tc çukurova üniversitesi tıp fakültesi genel cerrahi anabilim dalı laparotomi uygulanan künt karın

60 Pages·2006·0.42 MB·Turkish

T.C.
ÇUKUROVA ÜN(cid:1)VERS(cid:1)TES(cid:1)
TIP FAKÜLTES(cid:1)
GENEL CERRAH(cid:1) ANAB(cid:1)L(cid:1)M DALI

LAPAROTOM(cid:1) UYGULANAN KÜNT KARIN TRAVMALI HASTALARDA
PROGNOST(cid:1)K FAKTÖRLER VE TRAVMA SKORLAMA S(cid:1)STEMLER(cid:1)N(cid:1)N

PROGNOST(cid:1)K DE(cid:2)ER(cid:1)

Dr. Abdullah ÜLKÜ

UZMANLIK TEZ(cid:1)

TEZ DANI(cid:3)MANI
Prof. Dr. Ali H. ALPARSLAN

ADANA-2006
TE(cid:3)EKKÜR
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda ihtisas
süresi boyunca yardım ve bilgilerini esirgemeyen aktif akademik görevine devam eden
ve emekli olmu(cid:1) ö(cid:2)retim üyesi hocalarım
Prof. Dr. Emin U(cid:2)ur ERKOÇAK
Prof. Dr. Hüseyin EZ(cid:3)C(cid:3)
Prof. Dr. (cid:3)lhan SUNGUR
Prof. Dr. Alper AKINO(cid:4)LU
Prof. Dr. Dilaver A(cid:4)DEM(cid:3)R
Prof. Dr. Ali H. ALPARSLAN
Prof. Dr. Hüsnü SÖNMEZ
Prof. Dr. Yalçın KEKEÇ
Prof. Dr. Özgür YA(cid:4)MUR
Prof. Dr. Haluk DEM(cid:3)RYÜREK
Prof. Dr. Orhan DEM(cid:3)RCAN
Prof. Dr. Ömer ALABAZ
Yard.Doç. Dr. Gürhan SAKMAN
Yard.Doç. Dr. Cem Kaan PARSAK’a, altı yıl birlikte çalı(cid:1)tı(cid:2)ım mesai
arkada(cid:1)larıma, Genel Cerrahi Klini(cid:2)i ve Cerrahi Yo(cid:2)un Bakım çalı(cid:1)anlarına te(cid:1)ekkürü
borç bilirim.

i
(cid:1)Ç(cid:1)NDEK(cid:1)LER
Sayfa No:
TE(cid:5)EKKÜR.......................................................................................................................i
TABLO L(cid:3)STES(cid:3).............................................................................................................iv
(cid:5)EK(cid:3)L L(cid:3)STES(cid:3)................................................................................................................v
ÖZET VE ANAHTAR KEL(cid:3)MELER.............................................................................vi
ABSTRACT - KEYWORDS..........................................................................................vii
KISALTMALAR L(cid:3)STES(cid:3)...........................................................................................viii
1. G(cid:3)R(cid:3)(cid:5)............................................................................................................................1
2. GENEL B(cid:3)LG(cid:3)LER......................................................................................................3
2.1. Travma Tanımı......................................................................................................3
2.2. Künt Batın Travması..............................................................................................3
2.2.1. Tanı Yöntemleri..........................................................................................4
2.2.1.1. Klinik (cid:3)nceleme...............................................................................4
2.2.1.2. Laboratuvar (cid:3)nceleme.....................................................................5
2.2.1.3. Konvansiyonel Radyoloji...............................................................5
2.2.1.4. Tanısal Peritoneal Lavaj (TPL)......................................................6
2.2.1.5. Ultrasonografi (USG).....................................................................6
2.2.1.6. Bilgisayarlı Tomografi....................................................................7
2.3. Travma Puanlama Sistemleri (TPS)......................................................................7
2.4. Travma Puanlama Sistemlerinin Sınıflandırılması................................................8
2.4.1. Anatomik Travma Puanlama Sistemleri.....................................................9
2.4.1.1. Özetlenmi(cid:1) Yaralanma Ölçütü (ÖYÖ)...........................................9
2.4.1.2.Yaralanma (cid:5)iddet Puanı (Y(cid:5)P)......................................................10
2.4.1.3. Anatomik Profil (AP)....................................................................12
2.4.2. Fizyolojik Travma Puanlama Sistemleri...................................................14
2.4.2.1. Glasgow Koma Ölçütü (GKÖ).....................................................14
ii
2.4.2.2. APACHE II (Akut Fizyolojik ve Kronik Sa(cid:2)lık De(cid:2)erlendirmesi)
...................................................................................................................14
2.4.2.3. Triyaj (cid:3)ndeks (T(cid:3))..........................................................................16
2.4.2.4. Travma Puanı (TP)........................................................................16
2.4.2.6. Düzeltilmi(cid:1) Travma Puanı (DTP).................................................17
2.4.2.5. CRAMS Ölçütü.............................................................................17
2.3.3. Anatomik ve Fizyolojik Travma Puanlama Sistemleri.............................18
2.4.3.1. Travma (cid:3)ndeksi.............................................................................18
2.4.3.2. Travma Yaralanma (cid:5)iddet Puanı (TY(cid:5)P).....................................19
2.4.3.4. Uluslararası Sınıflandırılmı(cid:1) Yaralanma (cid:5)iddet Puanı (USY(cid:5)P).20
3. MATERYAL VE METOD.........................................................................................22
3.1. Travma Puanlarının Hesaplanması......................................................................22
3.1.1. ÖYÖ Puanının Hesaplanması...................................................................22
3.1.2. Y(cid:5)P’nin Hesaplanması.............................................................................22
3.1.3. Glasgow Koma Ölçütünün Hesaplanması................................................23
3.1.4. APACHE II Puanının Hesaplanması........................................................23
3.1.5. Travma Puanının Hesaplanması...............................................................23
3.1.6. De(cid:2)i(cid:1)tirilmi(cid:1) Travma Puanının Hesaplanması.........................................24
3.1.7. CRAMS Ölçütünün Hesaplanması...........................................................24
3.1.8. TY(cid:5)P Sa(cid:2)kalım Olasılı(cid:2)ının Hesaplanması.............................................25
4. BULGULAR...............................................................................................................27
5. TARTI(cid:5)MA................................................................................................................36
KAYNAKLAR...............................................................................................................47
ÖZGEÇM(cid:3)(cid:5)....................................................................................................................51
ÖZGEÇM(cid:3)(cid:5)....................................................................................................................51

iii
TABLO L(cid:1)STES(cid:1)

Tablo No: Sayfa No:

Tablo 1: Künt Travma Sonrası Lapaortomide Organ Yaralanma Sıklı(cid:2)ı7...................................................4
Tablo 2: ÖYÖ Puanlaması...........................................................................................................................9
Tablo 3: ÖYÖ-94’e Göre Dalak Yaralanma Puanlaması...........................................................................10
Tablo 4: Örnek hastanın yaralanmalarının ÖYÖ puanları.........................................................................10
Tablo 5: DY(cid:5)P’da Kafa Yaralanması (cid:3)çin Geli(cid:1)tirilen ÖYÖ Puanları42...................................................12
Tablo 6: AP Hesaplamasına Örnek............................................................................................................13
Tablo 7: Glasgow Koma Ölçütü................................................................................................................14
Tablo 8: APACHE II Ya(cid:1) Ölçütü..............................................................................................................14
Tablo 9: Akut Fizyolojik Puan...................................................................................................................15
Tablo 10: Travma Puanını Olu(cid:1)turan De(cid:2)i(cid:1)kenler ve Aldıkları Puanlar...................................................16
Tablo 11: Triyaj DTP’yi Olu(cid:1)turan De(cid:2)i(cid:1)kenler ve Aldıkları Puanlar......................................................17
Tablo 12: CRAMS Ölçütünü Olu(cid:1)turan De(cid:2)i(cid:1)kenler ve Aldıkları Puanlar...............................................18
Tablo 13: Ölen ve Ya(cid:1)ayan Hastaların Cinsiyete Göre Da(cid:2)ılımı..............................................................27
Tablo 14: Ölen ve Ya(cid:1)ayan Hastaların Ya(cid:1) Gruplarına Göre Da(cid:2)ılımı.....................................................27
Tablo 15: Travma (cid:1)ekline göre ölüm oranları............................................................................................28
Tablo 16: Travma ile Operasyon Arasında Geçen Süre göre ölüm oranları..............................................28
Tablo 17: Kullanılan Tanı Yöntemleri.......................................................................................................29
Tablo 18: Laparotomide Saptanan Organ Yaralanmalarının Da(cid:2)ılımı......................................................29
Tablo 19: Transfüzyon Sayısı (cid:3)le Mortalite Arasındaki (cid:3)li(cid:1)ki....................................................................30
Tablo 20: Postoperatif Komplikasyonlar...................................................................................................30
Tablo 21: Mortalite Nedenleri...................................................................................................................31
Tablo 22: TPS’lerine Göre Ölen ve Ya(cid:1)ayan Hastaların Ortalama Puanları.............................................31
Tablo 23: Kullanılan TPS’lerin seçilen sınır de(cid:2)erlerde duyarlılık ve özgüllükleri...................................34
Tablo 24: Beklenmeyen sonlanım gösteren hastaların özellikleri..............................................................35

iv
(cid:3)EK(cid:1)L L(cid:1)STES(cid:1)

(cid:3)ekil No:
Sayfa No:
(cid:5)ekil 1: TY(cid:5)P profili................................................................................................................................20
(cid:5)ekil 2: APACHE IIve Y(cid:5)P’na göre ölen ve ya(cid:1)ayan hastaların ortalama puanları.................................32
(cid:5)ekil 3: DTP, TP, CRAMS ve Glasgow Koma ölçütüne göre ölen ve ya(cid:1)ayan hastaların ortalama
puanları........................................................................................................................................32
(cid:5)ekil 4: Travma puanlama sistemlerinin kar(cid:1)ıla(cid:1)tırması..........................................................................33
(cid:5)ekil 5: Hastaların TY(cid:5)P profili...............................................................................................................35

v
ÖZET
LAPAROTOM(cid:1) UYGULANAN KÜNT KARIN TRAVMALI HASTALARDA
PROGNOST(cid:1)K FAKTÖRLER VE TRAVMA SKORLAMA S(cid:1)STEMLER(cid:1)N(cid:1)N
PROGNOST(cid:1)K DE(cid:2)ER(cid:1)

Bu çalı(cid:1)manın amacı, laparotomi uygulanan künt karın travmalı olgularda
prognozu etkileyen faktörleri ve travma puanlama sistemlerinin prognostik de(cid:2)erini
saptamaktır.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Klini(cid:2)ine 1 Ocak 1998 ile 31
Aralık 2005 tarihleri arasında laparotomi uygulanan 151 künt karın travmalı olgu
retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalar için ya(cid:1), cinsiyet, vital bulgular, fizik
muayene bulguları, laboratuvar de(cid:2)erleri, yaralanan organ ve yaralanma derecesi,
travma (cid:1)ekli, travma ile operasyon arasında geçen süre, komplikasyon geli(cid:1)imi ve kan
transfüzyonu ile ilgili bilgiler kaydedildi. Travma ve yaralanma (cid:1)iddet puanı (TY(cid:5)P),
APACHE II, Yaralanma (cid:1)iddet puanı (Y(cid:5)P), Düzeltilmi(cid:1) travma puanı (DTP), Travma
puanı (TP), CRAMS ve Glasgow koma ölçütü için tüm hastaların travma skorları
hesaplanarak hasta sonlanımları açısından kar(cid:1)ıla(cid:1)tırıldı.
Hastalarımızın ya(cid:1) ortalaması 36,5, kadın/erkek oranı 1/2,6 idi. En sık travma
(cid:1)ekli trafik kazaları (% 73,4), en sık yaralanan organ dalaktı (% 36,5). Hastaların 54 (%
34,8)’ünde postoperatif major cerrahi komplikasyon geli(cid:1)ti ve 37 (% 24,5) hasta öldü.
Hasta sonlanımlarını tahminde Travma ve yaralanma (cid:1)iddet puanı, APACHE II,
Yaralanma (cid:1)iddet puanı, Düzeltilmi(cid:1) travma puanı, Travma puanı, CRAMS ve Glasgow
koma ölçütünün do(cid:2)ruluk oranları sırasıyla % 92, % 87, % 80, % 72, % 69, % 68 ve %
66 olarak bulundu.
Laparotomi uygulanan künt karın travmalı hastalarda Travma ve yaralanma
(cid:1)iddet puanı ve APACHE II hasta sonlanımını tahminde en iyi sistemler olarak
bulunurken 55 üzeri ya(cid:1), 6 üniteden fazla kan tranfüzyonu, travma ile operasyon
arasındaki sürenin 12 saatten uzun olması ve postoperatif komplikasyon geli(cid:1)imi
ba(cid:2)ımsız prognostik faktörler olarak saptandı.

Anahtar Kelimeler: Künt karın travması, travma puanlama sistemleri, prognostik
faktörler.
vi
ABSTRACT
THE PROGNOSTIC FACTORS AND THE PROGNOSTIC VALUES OF
TRAUMA SCORING SYSTEMS IN PATIENTS TREATED SURGICALLY
AFTER BLUNT ABDOMINAL TRAUMA

The aim of this study was determining the prognostic factors in patients treated
surgically after blunt abdominal trauma and evaluating the prognostic values of trauma
scoring systems.
This study performed in Çukurova University General Surgery Department. Of
the 151 blunt abdominal trauma patients admitted and had laparotomy during 1st
January 1998 and 31st December 2005 were reviewed retrospectively. Data about age,
sex, vital signs, physical findings, laboratory findings, severity of injury, affected organ,
injury pattern, time interval between surgery and operation, presence of complications
and blood transfusion was recorded for all patients. Trauma and injury severity score
(TRISS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Injury
severity score (ISS), Trauma score (TS), Revised trauma score (RTS), CRAMS and
Glasgow coma scale (GCS) scores were calculated for all patients and compared as
predictors of patient outcomes.
Mean age was 36.5, with F/M ratio of 1/ 2.6. The most common pattern of
trauma was traffic accident injuries (73.4 %) with the spleen being the most affected
organ (36.5 %). Major surgical complication developed in 54 (34.8 %) patients
postoperatively and 37 (24.5 %) patients died. The accuracy rate of Trauma and injury
severity score, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, Injury severity
score, Revised trauma score, Trauma score, CRAMS and Glasgow coma scale to predict
the patient outcomes was found as 92 %, 87 %, 80 %, 72 %, 69 %, 68 % and 66 %,
respectively.
Among patients with blunt abdominal trauma treated surgically, Trauma and
injury severity score and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II were
found to be the best systems in prediction of patient outcomes, while age over 55,
transfusion over 6 units, the time interval of more than 12 hours between trauma and
operation and the development of postoperative compications were determined as
independent prognostic factors.

Key Words: Blunt abdominal trauma, trauma scoring system, prognostic factors.

vii
KISALTMALAR L(cid:1)STES(cid:1)
Türkçe (cid:1)ngilizce Açık Yazılı(cid:4)ı
TPS : Travma puanlama sistemi
USG (USG) : Ultrasonografi (Ultrasonography)
BT (CT) : Bilgisayarlı tomografi (Computed tomography)
TPL (DPL) : Tanısal peritoneal lavaj (diagnostic peritoneal lavage)
GKÖ (GCS) : Glasgow koma ölçütü (Glasgow coma scale)
T(cid:3) (TI) : Triyaj indeksi (Triage index)
TP (TS) : Travma puanı (Travma score)
(CRAMS) : Dola(cid:1)ım, solunum, Abdomen, Motor, konu(cid:1)ma
(Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech)
DTP (RTS) : Düzeltilmi(cid:1) travma puanı (Revised trauma score)
ÖYÖ (AIS) : Özetlenmi(cid:1) yaralanma ölçütü (Abbreviated injury scale)
T(cid:3) (TI) : Travma indeksi (Trauma index)
AP (AP) : Anatomik profil (Anatomic profile)
Y(cid:5)P (ISS) : Yaralanma (cid:1)iddet puanı (Injury severity score)
YY(cid:5)P (NISS) : Yeni yaralanma (cid:1)iddet puanı (New injury severity score)
DY(cid:5)P (MISS) : De(cid:2)i(cid:1)tirilmi(cid:1) yaralanma (cid:1)iddet puanı (Modified injury
severity score)
TY(cid:5)P (TRISS) : Travma ve yaralanma (cid:1)iddet puanı (Trauma and injury
severity score)
Os (Ps) : Olası sa(cid:2)kalım (Probability of survival)
SKB : Sistolik kan basıncı
ABD : Amerika Birle(cid:1)ik Devletleri
(APACHE II) :Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
viii
1. G(cid:1)R(cid:1)(cid:3)
Travma geli(cid:1)mi(cid:1) ülkelerde genç nüfusun önde gelen ölüm nedenlerinden biridir.
1-44 ya(cid:1) grubu arasında birinci, tüm ya(cid:1) gruplarında üçüncü sırayı almaktadır.1
Ülkemizde travmadan ençok etkilenen 1-44 ya(cid:1) aralı(cid:2)ı toplam nüfusun % 81.8’ini
olu(cid:1)turmaktadır.2 A.B.D’de1993 yılı verilerine göre ölüm nedenleri arasında kalp
hastalıkları ve kanserden sonra % 6’lık bir oranla 3. sırada yer almaktadır.3
Travmalar olu(cid:1) (cid:1)ekillerine göre künt ve penetran olmak üzere ikiye ayrılırlar.
Künt travmalar tüm travmaların % 90’ını olu(cid:1)turur. Karın travmaları tüm travmaların
yakla(cid:1)ık % 5’ini olu(cid:1)turmasına ra(cid:2)men travmaya ba(cid:2)lı ölümlerin %10’undan sorumlu
olup, omurga-kafa ve toraks yaralanmalarından sonra 3. sıradadır.2 Künt travma
etyolojisinde motorlu araç kazaları birinci sırayı alırken yüksekten dü(cid:1)me ve direkt
darbeler bunu izlemektedir.1 Yapılan ara(cid:1)tırmalarda travmaya ba(cid:2)lı ölümlerin % 25-
50’sinin önlenebilir oldu(cid:2)u gösterilmi(cid:1)tir.4
Sık görülmesi, mortalite ve morbiditesinin yüksek olması ve çok yüksek
miktarlara ula(cid:1)an tedavi giderleri travmaya özgü yeni yakla(cid:1)ımları zorunlu kılmı(cid:1)tır. Bu
yakla(cid:1)ımlar, hem travmaların önlenebilmesini hem de travmaya maruz kalan hastaların
uygun sa(cid:2)lık merkezinde ve uygun (cid:1)artlarda tedavi edilebilmesini kapsamaktadır. Tüm
bunları gerçekle(cid:1)tirebilmenin ilk basama(cid:2)ı travmalara ait verilerin temin edilip
de(cid:2)erlendirilmesi ile mümkün olabilir. Bu veriler yaralanma kontrol ve tedavi
stratejilerinin tarafsız ve gerçekçi planlanması için mutlaka gereklidir. Ayrıca saptanan
hedeflere ula(cid:1)ma ba(cid:1)arısını de(cid:2)erlendirmek içinde gereklidir. Ülkemizde travma
verilerinin toplanması ve de(cid:2)erlendirilmesi yeterli de(cid:2)ildir.
Geli(cid:1)mi(cid:1) ülkelerde travmaya ba(cid:2)lı ölümlerin azaltılması, hastanede yatı(cid:1)
sürelerinin kısaltılması, hasta bakım kalitesinin yükseltilmesi amacıyla yalnızca travma
konusuyla ilgilenen komiteler, yayınlar ve e(cid:2)itim kurumları ortaya çıkmı(cid:1)tır. Travmayla
ilgili yayınların yer aldı(cid:2)ı Travma Dergisi 1961 yılından beri çıkmaktadır. Amerikan
Cerrahlar Birli(cid:2)inin bünyesinde 1949 yılında kurulan Travma Komitesi, cerrahların
travma konusunda e(cid:2)itimine önemli katkılarda bulunmaktadır.5 Bu komite, travma ile
ilgili doktorlar ve sa(cid:2)lık personeline travmalı hastalara ileri ilk yakla(cid:1)ım kursları
(Advenced Trauma Life Support-ATLS) düzenlemekte ve her dört yılda bir bu kursun
ba(cid:1)arıyla tekrarlanmasını istemektedir. Bu komite 1987’den beri hastaneleri birinci,
1