Table Of ContentTécnicas de
terapia cognitiva
para crianças
e adolescentes
Ferramentas para aprimorar a prática
ROBERT D. FRIEDBERG
JESSICA M. McCLURE
JOLENE HILLWIG GARCIA
Robert D. Friedberg é professor, diretor da Clínica de terapia cognitivo-comportamental
para crianças e adolescentes e diretor da Associação de pós-doutorado em psicologia no
Departamento de Psiquiatria do Centro Médico Milton S. Hershey, na Penn State University
College of Medicine. Além de atuar como psicólogo clínico, orienta estagiários no Beck
Institute for Cognitive Therapy and Research. É membro fundador da Academy of Cognitive
Terapy e diplomado certificado por banca em terapia cognitivo-comportamental.
Jessica M. McClure é psicóloga clínica do Hospital Infantil do Centro Médico de Cincinnati,
especialista em tratamento cognitivo-comportamental de crianças e adolescentes com ansie-
dade, depressão, transtornos comportamentais e transtornos invasivos do desenvolvimento.
Orienta terapeutas a traduzirem protocolos de tratamentos baseados em evidências para as
práticas cotidianas, como forma de disseminar o tratamento baseado em evidências para
crianças e adolescentes.
Jolene Hillwig Garcia está concluindo residência psiquiátrica no departamento de Psiquiatria
do Centro Médico Milton S. Hershey, na Penn State University College of Medicine. É pós-
graduada na área de psiquiatria de crianças e adolescentes, mestre em medicina pela Penn
State University College of Medicine e bacharel em biologia e em design gráfico comercial
da Lycoming College.
F899t Friedberg, Robert D.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes
[recurso eletrônico] : ferramentas para aprimorar a prática /
Robert D. Friedberg, Jessica M. McClure, Jolene Hillwig
Garcia ; tradução: Marcelo Figueiredo Duarte ; revisão técnica:
Ricardo Wainer. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2011.
Editado também como livro impresso em 2011.
ISBN 978-85-363-2487-6
1. Terapia. 2. Terapia cognitivo-comportamental. I.
McClure, Jessica M. II. Garcia, Jolene Hillwig. III. Título.
CDU 615.85-053.2/.6
Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052
Técnicas de
terapia cognitiva
para crianças
e adolescentes
Ferramentas para aprimorar a prática
ROBERT D. FRIEDBERG
JESSICA M. McCLURE
JOLENE HILLWIG GARCIA
Tradução:
Marcelo Figueiredo Duarte
Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:
Ricardo Wainer
Psicólogo Clínico. Doutor em Psicologia pela PUCRS
Mestre em Psicologia Social e da Personalidade pela PUCRS
Professor Adjunto da Faculdade de Psicologia da PUCRS
Versão impressa
desta obra: 2011
2011
Obra originalmente publicada sob o título Cognitive Therapy Techniques
for Children and Adolescents: Tools for Enhancing Practice
ISBN 9781606233139
©2009 The Guilford Press
A Division of Guilford Publications,Inc.
Capa
Hey Bro
Preparação do original
Márcia da Silveira Santos
Leitura final
Ingrid Frank de Ramos
Editora Sênior – Ciências humanas
Mônica Ballejo Canto
Editora responsável por esta obra
Amanda Munari
Projeto e editoração
Armazém Digital® Editoração Eletrônica – Roberto Carlos Moreira Vieira
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à
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É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,
sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
foto cópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.
SÃO PAULO
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Agradecimentos
C
omo sempre, os agradecimentos são Agradeço a meu marido, Jim, e a mi-
direcionados à minha esposa, Barbara, nhas filhas, Lydia e Juliana, por me enco-
cuja natureza generosa e amorosa faz de rajar e apoiar. Eu sou grata a meu coautor,
mim uma pessoa melhor. Agradeço tam- Bob, por sua criatividade e colaboração.
bém a minha filha, Rebecca, cuja intan- Também gostaria de agradecer às crianças
gível mente e esperteza (“Ora essa, pai!”) e suas famílias que inspiraram as técnicas
me fascinam. Minha principal coautora, neste livro.
Jessica, é simplesmente a melhor colabo- Jessica M. McClure
radora com quem se pode contar. Jolene,
uma nova e valorosa colega, manteve o Agradeço à minha família por seu
material realista e atual com suas ilustra- amor, apoio e exemplo consistente de
ções e com seus insights. Um projeto como fé, especialmente a meu marido, por sua
este lembra que estou seguindo o caminho paciência inabalável e contínuo encora-
de meus mentores: Christine A. Padesky e jamento a seguir meu objetivo; a meus
Raymond A. Fidaleo. Um agradecimento colegas e amigos pelo bom humor e pela
especial para o Centro Médico Milton S. inspiração durante este período. Sou gra-
Hershey e para Penn State University por ta a meus professores e orientadores por
permitir- me perseguir meu trabalho e mi- seu conhecimento e pelos conselhos. Um
nha pesquisa clínica. Por fim, estou hon- agradecimento muito especial a Robert
rado por cuidar de crianças, adolescentes Friedberg e Jessica McClure pelo convite
e familiares que confiaram a mim seu e pela orientação ao longo deste empreen-
bem -estar durante minha vivência clínica dimento. E, para os meus pacientes e suas
no Centro Médico Milton S. Hershey. famílias, obrigada pela honra de aprender
com vocês e pela alegria de ajudá- los.
Robert D. Friedberg
Jolene Hillwig Garcia
Sumário
1 O começo .......................................................................................................................9
2 Utilização de avaliação de maneira eficiente .................................................................20
3 Psicoeducação ...............................................................................................................65
4 Intervenções comportamentais .....................................................................................89
5 Métodos de autoinstrução e reestruturação cognitiva ................................................129
6 Análise racional ............................................................................................................190
7 Performance, aquisição e exposição ...........................................................................236
8 Considerações finais ....................................................................................................283
Referências .............................................................................................................................287
Índice ......................................................................................................................................305
1
O começo
E
ste livro oferece aos terapeutas com crianças é metodologicamente rigo-
cognitivo- comportamentais diferentes rosa e tem apresentado eficácia significati-
técnicas e procedimentos a fim de tor- va. Esses achados promissores demandam
nar mais acessível e mais efetiva a tera- práticas também empiricamente embasa-
pia, seja para as crianças, seja para os das ou, pelo menos, empiricamente con-
terapeutas. Seu objetivo é servir como ceituadas. Ainda assim, muitos terapeutas
complementação do livro que o antece- permanecem céticos quanto ao uso de
de, Clinical Practice of Cognitive Therapy protocolos de pesquisa em práticas clíni-
With Children and Adolescents: The Nuts cas (Southam -Gerow, 2004; Wisz, 2004).
and Bolts (Friedberg e McClure, 2002). O De fato, os esforços no sentido de divulgar
primeiro livro oferecia informações bási- amplamente tratamentos efetivos têm si-
cas sobre o tratamento. Agora, o tema é do malsucedidos (Addis, 2002; Carroll
aprofundado visando a apresentar mais e Nuro, 2002; Chambless e Ollendick,
técnicas e abordagens, abrangendo pa- 2001; Edwards, Dattilio e Bromley, 2004;
cientes difíceis e problemas e casos mais Gotham, 2006; Schulte, Bochum e Eifert,
complexos. Há exemplos ilustrativos de 2002; Seligman, 1995). Há várias razões
casos para ajudar os terapeutas a escolher para isso.
a técnica que melhor se aplique ao pacien- Os terapeutas enfrentam muitos de-
te. Também se pensou em uma obra que safios que os protocolos de pesquisa pro-
reunisse os manuais de tratamento empi- curam evitar. Por exemplo, os terapeutas
ricamente embasados e aquilo que encon- geralmente tratam pacientes bastante
tramos na prática clínica. perturbados, com comorbidades, os quais
No Capítulo 1, apresentamos alguns têm grandes chances de abandonar o tra-
dos achados da literatura a fim de orien- tamento (Weisz, 2004). Por outro lado, os
tar os terapeutas sobre meios de pôr em participantes recrutados para uma pesqui-
prática aspectos considerados efetivos sa geralmente ou são voluntários, ou são
em tratamentos empiricamente emba- pagos por sua participação. Em clínicas
sados. Além disso, é considerada uma típicas, os pacientes que buscam trata-
abordagem paradigmática ao tratamento, mento para seus filhos raras vezes reco-
avaliando- se como ela pode oferecer be- nhecem seus problemas, discordando dos
nefícios à vivência clínica. objetivos do tratamento, e buscam ajuda
A pesquisa como fundamento da por conta própria (Creed e Kendall, 2005;
terapia cognitivo- comportamental (TCC) Shirk e Karver, 2003). As populações clíni-
10 Friedberg, McClure & Garcia
cas geralmente sofrem de psicopatologias dagem modular referida neste livro con-
familiares mais abrangentes, e, tristemen- siste em selecionar técnicas individuais e
te, muitas dessas crianças podem sofrer procedimentos de manuais de tratamento
alguma forma de abuso (Weisz, 2004). empiricamente embasados e agrupá -las
Somado a isso, os terapeutas geralmen- segundo tarefas de terapias em módulos
te estão sobrecarregados por demandas (Chorpita, Daleiden e Weisz, 2005a; Curry
de produtividade, exigências burocráti- e Wells, 2005; Rogers, Reinecke e Curry,
cas, formulários, entre outros (Southam- 2005). Técnicas e procedimentos neste
-Gerow, 2004; Weisz, 2004). Southam- volume são organizados em seis módulos,
-Gerow (2004) astutamente apontou que nas seguintes áreas: psicoeducação, avalia-
quem publicava manuais via incorreta- ção e intervenções comportamentais, auto-
mente os clínicos como consumidores monitoramento, reestruturação cognitiva,
passivos ou “usuários finais”. Ele afirma análise racional e métodos de exposição/
que os terapeutas deveriam ser vistos experimentação. Todas as técnicas de um
como coparticipantes criativos capazes de módulo compartilham um propósito tera-
tomar decisões inteligentes. Como Jones pêutico comum (por exemplo, psicoeduca-
e Lyddon (2000, p. 340) escreveram: “de- ção), mas elas podem diferir na adequação
senvolver manuais de terapia não é um desenvolvimental (infantil ou adolescen-
processo escrito na pedra, mas um pro- te), população -alvo e modalidade (indivi-
cesso em contínua evolução”. Em outras dual, coletiva ou terapia de família).
palavras, a pesquisa pode apontar a dire- Construir um conceito individuali-
ção certa aos clínicos, mas os clínicos em zado de caso é um passo fundamental na
sua prática cotidiana precisam encontrar implementação da abordagem modular
formas específicas de atingir um objetivo. apresentada neste livro. Kendall, Chu,
A abordagem modular à TCC ofere- Gifford, Hayes e Nauta (1998) afirmaram
cida neste livro é uma alternativa atrativa que a TCC com crianças é direcionada por
aos manuais, equilibrando a precisão do uma lógica teórica, e não por técnicas. Os
paradigma com a flexibilidade e criativi- leitores de diferentes orientações teóricas
dade da prática clínica. Nós não podemos provavelmente reconhecerão algumas
afirmar que uma abordagem modular é técnicas em geral associadas a outros pa-
melhor do que uma terapia baseada em radigmas terapêuticos. Os elos entre as di-
um manual. Os dados ainda não estão versas técnicas neste livro são concei tuais.
nessa questão; entretanto, a força de uma Vale lembrar que o que determina uma
abordagem modular reside em seu poten- técnica cognitiva é seu contexto teórico e
cial de aplicação prática. o mecanismo conceitual de mudança pro-
posto (J. S. Beck, 1995).
A Figura 1.1 apresenta os módulos
Uma abordagem modUlar à tcc e suas inter -relações ao longo do trata-
mento. A avaliação e a psicoeducação são
Uma abordagem modular à interven- os primeiros. Mesmo que se inicie com a
ção é baseada em habilidades e é aplicável avaliação e com a psicoeducação, as se-
a crianças e adolescentes com diferentes tas bidirecionais permitem o retorno a
diagnósticos (Van Brunt, 2000). Chorpita, essas técnicas ao longo do processo de
Daleiden e Weisz (2005b, p. 142) definem tratamento conforme segue -se para pro-
modularidade como “fragmentar ativida- cedimentos comportamentais, de reestru-
des complexas em partes mais simples que turação cognitiva, análises racionais e de
funcionam independentemente.” A abor- obtenção de performances.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 11
As técnicas do módulo de testagem, procedimento nos módulos subsequentes
automonitoramento e avaliação direcio- de análise racional ou de exposição. Se
nam pacientes e terapeutas a um desen- a avaliação revelar insucesso, então ou
volvimento apropriado da terapia, bem outra técnica de reestruturação cognitiva
como fornecem dados sobre o andamento ou uma intervenção do módulo compor-
do tratamento. Por exemplo, se o paciente tamental precedente pode ser o caminho.
está com alta anedonia, atividades praze- O Capítulo 2 apresenta vários métodos de
rosas devem ser iniciadas. Se há carência testagem e automonitoramento.
de habilidades sociais, então o encaminha- A psicoeducação possibilita às crian-
mento para essa direção é uma estratégia ças, aos adolescentes, às famílias e aos te-
lógica. Em alguns casos, o automonitora- rapeutas um entendimento compartilhado
mento e outros métodos de testagem in- do processo da terapia. Frank (1961) afir-
dicam a necessidade de uma intervenção mou que todas as psicoterapias incluem
de reestruturação cognitiva. Uma técnica uma lógica que explica a doença e a recu-
nesse sentido pode ser aplicada e avalia- peração. Mais especificamente:
da. Se os dados indicarem que a interven-
ção foi bem- sucedida, o terapeuta pode A lógica terapêutica permite ao paciente
decidir ou por um procedimento avança- dar sentido a seus sintomas. Como ele
do de reestruturação cognitiva ou por um comumente os vê como inexplicáveis, o
Módulo de
psicoeducação
Módulo de
Módulo de Módulo de Módulo de
aquisição de
intervenções reestruturação análise
performance/
comportamentais cognitiva racional
exposição
Módulo de
testagem,
automonitoramento
e avaliação
FIGURA 1.1
Abordagem modular à TCC.
12 Friedberg, McClure & Garcia
que aumenta sua percepção de ameaça, J. S. Beck (1995), Friedberg e McClure
ser capaz de nomeá -los e explicá -los em (2002), Kuyken, Padesky e Dudley (2009)
termos de um esquema conceitual maior e Persons (2008).
é importante e confortador. O primeiro
Friedberg e McClure (2002) delinea-
passo para adquirir controle de qualquer
ram os elementos críticos da conceituação
fenômeno é dar a ele um nome. (1961,
de caso, o que inclui o histórico de desen-
p. 328)
volvimento, o contexto cultural, os ante-
cedentes comportamentais, as estruturas
O Capítulo 3 oferece muitas técnicas
cognitivas e os problemas levantados,
específicas de psicoeducação.
ou seja, as questões que levam os jovens
Há quarto módulos de intervenção:
ao tratamento. Mesmo sendo cruciais e,
intervenções comportamentais, reestru-
na maior parte dos casos, urgentes, eles
turação cognitiva, análise racional e ob-
representam apenas uma parte do todo.
tenção de performance/exposição. Eles
No modelo referido, os problemas apre-
são sequenciados conforme a aquisição
sentados são melhor compreendidos no
de habilidades acontece: de uma tare-
contexto do histórico aprendido, dos fato-
fa simples a uma complexa. Em geral,
res culturais, das influências sistêmicas e
é mais fácil para as crianças adquirir e
variáveis de desenvolvimento, o que tem
aplicar as intervenções comportamentais
um reflexo bidirecional nos problemas
(Capítulo 4), enquanto a reestruturação
apresentados: tais aspectos são, ao mes-
cognitiva (Capítulo 5) ou a análise racio-
mo tempo, causa e consequência. Visando
nal (Capítulo 6) são mais sofisticadas. A
a conceituar um caso e implementar com
exposição e outros métodos de obtenção
sucesso um tratamento, será necessário
de performance (Capítulo 7) são posterio-
obter informações relevantes do paciente
res na sequência, o que permite a constru-
conforme segue.
ção de habilidades de coping que podem
Marcos desenvolvimentais a respeito
facilitar o progresso em direção a tarefas
da autorregulação (por exemplo, comer,
de experiência/exposição.
dormir, ir ao banheiro), responsividade a
mudanças na rotina e adequação à esco-
la devem ser considerados. Além disso, o
a conceitUação
funcionamento escolar de um jovem deve
do caso é crUcial
ser pesquisado (por exemplo, desempe-
Confiar na conceituação do caso nho escolar; frequência; histórico discipli-
divide terapeutas e teóricos (Freeman, nar – detenções, suspensões e expulsões;
Pretzer, Fleming e Simon, 1990). Ela flexi- vivências na cantina, no ginásio e no pá-
biliza as estratégias de tratamento, permi- tio). O funcionamento social também é
te ao terapeuta reconhecer quais técnicas muito importante (Quem são os amigos
funcionam e quais procedimentos são inó- do paciente? Como os amigos são con-
cuos, facilitando a solução produtiva de quistados? Quanto tempo duram as ami-
problemas quando o tratamento encontra zades? Qual é o histórico de namoros/
obstáculos. Ainda que uma discussão am- relações sexuais do paciente? O paciente
pla da conceituação do caso ultrapasse o vai a festas de aniversário? Dorme fora
escopo deste capítulo, haverá um breve de casa? Vai a festas?). Você deve colher
comentário sobre conceituar pacientes. dados específicos sobre funcionamento fa
Para os leitores que buscam mais base so- miliar (histórico psiquiátrico de pais e ir-
bre os fundamentos da conceituação de mãos; técnicas disciplinares empregadas;
caso, são recomendados os trabalhos de presença de violência doméstica; quem
