SkausmoABC Nr. 4

13 Pages·2005·0.68 MB·Lithuanian

Skausmo ABC Nr. 1 (4) Þinynas gydytojui
A B C
Skausmo
Nr. 4

Þurnalo priedas „Skausmo ABC“ skirtas
gydytojui praktikui padëti geriau susivok-
Þ I N Y N A S
ti skausmo medicinos labirintuose. Dau-
guma èia nuðvieèiamø klausimø ne vie-
nam bus naujiena, bet tai neturëtø ste-
binti – tiek skausmo medicinos teorija,
G Y D Y T O J U I
tiek praktika yra dar visai naujos, nors
sparèiai besivystanèios sritys.
ÐIAME NUMERYJE:
Taksonomijos þinios èia pateikiamos
stengiantis neatsilikti nuo svarbiausiø
SKAUSMO FIZIOLOGIJA.
skausmo medicinos naujienø, o kartu to-
NOCICEPCINË SISTEMA (2)
kia forma, kad gydytojui praktikui bûtø
ANTINOCICEPCINË SISTEMA (3)
patogu ðiomis þiniomis naudotis.
MIGRENOS PRIEPUOLIS IR
Ðiame priede „Skausmo ABC“ daugiau- JO GYDYMO GALIMYBË (4)
sia dëmesio skirta pakartoti bendrosioms
LËTINIO SKAUSMO GYDYMAS
skausmo þinioms. Pagrindinës skausmo
FENTANILIO TRANSDERMINE
sàvokos, skausmo fiziologija, skausmo
TERAPINE SISTEMA
terminija – be viso to gydytojui negali-
(FENTANILIO TTS) (6)
ma iðsiversti pasitinkant skausmo ligoná,
bendraujant su kolegomis. Tikimës, kad
NABUMETONAS – PATIKIMAS VAISTAS NUO
jûsø þinias apie plaèiai paplitusá apatiná nu- OSTEOARTRITINIO IR REUMATOIDINIO ARTRITO (8)
garos skausmà papildys praneðimas apie
facetinæ jungtá ir jos paþeidimo sindro- KRAUJAVIMAI IÐ VIRÐUTINËS
mà, o veido skausmus geriau galësite VIRÐKINIMO TRAKTO DALIES,
SUSIJÆ SU NVNU VARTOJIMU (10)
diagnozuoti susipaþinæ su atipiniu veido
skausmu. Kitos svarbios skausmo medi-
FACETINË JUNGTIS IR JOS
cinos praktikos aktualijos – migrenos
PAÞEIDIMO SINDROMAS (14)
priepuolio gydymas, taip pat lëtinio skaus-
mo gydymas fentanilio pleistru.
PAGRINDINËS SKAUSMO SÀVOKOS (16)
skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10) 1
Þinynas gydytojui Skausmo ABC Nr. 1 (4)
SKAUSMO FIZIOLOGIJA:
NOCICEPCINË SISTEMA
Pagal stimulo poveikį nociceptoriai esti 2 rūšių: eina į kitą pusę per nugaros smegenų priekinę pilkąją
Nociceptoriai (lot. nocens
1. Monomodaliniai, dirginami vieno modalumo sti- jungtį (commisura grisea anterior).
– kenksmingas) – tai sen- mulo – mechaninio, terminio ar cheminio. Nugaros smegenų pilkoji medžiaga padalinta į
2. Polimodaliniai, dirginami visų 3 stimulų – mecha- 10 laukelių. Nugaros smegenų užpakalinį ragą sudaro
soriniai ir specifiniai skaus-
ninių, terminių ir cheminių. pirmieji 6 laukeliai, iš jų 2-asis (želatininė medžiaga) –
skausmo moduliacijos vieta.
mo receptoriai, priimantys
Pagal aferentinių skaidulų skersmenį ir jautrumą Skausmo moduliacija – tai skausmo signalo kei-
ir surenkantys þalingus – stimului nociceptoriai skirstomi taip: timas (stiprinimas ar slopinimas).
1. Aukšto slenksčio mechanoreceptoriai, reaguojan-
skausmo – stimulus. Tai
tys į intensyvų mechaninį stimulą ir įnervuojami Užpakalinio nugaros smegenų rago neuronai bū-
plonai mielinizuotomis A delta 1,0–5,0 mm sker- na 2 rūšių:
specifiniai receptoriai, lais-
smens skaidulomis, kurių impulso perdavimo grei- 1. Specifiniai nocicepciniai neuronai, gaunantys in-
vosios nervinës galûnëlës tis 5–30 m/sek. formaciją iš skausmo pirminių aferenčių. Jie išsi-
2. Polimodaliniai receptoriai, reaguojantys į in- dėstę daugiausia 1-ojoje plokštelėje ir reaguoja
arba kaip pakitæ (inkapsu-
tensyvų mechaninį stimulą, aukštesnę kaip tik į labai stiprų stimulą.
42 oC temperatūrą ir cheminį stimulą bei įner- 2. Plataus dinaminio spektro (angl. wide dynamic
liuoti) nerviniai elementai.
vuojami nemielinizuotomis 0,4–1,1 mm sker- range, WDR) neuronai, gaunantys informaciją iš
Jie pasklidæ daugelyje kûno smens skaidulomis, kurių impulso perdavimo nociceptorių, mechanoreceptorių ir termorecep-
greitis 0,5–2,0 m/sek. torių A delta, C ir A beta (storai mielinizuotos)
audiniø, iðskyrus galvos
skaidulomis, esantys 5-ajame laukelyje. Nuo pa-
Algogenai – tai medžiagos, kurios dirgina nocicep- kartotinio dirginimo iš periferijos WDR neuronų
smegenø audiná ir kepenø
torius. Tiesiogiai nociceptorius dirgina bradikininas, aktyvumas padidėja net esant tokiam pačiam dir-
parenchimà. histaminas, serotoninas, acetilcholinas, ekstraląsteli- giklio stiprumui („wind up“ fenomenas).
nis K+. Prostoglandinai ir tromboksanai įjaudrina (sen-
sibilizuoja) nociceptorius mechaniniam, terminiam, Nugarinis gumburo laidas (tractus spinothalamicus)
cheminiam stimului. prasideda 1-ajame juostelės laukelyje, eina aukštyn nu-
Skausmo neurotransmiteriai – tai medžiagos, ku- garos smegenų baltosios medžiagos šoninio pluošto
rios perneša skausmo signalą (impulsą). Pagrindinis priekine lateraline dalimi ir vadinamas lateraliniu spi-
A delta skaidulų skausmo neurotransmiteris yra gliu- notalaminiu laidu. Šis laidas greitai praleidžia nervinius
tamatas, C skaidulų – medžiaga P. Glutamatas, atsi- impulsus ir, įėjęs į gumburą, skyla į 2 pluoštelius. Late-
palaidavęs iš A delta nocicepcinių skaidulų termina- ralinis pluoštelis baigiasi gumburo ventrobazalinėje ir
lių, sukelia sinapsinį antro sensorinio neurono atsaką, užpakalinėje branduolių grupėje. Medialinis tractus spi-
atsirandantį glutamatui veikiant bent 2 ekscitatorinių nothalamicus pluoštelis baigiasi intralaminarinių bran-
amino rūgščių receptorių potipius: AMPA ir NMDA duolių (užpakalinė grupė) komplekse. Tr. spinothala-
(N-metil-D-aspartatas). C tipo aferentinės nervinės micus įeina į lateralinę skausmo perdavimo sistemą,
skaidulos sintezuoja ir į sinapsinį plyšį išskiria ir ki- kuri tiksliai lokalizuoja skausmą, atspindi dirgiklio in-
tus neuropeptidus neurokininą A ir su kalcitonino tensyvumą, trukmę, pobūdį, t. y. užtikrina sensori-
genu susijusį peptidą, kurie veikia per neurokinino nius-diskriminacinius skausmo aspektus.
receptorius. Nugarinis tinklinis gumburo laidas (tractus spi-
Nocicepcinė sistema – tai sistema, perduodanti noreticulothalamicus) prasideda iš gilesnių užpakali-
nervinius impulsus, susijusi su skausmo jutimų atsi- nio nugaros smegenų rago sluoksnių. Pailgosiose sme-
radimu ir generuojanti skausmo suvokimą. Skausmo genyse šio laido skaidulos persijungia n. gigantocel-
informacija perduodama 3 neuronais. lularis, vidurinėse smegenyse jos persijungia tinkli-
Paviršiniai ir gilieji somatiniai nociceptoriai im- niame darinyje bei pilkojoje medžiagoje, esančioje ša-
pulsus perduoda A delta ir C skaiduloms (pirminės lia smegenų vandentiekio. Iš šių anatominių darinių
aferentės), kurių 1-asis neuronas esti nugariniame maz- impulsai perduodami į gumburo medialinius ir intra-
ge (ganglion spinale), jo aksono šakelės plinta į peri- laminarinius branduolius. Iš čia aksonai eina ne tik į
feriją ir per užpakalines šakneles į užpakalinį nugaros gyrus postcentralis (maža dalis), bet ir į frontalinę
smegenų ragą (2-asis neuronas). skiltį, pagumburį, migdolinius branduolius, limbinę
Visceraliniai nociceptoriai impulsus į nugaros sistemą. Ši skausmą perduodanti sistema, vadinama
smegenis perduoda per autonominės nervų sistemos medialine arba ekstralemniskine, atsakinga už difuzi-
mažo skersmens mielinizuotas ir nemielinizuotas skai- nio, blogai lokalizuoto skausmo iš vidaus organų bei
dulas ir sudaro sinapses nugaros smegenyse. skeleto ir raumenų sistemos perdavimą, ji gali palai-
Pirminės aferentės nugaros smegenų paviršiuje kyti skausmo jutimą bei su juo susijusias emocijas ir
kyla ar leidžiasi 3 segmentais, suformuodamos atski- pasibaigus tiesioginiam dirginimui, taip pat užtikrina
ra pluoštelį (zona terminalis), iš ten dauguma jų per- afektinius ir autonominius skausmo aspektus.
2 skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10)
Skausmo ABC Nr. 1 (4) Þinynas gydytojui
SKAUSMO FIZIOLOGIJA:
ANTINOCICEPCINË SISTEMA
Nusileidžiančioji (eferentinė) laidinė sistema slo- riausiai slopina visceralinį skausmą. Opiatinių re-
pina skausmo informacijos perdavimą į nugaros ceptorių santykis kiekvienam individui yra gene-
smegenis. Nervinis impulsas perduodamas į užpa- tiškai nulemtas skausmo slenkstis.
kalinius nugaros smegenų ragus ir trišakio nervo Endorfinai (alfa, beta, gama) – tai vieni iš
branduolius smegenų kamiene. Aksonai, išskirian- endogeninių opioidų neuropeptidų, svarbiausias iš
tys neurotransmiterį dopaminą arba serotoniną, ak- jų – beta endorfinas. Beta endorfino daugiausia ran-
tyvina užpakalinių ragų slopinančiuosius interneu- dama priekinėje hipofizio dalyje, simpatiniame ka-
ronus neuronus, kurie savo ruožtu blokuoja skaus- miene, saulės rezginyje, virškinamojo trakto glei-
mo informacijos perdavimą nugaros smegenyse – vinėje, kasoje, skydliaukėje. Beta endorfinas jun-
iš 1-ojo į 2-ąjį neuroną (uždaro „skausmo vartus“). giasi su miu opiatiniu receptoriumi.
Siūlės branduoliai (nucleus raphe) – neu- Enkefalinai (met-, leu-) – tai kiti endogeni-
ronų grupė, esanti vidurinių smegenų pilkojoje me- niai opioidai neuropeptidai. Didžiausias kiekis en-
džiagoje, yra antinocicepcinis centras. Pro šį cen- kefalinų išsiskiria antinksčiuose, kai juos dirgina
trą nuskausminantis poveikis ateina iš kitų CNS AKTH. Daug enkefalino esama virškinamojo trak-
struktūrų: pagumburio priekinės ir pagrindinės da- to nervinėse struktūrose, CNS – dryžuotame kū-
lies, priekinės dangčio (tegmentum) dalies ir uo- ne, limbinėje sistemoje ir pagumburyje, mažiau –
deguotojo branduolio (nucleus caudatus), prieki- želatininėje medžiagoje, smegenėlėse, žievėje, taip
nio ir užpakalinio gumburo branduolių, snapinės pat PNS – n. vagus, n. ischiadicus. Enkefalinai
ir uodeginės siūlės dalių bei mėlynosios dėmės jungiasi su miu ir delta opiatiniais receptoriais.
(locus coeruleus). Dinorfinas – dar vienas endogeninis opioi-
„Periferiniai skausmo vartai“ – tai segmen- das neuropeptidas. Jo esama pagumburyje, tar-
tinis skausmo impulso slopinimas nugaros sme- pinėje hipofizėje, virškinamojo trakto nervinėse
genų užpakaliniuose raguose, kurį sukelia inter- struktūrose. Dinorfinas jungiasi su kapa opiati-
neurono dirginimas ir 2-ojo sensorinio neurono niais receptoriais.
presinapsinis slopinimas. Šio mechanizmo pagrin- Kiti opioidinių neuropeptidų poveikiai: a)
das – užpakaliniuose raguose esančios želatini- sukelia teigiamas emocijas; b) gerina atminties funk-
nės medžiagos (substantia gelatinosa) specifinė cijas; c) veikia endokrinines liaukas, didina AKTH,
medžiaga – enkefalinas. augimo hormono, prolaktino gamybą; d) veikia sker-
Difuzinė skausmo kontrolės sistema pagrįsta saruožius raumenis (per dopamino išskyrimą).
skausmo moduliacija, kurią atlieka enkefalininiai Periferinė skausmo kontrolės disfunkcija.
opioidiniai interneuronai, blokuojantys skausmo Kai pažeidus audinius algogenai – histaminas ir
impulsus. Ši kontrolės sistema nustatyta atradus bradikininas – aktyvuoja nociceptorius, o seroto-
gausius opiatinius receptorius bei organizme gami- ninnas sensibilizuoja nocicepcines skaidulas, į
namus jų endogeninius ligandus: endorfiną, enke- procesą gali būti įtraukti aplinkiniai sveiki audi-
faliną, dinorfiną. Opiatai tokie veiksmingi todėl, niai. Tada nervinės galūnėlės antidrominiu būdu
kad jungiasi su specifiniais nervų sistemoje esan- išlaisvina medžiagą P, ši jau veikia mastocitus ir
čiais opiatiniais receptoriais, slopinančiais skaus- stimuliuoja histamino išsiskyrimą. Histaminas sti-
mo impulsų perdavimą. Opiatinių receptorių esa- muliuoja gretimus nervus ir aksono reflekso būdu
ma įvairiose galvos ir nugaros smegenų vietose, in- vėl išlaisvina medžiagą P. Tai sukelia didelę ir pla-
tramuraliniame nerviniame rezginyje, kuris regu- čią antrinę hiperalgeziją.
liuoja skrandžio bei žarnyno ir urogenitalinės sis- Nugaros smegenų skausmo kontrolės disfunk-
temos skausmo jutimus. cija. Pažeidus nervinį audinį periferijoje, nugaros
Opiatiniai receptoriai pagal savo vidinį akty- smegenyse atsiranda sensorinių pakitimų, kuriuos
vumą, afinitetą skirstomi taip: lemia konvergencija tarp raumenų, sąnarių, odos
a) miu receptoriai, b) delta repeptoriai, c) kapa nocicepcijos. Užsitęsę intensyvūs aferentiniai im-
receptoriai. pulsai gali sukelti žymų nugaros smegenų užpaka-
Vienas nuo kito jie skiriasi šiais požymiais: linių ragų hiperdirglumą, centrinę sensibilizaciją,
dominuojančia lokalizacija CNS, agonisto–antago- netgi sinapsinių ryšių reorganizaciją tarp neuronų.
nisto poveikiu, klinikinio agonisto poveikiu. Vi- Centrinė antinocicepcinės sistemos disfunk-
siems opiatiniams receptoriams būdinga tai, kad cija. Ji atsiranda dėl CNS monoaminų (serotoni-
jie slopina skausmą ir sukelia analgeziją. Neigiama no, noradrenalino) mažėjimo – mažėja skausmo
jų savybė – slopina alsavimą. Miu receptoriai la- slenkstis, tarsi sumažėja organizmo pasipriešini-
biausiai slopina terminį stimulą, delta receptoriai mas skausmui. Tai lėtinio psichosomatinio skaus-
slopina tik terminį stimulą, kapa receptoriai ge- mo atsiradimo esmė.
skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10) 3
Þinynas gydytojui Skausmo ABC Nr. 1 (4)
MIGRENOS PRIEPUOLIS IR JO
GYDYMO GALIMYBË
Migrena yra idiopatinis epizodinis galvos skausmas, lydimas ávairiø neu-
rologiniø, virðkinimo trakto ir autonominës nervø sistemos sutrikimø.
Skiriamos 7 migrenos rûðys, ið jø daþniausios – migrena be auros (60–
70 proc), migrena su aura (20–25 proc.).
Klinika 3) sudėtiniai analgeziniai preparatai;
Migrenai būdingi pasikartojantys, stipraus skaus- 4) selektyvūs 5-HT receptorių agonistai (triptanai).
mo priepuoliai, trunkantys iki 72 val., dažnesni
moterims nei vyrams (santykis 3:1). Migrenos prie- Viena iš migrenos priepuolio gydymo galimybių
puolis turi 4 stadijas: – ketopropfenas („Ketonal“). Tai NVNU, pro-
1) prodromas, kurio simptomai pasireiškia ke- pioninės rūgšties derivatas. Jis daro žymų povei-
lios valandos ar dienos iki atsirandant galvos kį pažeistam audiniui – tai susiję su arachidoni-
skausmui; nės rūgšties metabolizmu, stipria ciklooksigena-
2) aura, pasireiškianti prieš pat galvos skausmą; zės (COX) inhibicija ir prostaglandinų, trombok-
3) galvos skausmas; sanų sintezės slopinimu, lipoksigenazės inhibici-
4) sveikimas arba skausmo baigtis. ja ir leukotrienų, monohidroksinės rūgšties (HE-
TE) slopinimu, bradikinino inhibicija, lizosomi-
Prodromas pasireiškia nuotaikos ir elgesio poky- nių membranų stabilizacija.
čiais: padidėjusiu dirglumu, irzlumu, bloga nuotai-
ka, sumažėjusiu darbingumu ir kt. Aura – tai kom- Ketoprofenui būdinga:
pleksas neurologinių židininių simptomų prieš pat 1) greita reabsorbcija, metabolizmas, ekskrecija;
galvos skausmą ar jo metu. Vizualinė aura pasireiš- 2) trumpas (2 val.) skilimo pusperiodis;
kia skotomomis (juodomis dėmėmis regos lauke), 3) maža kumuliacija;
žybčiojimais, zigzagais, gali pasireikšti ir ryškesni 4) nežymūs šalutiniai poveikiai virškinamajam
regos sutrikimai ar net regos haliucinacijos. Gali būti traktui, inkstams;
sensityvinė aura, pasireiškianti parestezijomis (tir- 5) retos alerginės reakcijos. Ketoprofenas veikia
pimu) apie lūpas, veide, rankoje. Aura trunka iki ūminį, poūmį, lėtinį uždegimą, malšina ūminį
valandos. Galvos skausmas turi jam būdingus po- vidutinio stiprumo (4–5 VAS balai) skausmą.
žymius. Skausmo lokalizacija labai tipinė kiekvie-
nam atvejui, paprastai vienpusė (hemikranija). Klinikinių studijų rezultatai rodo, kad ketoprofe-
Skausmo pobūdis – iš pradžių pulsuojantis, sin- nas efektyviai gydo migrenos priepuolius.
chroniškas širdies darbui, pulsui. Vėliau skausmas Ketoprofeno skyrimas migrenos priepuoliams
gali išplisti į kitą pusę, darosi difuzinis. Tipiški skaus- gydyti pagrįstas dvejopu jo mechanizmu: 1) anti-
mą lydintys simptomai – fotofobija (šviesos baimė) bradikininiu poveikiu; 2) analgeziniu poveikiu. Bra-
ir sonofobija (garsų baimė). Dažnai skausmą lydi ir dikininas – viena iš vazoaktyviųjų medžiagų ir
pykinimas. Per sveikimo stadiją galvos skausmas skausmo slenkstį mažinančių medžiagų, taip pat
silpnėja, tačiau jaučiamas nuovargis, padidėjęs dir- vienas iš svarbiausių skausmo mediatorių migre-
glumas ir sumažėjęs protinis darbingumas. nos patogenezėje.
Per migrenos priepuolį intramuskuliariai ski-
Gydymas riama 100 mg ketoprofeno, ir tai gali būti labai
Migrenos priepuolio gydymas yra svarbi bendro efektyvu. Ketoprofeno poveikis yra greitas,
migrenos gydymo sudėtinė dalis. skausmo intensyvumas labai sumažėja praėjus 15
min. po injekcijos, poveikis trunka 3 val. ir ilgiau.
Migrenos priepuoliui gydyti skiriami: Prireikus injekciją galima pakartoti. Dėl greitos
1) paprastieji analgetikai (paracetamolis); absorbcijos ir trumpo veikimo pusperiodžio šis
2) nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU); vaistas gerai toleruojamas.
Klinikiniø studijø rezultatai rodo, kad ketopro-
fenas efektyviai gydo migrenos priepuolius
4 skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10)
Þinynas gydytojui Skausmo ABC Nr. 1 (4)
LËTINIO SKAUSMO GYDYMAS FENTANILIO
TRANSDERMINE TERAPINE SISTEMA
(FENTANILIO TTS)
NAUJI TYRIMØ DUOMENYS
Skausmas – viena ið daþniausiø prieþasèiø, dël kuriø ligoniai lankosi pas gydy-
tojus. Daþnai jis gydomas nepakankamai ar netinkamai. Vëþinio skausmo
gydymo pagrindas – opioidai, efektyviai maþinantys skausmà. Tai stipriausi
analgetikai, tik dël ávairiø prieþasèiø jø vartojama nepakankamai. Literatûro-
je nurodoma, kad opioidai taip pat veiksmingi ir gydant neonkologiná skaus-
mà, o baimë dël pripratimo prie jø nepagrásta. Randomizuotø studijø, kurio-
mis buvo tiriamas intraveniniø opioidø veiksmingumas, gydant lëtiná neonko-
loginá skausmà, rezultatai árodo morfino ir fentanilio TTS veiksmingumà.
Morfinas yra standartinis opioidas, pagal kurį duomenys, transderminis fentanilis lėtinį vė-
lyginami visi kiti opoidai. Lėtiniam skausmui žinį skausmą gydo taip pat efektyviai, kaip ir
gydyti dažniausiai skiriamas lėto veikimo ge- lėto veikimo morfinas.
riamasis morfinas. Naudojant šiuos fentanilio pleistrus,
Praėjusį dešimtmetį skausmo gydymui dažniausi šalutiniai poveikiai, kaip ir kitų
naudojamų opioidų arsenalą papildė nauja opioidinių analgetikų, būna pykinimas, vė-
vaisto forma – fentanilio TTS. Fentanilio TTS mimas ir vidurių užkietėjimas. Bet randomi-
vertinta daugelyje klinikinių studijų. Nusta- zuotų studijų duomenys rodo, kad vidurių
tyta, kad fentanilio TTS efektyviai gydo lėti- užkietėjimo pasitaikė rečiau negu vartojant
nį skausmą ir sukelia mažiau šalutinių povei- morfino preparatus. Dažniausia pavojinga
kių negu kiti opioidai. Fentanilio TTS pleist- šalutinė reakcija tiriant jį JAV premarketin-
rai yra patogūs naudoti ligoniams, kurie turi go studijose buvo hipoventiliacija – ji pasi-
rijimo sutrikimų, vaistų vartojimo prisilaiky- reiškė maždaug 2 proc. tirtųjų. Šalutinės
mo problemų, sąmonės sutrikimų, taip pat odos reakcijos (bėrimas, eritema, papulės,
tiems, kuriems reikia keisti opioidus dėl jų niežėjimas, patinimas pleistro vietoje) pa-
šalutinių poveikių. stebėtos 1–3 proc. ligonių.
Fentanilio pleistro pagrindą sudaro trans- Vertinant fentanilio TTS efektyvumą ir
derminėje sistemoje esantis fentanilis. Tai saugumą gydant onkologinį ir neonkologinį
sintetinis opioidas, pirmiausia veikiantis skausmą, palyginus su morfino preparatais,
opioidinius miu receptorius. Fentanilis – ma- atlikta bendra įvairių studijų analizė. Anali-
žos molekulinės masės junginys, pasižymin- zuotos 28 studijos ir vertinta, kaip šie vaistai
tis stipriu veikimu ir tirpumu riebaluose. Dėl keitė vidutinio stiprumo ir stipraus skausmo
šių savybių jį galima panaudoti transdermi- gydymą – pradėjus gydyti ir po 28 d. gydy-
nei terapinei sistemai. Naudojant šį pleistrą, mo. Vaisto saugumas tirtas, įvertinant šalu-
vaistas skiriamas pastovia doze 25, 50, 75 ar tinius poveikius, atsiradusius per 28 d. nuo
100 mkg/val. Pleistrai keičiami kas 3 d. Ka- preparato vartojimo pradžios. Išanalizuoti
dangi fentanilis kaupiasi odoje, jo koncen- 1220 ligonių duomenys. Tyrimų rezultatai ro-
tracija serume didėja palaipsniui ir susilygi- do, kad fentanilio TTS ir morfino preparatai
na per 12 ir 24 val., o paskui jo koncentracija buvo efektyvūs malšinant skausmą nuo 1-os
per 72 val. išlieka sąlyginai pastovi. Kai plaz- iki 28-os dienos. Tačiau fentanilio TTS grupė-
moje pasiekiama pastovi fentanilio koncen- je gydomasis poveikis buvo statistiškai pati-
tracija, dozė gali būti palaikoma tiek, kiek bū- kimai geresnis negu grupėje, gydytoje morfi-
na keičiami pleistrai. no preparatais. Šis poveikis žymiausiai pasi-
Iš studijų, kuriose skausmas vertintas reiškė gydytiesiems dėl neonkologinio skaus-
įvairiomis skalėmis, gauta duomenų, kad li- mo. Vertinant šalutinius poveikius ligoniams,
goniai vėžiniam skausmui, taip pat neonko- gydytiems dėl onkologinio skausmo (3 ligo-
loginiam lėtiniam skausmui gydyti daugiau niai iš 10) ir dėl lėtinio neonkologinio skaus-
linkę naudoti fentanilio TTS, negu lėto veiki- mo (7 iš 10), konstatuota, kad šalutiniai po-
mo morfiną. Kaip rodo randomizuotų tyrimų veikiai žymiai rečiau pasireiškė grupėje, ga-
6 skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10)
Skausmo ABC Nr. 1 (4) Þinynas gydytojui
vusioje fentanilio TTS, negu morfino prepa- ti fentanilio TTS. Tyrėjų teigimu, tradicinis
ratus (atitinkamai 72 ir 87 proc., p<0,001). Fen- šių ligų gydymas pagrįstas uždegimo slopi-
tanilio TTS grupėje preparato vartojimą nu- nimu, tačiau skausmas nebūna reikiamai gy-
traukė 16 proc., o grupėje, vartojusioje mor- domas. Dar neįprasta gydyti tokius ligonius
fino preparatus, – 23 proc. ligonių. Vidurių stipriai veikiančiais analgetikais, nors nauji
užkietėjimas ir mieguistumas buvo dažnes- tyrimai rodo, kad tokie analgetikai žymiai pa-
nis morfiną gavusiųjų grupėje, negu fentani- gerina lėtinio skausmo ligonių būklę, tad il-
lio TTS grupėje. Skirtumas taip pat statistiš- gai veikiantys opioidai turėtų būti skiriami
kai patikimas tiek onkologinio skausmo gy- lėtiniam skausmui gydyti. Naudojant fenta-
dymo grupėje, tiek neonkologinio skausmo nilio TTS pleistrus, pasiekiamas dvigubas po-
gydymo grupėje. Šio tyrimo rezultatai paro- veikis – sumažėja skausmas ir pagėja ligonio
dė, kad fentanilio TTS veiksmingai ir saugiai funkcinė būklė. Be to, fentanilio šalutiniai po-
gydo lėtinį skausmą, mažiau sukelia vidurių veikiai mažesni negu morfino. Daugeliui li-
užkietėjimą ir mieguistumą. gonių jie pasireiškė silpnai ir su laiku mažėjo.
Nauji tyrimų duomenys taip pat rodo, Daugelis ligonių teigė, kad skausmas efek-
kad fentanilio TTS yra veiksminga gydant tyviai malšintas ir nedidinant dozės.
osteoratrito, reumatoidinio artrito ir nuga- Studijų metu yra aprašyta atvejų, kai
ros skausmus. Dviejų naujų didelių rando- skausmui malšinant fentanilio pleistru, buvo
mizuotų studijų rezultatai parodė, kad opio- skirtos didelės dozės. Anksčiau didžiausios
idiniai analgetikai kaip fentanilio TTS – efek- aprašomos fentanilio TTS dozės buvo 500–
tyvi priemonė malšinti vidutiniam ar stip- 520 mkg/val. Atviroje prospektyvinėje Rad-
riam skausmui osteoartrito, reumatoidinio ar- bucho studijoje, kurioje buvo tirti 1005 ligo-
trito ar nugaros skausmų atvejais. Tyrimų niai, daugiausia lėtiniam onkologiniam skaus-
rezultatai, paskelbti 4-ajame EFIC kongrese, mui gydyti naudoję fentanilio TTS, dažniau-
rodo, kad ligoniai, kenčiantys ilgalaikį stip- siai taikyta 100 mkg/val. dozė. Didžiausia do-
rų neonkologinį skausmą, gali būti gydomi zė buvo 900 mkg/val.
efektyviau. Tyrimo metu fentanilio TTS bu- Didžiausia literatūroje aprašyta dozė bu-
vo gydyti 263 ligoniai – 159, sergantys os- vo 3400 mkg/val. – ji buvo skirta ligonei dėl
teoartritu, o 104 – reumatoidiniu artritu. 45 Pancosto naviko sukelto neuropatinio
proc. ligonių teigė, kad skausmas malšina- skausmo (34 pleistrai po 100 mkg/val.). Ta-
mas gerai arba labai gerai, 35 proc. – kad čiau ir tokios dozės nepakako skausmui nu-
vidutiniškai. Be to, šis skausmo gydymo me- malšinti – tai pavyko tik atlikus epidurinį nu-
todas pagerino ligonių funkcines galimybes skausminimą.
– apsirengti, praustis, valgyti; pagerėjo jų Didelių fentanilio TTS dozių skyrimą ri-
gyvenimo kokybė. boja odos paviršiaus plotas. Tokių dozių
Kitoje studijoje, kur vertinta, kaip fenta- pleistrai gali būti skiriami: kai reikia skirti di-
nilio TTS gydo lėtinį nugaros skausmą, 683 džiules opioidų dozes; kai neįmanoma vais-
ligonių gydymo efektyvumas tirtas 13 mėn. tus skirti paranteraliai; kai neįmanoma atlikti
Pusei ligonių buvo skirtas 3 d. fentanilio epidurinio nuskausminimo. Kad būtų įvertin-
pleistras, o kiti 2 k./d. gydyti geriamuoju mor- tas didelių fentanilio dozių panaudojimas, rei-
finu. Bendras nuskausminimo poveikis bu- kėtų atlikti daugiau tyrimų.
vo panašus, bet grupėje, kurioje ligoniai nau- Fentanilio TTS – efektyvi priemonė mal-
dojo fentanilio TTS, geriau numalšintas esant šinti onkologiniam ir neonkologiniam skaus-
ramybei ar naktį jaučiamas skausmas. Šaluti- mui. Dėl fentanilio TTS savybių šį gydymą
niai poveikiai pastebėti 48 proc. vartojusiųjų galima efektyviai ir saugiai taikyti malšinant
morfino preparatus ir 31 proc. tų, kurie gydy- skausmą klinikinėje praktikoje.
„Naudojant fentanilio TTS pleistrus, pasie-
kiamas dvigubas poveikis – sumaþëja
skausmas ir pagëja ligonio funkcinë bûklë“
skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10) 7
Þinynas gydytojui Skausmo ABC Nr. 1 (4)
NABUMETONAS („RELIFEX“) – PATIKIMAS
VAISTAS NUO OSTEOARTRITO
IR REUMATOIDINIO ARTRITO
Nabumetonas – neste- Nabumetonas mažina skausmą ir uždegimą, o kli- bumetoną. Tai buvo nustatyta tiek endoskopiniais,
roidinis vaistas nuo uþde- nikinėje praktikoje daugiausia naudojamas gydyti tiek ir kitais tyrimais. Šiose studijose ligoniai žymiai
sergančiuosius osteoartritu (OA) ar reumatoidiniu dažniau pasitraukdavo iš studijų ar buvo hospitali-
gimo (NVNU), kurio far-
artritu (RA). Nabumetono klinikinis veiksmingu- zojami dėl šalutinių poveikių, sukeltų NVNU, nei
makologinis poveikis pasi-
mas yra ištirtas sergantiesiems ankilozuojančiu dėl nabumetono. Šia metaanalize nustatyta, kad na-
reiðkia per metabolità 6-
spondilitu, juveniliniu artritu, taip pat nuo minkš- bumetonas yra saugus vaistas gydant artritą [2].
metoksi-2-naftilacetatinæ tųjų audinių traumų. Gydant osteoartritą, optimali Kitoje studijoje, atliktoje Kanadoje, buvo tirta
rûgðtá. Nabumetonas yra peroralinė nabumetono dozė – 1 g/d., ją ligoniai 18 424 ligonių, kurie vartojo keturis NVNU – na-
nerûgðtinis darinys, po gerai toleruoja. Nabumetono terapinis poveikis gau- bumetoną, artroteką, diklofenaką su gleivinę ap-
tas žymiai geresnis negu placebo ir panašus kaip saugančiais vaistais ir naprokseną. Buvo tiriamos
absorbcijos jis intensyviai
kitų neselektyvių COX inhibitorių. Gydant RA, visos mirties priežastys. Multivariacinė analizė pa-
skaldomas per pirmàjá
optimali nabumetono dozė yra 1 g vakare, tačiau rodė, kad tos grupės ligonių, kurie vartojo nabume-
metabolizmà ir suskyla iki
ligoniams, kuriems ši dozė neveiksminga ir simp- toną, mirtingumas buvo 1/3 ar 1/5 mažesnis, negu
pagrindinio jo veiklaus tomai išlieka, rytą dar galima skirti 0,5–1 g. Gy- grupės, kurioje buvo vartojamas diklofenakas ar
metabolito, kuris pasiþy- dant RA, nebumetono veiksmingumas panašus kaip naproksenas [3].
mi COX-2 inhibitoriaus apsirino, diklofenako, piroksikamo, ibuprofeno ir Nabumetono veiksmingumas buvo tirtas vyres-
naprokesno. Visame pasaulyje pastarąjį dešimtmetį nio amžiaus sergantiesiems artritu. Randomizuotu
savybëmis.
atliktos klinikinės studijos ir tyrimai, kuriais buvo dvigubai aklu tyrimu buvo tiriami 65 m. ir vyresni
vertintas šio vaisto saugumas, parodė, kad nabu- ligoniai, sergantys vidutino ir sunkaus laipsnio ar-
metonas gerai toleruojamas. Šalutiniai poveikiai tirtu. Gydymui skirta 1000–1200 mg/d. nabumeto-
dažniausiai kaip ir kitų COX inhibitorių. no ar 100–150 mg/d. dikofenako. Šalutiniai povei-
Dažniausi šalutiniai nabumetono poveikiai – vi- kiai (pvz., kraujavimas iš virškinamojo trakto) daž-
duriavimas, dispepsija, galvos ir pilvo skausmas, py- nesni buvo ligoniams, gydytiems diklofenaku, negu
kinimas. Kaip ir kiti COX inhibitoriai, nabumetonas tiems, kurie gydyti nabumetonu. Ligoniams, kurie
padidina virškinamojo trakto opaligės perforacijų ir vartojo diklofenaką, dažniau buvo kepenų fermentų
kaujavimo riziką. Bet keliose studijose tokie šaluti- pakitimų. Tyrimu nustatyta, kad nabumetonas pa-
niai reiškiniai nustatyti retai, panašiai kaip ir kitiems sižymi panašiu veiksmingumu kaip ir diklofenakas,
COX-2 selektyviems inhibitoriams, ir buvo žymiai tačiau saugesnis vyresnio amžiaus ligoniams [4].
retesni negu vartojant neselektyvius COX inhibito- Nabumetonas 1 k./d. yra veiksmingas nuo reu-
rus. Šios nabumetono savybės siejamos su nerūgšti- matoidinio artrito suaugusiesiems. Multicentriniu
nėmis jo cheminėmis savybėmis, taip pat su jo kaip tyrimu nustatyta, kad nabumetonas po 30 mg/kg
COX-1/COX-2 inhibitoriaus savybėmis. Tyrimais (iki 2000 km/d.) taip pat saugus vaikams, sergan-
nustatyta, kad nabumetono metabolitas 6-MNA pri- tiems juveniliniu RA. Tirti 99 ligoniai, kurių am-
klausomai nuo dozės veikia trombocitų agregaciją, ta- žiaus vidurkis buvo 9,2 m. Gydymo veiksmingu-
čiau neveikia kraujavimo laiko. Keliose studijose nu- mas vertintas pagal visus efektyvumo kriterijus.
statyta, kad nabumetonas mažai veikia ir inkstų funk- Šalutinių poveikių dažnis buvo panašiai kaip su-
ciją. Nabumetonas pasižymi panašiomis antiuždegi- augusiesiems, sergantiems RA. Nustatyta, kad na-
minėmis ir analgetinėmis savybėmis, kaip ir kiti COX- bumetonas, palyginti su kitais NVNU, yra veiks-
2 selektyvūs inhibitoriais, o kol kas nėra duomenų mingas ir saugus vaistas nuo juvenilinio artrito [5].
apie žymesnį jo šalutinį poveikį virškinamajam trak- Slopindami COX fermentus, NVNU paskati-
tui ir kitus šalutinius poveikius [1]. na hipersensityvumo reakcijas. Tirta, koks nabu-
Nabumetono šalutiniai poveikiai vertinti meta- metono poveikis ligoniams, alergiškiems neselek-
analize iš 13 klinikinių tyrimų, kuriuose nabumeto- tyviems NVNU. Vienu tyrimu 24 ligoniams, kurie
nas buvo skirtas 49 501 ligoniui, atrinktam pagal buvo alergiški dviem NVNU, skiriant vienkartinę
tam tikrus kriterijus. Nustatyta, kad dažniausi šalu- bandomąją nabumetono dozę, alerginių reakcijų ne-
tiniai poveikiai buvo dispepsijos simptomai, vidu- pastebėta. Šie preliminarūs duomenys rodo, kad
rių užkietėjimas, viduriavimas – tai sudarė 98,6 proc. nabumetonas gali būti efektyvus ir toleruojamas
visų virškinamojo trakto šalutinių poveikių. Ligo- ligoniams, kuriems išsivysčiusios alerginės reakci-
niai, kuriems buvo skiriami kiti NVNU, šalutiniai jos nuo aspirino ar kitų neselektyvių NVNU [6].
poveikiai pasireiškė dažniau, negu tiems, kurie var- Nabumetonas yra veiksmingas gydyti sąnarių
tojo nabumetoną (p=0,007). Vertinant šalutinius po- ligoms įvairaus amžiaus ligonių grupėse. Tyrimai
veikius pagal vaistų skyrimo laikotarpį metais, opos, rodo, kad tai saugus vaistas, darantis nežymių po-
kraujavimai ir perforacijos 10–36 k. dažniau pasi- veikių virškinamajam traktui, tad jį vartoti saugiau
reiškė ligoniams, kurie vartojo kitą NVNU, o ne na- nei neselektyvius NVNU.
8 skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10)
Þinynas gydytojui Skausmo ABC Nr. 1 (4)
KRAUJAVIMAI IÐ VIRÐUTINËS
VIRÐKINIMO TRAKTO DALIES,
SUSIJÆ SU NVNU VARTOJIMU
Toksinis nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo (NVNU) poveikis virðkinimo
traktui iki ðiol nebuvo visiðkai aiðkus. Multicentriniu randomizuotu tyrimu
siekta ávertinti kraujavimo ið virðutinës virðkinimo trakto dalies rizikà, susi-
jusià su NVNU bei analgetikø vartojimu. Ypatingas dëmesys skirtas nau-
jiems ðiø vaistø grupiø preparatams. Nustatyta, kad NVNU sukelti krau-
javimai ið virðutinës virðkinimo trakto dalies esti daþna hospitalizacijø prie-
þastis. Kraujavimo rizika priklauso nuo ne tik nuo individualaus paciento
opinës anamnezës, bet ir nuo vartoto preparato, jo dozës ir kitø vartoja-
mø vaistø. Tyrimo rezultatai nepatvirtino, kad didesnis selektyvumas
COX-2 susijæs su maþesne kraujavimo rizika.
Iki šiol su NVNU susijusių kraujavimų iš viršu- kataraktos ar kt.) ir pacientai, sergantys ūminė-
tinės virškinimo trakto dalies tyrimai parodė skir- mis su vaistų vartojimu nesusijusiomis ligomis
tingą kraujavimo riziką – priklausomai nuo var- (pvz., ūminiu plaučių uždegimu, nesant rizikos
tojamo preparato. Pastaraisiais metais atsirado veiksnių, ūminiu apendicitu, patekę dėl svetim-
daug naujų NVNU – aceklofenakas, deksketop- kūnių ir kt.).
rofenas, nimesulidas, meloksikamas, celekoksi- Per pirmąsias 14 stacionarizavimo dienų ty-
bas, rofekoksibas. Kol kas nedaug duomenų apie rimo dalyviams pateiktos struktūrizuotos anke-
jų ryšį su kraujavimais iš viršutinės virškinimo tos, sudarytos iš klausimų apie bendruosius de-
trakto dalies. Šiai spragai užpildyti buvo atlik- mografinius duomenis, taip pat apie ligos eigą,
tas multicentrinis randomizuotas atvejų kontro- atkreipiant dėmesį į buvusias skrandžio ir žarny-
linis tyrimas, o ypatingas dėmesys atkreiptas į no ligas, sąnarių ligas, skausminius sindromus,
naujuosius NVNU. širdies ir kraujagyslių ligas (širdies nepakanka-
mumą, išeminę širdies ligą), endokrinines ligas
Pacientai ir tyrimo metodai (cukrinį diabetą), rūkymą, alkoholio ir kavos
Tyrime dalyvavo 10 Ispanijos ligoninių (1998– vartojimą, pastarųjų 22 d.–3 mėn. laikotarpiu var-
2001 m.) ir 8 Italijos ligoninės (1999–2001 m.). totus vaistus, jų dozes. Kad duomenys apie vaistų
Šios ligoninės aptarnauja 5,5×106 gyventojų po- vartojimą būtų kuo tikslesni, pacientai turėjo iš-
puliaciją; iš viso ištirta 10 734 897 pacientų metų. vardinti dažniausius simptomus, išduodančius ne-
Pirmiausia į tyrimą atrinkti visi vyresni nei opioidinių analgetikų ir NVNU vartojimą, taip pat
18 m. pacientai, kurių patekimo į ligoninę prie- prašyta prisiminti firminius dažniausiai vartojamų
žastis buvo ūminis kraujavimas iš viršutinės virš- neopioidinių analgetikų, NVNU, antitrombinių vais-
kinimo trakto dalies dėl dvylikapirštės žarnos tų, kalcio kanalų blokatorių ir vaistų, vartojamų
ar skrandžio opos, ūminio skrandžio gleivinės dispepsijai ir opaligei gydyti, pavadinimus.
pažeidimo, erozinio duodenito ar mišraus pa-
žeidimo. Tolesniam tyrimui nepasirinkti pacien- Vaistø vartojimo apibrëþimas
tai, kuriems atlikus endoskopinį tyrimą nusta- Vaistų ir alkoholio vartojimas buvo apibrėžtas
tyta kita kraujavimo priežastis, taip pat tie, ku- vartojimu 7 d. laikotarpiu iki dienos, kada prasi-
rie vartojo antikoaguliantus, sirgo kraujo ligomis dėjo kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto
ar buvo nepatikimi. dalies. Kiekvienu atveju vertinta, kad kraujavi-
Kiekvienam atvejui atrinkta iki 3 kontroli- mas sukeltas vaistų poveikio. Kontrolinei gru-
nių pacientų – jie pasirinkti atsitiktinai, atsižvel- pei atskaitos diena pasirinkta diena, kada prasi-
giant į gydymo centrą, atvykimo į ligoninę datą dėjo kraujavimas, pacientas buvo stacionarizuo-
(2 mėn. laikotarpiu), lytį ir amžių (+/–5 m.). tas ar išryškėjo simptomai.
Kontrolinę grupę sudarė pacientai, į ligoninę pa-
tekę dėl traumos, nesusijusios su alkoholio var- Rezultatai
tojimu, taip pat atvykę dėl planinių operacijų Iš 10 734 897 tyrime vertintų pacientų metų
(pvz., kirkšninės išvaržos, prostatos adenomos, užregistruota 4309 kraujavimo iš viršutinės virš-
10 skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10)
Skausmo ABC Nr. 1 (4) Þinynas gydytojui
kinimo trakto dalies atvejų. Tai sudaro 401,4 vaisto dozės ryšys, vartojant meloksikamą, ne-
kraujavimo atvejo 1 mln. gyventojų per metus. įvertintas, kadangi šį vaistą vartojo mažai tiria-
Po antrojo pacientų atrankos etapo atvejų mųjų. Paracetamolį vartojusiems asmenims krau-
kontrolinėje analizėje dalyvavo 2813 pacientų ir javimų rizika nuo dozės nepriklausė.
7193 kontroliniai pacientai. Per pirmąsias 14 ty- 1648 tyrimo dalyviams (59 proc.) nustaty-
rimo dienų apklausta 97 proc. pacientų ir 99 proc. tas infekuotumas H. pylori. Pacientams, varto-
kontrolių. Išsilavinimo lygis, atsisakymo daly- jusiems lizino kloniksikatą ir metamizolį, H. py-
vauti tyrime, neraštingumo atvejų dažnis bei ne- lori infekcija patvirtinta dažniau, tačiau žymaus
patikimų pacientų skaičius atvejų ir kontrolinė- infekuotumo dažnio skirtumo skirtingus NVNU
je grupėse nesiskyrė. vartojusiems pacientams nenustatyta.
1 savaitės iki kraujavimo epizodo laikotarpy-
je NVNU vartojo 41 proc. (1154) atvejų grupės ir Rezultatø aptarimas
11,4 proc. (818) kontrolinės grupės tiriamųjų. Apytiksliai 38 proc. (t. y. 152 atvejai 1 mln.
Kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies gyventojų per metus) visų kraujavimų iš viršuti-
rizika, vartojant NVNU, svyravo nuo 1,4 (95 nės virškinimo trakto dalies buvo susiję su
proc. tikimybės pasikliautinas intervalas (PI) 0,6– NVNU vartojimu. Rofekoksibas pasirodė susi-
3,3), vartojant aceklofenaką, iki 24,7 (95 proc. jęs su netikėtai didele kraujavimo rizika – 7,2
tikimybės PI 8,0–77,0), vartojant ketorolaką. (95 proc. PI 2,3–23,0). Pacientams, nevartojan-
Naujuosius NVNU vartojo santykinai nedaug tiems kitų vaistų, ši rizika buvo tokia pat didelė.
pacientų, todėl gauti nemaži 95 proc. PI. Krau- Rofekoksibo rizikos vertė atitinka apytiksliai pu-
javimo iš virškinimo trakto rizikos veiksniai, sę su naprokseno vartojimu didelėmis dozėmis
pvz., opinė ar kraujavimo anamnezė, protonų susijusios rizikos. Gautieji rezultatai nepriešta-
siurblio inhibitorių, antitrombinių vaistų, nitra- rauja tyrimo VIGOR rezultatams, pagal kuriuos
tų vartojimas selektyvius COX-2 inhibitorius su rofekoksibo ir naprokseno vartojimu susijusi
vartojusiems kontrolinės grupės pacientams rizika buvo atitinkamai 0,6 ir 1,4 atvejų 100 pa-
(n=80) nesiskyrė nuo neselektyvius COX-2 in- cientų per metus. Kadangi naprokseno sukelta
hibitorius vartojusių atitinkamos grupės asme- rizika, palyginti su ibuprofenu ir diklofenaku,
nų (n=746) rizikos. yra didelė, autoriai siūlo persvarstyti naprokse-
Opinė anamnezė buvo susijusi su didesne no vartojimą klinikinėje praktikoje bei kliniki-
kraujavimų iš virškinimo trakto rizika. Santyki- niuose tyrimuose. Vertinant kraujavimų riziką,
nė kraujavimo rizika pacientams, kuriems buvo susijusią su celekoksibo vartojimu, gautieji re-
buvę dispepsijos reiškinių, buvo 2,0 (95 proc. zultatai buvo panašūs į neseniai atlikto kohorti-
PI 1,7–2,30, sirgusiems opalige ši rizika buvo nio tyrimo rezultatus – kraujavimų rizika, var-
3,5 (95 proc. PI 2,9–4,2), o pacientams, kuriems tojant celekoksibą, buvo mažesnė. Pažymėtina,
jau buvo buvę kraujavimo iš virškinimo trakto kad kraujavimų rizika selektyvius COX-2 inhi-
epizodų – net 12,9 (95 proc. PI 10,6–15,8). Var- bitorius vartojusiems pacientams nesiskyrė nuo
tojantiems antitrombinius vaistus pacientams įprastinius NVNU vartojusiųjų rizikos.
santykinė kraujavimų rizika buvo 3,4 (95 proc. Tyrimo rezultatai nepatvirtino prielaidos, kad
PI 2,9–4,1). Tyrime dalyvavo 140 atvejų grupės selektyvūs COX-2 inhibitoriai saugesni. Pvz.,
ir 54 kontrolinės grupės pacientų, vartojančių paaiškėjo, kad, vartojant meloksikamą, skirtin-
NVNU ir antitrombinių vaistų derinį; šiems pa- guose tyrimuose traktuojamą kaip vidutinio ar
cientams kraujavimo rizika buvo didesnė – 16,6 didelio selektyvumo COX-2 inhibitorių, krauja-
(95 proc. PI 11,3–24,2). Visais NVNU grupės vimų rizika esti vidutinė. Tai patvirtina ankstes-
preparatų vartojimo atvejais trumpalaikis vais- nių tyrimų rezultatus, pagal kuriuos meloksik-
tų vartojimas (vaistų vartojimas ?3 d. per pas- amo sukelto kraujavimo dažnis nebuvo mažes-
kutinę savaitę, nevartojus vaisto 2–4 sav.) buvo nis už diklofenako, naprokseno ar piroksikamo
susijęs su didesne kraujavimo rizika (8,9, 95 sukelto kraujavimo dažnį. Su kitu selektyviu
proc. PI 7,0–11,2), negu ilgalaikis vaisto vartoji- COX-2 inhibitoriumi – nimesulidu – susijusi
mas (vaisto vartojimas paskutinę savaitę ir prieš kraujavimų rizika per šį tyrimą, kaip ir per anks-
2–4 sav.) – šiuo atveju kraujavimo rizika buvo tesnius tyrimus, buvo vidutinė, nors turimi ap-
4,4 (95 proc. PI 3,4–5,5). žvalginių tyrimų rezultatai yra prieštaringi. Su
Visų vaistų, išskyrus ketorolako, vartojimo piroksikamo, kurio selektyvumas COX-2 inhi-
atvejais rizikos įvertinimui taip pat darė įtaką vais- bitoriui in vitro yra panašus ar net didesnis negu
tų dozės. Didelė kraujavimų rizika, vartojant net ibuprofeno, vartojimu susijusi kraujavimų iš virš-
ir mažas vaistų dozes, buvo nuo sketorolako, pi- kinimo trakto rizika buvo viena didžiausių. Ro-
roksikamo, naprokseno, aspirino, ketoprofeno ir fekoksibo selektyvumas COX-2 yra apie 50 k.
indometacino. Kraujavimų rizika, vartojant rofe- didesnis, tačiau jo sąlygota rizika buvo vidutinė.
koksibą, nuo vaisto dozės nepriklausė. Rizikos ir Kaip ir anksčiau atliktuose tyrimuose, mažos
skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10) 11
Skausmo ABC Nr. 1 (4) Þinynas gydytojui
ibuprofeno ir diklofenako dozės buvo susijusios Nuostatos, kad selektyviai COX-2 veikiantys
su maža kraujavimų rizika. Aceklofenakas, net ir preparatai yra saugesni, tyrimo rezultatai ne-
skiriant vaistą didelėmis dozėmis, buvo susijęs patvirtino. Su ypač didele kraujavimų rizika pa-
su maža kraujavimo rizika. sirodė esantys susiję ketorolakas, piroksikamas,
indometacinas, naproksenas ir aspirinas – net
Iðvados skiriami nedidelėmis dozėmis. Todėl pacien-
NVNU sukeltų kraujavimų iš viršutinės virški- tams, kuriuos vargina ne uždegiminės kilmės
nimo trakto dalies rizika priklauso nuo vaisto, raumenų ir kaulų sistemos skausmai, pirmojo
jo dozės, kitų vartojamų vaistų ir individualių pasirinkimo vaistai turėtų būti su mažiausia
paciento rizikos veiksnių (pvz., opinės anam- kraujavimų iš virškinimo trakto rizika susiję
nezės). Iš naujesnių vaistų aceklofenakas ir ni- NVNU ir kiti analgetikai, skiriami mažiausio-
mesulidas buvo susiję su mažesne kraujavimų mis efektyviomis dozėmis.
rizika, o deksketoprofenas, meloksikamas ir
rofekoksibas – su vidutine kraujavimų rizika. Parengë gyd. S. Buèytë
Lentelë. 1 SAVAITÆ IKI KRAUJAVIMO EPIZODO VARTOTI VAISTAI
Vaistas Atvejai (proc.) Kontrolës (proc.) Reliatyvi rizika (95 proc. PI)
NVNU
Aceklofenakas 15 (0,5) 30 (0,4) 1,4 (0,6–3,3)
Aspirinas (acetilsalicilio rûgðtis) 591 (21,1) 403 (5,7) 8,0 (6,7–9,6)
Deksketoprofenas 16 (0,6) 8 (0,1) 4,9 (1,7–13,9)
Diklofenakas 100 (3,6) 98 (1,4) 3,7 (2,6–5,4)
Ibuprofenas 60 (2,1) 58 (0,8) 3,1 (2,0–4,9)
Indometacinas 29 (1,0) 16 (0,2) 10,0 (4,4–22,6)
Ketorolakas 33 (1,2) 6 (0,1) 24,7 (8,0–77,0)
Meloksikamas 14 (0,5) 11 (0,2) 5,7 (2,2–15,0)
Naproksenas 52 (1,9) 27 (0,4) 10,0 (5,7–17,6)
Nimesulidas 48 (1,7) 46 (0,6) 3,2 (1,9–5,6)
Piroksikamas 119 (4,3) 40 (0,6) 15,5 (10,0–24,2)
Rofekoksibas 10 (0,4) 10 (0,1) 7,2 (2,3–23,0)
Kiti NVNU 34 (1,2) 33 (0,5) 3,6 (2,0–6,6)
NVNU+antitrombiniai vaistai 140 (5,0) 54 (0,8) 16,6 (11,3–24,2)
Analgetikai
Lizino kloniksikatas 26 (0,9) 47 (0,7) 1,3 (0,7–2,6)
Metamizolis 117 (4,2) 155 (2,2) 1,9 (1,4–2,6)
Paracetamolis (acetaminofenas) 376 (13,4) 612 (8,6) 1,2 (1,0–1,5)
Propifenazonas 17 (0,6) 38 (0,5) 1,3 (0,6–2,8)
Skausmas turëtø mus paþadinti. Þmonës stengiasi slëpti savo skausmà. Bet jie klysta.
Skausmà reikia neðiotis kaip radijà. Jausdami skausmà, jûs jauèiate jëgà.
Viskas priklauso nuo to, kaip jûs su tuo susidorojate. Skausmas yra jausmas, o jausmai
– dalis jûsø ir realybës. Jei gëdijatës jausmø, slepiate juos, tai leidþiate visuomenei
griauti jûsø realybæ. Jûs turëtumëte kilti ir kovoti uþ savo teisæ jausti skausmà...
JIM MORRISON (1943-1971)
skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10) 13