Strukturering og standardisering af sy- geplejefaglig dokumentation indenfor ernæring vha ...

215 Pages·2009·3.99 MB·Danish

InstitutforSundhedsvidenskabogTeknologi
FredrikBajersVej7D
9220AalborgØ
Telefon[phone]
www.hst.aau.dk
Synopsis:
Underernæring er et område, hvor der er evidens for at
Titel: en målrettet ernæringsindsats bidrager til et mere effektivt
Strukturering og standardisering af sy- behandlingsforløb. Området er understøttet af kliniske
geplejefaglig dokumentation indenfor standarder, som i fremtiden skal akkrediteres gennem
ernæringvha.SNOMEDCT journalaudits. Sygeplejedokumentationen er karakterise-
ret ved en lav struktureringsgrad, hvilket vanskeliggør
Tema:
gennemførelsen af journalaudits. IT udgør fremtidens
Anvendt sundhedsteknologi og infor-
dokumentationsværktøj,hvilketåbnerfor mulighederfor at
matik
strukturere og standardisere dokumentationen for lettere at
kunne genfinde og genbruge data. Til at opnå standardise-
Projektperiode:
rede data er det besluttet at anvende SNOMED CT. I dette
4.semester-master
projektundersøgesdet,hvorledesdokumentationenindenfor
1.februar 2009-4.juni2009
ernæring kan struktureres og standardiseres, således at
Projektgruppe: kliniskpraksisunderstøttesbedstmuligt.
1086e Dokumentationspraksis indenfor ernæring undersøges vha.
journalanalyser og interviews. De strukturerede kliniske
Deltagere:
udtrykmappesdernæsttilSNOMEDCT,ogimplementeres
PiaAndersen
ietIT-system,hvordetønskesafprøvet,hvorvidtstrukture-
Anne-MetteLindgaard
ringenunderstøtterdokumentationenikliniskpraksis.
Vejleder: Der er valgt en struktureringsgrad, hvor data omhandlende
PiaBrittElberg faktuelle og eksakte informationer beskrives i en højt
AnneRandorffRasmussen struktureretform,mensdataafspejlendedenenkeltepatient
gennem empati og kommunikation beskrives i en lav
Oplagstal:7 struktureringsgrad.Mapningenafdestruktureredeudtryktil
SNOMEDCTgøresprimærtvha.postkoordineringer.
Hovedrapportsideantal: 86
Gennem afprøvningen af strukturering vha. det udviklede
Appendiksrapportsideantal:116 IT-systemkandetkonkluderes,atdenneeranvendelig,men
at det vil kræve vaneændringer at indføre i klinisk praksis.
Samletsideantal: 202
Samtidig kan det konkluderes, at mapningen af de kliniske
udtrykkræverstorkliniskforståelse,ogderenbehovforat
Bilag:vedlagtCD
gøreudtrykkenemereentydige,såledesat disse er velegnet
til at mappe. Dette har indflydelse på andelen af kliniske
udtrykmappettilSNOMEDCT.
.
DepartmentofHealthScienceandTechnology
FredrikBajersVej7D
9220AalborgØ
Telephone:[phone]
www.hst.aau.dk
Abstract:
Within the field of malnutritionevidence exist, that the use
of nutrition support contributes to a more efficient and ef-
Title:
fective course of treatment. Clinical standardsform the un-
Structured and standardised nursing
derlyingbasisofaccreditationbymeansofanauditprocess
documentation ofnutrition carebyme-
inthefuture.Thenursingdocumentationischaracterizedby
ansofSNOMEDCT
low-leveldatawhichcomplicatestheauditprocess.Theim-
Theme: plementationofITin the healthcaresector facilitatesa po-
Applied biomedical engineering and tentialforobtainingstructuredandstandardiseddatainorder
informatics toreuseandexchangeclinicalinformation.Toachievestan-
dardiseddataithasbeendecidedtouseSNOMEDCT.This
Projectperiod:
projectinvestigateshow it is possible to structure and stan-
4thSemester-Master
dardise the nursing documentation of nutrient care so that
1February2009-4June2009
clinicalpracticeissupportedinthebestpossibleway.
Projectgroup: Nursing documentation of nutrient care in clinical practice
1086e isinvestigatedthroughanalysisofpatientrecordsandinter-
views. Structured clinical expressions are mapped to SNO-
Groupmembers:
MED CT and implemented in an IT-system. Based on the
PiaAndersen
IT-system,ausertestinvestigatestheabilityofthestructured
Anne-MetteLindgaard
expressionstosupporttheclinicalneedfordocumentation.
Thenursingdocumentationisstructuredinawaywheredata
Supervisors:
containingfactualandexactinformationishighlystructured
PiaBrittElberg
andclinicalinformationbasedonempathyandcommunica-
AnneRandorffRasmussen
tionisdescribedinalow-levelstructure.Thestructuredcli-
Publications:7 nicalexpressionsareprimarilymappedtoSNOMEDCTby
postcoordination.
Mainreportnumberofpages: 86
On the basis of the user test by means of the IT-system it
canbeconcludedthatthestructuredclinicalexpressionsare
Appendixnumberofpages:116
usablebutchangedhabitsarerequiredinorderthebeimple-
Totalnumberofpages: 202 mentedinclinicalpractice.Itcanbeconcludedthatmapping
clinical expressions requires a huge understandingof clini-
Supplement:CD-ROM
calpracticeandthereisaneedforstatingtheexpressionsin
a more precise way so that the expressions are suitable for
mapping.Thisprobleminfluencethenumberofexpressions
mappedtoSNOMEDCT.
.
I
Forord
Denne rapport erudarbejdet af gruppe 1086e på 4. semester af masteruddannelsen isundhedstekno-
logi medspeciale indenfor medicinsk informatik vedAalborg Universitet. Detoverordnede temafor
semestret erAnvendtsundhedsteknologi oginformatik.
Projektet omhandler strukturering og standardisering af sygeplejefaglig dokumentation af ernæring
ved brug af SNOMED CT. Projektet bidrager med viden om, hvordan den sygeplejefaglige doku-
mentationafernæringkanstruktureresogstandardiseres, såledesatkliniskpraksisunderstøttesbedst
muligt,ogatdetifremtidens EPJ-systemererlettereatgenfindeoggenbruge data.
Rapporten henvender sigtilvejledere, medstuderende ogandremedinteresse istrukturering ogstan-
dardisering afsygeplejedokumentation indenfor ernæring.
Projektgruppen vil gerne rette en tak til ernæringsansvarlig sygeplejerske Lotte Boa Skadhauge og
sygeplejerske LouiseHansenfraafdelingTpåAalborgSygehusogernæringsansvarlig sygeplejerske
Betina Andersen fra afdeling T2 på Århus Universitethospital, Skejby, for hjælp til afklaring af den
sygeplejefaglige dokumentation afernæring iklinisk praksis. Derrettes også entak tildesygepleje-
sker, derhardeltaget vedbrugerafprøvningen.
AalborgUniversitet, juni2009
————————————— —————————————
Anne-MetteLindgaard PiaAndersen
.
III
Læsevejledning
Denne rapport er inddelt i en hovedrapport og en appendiksrapport. Hovedrapporten er inddelt i fi-
re dele; Foranalyse, Strukturering af ernæringsdokumentation, Udvikling af SNOMED CT baseret
registreringssystem og Syntese. Foranalyse afdækker den overordnede problemstilling, og definerer
projektets problemformulering. Problemformuleringen besvares gennem delene Strukturering af er-
næringsdokumentation og Udvikling af SNOMED CT baseret registreringssystem, og i Syntese dis-
kuteres og konkluderes på projektets fund i henhold til problemformuleringen. Appendiksrapporten
indeholder appendiksafsnit, som understøtter hovedrapportens indhold, og som der refereres til gen-
nemhovedrapporten.
DerudovererdervedlagtenCD,derindeholder rapporten ipdf-format, transskiberinger afforetagne
interviews og brugerafprøvninger, kildekoden til det udviklede system, samt det Java bibliotek, der
anvendes ved eksekvering af koden. For at eksekvere koden skal der være adgang til en relationel
database.
LitteraturhenvisningererangivetifirkantedeparenteserefterHarvard-metoden,dvs.[ForfatterÅrstal]
angiver efternavn på første forfatter samt årstallet for publikation af kilden. Når en henvisning er
placeretindenetpunktum,referererkildentildenpågælgendesætning.Erhenvisningenplaceretefter
etpunktum,refererestilheledetforegåendeafsnit.Litteraturlistenerangivetialfabetiskrækkefølge.
.
Indhold
I Foranalyse 1
1 Sygeplejedokumentationafernæringsproblematikken 3
1.1 Ernæringpåsygehusene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2 Nationalevisioner forgodernæringspraksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3 Sygeplejedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.4 SNOMEDCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.5 Problemformulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2 Metodetilbesvarelse afproblemformuleringen 11
II Strukturering afernæringsdokumentation 13
3 Dokumentationafernæringikliniskpraksis 15
3.1 Metodetilundersøgelse afdokumentation afernæringikliniskpraksis . . . . . . . 15
3.2 Dokumentation afernæringpåafdeling T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.3 Dokumentation afernæringpåafdeling T2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.4 Sammenligningafdokumentationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.5 Delkonklusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4 Datastrukturering 25
4.1 Metodetilstrukturering afdata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.2 AnalyseafErnæringsscreening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.3 AnalyseafDiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.4 AnalyseafMål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.5 AnalyseafHandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.6 AnalyseafErnæringsstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.7 Delkonklusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
III Udvikling afSNOMED CTbaseret registreringssystem 41
5 Standardiseringafkliniskeudtrykvha.SNOMEDCT 43
5.1 Metodetilstandardisering afkliniske udtryk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.2 Mapningsresultater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
VI Indhold
6 Systemudvikling 51
6.1 Metodetilsystemudvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.2 Systembeskrivelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.3 AnalyseogdesignafNutriReg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.4 Implementering afNutriReg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.5 TestafNutriReg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.6 Delkonklusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7 Brugerafprøvning 65
7.1 Metodetilbrugerafprøvning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.2 Resultatafbrugerafprøvning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7.3 Delkonklusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
IV Syntese 71
8 Diskussionogkonklusion 73
Litteraturliste 81
V APPENDIKS 87
A SNOMEDCT 89
A.1 Historiskudvikling afSNOMEDCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
A.2 ElementeriSNOMEDCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
B Sygeplejedokumentation 95
B.1 Detjuridiske lovgrundlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
B.2 Fagligekravtilsygeplejerskers dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
B.3 Karakteristika ogformålfordokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
B.4 Sygeplejeklassifikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
B.5 VIPS-Modelforsygeplejedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
C Kliniskernæring 103
C.1 ESPEN-TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism . . . . . . . . 103
D Datastrukturering 109
E Databasestrukturering 117
E.1 ER-modellering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
E.2 Normalisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
F Mapningstabeller 141
F.1 Ernæringsscreening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
F.2 Diagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
F.3 Mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146