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19 Pages·2009·0.45 MB·English

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Tratamiento quirúrgico de las deformidades digitales de
los pies. Artroplastia versus cirugía mínimanete invasiva
Surgical Treatment of Digital Deformities of the Foot. Arthroplasty Versus
Minimally Invasive Surgery
Dr. Joaquín ÓscarIZQUIERDOCASES(1)
(1) Diplomado en Podología. Doctor por la Universidad San Antonio de Murcia.
Correspondencia:
Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases.
Centro Clínico Quirúrgico Aranjuez.
C/ Foso, 156.
28300 Aranjuez (Madrid)
Fecha de recepción: 31 de enero 2009
Fecha de aceptación: 1 de marzo 2009
El autor declara no tener ningún tipo de interés económico o comercial.
RESUMEN
Se realiza un estudio comparativo de los resultados obtenidos en la corrección quirúrgica de la deformidad digital en
garra o en martillo mediante técnicas de cirugía abierta y técnicas mínimamente invasivas.
Palabras clave: Dedo en garra. Dedo en martillo. Cirugía mínima incisión.
ABSTRACT
The author carried out a comparative study of results obtained in the surgical correction of the claw toe / hammer toe
deformity through open surgery and minimally invasive techniques.
Key words:Claw toe. Hammer toe. Minimal incision surgery.
Revista Internacional de Ciencias Podológicas 7 ISSN: 1887-7249
Vol. 3, Núm. 2, 2009, 7-25
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Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases Tratamiento quirúrgico de las deformidades digitales de los pies...
1. INTRODUCCIÓN - Dedo en garra. Cursa con flexión dorsal
de la metatarsofalángica, flexión plantar de
Las deformidades digitales de los dedos meno- la interfalángica proximal y flexión plantar
res engloban a un grupo complejo de alteracio- de la interfalángica distal.
nes del pie que actualmente supone uno de los - Dedo en martillo. Cursa con flexión dorsal
principales motivos de consulta. Estas deformi- de la metatarsofalángica, flexión plantar de
dades pueden afectar a las articulaciones inter- la interfalángica proximal y flexión dorsal
falángicas proximales, a las articulaciones o hiperextensión de la interfalángica distal.
interfalángicas distales, a las articulaciones me- - Dedo en mazo. Cursa con flexión plantar
tatarsofalángicas así como a las estructuras li- de la articulación interfalángica distal.
gamentosas y tendinosas relacionadas con estas
articulaciones (1-10). Las técnicas quirúrgicas que se están apli-
A pesar de todos estos factores la disfunción cando en la actualidad para corregir las defor-
biomecánica, bien adquirida, bien congénita, es midades digitales son:
el factor etiológico más importante de la defor- Artroplastia. Consistente en la eliminación
midad digital de los dedos menores (11-21). de la cabeza de la falange proximal
Las deformidades digitales se clasifican en Artrodesis. Consistente en fusionar la articu-
dinámicas y estáticas. lación interfalangica proximal mediante la téc-
Las dinámicas. Se presentan con contracción nica termino – terminal y de enclavijamiento.
y rotación del dedo, que comienza primero en Cirugía minimamente invasíva. Consistente
el plano sagital y que afectan a todos los dedos. en realizar unas osteotomías en las falanges por
Las estáticas. Se presentan por presión con incisiones pequeñas.
contracción y rotación. Se pueden producir en
todos los planos y afectan a dedos aislados.
Pueden ser flexibles, semirrigidos y rígidos.
Desde el punto de vista patomecánico, exis- 2. HIPÓTESIS
ten tres modelos reconocidos, que explican la
presencia de dichas deformidades (22-206). La preocupación de la sociedad actual hacia di-
Modelo de Estabilización flexora. Se produce ferentes aspectos relacionados con cualquier
cuando hay una ventaja del flexor largo común tipo de intervenciones y particularmente con las
de los dedos ó del flexor corto plantar sobre los operaciones digitales de los pies, manifiesta
interóseos en el periodo de apoyo medio de la abiertamente la ansiedad expectante ante la
marcha. Se produce en presencia de pronación anestesia y ante los resultados finales por el
de la subastragalina, pie plano valgo. La técnica tiempo que se ha estar de baja laboral, por la po-
de elección es la Artroplastia. sibilidad de valerse para deambular y realizar
Modelo de Sustitución extensora. Se pro- los procesos diarios elementales, y sobre todo
duce cuando el extensor largo común de los por la extendida creencia de que las operaciones
dedos gana ventaja mecánica sobre los múscu- en los pies son especialmente dolorosas; y por
los lumbricales e interóseos en la fase de balan- otra parte las expectativas que los nuevos me-
ceo de la marcha. Se produce en neuropatías dios técnicos y metodológicos han abierto con
periféricas, espasticidad del extensor largo, la cirugía mínimamente invasíva que trata de
equino de la zona anterior del pie, pies cavos. dar respuesta a las cuestiones sociales plantea-
(La técnica de elección es la Artroplastia). das de manera más llevadera, se presenta un
Modelo de Sustitución flexora. Se produce nuevo campo de acción para la cirugía digital
por la debilidad del triceps sural en condiciones hasta el punto de que está siendo masivamente
como son la poliomielitis, el alargamiento con- demandada ante la extendida creencia de que
génito o quirúrgico del triceps sural. Se mani- con ella quedan minimizadas, cuando no supe-
fiesta en el periodo final del apoyo medio y radas todas las dudas y puntos negativos encon-
comienzo del periodo propulsivo. (La técnica trando en las técnicas quirúrgicas utilizadas con
de elección es la Artrodesis). anterioridad.
Las patologías más frecuentes que se produ- Las hipotéticas ventajas de intervenir las de-
cen en las deformidades digitales son: formidades digitales por cirugía minimamente
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invasíva que insistentemente preconizan los fue donde se realizaron las artroplástias. En la
impulsores de estas técnicas, nos ha llevado a Clínica Piqueras de Madrid se realizó la cirugía
plantearnos las siguientes hipótesis: minimamente invasíva.
La cirugía minimamente invasíva realizada A todos los pacientes se les realizo el si-
en los dedos menores, es menos dolorosa, ge- guiente protocolo:
nera menos complicaciones, permite una incor- - Consentimiento informado del estudio (1
poración más rápida a la vida laboral y tiene un semana antes)
mayor grado de satisfacción de los pacientes, - Consentimiento informado de la interven-
que los intervenidos con cirugía abierta. ción (1 semana antes)
- Encuesta de autochequeo
- Historia clínica – médico – quirúrgica
3. OBJETIVOS (datos demográficos, antecedentes perso-
nales, familiares)
La controversia sobre que procedimiento es el - Evaluación prequirúrgica de los dedos
mejor considerado por los pacientes, o cual de menores
ellos permite incorporarse antes al trabajo y - Movilidad de la articulación interfa-
cuales son las complicaciones más habituales langica proximal (AIFP) clasificán-
que nos podemos encontrar en la evolución dola en flexible, semirrígida o rígida)
postquirúrgica, nos ha motivado al desarrollo -Localización de la deformidad: Arti-
del presente trabajo de investigación, dando culación Metatarso Falángica (AMF),
lugar a los siguientes objetivos: AIFP, articulación interfalangica pro-
ximal (AIFD).
1. Conocer si la cirugía minimamente invasíva - Luxación AMF.
aplicada en los dedos menores es menos do- - Test de Kellikian valorando como po-
lorosa que los intervenidos por cirugía abierta. sitivo si es una deformidad rígida), o
2. Saber si el grado de satisfacción funcional, es- negativo si es una deformidad flexible.
tética y de alineamiento de los pacientes inter- - Exploración radiológica: Proyección
venidos con cirugía minimamente invasíva es antero posterior y oblicua externa.
mayor que los intervenidos con cirugía abierta. - Etiología de la deformidad: En diná-
3. Conocer si la cirugía minimamente invasíva mica o en estática).
genera menos complicaciones que los inter- - Tipo de deformidad.
venidos por cirugía abierta. - Técnicas quirúrgicas a realizar.
4. Saber si los pacientes intervenidos por ciru-
gía minimamente invasíva tienen un mayor 4. 2. Intervención quirúrgica
grado de satisfacción que los intervenidos Artroplastia: Descripción de la técnica:
con cirugía abierta. - Incisión dorsal y longitudinal en ojal.
5. Saber si la cirugía minimamente invasíva per- - Apertura de la articulación interfalángica
mite la incorporación más rápida a la vida la- con incisión transversal.
boral que los intervenidos con cirugía abierta. - Liberación de los ligamentos colaterales.
- Osteotomia en la cabeza de la falange pro-
Para la consecución de estos objetivos utili- ximal.
zamos el siguiente material y metodología. - Sutura con interposición de los ligamentos
colaterales y alineamiento con el extensor.
- Cierre por planos.
4. MATERIAL Y MÉTODO - Técnica minimamente invasíva.
- Tenotomía dorsal.
4. 1. Diseño del estudio - Tenotomía plantar y osteotomia en cuña
Selección de pacientes.- Se seleccionaron 20 de la falange proximal.
pacientes en cada clínica con dedos en martillo - Osteotomía falange media.
rígidos, tras reunir los criterios de inclusión, y - Osteotripsia dorsal de la articulación in-
no estar afectos por los criterios de exclusión. terfalángica proximal.
En el Centro Clínico Quirúrgico de Aranjuez,
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4. 3. Seguimiento postquirúrgico variables categóricas se ha utilizado el con-
Día de la intervención.- Informe quirúrgico traste de la Chi-cuadrado. Los datos recogi-
(incidencias, medicación, complicaciones) dos sobre variables de tipo cuantitativo se
1ª semana postintervención.- (complicacio- han resumido mediante medidas descriptivas
nes postquirúrgicas, estudio radiológico, cues- de posición central y de variabilidad. Para la
tionario revisión postquirúrgica (dolor y grado representación gráfica se han utilizado his-
de satisfacción) togramas. La contrastación de las diferencias
2ª semanas postintervención.- (complicacio- entre las dos técnicas quirúrgicas basadas en
nes postquirúrgicas, cuestionario de revisión variables cuantitativas se ha realizado me-
postquirúrgica (dolor y grado de satisfacción) diante el contraste de la t de Student para
3ª semanas postintervención.- (Complicacio- muestras independientes.
nes postquirúrgicas) - El procesamiento y análisis estadístico de los
1º, 2º, 3º y 6º mes postintervención.- (com- datos se ha llevado a cabo principalmente
plicaciones postquirúrgicas, evaluación pos- mediante el paquete SPSS versión 13. Para
tquirúrgica Puntuación sintomática(movilidad la elaboración de algunas tablas y gráficos
AIFP, dolor metatarsal, test de Kellikian, ex- se ha recurrido al programa EXCEL.
ploración radiológica).
Finalmente se realizó una revisión clínica
usando la escala de la Sociedad Americana del 5. RESULTADOS DEL ESTUDIO CLÍNICO
pie y tobillo (AOFAS)
5. 1. Edad y sexo de los pacientes
4. 4.- Metodología Estadística La edad media de los 40 pacientes del estudio
- En el análisis de los datos se han utilizado fue de 62.53 años con una variabilidad entorno
métodos de estadística descriptiva y contras- a ella de 10.696 años. (Tabla 1)
tes de hipótesis. Los datos referidos a varia- El número de pacientes según sexo fue de 38
bles de tipo categórico se han resumido mujeres con un porcentaje de 95%, y de 2 hom-
mediante tablas de frecuencias y gráficos de bres con un porcentaje del 5%. (Tabla 2)
barras. Convenientemente segmentados La distribución de los pacientes según sexo-
según el tipo de cirugía aplicada. Para con- para cada técnica quirúrgica fue, en la artroplas-
trastar la asociación o independencia entre tia, de 18 mujeres con un porcentaje del 90%, y
Estadísticos descriptivos
Edad en años N 40
Mínimo 37
Máximo 78
Media 62,53
Desv. típ. 10,696

TTaabbllaa 11
Sexo
Frecuencia Porcentaje
Mujer 38 95,0
Hombre 2 5,0
Total 40 100,0
Tabla 2
Tabla 2
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de 2 hombres con un porcentaje del 10%. En la riabilidad en el número de días que se falta, con
cirugía mínimamente invasíva fue de 20 mujeres la cirugía minimamente invasíva las ausencias
con un porcentaje de 100%. (Tabla 3) se concentran en los primeros días. (Tabla 4)
El contraste de la T de Student contrasta la
5. 2. Tiempo de baja en su ocupación habitual igualdad de las medias en los dos grupos defi-
Con la artroplastia hay más pacientes que nidos. La diferencia observada es de 5.850 días.
hayan faltado entre 25 y 30 días. Sin embargo, La conclusión la extraemos a partir del p-valor
las bajas de menos de 5 días son más frecuentes = 0.073.
cuando se utiliza la cirugía minimamente inva- Concluimos que no hay evidencia en los
síva. En media se pierden más días con artro- datos de diferencias significativas entre las me-
plastia (12.8) que con la cirugía minimamente dias de los días de baja con cada tipo de cirugía.
invasíva (6.95). Con la artroplastia hay más va-
Sexo
Tipo de Cirugía Frecuencia Porcentaje
Artroplastia Mujer 18 90,0
Hombre 2 10,0
Total 20 100,0
Cirugía MIS Mujer 20 100,0

Tabla 3
Tipo de Cirugía: Artroplastia Tipo de Cirugía: Artroplastia
7 7
6 6
5 5
uencia 4 uencia 4
Frec 3 Frec 3
2 2
1 1
Mean = 12,8 Mean = 12,8
0 Std. Dev. = 0 Std. Dev. =
0 5 10 15 20 25 30 N11 =,7 2806 0 5 10 15 20 25 30 N11 =,7 2806
Días que ha faltado a su ocupación Días que ha faltado a su ocupación
habitual habitual
Estadísticos descriptivos
Tipo de Cirugía N Media Desv. típ.
Artroplastia Días que ha faltado a
20 12,80 11,786
su ocupación habitual
Cirugía MIS Días que ha faltado a
20 6,95 7,824
su ocupación habitual

Tabla 4
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5. 3. Grado de satisfacción y valoración del Al principio, el grado de satisfacción es
dolor según técnica quirúrgica a lo largo mayor con la artroplastia. A partir del primer
del tiempo mes pasa a ser algo superior el grado de satis-
Para cada técnica se ha calculado el grado de facción con cirugía MIS. De todas formas, con
satisfacción en cada instante (primera y se- ambas técnicas, los grados de satisfacción son
gunda semana y a los meses primero, segundo, muy altos en todo momento. (Tabla 5)
tercero y sexto). Posteriormente para cada técnica se valoró
9,8
s)9,6
a
di
e
m9,4
(
n
ó
ci
ac9,2
sf
ati
S
e 9
d
o
d
a
Gr8,8
8,6
s1 s2 m1 m2 m3 m6
Tiempo Transcurrido
Artroplastia Cirugía MIS

Grado medio de satisfacción según técnica y tiempo transcurrido
s1 s2 m1 m2 m3 m6
Artroplastia 9,6 9,3 9,3 9,35 9,45 9,6
Cirugía MIS 9,2 9,05 9,35 9,4 9,5 9,7
Tabla 5
3,5
as) 3
di
e
m2,5
o (
c
gi 2
úr
uir
stq1,5
o
P
or 1
ol
D
Val. 0,5
0
s1 s2 m1 m2 m3 m6
Tiempo Transcurrido
Artroplastia Cirugía MIS

Valoración del dolor postquirúrgico según técnica y tiempo transcurrido
s1 s2 m1 m2 m3 m6
Artroplastia 2,35 1,6 1,2 0,65 0,8 1,05
Cirugía MIS 2,5 3,05 1,6 0,8 0,7 0,4
Tabla 6
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el grado de dolor medio en cada instante (pri- referencia el habitual valor de 0.005, podemos
mera y segunda semana y a los meses, primero, decir que claramente que no encontramos dife-
segundo, tercero y sexto). rencias significativas al 95% de confianza, entre
Podemos decir que con ambas técnicas la va- los grados de satisfacción con ambas técnicas a
loración es baja. Sin embargo, con cirugía mi- los 6 meses de la intervención. (Tabla 7)
nimamente invasíva se aprecia más dolor que Satisfacción funcional
con artroplastia hasta trascurrido 3 meses. Pero Para estudiar si hay asociación entre la téc-
destacar que siempre nos movemos en un rango nica quirúrgica y la satisfacción funcional se ela-
de valoración estrecho. (Tabla 6) boró una tabla de contingencia sobre la que se
aplicó el contraste de la chi-cuadrado. El con-
5. 4. Análisis de la satisfacción de los pacien- traste proporcionó un p-valor igual a 0.744 que
tes a los seis meses de la intervención indica que no hay asociación entre las variables
Las medias maestrales son muy similares y las consideradas. Luego podemos decir que no hay
desviaciones típicas también. La diferencia entre evidencia al 95% de confianza, de que haya di-
las medias maestrales es -0.1. Nos fijamos en el ferente valoración de la satisfacción funcional
p-valor de 0.520. En este caso, tomando como según la técnica quirúrgica aplicada.(Tabla 8)
Estadísticos descriptivos
Tipo de Cirugía Media Desv. típ.
Artroplastia Grado de
9,60 ,503
satisfacción - mes 6
Cirugía MIS Grado de
9,70 ,470
satisfacción - mes 6

Prueba de muestras independientes
Prueba T para la igualdad
de medias
Diferencia
Sig. (bilateral) de medias
Grado de
,520 -,100
satisfacción - mes 6

P = 0.520
Tabla 7
Tabla de contingencia Tipo de Cirugía * Grado de
satisfacción sobre resultado funcional
Recuento
Grado de satisfacción
sobre resultado
funcional
Bueno Excelente Total
Tipo de Artroplastia 7 13 20
Cirugía Cirugía MIS 8 12 20
Total 15 25 40

P = 0.744
Pruebas de chi-cuadrado
Sig. asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson ,107 1 ,744
Tabla 8
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En cuanto a la valoración del resultado Resultados escala AOFAS
estético: AOFAS dolor: del contraste de la chi-cua-
El resultado pone de manifiesto que el p-valor drado se deduce que no hay asociación al 95%
es de 0.345, claramente mayor que el valor de de confianza ya que el p-valor = 0.749 clara-
referencia 0.05. Por lo tanto, la conclusión es mente mayor al valor de referencia 0.05. Por lo
que no hay evidencia empírica de una diferencia tanto, podemos decir que no hay diferencias sig-
significativa, al 95% de confianza, de los grados nificativas entre las puntuaciones obtenidas con
de satisfacción sobre el resultado estético entre cada técnica en lo que respecta al dolor.
las dos técnicas quirúrgicas. (Tabla 9) (Tabla 10)
Grado de satisfacción sobre resultado estético
Tipo de Cirugía Frecuencia Porcentaje
Artroplastia Malo 0 ,0
Aceptable 2 10,0
Bueno 5 25,0
Excelente 13 65,0
Total 20 100,0
Cirugía MIS Malo 0 ,0
Aceptable 0 ,0
Bueno 6 30,0
Excelente 14 70,0
Total 20 100,0

P = 0.345
Pruebas de chi-cuadrado
Sig. asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 2,128 2 ,345

Tabla 9
Tabla 10.(continúa en la pág. siguiente)
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AOFAS función: del contraste de la chi-cua- nificativas entre las puntuaciones obtenidas con
drado se deduce que no hay asociación al 95% cada técnica en lo que respecta a la función.
de confianza ya que el p-valor = 0.083. Por lo (Tabla 11)
tanto, podemos decir que no hay diferencias sig-
Recuento
Puntuación dolor -
escala AOFAS
30 40 Total
Tipo de Artroplastia 11 9 20
Cirugía Cirugía MIS 12 8 20
Total 23 17 40

Pruebas de chi-cuadrado
Sig. asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson ,102 1 ,749

P = 0.749
Tabla 10
Tabla de contingencia Tipo de Cirugía * Puntuación función - escala AOFAS
Recuento
Puntuación función - escala AOFAS
30 37 40 45 Total
Tipo de Artroplastia 1 2 12 5 20
Cirugía Cirugía MIS 0 0 8 12 20
Total 1 2 20 17 40
P = 0.083
Pruebas de chi-cuadrado
Sig. asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 6,682 3 ,083

Tabla 11
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AOFAS alineamiento: El contraste de la chi- AOFAS total: La valoración total media
cuadrado da un p-valor = 0.035 menos de 0.05, muestral es superior para la cirugía minima-
por lo que al 95% de confianza detectaría aso- mente invasíva que para la artroplastia (92 frente
ciación, esto es, la puntuación en alineamiento a 88.55). Posteriormente aplicamos el contraste
varía según la técnica. Pero el p-valor es cercano de la t de Student para ver si esta diferencia es
a 0.05, podemos decir que parece que si, que hay significativa. El p-valor es de 0.068 mayor que
evidencia de mejores valoraciones AOFAS en 0.05 por lo que podiamos decir que no hay dife-
cuanto a alineamiento cuando se aplica cirugía rencias significativas en las valoraciones totales
minimamente invasíva. (Tabla 12) en la escala AOFAS con las dos técnicas, a ni-
veles de confianza habituales del 95%.
(Tabla 13)
Tabla de contingencia Tipo de Cirugía * Puntuación
alineamiento - escala AOFAS
Recuento
Puntuación
alineamiento - escala
AOFAS
8 15 Total
Tipo de Artroplastia 4 16 20
Cirugía Cirugía MIS 0 20 20
Total 4 36 40

Pruebas de chi-cuadrado
Sig. asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 4,444 1 ,035
Tabla 12
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