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Chez le même éditeur
Dans la même collection :
Imagerie de la colonne vertébrale et de la moelle épinière, par F. Lecouvet, G. Cosnard. 2007,
2e édition, 360 pages.
IRM ostéo-articulaire et musculaire, par J.-J. Railhac, N. Sans. 2003, 2e édition, 320 pages.
Autres ouvrages :
Échographie musculosquelettique, par N. Sans, F. Lapèque. Collection Imagerie médicale : pratique.
2009, 224 pages (compléments vidéo en ligne).
Scanner pratique, par L. Arrivé. Collection Imagerie médicale : pratique. 2009, 352 pages.
Pathologie du pied et de la cheville, par Th. Leemrijse, B. Valtin. 2009, 832 pages.
Pathologie articulaire et péri-articulaire des membres, par J.-M. Lerais. 2009, 592 pages.
Radioprotection en milieu médical, par Y.-S. Cordoliani, H. Foehrenbach. Collection Imagerie
médicale : formation 2008, 2eédition, 240 pages.
Neuro-imagerie diagnostique, par J.-L. Dietemann. Collection Imagerie médicale : précis. 2007,
712 pages.
IRM pratique en neuroradiologie, par F. Héran, F. Lafitte. Collection Imagerie médicale : pratique.
2007, 384 pages.
IRM pratique, par L. Arrivé. Collection Imagerie médicale : pratique. 2007, 392 pages.
Imagerie musculosquelettique – Pathologies locorégionales, par A. Cotten. Collection Imagerie
médicale : précis. 2008, 880 pages.
Imagerie musculosquelettique – Pathologies générales, par A. Cotten. Collection Imagerie médicale :
précis. 2005, 784 pages.
TDM en traumatologie
Ingrid Millet-Cénac
Chef de clinique, assistant des hôpitaux,
Département d’imagerie médicale à l’hôpital Lapeyronie,
CHU de Montpellier
Patrice Taourel
Radiologue, professeur des universités, praticien hospitalier,
Chef du département d’imagerie médicale à l’hôpital Lapeyronie,
CHU de Montpellier
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particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, provoque
une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des
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© 2009, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ISBN : 978-2-294-70846-6
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Liste des collaborateurs
Catherine Cyteval, radiologue, professeur des Denis Hoa, chef de clinique-assistant, départe-
universités-praticien hospitalier, département ment d’imagerie médicale à l’hôpital Lapeyronie,
d’imagerie médicale à l’hôpital Lapeyronie, CHU CHU de Montpellier.
de Montpellier.
Ahmed larbi, chef de clinique-assistant, départe-
Jean-Jacques eledjam, professeur des universités- ment d’imagerie médicale à l’hôpital lapeyronie,
praticien hospitalier, chef de pôle et du départe- CHU de Montpellier.
ment des urgences à l’hôpital Lapeyronie, CHU
Mustapha sabbane, praticien hospitalier, départe-
de Montpellier.
ment des urgences à l’hôpital Lapeyronie, CHU
Laure Frisson, chef de clinique-assistant, dépar- de Montpellier.
tement de chirurgie maxillo-faciale à l’hôpital
Lapeyronie, CHU de Montpellier.
TDM en traumatologie
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
À Patrick Derasse et mon père pour la réalisation des schémas.
À mes amis et collègues radiologues (Samuel, Fernanda, Julie, Julien et Marie-Pierre),
aux manipulateurs et secrétaires du service d’imagerie médicale de Lapeyronie, CHU de Montpellier.
À ma famille.
À Manon et Calou pour leur soutien.
Abréviations
3D VR trois dimensions en rendu de volume LIE ligament interépineux
AAST American Association for the Surgery of LLA ligament longitudinal antérieur
Trauma LLP ligament longitudinal postérieur
AO Association for Osteosynthesis LT ligament transverse
ARM angiographie par résonance magnétique MIP maximale intensité projection
ATM articulation temporomandibulaire mmHg millimètre de mercure
AVC accident vasculaire cérébral MPR reformatage multi-planaire
AVP accident de la voie publique NGC noyaux gris centraux
CAE conduit auditif externe NHA niveau hydro-aérique
CAI conduit auditif interne O2 oxygène
CAT conduite à tenir OAP œdème aigü pulmonaire
CEC circulation extra corporelle PaO2 pression en oxygène
CPRE c holangio-pancréatographie rétrograde PDC produit de contraste
endoscopique
PIC pression intracrânienne
DLP produit dose longueur
PICA artère cérébelleuse postéro-inférieure
ECG électrocardiogramme
SAU service d’accueil des urgences
EG écho de gradient
SB–SG substance blanche-substance grise
FAV fistule artério-veineuse
SDRA syndrome de détresse respiratoire aiguë
GE General Electrics
SI sacro-iliaques
HED hématome extra-dural
SMR segment mobile rachidien
HSA hémorragie sous-arachnoïdienne
TA tension artérielle
HSD hématome sous-dural
TDM tomodensitométrie
HTIC hypertension intracrânienne
TSA troncs supra-aortiques
IRM imagerie par résonance magnétique
TSE turbo spin echo
JPU jonction pyélo-urétérale
UH unités Housfield
K6 6e côte
VBP voie biliaire principale
L level
VCI veine cave inférieure
LAD lésions axonales diffuses
VCS veine cave supérieure
LCR liquide céphalorachidien
W width
Introduction
Troisième cause de décès dans la population géné- (body scan), a prouvé son efficacité diagnostique
rale (après les cancers et les affections cardiovascu- chez les patients cliniquement stables, sans point
laires) et première cause de décès chez les jeunes d’appel clinique ou radiographique pour une
(population âgée de 15 à 24 ans), les traumatismes lésion focalisée, permettant de modifier la prise en
sont un problème de santé publique dans les pays charge thérapeutique dans près de 20 % des cas.
d’Europe de l’Ouest et représentent une part Ainsi, les médecins des SAMU ont établi en 2002
considérable des affections rencontrées dans les des critères (critères de Vittel, tableau 1) permet-
services d’accueil des urgences (SAU). Les cir- tant d’évaluer la gravité individuelle des patients.
constances de survenue sont multiples : accident La présence d’un seul critère, à l’exception des
de la voie publique (AVP), pratique sportive, défe- variables liées au terrain, définit un traumatisme
nestration, accident de travail ou agression (arme
à feu ou arme blanche)… Leur gravité est variable,
Tableau 1 Critères de Vittel (2002) permettant d’évaluer
de la simple entorse de cheville au polytraumatisé
la gravité d’un patient traumatisé.
de la route en détresse vitale. Quoi qu’il en soit,
la quasi-totalité de ces patients nécessitera la réa- Cinq étapes Critères de gravité
d’évaluation
lisation d’un bilan d’imagerie pour confirmer le
diagnostic, faire un bilan lésionnel précis et ainsi Variables Score de Glasgow < 13
physiologiques Pression artérielle systolique < 90 mmHg
guider la prise en charge thérapeutique.
Saturation en O < 90 % ou imprenable
2
Les progrès techniques spectaculaires réalisés
Éléments Éjection du véhicule
ces cinq dernières années avec l’avènement des de cinétique Autre passager décédé dans le même véhicule
scanners multibarrettes permettent d’acquérir un Chute > 6 m
Victime projetée ou écrasée
grand nombre d’images en un temps très court
Appréciation globale (déformation du véhicule,
avec des voxels isotropiques inframillimétriques vitesse estimée, pas de casque…)
autorisant des reconstructions de qualité dans les
Lésions Traumatisme pénétrant
trois plans de l’espace et parlantes pour nos collè- anatomiques Volet thoracique
gues cliniciens. Il est rapidement apparu que cet Fracas du bassin
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
outil diagnostique prendrait toute son importance
Suspicion d’atteinte médullaire
en imagerie d’urgence traumatique, permettant
Amputation du poignet, de la cheville ou
en un temps très court de faire un bilan lésionnel au-dessus
exhaustif et ainsi de supplanter les multiples bilans Ischémie aiguë de membre
radiographiques. Ces scanners étaient réservés ini- Réanimation Ventilation assistée
tialement au patient polytraumatisé qui correspond préhospitalière Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
Catécholamines
à « un blessé grave, victime de plusieurs lésions,
Pantalon antichoc gonflé
dont une, au moins, met en jeu le pronostic vital
Terrain Âge > 65 ans
à brève échéance ». Mais, rapidement, l’utilisation
(à évaluer) Insuffisance cardiaque ou coronarienne
des scanners s’est généralisée, plusieurs études Insuffisance respiratoire
montrant en effet qu’un scanner réalisé sur les éta- Grossesse (2e et 3e trimestres)
Trouble de la crase sanguine
ges cérébral et cervico-thoraco-abdomino-pelvien
TDM en traumatologie
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XIV TDM en traumatologie
potentiellement grave et justifie la réalisation d’un efficace) au cours d’un « scanner corps entier »
scanner du corps entier en urgence. est d’environ 12 à 16 milli-sieverts soit l’équi-
La rapidité et la précision diagnostique ainsi valent d’environ 4 à 5 années d’irradiation natu-
obtenues améliorent le choix et la rapidité de la relle. La technique doit donc être optimale, les
thérapeutique qui, à son tour, améliore la morbi- manipulateurs formés et les éventuelles sources
mortalité. L’ensemble de cette stratégie diminue d’artéfacts liés au matériel de réanimation, bien
donc le coût socioéconomique généré, grande connues pour potentialiser la qualité du pre-
satisfaction nationale à l’heure actuelle. mier examen TDM et ainsi éviter les erreurs ou
défaillances techniques. C’est pour répondre à ce
De fait, le recours au scanner dans un bilan trau-
problème de radioprotection qu’un paragraphe
matique est devenu un fait quotidien, les plateaux
est réservé à la fin de chaque chapitre aux para-
techniques d’imagerie devant être disponibles
mètres d’acquisition. Le rapport signal/bruit
24 heures sur 24 pour optimiser le parcours de
doit être adapté au cas par cas pour conserver
soin. Cela impose un besoin accru en radiologues
une image de qualité tout en essayant de limiter
qualifiés… or toute qualification ne se conçoit
l’irradiation. Il est évident que ce problème de
qu’à la suite d’une formation spécifique et s’entre-
dose délivrée se pose moins dans les polytrau-
tient par des formations continues.
matismes graves en détresse vitale chez lesquels
Cet ouvrage tente de répondre à cette néces-
l’erreur technique n’est pas envisageable, source
sité de formation. Il s’agit de guider le radio-
de retard diagnostique. Les doses délivrées sont
logue à optimiser ses protocoles d’acquisition,
donc automatiquement très élevées (car tête
à formater sa lecture diagnostique pour ne rien
impossible à placer dans la têtière, TDM réali-
« louper » et à orienter son compte rendu qui
sée avec le matelas de réanimation qui absorbe
doit être clair, concis et précis pour guider nos
beaucoup de rayonnement, matériel métallique
confrères cliniciens dans le choix de la stratégie
de réanimation extrinsèque…). Nous rappelons
thérapeutique.
que la DLP (= produit dose longueur, exprimé
Chaque traumatisme est donc abordé par organe en milligrays-centimètres) doit être consignée sur
avec une approche lésionnelle formatée : chaque compte rendu, principe médico-légal.
• image typique en TDM ;
• pièges et difficultés diagnostiques ; Bibliographie
• impact thérapeutique.
Pinto F., Bode P.J., Tonerini M., Orsitto E. The role
Ainsi, le radiologue pourra trouver rapidement of the radiologist in the management of politrauma
la réponse à sa question sans retarder la commu- patients. European Journal of Radiology 2006 ; 59 (3) :
nication du bilan lésionnel. Des rappels anato- 315–316.
Salim T.A., Sangthong B., Martin M., Brown C., Plurad D.,
miques (présentés sous la forme de schémas) et
Demetriades D. Whole body imaging in blunt multisys-
physiopathologiques ont également été inclus
tem trauma patients without obvious signs of injury :
pour faciliter la compréhension des mécanismes results of a prospective study. Arch Surg 2006 ; 141 (5) :
lésionnels. 468–473 ; discussion 73–75.
Taourel P., Merigeaud S., Millet I., Devaux Hoquet M.,
À l’heure actuelle et avec la généralisation des
Lopez F.M., Sebane M. Traumatisme thoraco-abdomi-
scanners, on ne doit plus faire fi des principes de
nal : stratégie en imagerie. Journal de radiologie 2008 ;
radioprotection. L’irradiation occasionnée (dose 11 (cahier n° 2) : 1833–1854.
Chapitre 1
Généralités
Les lésions intracérébrales sont la première cause de • au niveau du « contrecoup » : une HSA, un
décès en rapport avec un traumatisme. Elles résul- hématome sous-dural (HSD) et des contusions
tent de deux principaux types de mécanismes. plutôt pétéchiales.
Coup/contrecoup Cisaillement/étirement
Le cerveau est une masse viscogélatineuse conte- Lors de décélération ou d’accélération avec com-
nue dans une boîte crânienne osseuse inexpansible. posante rotatoire, il existe un glissement des
Lors d’un choc direct, le cerveau vient s’écraser sur structures de compositions différentes les unes
le site d’impact et a tendance à se détacher du site par rapport aux autres. La boite crânienne change
diamétralement opposé. Lors du retour à l’équili- de forme sans changer de volume. Il s’ensuit des
bre, il revient s’écraser sur la boîte crânienne à l’op- lésions diffuses et bilatérales par torsion et déchi-
posé du site d’impact en s’éloignant du point de rement des fibres nerveuses et des vaisseaux dans
choc. Ainsi les lésions sont doubles, situées en dia- les régions vulnérables (jonction SB-SG, jonction
gonale par rapport au point d’impact (fig. 1-1). os-méninges…) (fig. 1-2).
Ce type de mécanisme engendre : Ce type de mécanisme engendre des HSD, des
• au niveau du « coup » : des fractures de la voûte lésions axonales diffuses (LAD), des hémato-
crânienne, un hématome extra-dural (HED), mes profonds, une hémorragie intraventriculaire
une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) et (HIV) et une HSA.
des contusions parenchymateuses ;
TDM en traumatologie
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