Surveillance Fœtale Pendant le Travail

156 Pages·2016·12.204 MB·French

by  Parant, Olivier, Vayssière, Christophe

Surveillance fœtale
pendant le travail
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Infertilité – Prise en charge globale et thérapeutique, par R. Frydman. 2016. 328 pages.
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Le retard de croissance intra-utérin, par V. Tsatsaris. 2012. 320 pages.
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G. Robin. 2012. 296 pages.
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105 fiches pour le suivi post-natal mère-enfant, par A. Battut, T. Harvey, P. Lapillonne. 2015.
344 pages.
Chirurgie en obstétrique, par P. Deruelle, G. Kayem, L. Sentilhes. 2015. 168 pages.
Chirurgie des cancers gynécologiques, par D. Querleu, E. Leblanc, P. Morice, G. Ferron, 2e édition.
2014. 216 pages.
Obstétrique, par J. Lansac, G. Magnin, L. Senthiles, 6e édition, collection « Pour le praticien ». 2013.
584 pages.
Gynécologie, par J. Lansac, P. Lecomte, 8e édition, collection « Pour le praticien ». 2014. 592 pages.
La pratique de l’accouchement, coordonné par J. Lansac, P. Descamps, J.-F. Oury (compléments
vidéos), 5e édition. 2011. 624 pages.
La pratique chirurgicale en gynécologie et obstétrique, coordonné par J. Lansac, G. Body,
G. Magnin (compléments vidéo), 3e édition. 2011. 560 pages.
Le diagnostic prénatal en pratique, L. Sentilhes, D. Bonneau, P. Descamps. 2011. 528 pages.
Traité d’obstétrique, coordonné par L. Marpeau, avec la collaboration du Collège national des
sages-femmes et de l’Association française des sages-femmes enseignantes. 2010. 700 pages.
Sous l'égide du Collège national
des gynécologues et obstétriciens français
Conseillers éditoriaux :
Philippe Descamps, François Goffinet, Brigitte Raccah-Tebeka
Surveillance fœtale
pendant le travail
Coordonné par
Christophe Vayssière
PU - PH, Pôle femme-mère-couple,
Hôpital Paule de Viguier (CHU de Toulouse)
Olivier Parant
PU - PH, Pôle femme-mère-couple,
Hôpital Paule de Viguier (CHU de Toulouse)
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ISBN : 978-2-294-74722-9
e-ISBN : 978-2-294-74783-0
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Liste des collaborateurs
Boehm Barbara, sage-femme, service de gynéco- Hôtel-Dieu, assistance publique-hôpitaux de
logie obstétrique, hôpital Paule de Viguier, CHU Paris.
Toulouse. Gomer Hélène, gynécologue-obstétricien, service
Bonnefille Marlène, sage-femme, service de de gynécologie-obstétrique, CHU de Bordeaux.
gynécologie obstétrique, hôpital Paule de Viguier, Guyard-Boileau Béatrice, gynécologue-
CHU Toulouse. obstétricien, pôle de gynécologie obstétrique,
Brun Stéphanie, gynécologue-obstétricien, s ervice hôpital Paule de Viguier, CHU Toulouse.
de gynécologie-obstétrique, CHU de Bordeaux Herman Marine, gynécologue-obstétricien,
Bourtembourg Aude, gynécologue-obstétricien, service de gynécologie obstétrique, hôpital Paule
pôle Mère-Femme, CHRU Besançon. de Viguier, CHU Toulouse.
Cabrières Agnès, gynécologue-obstétricien, Langer Bruno, Chef du pôle de gynécologie-
service de gynécologie obstétrique, hôpital Paule obstétrique, hôpital de Hautepierre, CHU de
de Viguier, CHU Toulouse. Strasbourg.
Carbonne Bruno, Chef du service de gynécologie Madar Hugo, ancien interne, service de
obstétrique, Hôpital Armand-Trousseau, Assis- gynécologie-obstétrique, CHU de Bordeaux.
tance publique-Hôpitaux de Paris. Marcellin Louis, gynécologue-obstétricien,
Cavaignac Marie, gynécologue-obstétricien, maternité Port-Royal, groupe hospitalier, Cochin
service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Paule Broca Hôtel-Dieu, Assistance publique-Hôpitaux
de Viguier, CHU de Toulouse. de Paris
Chabanier Pierre, gynécologue-obstétricien, Marpeau Loïc, Chef du service de gynécologie-
service de gynécologie-obstétrique, CHU de obstétrique, hôpital Charles-Nicolle, Rouen.
Bordeaux. Martin Alain, gynécologue-obstétricien, pôle
Coatleven Frédéric, gynécologue-obstétricien, Mère-Femme, CHRU Besançon.
service de gynécologie-obstétrique, CHU de Maisonneuve Emeline, gynécologue- obstétricien,
Bordeaux. service de gynécologie- obstétrique, Hôpital
Connan Laurence, gynécologue-obstétricien, Armand-Trousseau, Assistance publique-Hôpitaux
service de gynécologie obstétrique, hôpital Paule de Paris.
de Viguier, CHU Toulouse. Merlot Benjamin, gynécologue-obstétricien,
Deruelle Philippe, gynécologue-obstétricien, service de gynécologie-obstétrique, CHU de
Environnement périnatal et croissance, faculté de Bordeaux.
médecine Henri Warembourg, CHRU Jeanne de Nithart Angie, gynécologue-obstétricien, service
Flandre, Lille. de gynécologie-obstétrique, CHU de Bordeaux.
Descamps Philippe, gynécologue- obstétricien, Parant Olivier, professeur des universités-
service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers. praticien hospitalier, Pôle Femme, Mère,
Gaudineau Adrien, gynécologue-obstétricien, Couple, CHU Hôpital Paule de Viguier, CHU
service de gynécologie-obstétrique, hôpital de de Toulouse.
Hautepierre, CHU de Strasbourg. Paret Louise, interne, service de gynécologie-
Goffinet François, Chef du service maternité obstétrique, Hôpital Paule de Viguier, CHU de
Port-Royal, groupe hospitalier Cochin Broca Toulouse.
V
Liste des collaborateurs
Pizzagalli Franck, sage-femme, service de Rozenberg Patrick, gynécologue-obstétricien, ser-
gynécologie-obstétrique, hôpital Charles Nicolle, vice de gynécologie-obstétrique, Centre Hospitalier
Rouen. Intercommunal Poissy, Saint- Germain-en-Laye.
Pons Kelly, gynécologue-obstétricien, service Sartor Agnès, gynécologue-obstétricien, pôle de
de gynécologie-obstétrique, Hôpital Armand- gynécologie obstétrique, hôpital Paule de Viguier,
Trousseau, Assistance publique-Hôpitaux de Paris. CHU Toulouse.
Popowski Thomas, praticien hospitalier, service Sentilhes Loïc, professeur des universités,
de gynécologie-obstétrique, Centre Hospitalier praticien hospitalier, service de gynécologie-
Intercommunal Poissy, Saint-Germain-en-Laye. obstétrique, CHU de Bordeaux.
Ramanah Rajeev, professeur des universités, Simon-Toulza Caroline, gynécologue-
praticien hospitalier, pôle Mère-Femme, CHRU obstétricien, service de gynécologie-obstétrique,
Besançon. Hôpital Paule de Viguier, CHU de Toulouse.
Riethmuller Didier, professeur des universités, Touvet Blanche, sage-femme, service de gyné-
praticien hospitalier, Chef du pôle Mère-Femme, cologie-obstétrique, CH des Quatre-Villes,
CHRU Besançon. Saint-Cloud.
Roth Georges-Emmanuel, sage-femme, pôle de Vayssière Christophe, PU-PH, Pôle Femme,
gynécologie-obstétrique des hôpitaux universi- Mère, Couple, CHU Hôpital Paule de Viguier,
taires de Strasbourg. Toulouse
VI
Abréviations
ACOG American College of Obstetricians and ISRS inhibiteur sélectif de la recapture de la
Gynecologists sérotonine
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien LA liquide amniotique
ALAT alanine aminotransférase LAM liquide amniotique méconial
APD analgésie péridurale LCC longueur cranio-caudale
ARAII antagonistes du récepteur de LDH lactate déshydrogénase
l'angiotensine II NICE National Institute for Health and Clinical
ARCF anomalie du rythme fœtal Excellence
AVAC accouchement vaginal après césarienne NP niveau de preuve
BAV bloc atrio-ventriculaire OM obésité morbide
BIP diamètre bipariétal OMS Organisation mondiale de la santé
BSS bosse séro-sanguine OR odds ratio
CNGOF Collège national des gynécologues et PIU pression intra-utérine
obstétriciens français RAI recherche d'agglutinines irrégulières
CPAC césarienne programmée après césarienne RCF rythme cardiaque fœtal
CRAT Centre de référence sur les agents RCIU retard de croissance intra-utérin
tératogènes RDB rythme de base
CU contraction utérine RPC recommandation pour la pratique
DLG décubitus latéral gauche clinique
EFNR état fœtal non rassurant RR risque relatif
EHG électromyographie SA semaine d'aménorrhée
EPP évaluation des pratiques professionnelles SFA souffrance fœtale aiguë
ERCF enregistrement du rythme cardiaque SIDA sacro-iliaque droite antérieure
fœtal SIDP sacro-iliaque droite postérieure
EVA échelle visuelle analogique SIGA sacro-iliaque gauche antérieure
FIV fécondation in vitro SIGP sacro-iliaque gauche postérieure
GE grande extraction SOGC Société des obstétriciens et des
γGT gammaglutamyl-transférase gynécologues canadiens
HU hauteur utérine TRCF trouble du rythme cardiaque fœtal
IC intervalle de confiance TV toucher vaginal
IGF-BP1 insulin-growth factor-binding protein 1 TVBAC tentative de voie basse après césarienne
IMC indice de masse corporelle UC utérus cicatriciel
IMOC infirmité motrice d'origine cérébrale USI unité de soins intensifs
IRS inhibiteur de la. recapture de la VME version par manœuvre externe
sérotonine VMI version par manœuvre interne
IX
1
Examen d'entrée
Chapitre
en salle de naissance
C. Simon-Toulza
L'examen d'entrée en salle de naissance doit Contractions utérines
permettre d'assurer la sécurité clinique et émo-
Les contractions utérines se définissent par une
tionnelle de la patiente et de son conjoint lors de
contracture involontaire douloureuse du muscle
l'accouchement.
utérin.
Il s'agit de réunir les éléments pertinents de
La douleur est alors ressentie dans l'abdomen
l'histoire de la patiente et les examens paracli-
ou dans la région lombo-sacrée. Elle est inter-
niques nécessaires pour pouvoir établir un pro-
mittente. En dehors de la contraction, l'utérus est
nostic global, permettant d'adapter la conduite à
souple et indolore.
tenir.
Il ne faut pas confondre la douleur de la contrac-
tion avec d'autres douleurs d'origine urinaire ou
digestive. Dans ces cas, la douleur est plus ou
Interrogatoire moins permanente et de localisation variable.
Dans le cas des contractions, il faut faire préciser
Motifs d'admission leur fréquence, leur durée et leur intensité doulou-
reuse. On note l'heure de début et leur régularité.
La patiente peut être admise pour un travail
spontané, un déclenchement ou une urgence
Écoulement de liquide
obstétricale.
Le plus fréquemment, il s'agit de douleurs abdo- Il peut s'agir de la perte des eaux, qui peut être
minales, d'écoulement de liquide ou de diminu- isolée ou associée à des contractions.
tion de perception des mouvements fœtaux, mais Il faut alors préciser l'heure de survenue, la cou-
de nombreux autres motifs peuvent être retrouvés leur du liquide, l'association à de la fièvre, à des
(hyperthermie, céphalées, signes urinaires, dou- douleurs abdominales.
leurs lombaires, malaises…). Il convient de réaliser rapidement un toucher
Parmi ces motifs divers et variés, il faut avant vaginal pour diagnostiquer une éventuelle proci-
vés tout repérer ceux qui signent l'urgence obstétri- dence du cordon.
er
és cale et qui nécessitent une prise en charge immé- Parfois le diagnostic de rupture des membranes
oits r diate et appropriée : est moins évident car l'écoulement n'est pas franc.
ndant le travailon SAS. Tous dr ••• clllaa'eh ncpértrmaiosiocerire ddr oae'énugci clpeea l magdcéupen snciitoteaa r;l dpeo rsnæu.vri ah ;é matome rétropla- Icaeltum clrunoémainolvi tsiipeqenoru utee rnad l aorcneracsss h lddeee ercc udrhéloe-arudl tiesel-ae s dra pecusr vn étas egeesnxitnsca aemdl eepd node séattléuieqrc iustepiiuodérne-,
e peMass Ces différents événements sont porteurs pour le de liquide amniotique  : mesure du pH voire
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1
Surveillance fœtale pendant le travail
Si la poche des eaux est rompue, une hospita- Autres motifs
lisation doit systématiquement être proposée à
Tous les autres motifs de consultation doivent être
la patiente pour surveillance et éventuellement
explorés afin de les rattacher ou non à une com-
déclenchement du travail selon l'âge gestationnel.
plication obstétricale.
Une antibiothérapie devra systématiquement
Par exemple, des céphalées doivent faire
être mise en place en cas de rupture avant terme.
rechercher les autres signes d'une prééclampsie ;
Pour une rupture à terme, elle sera condition-
la fièvre doit faire redouter une chorioamniotite,
née par la disponibilité et les résultats du prélève-
une listériose mais aussi une pyélonéphrite, une
ment vaginal de fin de grossesse (cf. infra).
appendicite…
De l'orientation diagnostique découlera une
prise en charge spécifique.
Hémorragies génitales
Les métrorragies doivent toujours être prises en
Recherche de facteurs de risque
charge rapidement. Dans le cadre du début de tra-
vail, il s'agit très souvent de la perte du bouchon
Il est bien sûr nécessaire d'effectuer un interroga-
muqueux ou de saignements d'origine cervico-
toire classique sur les antécédents de la patiente. Il
vaginale, mais il faut avant tout éliminer des sai-
faut néanmoins insister tout particulièrement sur
gnements sur décollement placentaire (hématome
certains facteurs de risque.
décidual marginal ou basal), placenta prævia ou
La morbi-mortalité materno-fœtale est tout
rupture utérine. L'apparition brutale de contrac-
d'abord corrélée au contexte psycho-social dans
tions utérines dans un contexte de métrorragies
lequel évolue la grossesse.
doit faire évoquer le diagnostic de décollement
Par quelques questions simples, il s'agit donc
placentaire, surtout en présence d'anomalie du
d'évaluer le vécu de cette grossesse mais aussi les
rythme cardiaque fœtal (RCF). L'examen clinique
difficultés sociales éventuelles qui auraient pu
et l'échographie permettront de diagnostiquer la
limiter l'accès aux soins.
plupart de ces cas.
Il faut aussi savoir s'adapter à ce contexte pour
Il peut s'agir rarement (1/2 000 accouchements)
assurer un climat de confiance nécessaire à une
d'une hémorragie de Benckiser en lien avec une
prise en charge optimale de la patiente et du
plaie d'un vaisseau ombilical prævia (cordon véla-
couple dans un moment souvent porteur d'émo-
menteux, cotylédon aberrant, placenta bi-partita),
tions intenses et parfois contradictoires.
lors de la rupture des membranes. Cette situation
L'âge maternel est à préciser puisque le taux de
impose la naissance dans les plus brefs délais
complications augmente après 35 ans et surtout
(hypoxie fœtale rapide).
40 ans [3].
Quoi qu'il en soit, il faut garder à l'esprit que
Par comparaison avec les femmes plus jeunes,
les métrorragies constituent une situation à haut
les femmes de plus de 35 ans sont exposées à un
risque materno-fœtal avec un potentiel d'aggrava-
risque accru de placenta prævia, de diabète pré-
tion rapide et qu'elles imposent une surveillance
gestationnel, d'éclampsie, d'hypertension gra-
en hospitalisation après avoir éliminé les saigne-
vidique, de césarienne et de déclenchement du
ments d'origine cervicale.
travail. Les taux de décès périnatal et néonatal
augmentent également avec l'âge maternel. Cer-
taines de ces complications obstétricales semblent
Diminution des mouvements
n'être liées qu'au seul processus du vieillissement,
actifs fœtaux
tandis que d'autres sont liées à des facteurs conco-
Il s'agit d'un motif fréquent de consultation. Il mitants tels que la grossesse multiple, la parité
faut dans ce cas pouvoir évaluer rapidement le accrue et des pathologies médicales chroniques
bien-être fœtal avec un enregistrement du rythme sous-jacentes (hypertension, diabète sucré et
cardiaque et éventuellement une échographie. autres maladies chroniques) qui deviennent plus
Après un examen clinique obstétrical complet, on fréquents avec l'âge.
pourra rassurer la patiente et autoriser un retour Les antécédents obstétricaux sont à détailler :
à domicile. nombre de fausses couches, d'IVG, de curetage,
2
Chapitre 1. Examen d'entrée en salle de naissance
nombre de grossesses précédentes et leur dérou- Il faut rechercher les principales patho-
lement, mode d'accouchement, déroulement des logiques obstétricales : menace d'accouchement
suites de couches, état de l'enfant à sa naissance prématuré, hypertension artérielle, diabète ges-
et son devenir. tationnel avec retentissement fœtal éventuel,
Les complications obstétricales (grande pré- retard de croissance intra-utérin, infections…
maturité, asphyxie périnatale, accouchement En effet, il est essentiel de pouvoir identifier les
dystocique, hémorragie du post-partum) peuvent fœtus fragiles qui nécessitent une surveillance
récidiver. accrue [4].
Globalement, le pronostic de l'accouchement est
meilleur si on a déjà accouché par voie basse sans
complication. Cependant, il faut garder à l'esprit Examen physique
que, même après un premier accouchement dif-
ficile, le deuxième accouchement peut être tout à
Examen général
fait normal ; inversement, un accouchement dys-
tocique avec une issue défavorable peut suivre un Il s'agit d'un examen physique simple : aspect
premier accouchement sans particularité. général, prise des constantes (pression sanguine
L'utérus cicatriciel (en dehors de l'antécédent artérielle, pouls, poids, température), recherche
d'hystérotomie corporéale qui ordonne la réa- d'œdèmes.
lisation d'une césarienne) impose une surveil- La réalisation d'une bandelette urinaire doit
lance accrue, une fois l'épreuve utérine acceptée être systématique à la recherche d'une protéinurie
(cf. chapitre 14). ou de la présence de nitrites.
La recherche d'une pathologie maternelle inter- La recherche d'autres signes physiques sera
currente est capitale. En effet, certaines patho- orientée par le motif de consultation ou les
logies cardiaques, pulmonaires, endocriniennes, antécédents généraux ou obstétricaux de la
hématologiques avec trouble de l'hémostase mais patiente.
aussi les obésités sévères viennent grever parfois
lourdement le pronostic obstétrical et imposent
une conduite à tenir spécifique pour la gestion Examen obstétrical
de l'accouchement.
Diagnostic de présentation
Il se fait à la palpation de l'utérus par la recherche
Déroulement de la grossesse
du plan du dos fœtal et du pôle céphalique.
actuelle
Le plan du dos est repéré en appuyant d'une
main sur le fond utérin et en palpant avec l'autre
L'âge gestationnel doit être déterminé de la façon
main un plan résistant et régulier qui corres-
la plus précise possible. Le mieux est de disposer
pond au dos.
du compte rendu de l'échographie du premier
Un axe fœtal vertical est une condition néces-
trimestre réalisée entre 11 et 14 SA avec mesure
saire à l'accouchement par voie basse.
de la longueur cranio-caudale (LCC). Il s'agit de
Le pôle céphalique diffère du siège par sa
la datation à toujours choisir (excepté en cas de
consistance plus dure et plus régulière.
FIV, où le début de grossesse est le jour de la ponc-
tion) après avoir vérifié les critères de qualité de la
mesure de la LCC.
Mesure de la hauteur utérine
Si cette échographie n'est pas disponible, il fau-
dra se référer à la date des dernières règles, ou à Elle doit être mesurée en dehors d'une contrac-
d'autres échographies réalisées plus tardivement. tion. Il convient de mesurer la distance en cen-
La précision sera alors moins bonne. timètres entre la symphyse pubienne et le fond
En cas de grossesse multiple, le nombre de fœtus utérin. Il faut faire attention de bien mesurer dans
et la chorionicité doivent être définis, ainsi que l'axe de l'utérus si celui-ci est dévié vers la droite
les présentations fœtales pour discuter de la voie ou la gauche et non pas de façon systématique
d'accouchement. dans l'axe médian.
3