................................................................................... 56
2.9.5. Oklüzal Splint Tedavisi ........................................................................................ 57
2.9.6. Psikolojik Tedavi .................................................................................................. 57
2.9.7. Manuel Manipulasyon .......................................................................................... 58
2.9.8. Artrosentez ............................................................................................................ 59
2.9.8.1. Artrosentezin Amacı .......................................................................................... 60
2.9.8.2. Artrosentez Endikasyonları ................................................................................ 61
2.9.8.3. Artrosentez Kontrendikasyonları ....................................................................... 61
2.9.8.4. Artrosentezin Komplikasyonları ........................................................................ 62
2.9.9. Temporomandibular Eklem İçi Enjeksiyonlar ...................................................... 64
2.9.9.1. Glukokortikosteroidlerin Eklem İçi Enjeksiyonları ........................................... 64
2.9.9.2. Sodyum Hyaluronat Eklem İçi Enjeksiyonu ..................................................... 65
2.9.9.3. Tenoksikamın Eklem İçi Enjeksiyonu ............................................................... 66
2.9.10. Cerrahi Tedavi .................................................................................................... 67
2.10. Sitokinler ................................................................................................................ 68
2.10.1. İnterlökin-1 ......................................................................................................... 69
2.10.2. İnterlökin-6 ......................................................................................................... 70
II
2.10.3. Tümör Nekroz Faktör Alfa (TNF-α).. ................................................................. 72
2.10.4. Temporomandibular Eklem ve Proenflamatuar Sitokinler.. ............................... 72
3. MATERYAL VE METOT ....................................................................................... 75
3.1. Klinik Muayene ....................................................................................................... 76
3.2. Radyolojik Muayene ................................................................................................ 77
3.3. Tedavi ...................................................................................................................... 77
3.3.1. Artrosentez Tekniği.. ............................................................................................ 78
3.4. Sinovyal Sıvı Örneklerinin Hazırlanması.. .............................................................. 81
3.5. Proenflamatuar Sitokinlerin Konsantrasyonlarının Ölçülmesi.. .............................. 82
3.5.1. TNF- α ve IL-1β Konsantrasyonlarının Belirlenmesi.. ......................................... 82
3.5.2. IL-6 Konsantrasyonunun Belirlenmesi. ................................................................ 83
3.6. İstatistiksel Değerlendirme ...................................................................................... 83
4. BULGULAR .............................................................................................................. 85
4.1. Anamnez Bulgularının Değerlendirilmesi ............................................................... 85
4.2. Klinik Bulgularının Değerlendirilmesi .................................................................... 87
4.3. Radyolojik Bulguların Değerlendirilmesi………………………………………….93
4.4. Tedavi Sonuçlarının ve Biyokimyasal Sonuçların Değerlendirilmesi……………96
5. TARTIŞMA ............................................................................................................. 101
6. SONUÇ VE ÖNERİLER........................................................................................ 119
KAYNAKLAR ............................................................................................................ 121
EKLER ........................................................................................................................ 158
EK-1. ÖZGEÇMİŞ ....................................................................................................... 158
EK-2. HASTA TAKİP FORMU .................................................................................. 159
EK-3. BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU ............................................................ 166
EK-4. ETİK KURUL ONAY FORMU ........................................................................ 170

III
TEŞEKKÜR
Doktora tezi olarak sunduğum bu çalışmayı, değerli bilgi ve katkıları ile yürüten,
tezimin her aşamasında yardımlarını esirgemeyen ve doktora eğitimim boyunca her
konuda bana destek olan hocam Sayın Doç. Dr. Göksel ŞİMŞEK KAYA’ya en derin
saygı ve şükranlarımı sunarım.
Doktora eğitimim süresince eğitimimde bilgi ve birikimleri ile bana her konuda
yardımcı olan Sayın hocalarım Prof. Dr. Ertunç DAYI’ya, Prof. Dr. Ümit ERTAŞ’a,
Doç. Dr. Muhammet Selim YAVUZ’a, Yrd. Doç. Dr. Ertan YALÇIN’a ve Yrd. Doç.
Dr. Adnan KILINÇ’a, emekli olan Sayın hocam Prof. Dr. Ömer KAYA’ya,
temporomandibular eklemin manyetik rezonans görüntülerinin alınması ve
yorumlanmasındaki katkıları için Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyesi
sevgili hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. Hayri Oğul’a, tez çalışmamın biyokimyasal
değerlendirmelerinde yardımcı olan Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyesi
değerli hocam Sayın Prof. Dr. Ahmet KIZILTUNÇ’a, istatistiksel analizlerin yapılması
ve yorumlanmasındaki katkısı için Atatürk Üniversitesi Veteriner Fakültesi öğretim
üyesi Sayın Prof. Dr. Armağan HAYIRLI’ya, bu çalışmayı 2011/39 BAP proje
numarası ile destekleyen Atatürk Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
Koordinatörlüğüne, doktora eğitimim boyunca sağladığı burs desteği ile eğitim hayatımı
kolaylaştıran TÜBİTAK Bilim İnsanı Destekleme Daire Başkanlığı’na, çalışmalarım
sırasında ilgi ve desteklerini esirgemeyen çalışma arkadaşlarıma, doktora eğitimim
boyunca bana destek olan sevgili eşim Şeref YAVUZ’a ve biricik kızımız Zeynep’e ve
hayatımın her anında yanımda olan annem, babam ve kardeşlerime en içten
teşekkürlerimi sunarım.
Günay YAPICI YAVUZ

IV
ÖZET
Temporomandibular Eklemin Redüksiyonsuz Disk Deplasmanının
Tedavisinde Metilprednizolon Asetat, Sodyum Hyaluronat ve Tenoksikamın
Etkilerinin Karşılaştırılması

Amaç: Redüksiyonsuz disk deplasmanlı hastalarda artrosentezi takiben
uygulanacak olan metilprednizolon asetat, sodyum hyaluronat ve tenoksikamın etkisini
klinik, biyokimyasal ve radyolojik olarak karşılaştırmak

Materyal ve Metot: Yaşları 15 ile 42 arasında değişen, klinik ve radyografik
olarak redüksiyonsuz disk deplasmanı teşhisi konulan 38’i kadın 6’sı erkek toplam 44
hasta araştırmaya dahil edildi. Rastlantısal olarak çalışmaya dahil edilen hastalar
sırasıyla artrosentez (Grup I), artrosentez+sodyum hyaluronat (Grup II),
artrosentez+metilprednizolon asetat (Grup III), artrosentez+tenoksikam (Grup IV)
enjeksiyonu ile tedavi edildi. Artrosentez işleminden önce hastalardan sinovyal sıvı
örnekleri alınarak sinovyal sıvıdaki IL-1β, IL-6 ve TNF-α konsantrasyonları
biyokimyasal kitler ile değerlendirildi.

Hastaların MAA’sı, kontralateral hareketleri, VAS ağrı skorları, TME ve
çiğneme kasları palpasyon bulguları tedavi sonrası 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda
yapıldı.

Çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan, tedavi öncesi ve tedavi sonrası 6. ay
MRG alındı. Alınan MRG’lerde, diskin formu, diskin redüksiyon gösterip göstermediği,
eklem hareketi, eklem aralığı, efüzyon, kondildeki dejenerasyonlar değerlendirildi.

Bulgular: Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği’nin belirlediği
kriterlere göre dört grup arasında tedavi başarısı açısından anlamlı bir farklılık
bulunmadı. Her dört gruptada MAA ve kontralateral hareketlerde artış, ağrıda azalma
gözlendi. Bütün hastaların sinovyal sıvı örneklerinde IL-1β, IL-6 ve TNF-α tespit edildi.
Çalışma sonuçlarına göre, redüksiyonsuz disk deplasmanının patogenezinde
proenflamatuar sitokinler önemli bir rol oynadığını düşünmekteyiz. Bütün gruplarda
grup içi başarılı ve başarısız hastaların sinovyal sıvı örneklerinde sitokin
konsantrasyonlarında anlamlı farklılık bulunmadı.

Sonuç: Redüksiyonsuz disk deplasmanının tedavisinde, artrosentez ve
artrosentez ile birlikte uygulanan ilaç enjeksiyonlarının hastaların ağrısını azaltmada ve
MAA’yı arttırmada oldukça başarılı olduğu görüldü.

Anahtar Kelimeler: Artrosentez, MRG, redüksiyonsuz disk deplasmanı,
sinovyal sıvı, temporomandibular eklem

V
ABSTRACT
Comparison of the Effects of Methylprednisolone Acetate, Sodium
Hyaluronate and Tenoxicam in the Treatment of Nonreducing Disc Displacement
of the Temporomandibular Joint

Aim: To compare the effects of methylprednisolone acetate, sodium hyaluronate
and tenoxicam implemented after arthrocentesis on the patients disc displacement with
nonreduction clinically, biochemically and radiologically.

Material and Method: The study group comprised 44 patients ( 38 females, 6
males; between the age of 15 and 42) diagnosed as having disc displacement
nonreduction both clinically and radiographically. The patients are treated either with
arthrocentesis (Group I), or arthrocentesis+sodium hyaluronate (Group II), or
arthrocentesis+ methylprednisolone acetate (Group III), or arthrocentesis+tenoxicam
(Group IV) injection randomly. Synovial fluid samples were obtained before
arthrocentesis. IL-1β, IL-6 ve TNF-α concentrations were measured by using
biochemical kits.

Routine checkups after treatment of patients 1st week, 1st month, 3th months
and 6th months were made. MMO, contralateral movements, VAS pain scores, TMJ
and masticatory muscles palpation results were recorded during each control.

MRI were obtained pre-treatment and post-treatment 6th months. Disc form, disc
position, reduction during motion, range of motion, joint space, effusion, condylar
degenerations were examined in MRI.

Results: No statistical difference was recorded between the success rates of the
four groups according to the criteria of the American Association of Oral and
Maxillofacial Surgery. In each group, MMO and contralateral movements were
increased and VAS pain scores were decreased. IL-1β, IL-6 and TNF-α were detected in
synovial fluid samples of all patients. According to our results, we conclude that
proinflammatory cytokines play an important role in the pathogenesis of TMJ internal
derangement. For each treatment group, which have intra groups successfully and
unsuccessfully treated patients, there were no significant differences in the
concentrations of the cytokines of the synovial fluid samples.

Conclusion: Arthrocentesis or injection medicament with arthrocentesis in the
treatment of disc displacement nonreducing reduce the pain and increase MMO of the
patient was found to be highly succesful.

Key Words: Arthrocentesis, nonreduction disc displacement, MRI, synovial
fluid, temporomandibular joint

VI
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ

BT : Bilgisayarlı Tomografi
CDC/ TMD : Klinik Diagnostik Kriter/ Temporomandibular Düzensizlikler
IL : İnterlökin
IL-1α : İnterlökin 1alfa
IL-1β : İnterlökin 1beta
IL-6 : İnterlökin 6
İD : İnternal Düzensizlik
KK : Kapalı Kilit
MAA : Maksimum Ağız Açıklığı
MMO : Maximum Mouth Opening
MMP : Matriks Metalloproteinaz
MR : Manyetik Rezonans
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme
NSAİİ : Nonsteroid Antienflamatuar İlaç
OA : Osteoartrit
PLA2 : Fosfolipaz A2
SH : Sodyum Hyaluronat
TE : Echo Time
TENS : Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu
TMD :Temporomandibular Düzensizlik
TMD/ ATK : Temporomandibular Düzensizlikler/ Araştırma Teşhis Kriterleri
TME : Temporomandibular Eklem
TNF-α : Tümör Nekroz Faktör alfa
VII