tedaviye dirençli glokom olgularında ahmed glokom valv implantasyonu

55 Pages·2005·2.1 MB·Turkish

TC.
Sağlık Bakanlığı
Haseki Eğitim ve Araştırma

Hastanesi
Göz Kliniği
Şef: Doç.Dr.Feyza Önder

TEDAVİYE DİRENÇLİ GLOKOM
OLGULARINDA AHMED GLOKOM VALV
İMPLANTASYONU

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Berker Bakbak
İstanbul 2004
ÖNSÖZ
Birlikte çalışma onuruna eriştiğim, engin bilgi birikimi, derin hoşgörü anlayışı
ve tecrübesi ile uzmanlık eğitimimi yönlendiren, büyük sabır ve özveri ile bilgi
birikimlerini aktaran değerli hocam ve klinik şefim Doç.Dr.Feyza Önder’e

Asistanlığım süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, yetişmemde
çok önemli katkıları olduğuna inandığım kliniğimizin tüm değerli uzmanlarına,

Beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum ve birçok anıyı paylaştığım,iyi
niyetli ve özverili asistan arkadaşlarıma,

Kliniğimizde birlikte çalıştığım tüm klinik ve ameliyathane çalışanlarına,
Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan sevgili aileme sonsuz
teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Berker Bakbak
İÇİNDEKİLER

Sayfa No
GİRİŞ................................................................................ 1
GENEL BİLGİLER......................................................... 3
GEREÇ VE YÖNTEM.................................................... 33
BULGULAR..................................................................... 36
TARTIŞMA...................................................................... 39
ÖZET................................................................................. 45
KAYNAKLAR.................................................................. 46

GİRİŞ
Klasik filtrasyon cerrahisi ile başarılı sonuç elde edilemeyeceği düşünülen
ya da denenip de başarısız olunan dirençli glokom olgularında önerilen
yöntemler; antimetabolitlerle birlikte trabekülektomi ameliyatının
tekrarlanması, tüp implantasyon cerrahisi veya siliyer cisim tahrip edici
yöntemlerdir.(1,2)
111111111111111111111111111111111111111111111Aniridi, afaki,
psödofaki, iridokorneal endotelyal sendrom, epitelyal içe yürüme, açı
resesyonu, travma, neovasküler glokom ve penetran keratoplasti sonrası glokom
gibi durumlarda klasik filtrasyon cerrahisi yetersiz kalmaktadır.(3)
Glokom drenaj implantları alternatif bir yol oluşturarak aközün bir tüp
yardımıyla konjuktiva altına drene olmasını sağlar. Göz içinden konjuktiva
altına yapay bir madde ile drenaj sağlama girişimleri ilk defa Rollet ve Morcau
tarafından 1907 yılında ön kamaraya kornea ponksiyonuyla iki adet at kılı
sokarak yapılmıştır. Zorab, Mayou, Wood ve Sampiman bu girişimi modifiye
ederek başarıyla uyguladıklarını yayınlamışlardır.(4) Daha sonraları bu amaçla
sütür, plastik ve metal gibi yapay materyaller kullanılmıştır.(5) Ülkemizde ilk
seton cerrahisi 1956’da Erbakan tarafından yapılmıştır.
Günümüzde kullanılan tüm drenaj cihazlarında, uzun bir tüp ve bunun
bağlı olduğu dairesel dış tabaka mevcuttur. Amaç, ön kamaraya yerleştirilen
açık tüp içinden, episkleraya yerleştirilen dış tabaka etrafında oluşan
enkapsülasyon alanına, göz içi sıvısının boşalmasını sağlamaktır. Bu cihazlar,
göz içi sıvısının ön kamaradaki tüpün ucundan episkleral dış tabakaya akımına
direnç gösteren bir sistemin varlığına göre akıma dirençli veya akıma dirençsiz
tipte olabilir. Akıma dirençli cihazlarda bulunan valv sistemi göz içi basıncı
(GİB) 8-10 mmHg üzerine çıkınca açılır ve akım başlar.(6)

1
Bu çalışmada S.B. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği’nde
takip edilen medikal ve/veya klasik filtrasyon cerrahisine cevap vermeyen
glokom olgularında uyguladığımız Ahmed Glokom Valv (AGV)
implantasyonunun GİB’i düşürmedeki etkinliği değerlendirildi.

2
GENEL BİLGİLER
ANATOMİ VE AKÖZ FİZYOLOJİSİ
Aköz oluşumu aktif ve pasif yollarla gerçekleşir.
1- A ktif Sekresyon: Aközün yaklaşık %80’i pigmentsiz siliyer epitel
tarafından, başta Na+ iyonlarının arka kamaraya sekresyonunu sağlayan
Na+/K+ATPaz pompası olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlı
bulunan aktif bir metabolik sürecin neticesi olarak üretilir. Hipoksi ve
hipotermi gibi aktif metabolizmayı inhibe eden faktörler aköz
sekresyonunu da azaltırlar fakat salınım GİB seviyesinden bağımsız
olarak gerçekleşir.
2- P asif sekresyon: Aközün geri kalan %20’lik kısmı siliyer kapillerdeki kan
basıncı, plasma onkotik basıncı ve GİB seviyelerine bağlı olarak üretilir.
GİB çok yüksek olduğunda buna bağlı olarak aköz sekresyon oranı da
azalır. (7)

Trabekülum, ön kamara açısında aközün gözü terkettiği ağ şeklinde bir
yapıdır. Uveal ağsı yapı, korneaskleral ağsı yapı ve endotelyal ağsı yapı
trabekülumun katlarını önden arkaya doğru oluşturur.
Arka kamaradan ön kamaraya doğru olan aköz akışı pupilla üzerinden
gerçekleşir ve aköz iki farklı yolla drene olur.
1- T rabeküler Yol: Toplam drenajın %90’ını sağlar. Aköz ön kamara
açısında, trabeküler ağdaki porlardan geçip Schlemm kanalına girer.
Buradaki toplayıcı kanallarla aköz venlere, oradan episkleral venlere ve
sistemik dolaşıma gider.
3
2- U veoskleral Yol: Aköz akımının geri kalan %10’luk bölümünden
sorumludur. Aköz, siliyer cisim üzerinden suprakoroidal boşluğa geçer,
çok az bir bölüm ise iristen drene olur.(8,9)
GLOKOMUN FİZYOPATOLOJİSİ VE SINIFLANDIRILMASI
GİB’i etkileyen faktörler; aköz sekresyon hızı, dışa akım kanallarında
karşılaşılan direnç ve episkleral venöz basınç seviyesidir. Normal GİB 10-21
mmHg arasındadır ve ortalama 16 mmHg’dir. Ancak glokomatöz hasar için
kesin bir sınır konulamamaktadır.
Optik sinir hasarı oluşumu için iki teori vardır.
1- Direk(Mekanik) Teori: Yükselen GİB’in retina sinir liflerine, lamina
kribroza’dan geçişleri esnasında doğrudan zarar vermesidir. Lamina
kribroza’daki sinir liflerinde aksonal akım durur.

2- İndirek(İskemik) Teori: Optik sinir başında yer alan aksonlara ait
mikrovasküler yapının bozukluğuna bağlı olarak sinir lifi hasarı oluşur.(8)
GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI
1 - P rimer Glokom
I- Açık Açılı Glokom
 açık açılı glokom
 normal(düşük) tansiyonlu glokom
 oküler hipertansiyon
II- Açı Kapanması Glokomu
 latent
 intermittan(subakut)
 akut: konjestif ve postkonjestif
 kronik
 absolü
2 - K onjenital Glokom
4
I- Primer Konjenital veya İnfantil Glokom(Buftalmi)
II- Konjenital Anomalilerle Birlikte Görülen glokom
 aniridi
 pigmentli glokom
 genç gelişen infantil glokom
 megalokornea
 mikrokornea
 fakomatozlar (Sturge Weber, Nörofibromatozis)
 metabolik hastalıklar (Homosistinüri, Lowe sendromu)
 mezodermal anomaliler(Axenfeld, Marfan, Weil Merchesani
sendromu)
 diğer (Pierre-Robin sendromu, Persistan Hiperplastik Primer
Vitreus)
3- Sekonder Glokom

I- Oküler Hastalıklarla Beraber
 lenste meydana gelen değişikliğe bağlı
- fakomorfik
- fakoanaflaktik
- fakolitik
- subluksasyon
 uveal traktus değişikliğine bağlı
- pigmenter glokom
- psödoeksfoliyatif glokom
- inflamatuar glokom
 tümöre bağlı glokom
II- İridokorneal Endotelyal Sendrom
 iris atrofisi
 chandler sendromu
 iridoskizis
 fuchs’un endotelyal distrofisi

III- Oküler Travmaya Bağlı Olarak
 ön kamaraya hemoraji
 limbus veya kornea yırtıklarında iris prolapsusu
 kontüzyon nedeniyle iris kökünün geriye itilmesi(açı resesyonu)
 fotokoagülasyon
 perforasyon, künt travma, yabancı cisim
5
IV- Oküler Cerrahi Sonrası
 afaki
 ön kamaraya epitelyal gelişim
 katarakt operasyonu sonrası
 dekolman operasyonu sonrası
 penetran keratoplasti sonrası
 malign glokom
V- Sistemik Patolojiler ve İlaçlara Bağlı
 kortikosteroid glokomu
 episkleral venöz basınç artışına bağlı
VI- Damar Hastalıklarına Bağlı
 neovasküler glokom
 diyabetiklerde vasküler patolojilerle birlikte
 tümörler
 vitre içi hemorajiler(hayalet hücreli)
 hemoglobinopatiler
GLOKOMDA MUAYENE METODLARI
1. Görme Keskinliği
İleri dönem glokomda görme keskinliğinde azalma olabilir.
2. Biyomikroskopi
Ön segment muayenesinde konjuktivada hiperemi, sinir liflerinin atrofisi
sonucu papillada fizyolojik çukurluğun genişlemesi, derinleşmesi ve atrofisi,
papilla çevresinde mum alevi tarzında kanama ve sinir lifi tabakasında kayıplar
görülebilir.
3. Tonometri
GİB’i ölçmek için indantasyon (Schiötz) tonometresi, aplanasyon
(Goldmann, Perkins) tonometresi, hava üflemeli(air-puff) tonometre, pulsair
2000 (Keeler) tonometre ve tono-pen kullanılır.
4. Tonografi
6