ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ: РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

47 Pages·00.739 MB·Russian

by  Аронов Д. М.

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 1 (117) | 2015
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ:
РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Разработаны Комитетом экспертов Общероссийских общественных организации: Российское общество
кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики, Российское кардиологическое общество,
Союз реабилитологов России.
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:
Председатель: проф. Аронов Д. М. (Москва)
Члены рабочей группы: проф. Бубнова М. Г. (Москва), проф. Барбараш О. Л. (Кемерово), к. м.н. Долецкий А. А. (Москва), к. м.н. Красницкий В. Б.
(Москва), к. м.н. Лебедева Е. В. (Томск), проф. Лямина Н. П. (Саратов), проф. Репин А. Н. (Томск), к. м.н. Свет А. В. (Москва), проф. Чумакова Г. А.
(Барнаул).
Комитет экспертов: проф. Аронов Д. М. (Москва), проф. Абдуллаев А. А. (Махачкала), проф. Арутюнов Т. П. (Москва), проф. Барбараш О. Л.
(Кемерово), проф. Бойцов С. А. (Москва), проф. Болдуева С. А. (Санкт-Петербург), проф. Бубнова М. Г. (Москва), академик РАН Бузиашвили Ю. И.
(Москва), проф. Галявич А. С. (Казань), проф. Гарганеева А. А. (Томск), проф. Герасименко М. Ю. (Москва), проф. Гуляева С. Ф. (Киров), проф.
Довгалевский П. Я. (Саратов), проф. Журавлева А. И. (Москва), проф. Задионченко В. С. (Москва), проф. Зайцев В. П. (Москва), проф.
Закирова А. Н. (Уфа), проф. Иванова Г. Е. (Москва), член-корр. РАН Иоселиани Д. Г. (Москва), проф. Калинина А. М. (Москва), академик РАН
Карпов Р. С. (Томск), проф. Козиолова Н. А. (Пермь), проф. Куликов А. Г. (Москва), член-корр. РАН Кухарчук В. В. (Москва), член-корр. РАН
Лядов К. В. (Москва), проф. Лямина Н. П. (Саратов), проф. Мазаев В. П. (Москва), академик РАН Мартынов А. И. (Москва), к. м.н. Мисюра О. Ф.
(Санкт-Петербург), проф. Парнес Е. Я. (Москва), проф. Перепеч Н. Б. (Санкт-Петербург), проф. Репин А. Н. (Томск), проф. Руда М. Я. (Москва),
д. м.н. Староверов И. И. (Москва), академик РАН Смулевич А. Б. (Москва), проф. Сыркин А. Л. (Москва), проф. Терещенко С. Н. (Москва), проф.
Фомин И. В. (Нижний Новгород), академик РАН Чазов Е. И. (Москва), член-корр. РАН Чазова И. Е. (Москва), проф. Чумакова Г. А. (Барнаул),
проф. Шлык С. В. (Ростов-на-Дону), академик РАН Шляхто Е. В. (Санкт-Петербург), проф. Шульман В. А. (Красноярск).
Российский кардиологический журнал 2015, 1 (117): 6–52
ACUTE ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION: AFTERCARE AND SECONDARY PREVENTION.
NATIONAL RUSSIAN GUIDELINES
The Ministry of Healthcare of Russian Federation
Developed by the Expert Comittee of Russian Social-based Institutions: Russian Society for Cardiosomatic Aftercare
and Secondary Prevention, Russian Society of Cardiology, The Union of Rehabilitologists of Russia.
Russ J Cardiol 2015, 1 (117): 6–52
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИОНБИРАЧЩЕСЕКНИИЕЕ Р КЕ ЧКИОТМАЕТНЕЛДЯАМЦИИ
Оглавление
Оглавление...... ......................................................................................................................................................................................................7
Сокращения и условные обозначения .................................................................................................................................................................8
1. Введение.......... ..................................................................................................................................................................................................9
1.1. Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы .......................................................................................9
1.2. Периодика инфаркта миокарда...............................................................................................................................................................9
1.3. Определение термина кардиологическая реабилитация .......................................................................................................................9
1.4. Краткий обзор прежней Государственной системы поэтапной реабилитации больных острым инфарктом миокарда ..................11
2. Организационные принципы современной системы кардиологической реабилитации в России ............................................................11
2.1. Этапность кардиореабилитации............................................................................................................................................................12
2.2. Мультидисциплинарность реабилитационного процесса ...................................................................................................................12
2.3. Реабилитационный потенциал и его классификация ..........................................................................................................................12
3. Практические методы поэтапной кардиореабилитации ...............................................................................................................................13
3.1. Первый этап кардиореабилитации — стационарный в больнице или сосудистом центре ................................................................13
3.1.1. Оценка прогноза и тяжести острого инфаркта миокарда в стационаре и на ближайшие 6 месяцев .......................................14
3.1.2. Пребывание больного в блоке реанимации и интенсивной терапии ........................................................................................14
3.1.3. Пребывание больного в обычной палате кардиологического отделения ..................................................................................15
3.1.4. Длительность пребывания больного ОКС/ОИМ в кардиологическом стационаре .................................................................16
3.1.5. Обучение пациентов в стационаре ..............................................................................................................................................18
3.1.6. Этапы обучения и информация, рекомендуемая пациентам ИМпST и членам его семьи ......................................................18
3.2. Второй этап кардиореабилитации — стационарный в условиях специализированного кардиореабилитационного отделения ....18
3.2.1. Выписка из кардиореабилитационного стационара ...................................................................................................................19
3.2.2. Оценка состояния больного перед выпиской из стационара .....................................................................................................20
3.2.3. ЭКГ-нагрузочная проба перед выпиской из стационара ...........................................................................................................20
3.2.3.1. Проба с 6-минутной ходьбой ..............................................................................................................................................21
3.3. Третий — поликлинический — этап кардиореабилитации при ОИМпST ..........................................................................................21
4. Физическая реабилитация больных, перенесших ОИМпST ........................................................................................................................22
4.1. Эффективность программ физических тренировок в реабилитации больных после ОИМпST .......................................................22
4.2. Принципы физической реабилитации больных ..................................................................................................................................23
4.2.1. Индивидуальный подход к выбору метода, режима, интенсивности ФТ .................................................................................23
4.2.2. Переносимость и безопасность ФТ .............................................................................................................................................23
4.2.3. Показания и противопоказания к ФТ .........................................................................................................................................24
4.2.4. Структура программы ФТ после ОИМ .......................................................................................................................................24
4.2.5. Методы оценки ФРС и контроля тренировочной ФН ...............................................................................................................25
4.2.6. Методы контроля состояния пациента во время физической тренировки ...............................................................................25
4.3. Виды физических нагрузок в кардиореабилитации .............................................................................................................................26
4.4. Особенности организации тренировочного процесса у больных после ОИМпST ............................................................................27
4.5. Применение аппаратной физиотерапии ..............................................................................................................................................27
5. Образовательная программа “Школа для больных, перенесших ОИМпST, и их родственников” ............................................................28
5.1. Роль фармацистов ..................................................................................................................................................................................28
5.2. Задачи образовательной Школы ...........................................................................................................................................................28
5.3. Методы работы в “Школе для больных…” ...........................................................................................................................................29
6. Психологическая (психосоциальная) реабилитация при ОИМпST .............................................................................................................29
6.1. Психологическая реабилитация на стационарном этапе ....................................................................................................................29
6.1.1. Постинфарктный делирий ...........................................................................................................................................................30
6.1.2. Депрессия (депрессивные расстройства) ....................................................................................................................................30
6.2. Психологическая реабилитация на амбулаторном этапе .....................................................................................................................31
7. Восстановление сексуальной активности после перенесенного ИМnST ....................................................................................................32
8. Вторичная профилактика после перенесённого ОИМпST ...........................................................................................................................33
8.1. Курение ...................................................................................................................................................................................................33
8.2. Диета ....................................................................................................................................................................................................34
8.3. Контроль массы тела .............................................................................................................................................................................35
8.4. Контроль АД ..........................................................................................................................................................................................36
8.5. Гиполипидемическая терапия ...............................................................................................................................................................36
8.6. Антиагреганты ........................................................................................................................................................................................37
8.6.1. Ацетилсалициловая кислота (АСК) .............................................................................................................................................37
8.6.2. Блокаторы P2Y -рецептора к аденозиндифосфату ....................................................................................................................37
12
8.7. Антикоагулянты .....................................................................................................................................................................................38
8.8. Бета-адреноблокаторы ...........................................................................................................................................................................39
8.9. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) ...................................................................................................40
8.9.1. иАПФ ............................................................................................................................................................................................40
8.9.2. Блокаторы рецептора ангиотензина II ........................................................................................................................................40
8.9.3. Блокаторы рецептора альдостерона.............................................................................................................................................41
8.10. Антагонисты кальция...........................................................................................................................................................................41
8.11. Органические нитраты .........................................................................................................................................................................41
8.12. Ингибиторы f-каналов синусового узла ..............................................................................................................................................41
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 1 (117) | 2015
8.13. Активаторы калиевых каналов ............................................................................................................................................................42
8.14. Метаболические миокардиальные цитопротекторы ..........................................................................................................................42
8.15. Контроль гликемии и лечение СД ......................................................................................................................................................42
8.16. Другое медикаментозное лечение .......................................................................................................................................................43
Приложения..... ...................................................................................................................................................................................................44
Приложение 1. Комплекс ЛФК № 1 (по Аронову Д. М.) ...........................................................................................................................44
Приложение 2. Комплекс ЛФК № 2 (по Аронову Д. М.) ...........................................................................................................................44
Приложение 3. Комплекс ЛФК № 3 (по Аронову Д. М.) ...........................................................................................................................45
Приложение 4. Комплекс ЛФК № 4 (по Аронову Д. М.) ...........................................................................................................................46
Приложение 5. Комплекс ЛФК № 5 для больных ИМ, находящихся на V ступени активности (по Аронову Д. М.) ............................47
Приложение 6. Примерная схема ФТ больных, перенесших ОИМпST, на подготовительном периоде
поликлинического этапа (по Аронову Д. М.) ....................................................................................................................48
Приложение 7. Примерная схема ФТ больных, перенесших ОИМпST, на основном периоде поликлинического этапа
(по Аронову Д. М.) ..............................................................................................................................................................48
Приложение 8. Примерная схема ФТ больных, перенесших ОИМпST, на поддерживающем периоде
поликлинического этапа (по Аронову Д. М.) ....................................................................................................................49
Список основной литературы ............................................................................................................................................................................50
Сокращения и условные обозначения
Сообщества и организации МНО — международное нормализованное отношение
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения МНЖК — мононенасыщенные жирные кислоты
AACVPR — Американская Ассоциация кардиоваскулярной МСЭ — медико-социальная экспертиза
профилактики и реабилитации ОИМ — острый ИМ
AAFP — Американская академия семейных врачей ОИМпST — острый инфаркт миокарда с подъемом
AATS — Американская ассоциация торакальной хирургии сегмента ST на ЭКГ
ACCF — Американский колледж кардиологов ОКС — острый коронарный синдром
ACCP — Американская коллегия специалистов в области ОКСпST — ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ
торакальной медицины ОРУ — общеразвивающие упражнения
ACSM — Американский колледж спортивной медицины ПНЖК — полиненесыщенные жирные кислоты
АНА — Американская ассоциация сердца РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
EASO — Европейская ассоциацию по изучению ожирения СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ESC — Европейское общество кардиологов СД — сахарный диабет
ESH — Европейское общество гипертонии СКТ — системы компьютеризованных тренажёров
NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца СКФ — скорость клубочковой фильтрации
SCAI — Общество кардиоваскулярной ангиопластики СН — сердечная недостаточность
и интервенции ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
STS — Общество торакальных хирургов ССО — сердечно-сосудистые осложнения
ССС — сердечно-сосудистая система
Сокращения ТГ — триглицериды
АГ — артериальная гипертония ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
АД — артериальное давление ТХ — темп дозированной ходьбы
АКШ — аорто-коронарное шунтирование УЗИ — ультразвуковое исследование
АСК — ацетилсалициловая кислота УПН — уровень переносимой нагрузки
БАБ — бета-адреноблокаторы ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства
БРИТ — блок реанимации интенсивной терапии ЧСС — частота сердечных сокращений
БРА — блокаторы рецепторов к ангиотензину II ФА — физическая активность
в/в — внутривенно ФВ — фракция выброса
Вт — ватты ФДЭ-5 — ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5
ВЭМ — велоэргометрия ФК — функциональный класс
ЖК — жирные кислоты ФН — физическая нагрузка
иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ФР — факторы риска
ИБС — ишемическая (коронарная) болезнь сердца ФРС — физическая работоспособность
ИМ — инфаркт миокарда ФТ — физические тренировки
ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ ХС — холестерин
ИМТ — индекс массы тела ХС ЛНП — холестерин ЛНП
И.п. — исходное положение ХСН — хроническая сердечная недостаточность
КАГ — коронарная ангиография ЭКГ — электрокардиограмма (-фия, -ческий, -ая, -ое)
ЛВП — липопротеиды высокой плотности ЭхоКГ — эхокардиография
ЛЖ — левый желудочек ME — metabolic equivalent (метаболический эквивалент,
ЛНП — липопротеиды низкой плотности метаболические единицы, величина потребления кислорода)
ЛФК — лечебная физическая культура О — кислород
2
МКФ — Международной классификации функционирования VО — потребление кислорода
2
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИОНБИРАЧЩЕСЕКНИИЕЕ Р КЕ ЧКИОТМАЕТНЕЛДЯАМЦИИ
Введение — симптомы ишемии;
Это первые российские Рекомендации по реаби- — новые или предположительно новые значи-
литации и вторичной профилактике у больных, пере- тельные изменения ST-T или вновь развившаяся
несших острый инфаркт миокарда с подъемом сег- блокада левой ножки пучки Гиса;
мента ST (ОИМпST) электрокардиограммы. Реко- — появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
мендации обобщают и анализируют все имеющиеся — признаки новой потери жизнеспособного мио-
на сегодняшний день данные по реабилитации боль- карда с помощью визуализирующих методов или
ных после ОИМпST и последующей вторичной про- новые нарушения локальной сократительной функ-
филактике. Рекомендации основываются на новых ции левого желудочка (ЛЖ);
законодательных актах и порядках по медицинской — обнаружение коронарного тромбоза при коро-
реабилитации, принятых в России за последние годы. нарной ангиографии (КАГ) или на аутопсии.
Рекомендации учитывают опыт российских иссле- ОИМпST — одна из самых тяжёлых форм ИМ,
дователей, национальные особенности развития кар- при которой наблюдается наивысшая смертность
диореабилитационной системы в стране и практиче- среди больных и высокая частота потери трудоспо-
ские возможности в создании материально-техниче- собности. Реабилитационные программы в послед-
ской базы. Они должны помочь кардиологу и врачам ние десятилетия существенно изменили ситуацию
других специальностей в реальной практической и позволяют вернуть к трудовой деятельности до 80%
работе с пациентами. и более больных.
К сожалению, наша медицинская реальность
такова, что зарубежные рекомендации по органи- 1.2. Периодика инфаркта миокарда
зации и использованию системы кардиореабили- На основании клинических, морфологических
тации практически мало применимы в условиях и других признаков согласительный документ, при-
нашего практического здравоохранения в виду нятый рядом международных кардиологических
того, что развитые страны мира далеко продвину- сообществ в 2007г, предлагает разделить течение ИМ
лись вперед в этой области. на несколько периодов:
При изложении основных положений Рекомендаций • развивающийся ИМ — от 0 до 6 часов;
их класс и уровень доказательности были классифициро- • ОИМ — от 6 часов до 7 суток;
ваны по общепринятым специальным шкалам (табл. 1). • заживающий (рубцующийся) ИМ — от 7 до 28
суток;
1.1. Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST • заживший ИМ — начиная с 29 суток.
электрокардиограммы Под повторным понимают ИМ, развившийся
ОИМпST диагностируется у больных с ангиноз- после 28 суток от предыдущего. Если же этот срок
ным приступом или другими неприятными ощуще- меньше, то речь идет о рецидивирующем ИМ.
ниями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким
(сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сег- 1.3. Определение термина кардиологическая
мента ST или “новой” (впервые возникшей или пред- реабилитация
положительно впервые возникшей) блокадой левой В 1993г Всемирная организация здравоохранения
ножки пучка Гиса на электрокардиограмме (ЭКГ). (ВОЗ) сформулировала определение кардиореабилита-
Как правило, у больных, у которых заболевание ции как “комплекс мероприятий, обеспечивающих наи-
начинается как острый коронарный синдром с подъ- лучшее физическое и психическое состояние, позволяю-
емом сегмента ST (ОКСпST), позже появляются при- щий больным с хроническими или перенесенными
знаки некроза миокарда — повышение уровней био- острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ),
маркеров и изменения ЭКГ, включая образование благодаря собственным усилиям сохранить или восста-
зубцов Q. Появление признаков некроза означает, новить свое место в обществе (социальный статус)
что у больного развился ИМ. и вести активный образ жизни”. Это определение под-
Термин “инфаркт миокарда” (ИМ) отражает черкивает важность двух аспектов: восстановления
гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардио- физической работоспособности и здоровья индивиду-
миоцитов) в результате ишемии. В соответствии ума, и его активного участия в жизни общества в новых
с международными согласительными документами, условиях после перенесенного острого заболевания.
ИМ диагностируется, если имеется клиническая кар- Однако, в течение следующего десятилетия стало ясно,
тина ОКС и определяется повышение и/или сниже- что комплексная кардиореабилитация благоприятно
ние уровня биохимических маркеров некроза мио- влияет и на течение ССЗ, что неразрывно связано
карда (предпочтительно сердечного тропонина) при не только с качеством жизни, но и ее продолжительно-
условии, что хотя бы одно измерение превысит 99-й стью. Это понимание нашло свое отражение в опреде-
перцентиль верхнего уровня нормы в сочетании, лении Американской ассоциации сердечно-сосудис-
хотя бы с одним из нижеперечисленных признаков: той профилактики и реабилитации (American Asso-
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 1 (117) | 2015
Таблица 1
Классы рекомендаций
Классы рекомендаций Определение Предлагаемая
формулировка
Класс I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезны, эффективны, Рекомендуется /
имеют преимущества. показан
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода
лечения или процедуры.
Класс IIa Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности. Целесообразно
применять
Класс IIb Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности. Можно применять
Класс III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной Не рекомендуется
или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.
Уровни доказательности
Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.
ciation of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Установлено, что комплексная кардиореабили-
AACVPR) в 2005г “Кардиореабилитация — скоордини- тация улучшает клиническое течение заболевания
рованное многогранное вмешательство, направленное и даже оказывает положительное влияние на тор-
на оптимизацию физического, психологического и соци- можение прогрессирования атеросклероза, повы-
ального функционирования пациентов с ССЗ, дополни- шает толерантность к физической нагрузке (ФН)
тельно к стабилизации, замедлению прогрессирования и нормализует липидный спектр крови, позитивно
и даже — обратному развитию атеросклеротического воздей ствует на статус курения и психологическое
процесса, и вследствие этого, снижающее заболевае- состояние пациента. Такие локальные эффекты
мость и смертность”. Таким образом, программы кар- кардиореабилитации в итоге определяют сниже-
диореабилитации рассматриваются и как эффектив- ние суммарного сердечно-сосудистого риска,
ное средство вторичной профилактики. заболеваемости, частоты последующих коронар-
Однако, кроме стратегических целей кардиореа- ных событий, количества госпитализаций и смерт-
билитация ставит и промежуточные задачи, без реше- ности.
ния которых, строго говоря, недостижим главный ФТ применяются совместно с обучением больных
результат, а именно — предотвращение последующих и консультированием их по вопросам питания, двига-
сердечно-сосудистых осложнений (ССО), смертно- тельной активности и другим поведенческим страте-
сти и госпитализаций. В этом контексте, т. е. в кон- гиям, что, по сути, является программой всеобъем-
тексте вторичной профилактики реальными зада- лющей вторичной профилактики. При этом вторич-
чами комплексной КР являются: ная профилактика, основанная на использовании
• обучение пациентов в рамках программы кардиореабилитационных программ, в настоящее
“Школа для больных, перенесших ОКС/ОИМ, и их время признана основополагающим компонентом
родственников” по вопросам, связанным с ССЗ, оптимального и соответствующего современным
информирование их о благоприятном влиянии рекомендациям ведения больных ишемической
на течение заболевания и долгосрочную выживае- болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной
мость изменения образа жизни и модификации фак- недостаточностью (ХСН).
торов риска (ФР); Очевидно, что проблемы кардиореабилитации
• участие пациентов в различных программах невозможно решить силами уча сткового терапевта
физической реабилитации и длительных физических и кардиолога-консультанта в условиях поликлиники.
тренировок (ФТ), в том числе неконтролируемых Современный мультидисциплинарный подход есть
(“домашних”) тренировок; наиболее эффективный способ их решения. При таком
• психологическая адаптация к наличию хрониче- подходе создается команда специалистов, каждый
ского заболевания, а также повышение мотивации паци- из которых решает какую-то локальную задачу,
ентов к участию в программах кардиологической реаби- а в целом — они осуществляют реабилитацию паци-
литации, в том числе с помощью специалистов по пси- ента во всей совокупности современного понимания
хическому здоровью (психологов, психотерапевтов). этого термина.
1100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИОНБИРАЧЩЕСЕКНИИЕЕ Р КЕ ЧКИОТМАЕТНЕЛДЯАМЦИИ
1.4. Краткий обзор прежней Государственной системы После стационарного этапа для выполнения вто-
поэтапной реабилитации больных острым инфарктом рого — этапа “выздоровления” (реконвалесцен-
миокарда ция) — больные переводились в отделения реабили-
В СССР и России с 1981г существовала Государ- тации, специально созданные в местных кардиологи-
ственная система поэтапной реабилитации больных ческих санаториях, где они проводили 24 дня
ИМ. В связи с социально-политическими потрясени- по бесплатным путевкам профсоюзов с продолже-
ями последних десятилетий эта система исчерпала нием больничного листа. После стационарного
себя и прекратила существование. Минздравом РФ и санаторного этапов реабилитации больные попа-
был утвержден новый “Порядок организации меди- дали под поликлиническое наблюдение (третий
цинской реабилитации” № 1705н от 29 декабря 2012г. “поддерживающий” этап).
Перед тем как представить новую систему кардио- Если первые два этапа реабилитации в организа-
реабилитации кратко остановиться на достоинствах ционном плане выполнялись в полном объеме,
и недостатках прежней системы кардиореабилита- на высоком квалификационном уровне и под хоро-
ции. шим конт ролем, то на третьем этапе осуществлялось,
Реабилитация кардиологических больных осу- лишь наблюдение со стороны учас ткового терапевта
ществлялась поэтапно по схеме: первый этап — ста- при периодической консультации кардиолога. Вся
ционарный, второй этап — санаторный, третий работа с больным сводилась только к медикаментоз-
этап — “поддерживающий”. Последний этап прохо- ной терапии. Предусмотренные реабилитацией обра-
дил в условиях обычной поликлиники, хотя ВОЗ зовательная программа “Школа для больных, пере-
рекомендовала проводить её в поликлиническом несших ИМ, и их родс твенников”, программа ФТ,
отделе реабилитационного Центра. психологическая реадаптация, модифицирование ФР
На госпитальном (стационарном) этапе были не осуществлялись.
осуществлены революционные изменения по ран- Тем не менее, конечный результат реабилитации
ней и быстрой активации больных ОИМ в кардио- был отличным: если до 1968г к трудовой деятельности
логическом стационаре. Так, если до системы реаби- возвращалось 26% больных, перенесших ОИМ,
литации, первое присаживание больных разреша- то в 1977г после реабилитации полностью или ограни-
лось через 34±1,1 дня, то при применении ченно трудоспособными становились 81,8% больных,
реабилитационных программ оно осуществлялось а в контрольной группе (без реабилитации) — только
через 10,5±0,6 дней. Ходьба в палате разрешалась 56,0% (p<0,02; p<0,01).
через 45,2±1,8 по старой методике и через 18,1±1,1 К чести научно-исследовательских медицинских
дня при быстрой активации. Ранняя активация учреждений страны следует сказать, что все требуе-
достоверно улучшила клиническое течение ОИМ мые ВОЗ программы кардиологической реабилита-
и его исходы. Она позволила более чем в 2 раза ции эффективно разрабатывались и после апробации
сократить пребывание больного в стационаре предполагались к применению в практическом здра-
и уменьшить сроки временной нетрудоспособности. воохранении.
Под влиянием реабилитации существенно улучши-
лось течение болезни на стационарном этапе. Нео- 2. Организационные принципы современной
сложненное течение болезни у больных при быстрой системы кардиологической реабилитации
активации наблюдалось в 70,8% случаев, а при мед- в России
ленной — в 34,4%, рецидивы ИМ наблюдались В ноябре 2011г в стране был принят закон
в 5,6% и 16,3%, а недостаточность крово обращения “Об основах здоровья граждан Российской Федера-
в 15,8% и 32,7%, соответ ственно. В группе “быст- ции”. В соответствии со статьей № 40 этого закона
рой” и “ускоренной” активизации больных леталь- предусматривается внедрение в стране системы реа-
ность составила 6,2%, а в группе “медленной” билитации не только при кардиальной, но и при иных
и “умеренно-ускоренной” — 18,8%; (p<0,05 во всех видах патологии: неврологической, онкологической,
приведенных случаях). а также в травматологии и перинатологии.
Таким образом, система поэтапной реабилитации Предусматривается создание мультидисципли-
при ОИМ, введённая в СССР, показала высочайшую нарных центров реабилитации со стационарным
эффективность в сравнении с контрольной группой и диспансерно-поликлиническим отделами по пере-
как на госпитальном этапе (освобождение больных численным профилям. Допускается также организа-
от мучительно трехнедельного строгого постельного ция специализированных центров реабилитации
режима), так и при амбулаторном наблюдении в тече- (неврологического, кардиологического и т. д.) со ста-
ние 2-х лет (снижение смертности, улучшение течения ционарным и поликлиническим отделами.
болезни, достоверное снижение частоты сердечных Система кардиологической реабилитации основы-
осложнений, высокий процент вернувшихся к трудо- вается на таких основных принципах, как этапность,
вой деятельности). мультидисциплинарность, обоснованность, инди-
1111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 1 (117) | 2015
видуальность, непрерывность, доступность, ориен- кардиологического профиля), состоит из кардиоло-
тированность на четко сформулированную цель, гов, интервенционных кардиологов, кардиохирур-
информированность пациентов и формирование гов, врачей ЛФК, инструкторов/методистов ЛФК,
у них “правильного” ожидания от реабилитацион- массажистов, клинических психологов, психотера-
ной помощи. певтов, диетологов, физиотерапевтов, врачей функ-
циональной диагностики, медицинских сестер,
2.1. Этапность кардиореабилитации социальных работников и других. Ведущая роль
Предусматривается три этапа кардиореабилита- в этой команде принадлежит кардиологу-реабили-
ции, соответственно, связанных с периодизацией тологу, сертифицированному по реабилитации.
ОИМ: Большое значение придается участию в этом про-
• Первый этап — стационарный, начинающийся цессе родственников больного, которые вовлека-
с БРИТ и протекающий в обычной палате кардиоло- ются в программы “Школа для больных, перенес-
гического отделения больницы или сосудистого ших ОКС/ОИМ, и их родственников”.
центра. Мультидисциплинарная команда обеспечивает
• Второй этап — стационарный реабилитационный, принятие сбалансированных решений и ведение
проводящийся в стационарном кардиореабилитаци- больного на многопрофильной основе: ставит цели,
онном отделении Центра кардиореабилитации или разрабатывает индивидуальную программу кардио-
в кардио логическом отделении Центра медицинской логической реабилитации, осуществляет текущее
реабилитации. медицинское наблюдение и проведение комплекса
Эти два этапа соответствуют периодам развиваю- реабилитационных мероприятий, определяет необ-
щегося и рубцующегося ОИМ. ходимость, продолжительность, последовательность
• Третий этап — поликлинический реабилитацион- и эффективность участия каждого специалиста в каж-
ный, выполняющийся в диспансерно-поликлиниче- дый конкретный момент времени реабилитацион-
ском отделе специализированного Центра кардиоло- ного процесса.
гической реабилитации, или мультидисциплинар-
ного Центра медицинской реабилитации. На этом 2.3. Реабилитационный потенциал и его классификация
этапе больной определяется как субъект с постин- Реабилитационный потенциал — это обоснован-
фарктным кардиосклерозом, нуждающийся в выпол- ная с медицинских позиций вероятность достижения
нении комплекса реабилитационных мероприятий намеченных целей проводимой реабилитации в опре-
и продолжительной вторичной профилактике. В пер- деленный отрезок времени.
вые месяцы после выписки из стационара эти меро- Реабилитационный потенциал учитывает:
приятия выполняются под врачебным контролем, — клиническое течение ИМ, объем и тяжесть
а далее — под самоконтролем в домашних условиях. повреждения миокарда;
Кардиологическая реабилитация может выпол- — другие функциональные нарушения — ослож-
няться на любом сроке заболевания при стабильном нения развившиеся при ИМ;
клиническом состоянии больного, отсутствии проти- — психологическое состояние больного и нали-
вопоказаний к применению отдельных реабилитаци- чие психических расстройств как связанных с ССЗ,
онных методов и на основании четко определенной так и несвязанных;
реабилитационной цели. — индивидуальные ресурсы и компенсаторные
возможности сердечно-сосудист ой системы (ССС);
2.2. Мультидисциплинарность реабилитационного — факторы окружающей среды, влияющие
процесса на жизнеспособность и социальную активность боль-
На всех этапах оказания кардиологической реаби- ного на основании Международной классификации
литационной помощи сформулирован принцип функционирования (МКФ).
мультдисциплинарного подхода и мультидисципли- Уровни реабилитационного потенциала:
нарной команды. Это предусматривает взаимодей- • Высокий
ствие различных специалистов — врачей по про- • Средний
фильным заболеваниям, врачей — реабилитологов, • Низкий
специалистов по лечебной физической культуре • Крайне низкий
(ЛФК), функциональной диагностике, физиотера- Критерии оценки реабилитационного потенциала
пии, рефлексотерапии, мануальных терапевтов и дру- имеют значение для подбора больному оптимального
гих специалистов. Разумеется, при каждой патологии объема реабилитационной помощи на каждом этапе
используется особый набор специалистов и методов реабилитации и перевода его с одного этапа на дру-
реабилитации и вторичной профилактики. гой. При определении реабилитационного потенци-
Штат специалистов, принимающих участие ала следует учитывать степень мотивированности
в кардиореабилитации (отделение реабилитации больного к предстоящему реабилитационному лече-
1122
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИОНБИРАЧЩЕСЕКНИИЕЕ Р КЕ ЧКИОТМАЕТНЕЛДЯАМЦИИ
нию. С этой точки зрения представляют особый Таблица 2
интерес крайние его уровни — высокий и крайне Шкала GRACE
низкий.
Высокий уровень реабилитационного потенциала Фактор риска Число баллов
позволяет использовать лишь часть средств и методов Возраст (лет)
из реабилитационного комплекса и сократить сроки ≤30 0
30–39 8
активного общения с подобными больными. Боль-
40–49 25
ные с высоким потенциалом способны к спонтанной
50–59 41
реабилитации. Но при этом они нуждаются в таких
60–69 58
мероприятиях как обучение правильному образу
70–79 75
жизни и способам коррекции модифицируемых ФР.
80–89 91
Это — обучение больных принципам антиатероскле-
≥90 100
ротической диеты, выполнение 5 раз в неделю
ЧСС (ударов в минуту)
(и более) по 1 часу ФН умеренной интенсивности,
≤50 0
прекращение курения, контроль уровня артериаль-
50–69 3
ного давления (АД), частоты сердечных сокращений
70–89 9
(ЧСС), индекса массы тела (ИМТ) и биохимических
90–109 15
маркеров риска.
110–149 24
Больные с крайне низким реабилитационным
150–199 38
потенциалом в основном нуждаются в симптомати-
≥200 46
ческом медикаментозном лечении, поддерживаю-
Систолическое АД (мм рт.ст.)
щем жизнь, и пребывание на постоянном полупо-
≤80 58
стельном/постельном режиме, в том числе в специ-
80–99 53
альных лечебных заведениях для бесперспективных
100–119 43
больных.
120–139 34
Больные со средним реабилитационным потенциа-
140–159 24
лом — основной контингент для продолжительной
160–199 10
комплексной реабилитации с применением всего реа-
≥200 0
билитационного набора программ и методов реабили-
Класс по Killip
тации. Как правило, они достигают высокого уровня
I 0
эффективности реабилитационных воздействий
II 20
и хорошего качества жизни.
III 39
Особый интерес представляют больные с низким
IV 59
реабилитационным потенциалом. Они, безусловно,
Уровень креатинина в крови (мг/дл / ммоль/л-1)
нуждаются в реабилитации. Но для достижения
0–0,39 / 0–35,3 1
эффекта необходимо использовать иные подходы
0,40–0,79 / 35,4–70 4
при их реабилитации, чем у больных предыдущих
0,80–1,19 / 71–105 7
групп. Каждый этап реабилитации у них должен быть
1,20–1,59 / 106–140 10
более продолжительным, применяемые ФН мень-
1,60–1,99 / 141–176 13
шими по интенсивности и объему, а экспозиция при-
2,0–3,99 / 177–353 21
менения осторожно повышающихся уровней физи-
≥4,0 / ≥353 28
ческой активности (ФА) более продолжительной.
Другие факторы
Следует заметить, что в кардиологической пра-
Остановка сердца при поступлении 39
ктике исследования посвященные изучению вопросов
Смещения сегмента ST, инверсии зубца T 28
реабилитационного потенциала, только начинаются.
Повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови 14
3. Практические методы поэтапной
кардиореабилитации Рассмотрим врачебные вмешательства с точки
3.1. Первый этап кардиореабилитации — стационарный зрения реабилитологии. Ее задача — не допустить
в больнице или сосудистом центре развития гипо-, акинезии у больного и подобрать
Больные с разными формами ОКС/ОИМ за ред- тот объем нагрузок и скорость активизации, кото-
ким исключением доставляются в кардиологические рые ни в коем случае не превысили бы ограничен-
отделения больниц или сосудистых центров. Вслед ные возможности инфарцированного миокарда
за этим немедленно встает вопрос о верификации и недостаточного коронарного кровотока. В стра-
диагноза и стратификации риска для определения тегическом плане нужна стратификация риска
методов лечения и, добавим, реабилитации. по прогнозу на ближайшее время — период пребы-
1133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 1 (117) | 2015
Таблица 3
Оценка риска смерти в стационаре и к 6-му мес.
после выписки при ОКСпST по шкале GRACE
Категория риска Баллы по шкале GRACE А. Смертность в стационаре, %
Низкая ≤125 <2
Промежуточная 126–154 2–5
Высокая 155–319 >5
Категория риска Баллы по шкале GRACE Б. Смертность к 6-му мес. после выписки из стационара, %
Низкая ≤99 <4,4
Промежуточная 100–127 4,5–11
Высокая 128–263 >11
Таблица 4
Классы тяжести острой СН по классификации T. Killip J. Kimball (1967)
Класс I Нет признаков сердечной недостаточности
Класс II Влажные хрипы в нижней половине легочных полей (на площади менее 50% легочных полей) и/или наличие тахикардии и в сочетании
с III тоном сердца — “ритм галопа”
Класс III Отек легких: влажные хрипы, выслушиваемые на площади более 50% легочных полей, в сочетании с “ритмом галопа”
Класс IV Кардиогенный шок: систолическое АД ≤90 мм рт.ст. в сочетании с признаками периферической гипоперфузии
вания в стационаре, первый месяц и далее от начала шкала “mini-GRACE” для оценки прогноза в слу-
болезни. чаях, когда уровень креатинина и/или класс по Killip
В плане тактики расширения режима двигатель- еще не известны. Соответствующие калькуляторы
ной активности и назначения больному щадящих размещены в Интернете на сайте http://www.
физических нагрузок в виде лечебной гимнастики, outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_
необходимо установить класс тяжести болезни content.html.
и учесть реальные осложнения в ходе наблюдения. Тем не менее, шкала GRACE не приемлема для
Первая задача решается с помощью методики GRACE больных, подвергшихся операциям и вмешатель-
(Global Registry of Acute Coronary Events) — шкалы ствам для улучшения коронарного кровообраще-
прогноза летальности больных ОИМпST, а вторая ния. Поскольку большая часть больных ОИМ
посредством реабилитационной классификации в России все еще не получают такой помощи, шкала
тяжести состояния больных ОИМ в острой фазе GRACE сохраняет свою актуальность для прогно-
и в фазе рубцевания миокарда (Аронов Д. М., 1983). зирования исходов болезни в предстоящие месяцы
Она модифицирована с учетом последних инноваций жизни больного. Она может служить в решении
не только в клиническом плане, но и в терминологи- стратегических вопросов, направленных на приме-
ческом (2014г). нение методов и технологий, улучшающих выжива-
ние больных после ИМ.
3.1.1. Оценка прогноза и тяжести острого инфаркта Для выбора тактики по расширению двигательного
миокарда в стационаре и на ближайшие 6 месяцев режима больного, назначения ему постепенно возра-
Шкала GRACE — наиболее информативная стающих нагрузок в процессе реабилитации, нужна
на сегодняшний день методика, позволяющая оце- специальная реабилитационная классификация. Она
нить риск смерти, как в период госпитализации, так применялась с 1983г при выполнении государствен-
и на протяжении ближайших 6 месяцев (табл. 2–3). ной поэтапной системы кардиореабилитации (Аро-
Как видно из таблицы 2, для определения прогноза нов Д. М., 1983). В связи с последними кардиналь-
необходимо знать уровень креатинина в крови. Забор ными изменениями в системе кардиор еабилитации
крови на определение содержания креатинина про- России эта классификация модернизирована в соот-
изводится при госпитализации больного в стационар. ветствии с реалиями настоящего времени (табл. 5).
Определение классов тяжести сердечной недостаточ-
ности (СН) у больных ОИМ по Killip T, Kimball J 3.1.2. Пребывание больного в блоке реанимации
представлено в таблице 4. и интенсивной терапии
Существует усовершенствованная шкала GRACE Первый этап кардиореабилитации предусма-
(GRACE 2,0), позволяющая оценить, в том числе тривает оказание реабилитационной помощи,
более отдаленный прогноз заболевания, а также начиная с острого периода болезни в блоке реани-
1144
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИОНБИРАЧЩЕСЕКНИИЕЕ Р КЕ ЧКИОТМАЕТНЕЛДЯАМЦИИ
мации и интенсивной терапии (БРИТ), являю- Таблица 5
щимся функциональным подразделением отделе- Реабилитационная классификация степени тяжести
ния неотложной кардиологии, в состав которого клинического состояния больных ОИМ
входят и обычные палаты, где больные ИМ прохо- (по Аронову Д. М., 1983; модификация 2014)
дят последующее лечение. Во время пребывания
больного в БРИТ врач предписывают ему постель- Группы тяжести ИМ Признаки
ный режим (двигательная активность первой сту- Первая (легкая) • Нет признаков СН
• Нет симптомов ишемии миокарда и стенокардии
пени). Больному разрешают присаживаться (пер-
• Нет сложных нарушений ритма и проводимости
вый-второй день) и далее принять вертикальное
сердца
положение (второй-третий день). Индивидуально • Адекватная реакция при расширении режима
методист ЛФК выполняет с больным начальный двигательной активности
комплекс ЛФК № 1, состоящий из дыхательных Вторая • СН II класса по Killip T, Kimball J (1967)
упражнений, упражнений на малые мышечные (средней тяжести) • АВ-блокада выше I степени при нижнем ИМ
• АВ-блокада I степени при переднем ИМ или
группы (рук, ног) (Приложение 9.1). Исходное
на фоне блокады пучка Гиса
положение больных лёжа в постели на спине. Дли-
• Купированные пароксизмальные нарушения
тельность комплекса — 10–15 минут. Упражнения ритма, за исключением желудочковой
выполняются под руководством инструктора ЛФК пароксизмальной тахикардии
кардиологического отделения ежедневно (кроме • Фибрилляция предсердий (постоянная форма)
• Миграция водителя ритма
выходных дней).
• Экстрасистолия частая (более 1 экстрасистолы
Кроме того, больных в тяжелом состоянии
в мин), или III–IV классов по Лауну, длительная
инструктор обучает присаживанию и пользованию (в течение всего периода наблюдения) или часто
прикроватным стульчаком. На следующий день повторяющиеся эпизоды
инструктор обучает больного вставанию и ходьбе • Синдром Дресслера
• Артериальная гипертония, требующая
около кровати, и проводит занятие по ЛФК комплекс
дополнительного лечения
№ 1 (Приложение 9.1). Больные первой (легкой)
Третья (тяжелая) • Острая СН класс III–IV по классификации T. Killip,
и второй (средней тяжести) групп эти действия могут J. Kimball (1967)
производить самостоятельно или с помощью меди- • Хроническая СН, резистентная к лечению
цинского персонала, а также выполнять комплекс • Стенокардия или признаки ишемии миокарда
на ЭКГ при малой физической активности
ЛФК № 1 под руководством инструктора (методиста)
• Замедленная эволюция сегмента ST или ее
ЛФК.
отсутствие, новые ишемические или очаговые
Американские рекомендации по ведению боль- изменения на ЭКГ
ных ОИМ рекомендуют начать в БРИТ беседы • Сложные желудочковые нарушения ритма
по объяснению больному ситуации в связи с раз- в покое и при нагрузке
• АВ-блокада выше I степени при переднем ИМ,
вившимся ОИМ. Беседы с больным и его род-
полная АВ-блокада;
ственниками имеют целью разъяснить, что такое
• Острая аневризма сердца
ИБС и ОИМ, каковы их возможные послед ствия, • Тромбоэндокардит
какие цели комплексной медикаментозной тера- • Любые тяжелые осложнения и острые состояния,
пии в стационаре и как высока значимость меро- требующие специализированного лечения
• Сочетание 3-х и более осложнений второй
приятий по реабилитации и вторичной профилак-
группы
тике. Нужно акцентировать внимание больного
на благоприятных перспективах в отношении здо-
ровья и долголетия, объяснить, что если он тща- Темы бесед:
тельно будет соблюдать приверженность врачеб- 1. Чем опасна ишемическая болезнь сердца,
ным предписаниям по медикаментозной и неме- осложнённая ОИМ.
дикаментозной терапии не только в больнице, 2. Благоприятный исход болезни во многом зави-
но и в последующей жизни, то произойдет стаби- сит от самого больного.
лизация состояния и улучшение течения болезни
вплоть до его обратного развития. Весьма положи- 3.1.3. Пребывание больного в обычной палате
тельно сказывается привлечение к этому процессу кардиологического отделения
род ственников больного. После кратковременного (1–3 дня) пребывания
Установлено, что рекомендации, реализуемые больного в БРИТ он переводится в палату кардиологи-
в БРИТ, повышают приверженность не только меди- ческого отделения стационара. В этот период возмож-
каментозному лечению, но и соблюдению антиатеро- ности для вовлечения больного в процесс реабилита-
склеротической диеты, повышению в быту ФА, пре- ции увеличиваются. Ему назначают режим двигатель-
кращению курения. Образовательные беседы ведут ной активности второй ступени (ходьба и активность
лечащие врачи-кардиологи отделения. в пределах палаты). Продолжается расширение дви-
1155