Table Of ContentKarl Werdan
Hans-Peter Schuster
Ursula Müller-Werdan
(Hrsg.)
Sepsis und MODS
4. vollständig überarbeitete und aktualisierte Aufl age
1
III
Karl Werdan
Hans-Peter Schuster
Ursula Müller-Werdan
(Hrsg.)
Sepsis und
MODS
4. vollständig überarbeitete
und aktualisierte Aufl age
Mit 140 Abbildungen
1 23
1 Prof. Dr. Karl Werdan PD Dr. Ursula Müller-Werdan
Universitätsklinik und Poliklinik Universitätsklinik und Poliklinik
für Innere Medizin III für Innere Medizin III
2
Klinikum Kröllwitz der Klinikum Kröllwitz der
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
3 Ernst-Grube-Str. 40 Ernst-Grube-Str. 40
06097 Halle/Saale 06097 Halle/Saale
4
Prof. Dr. Hans-Peter Schuster
Städtisches Krankenhaus Hildesheim
5
Weinberg 1
31134 Hildesheim
6
7
ISBN 3-540-00004-6 Springer Medizin Verlag Heidelberg
8
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9
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10
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14
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15
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16
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Planung: Ulrike Hartmann, Heidelberg
18 Projektmanagement: Gisela Schmitt, Heidelberg
Copyediting: Dr. Elke Wolf, Garbsen
19 Design: deblik Berlin
SPIN 10877556
Satz: medionet AG, Berlin
20
Druck: Krips, Meppel
Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/2122 – 5 4 3 2 1 0
V
Inhaltsverzeichnis
I. Klinische Grundlagen III. Prophylaxe und Therapie
der Organdysfunktionen
1 Defi nition und Diagnose von Sepsis
und Multiorganversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 11 Septischer Kreislaufschock und septische
H.-P. Schuster, U. Müller-Werdan Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
U. Müller-Werdan, K. Werdan
2 Abriss der Pathophysiologie als Grundlage
der Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 12 Die akute respiratorische Insuffi zienz
U. Müller-Werdan, H.-P. Schuster im Rahmen des multiplen Organdys-
funktionssyndroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
3 Sepsismarker, Sepsismonitoring, Verlaufs- H. Burchardi, M. Sydow
beurteilung der Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
13 Mediatorenelimination: Hämofi ltration,
U. Müller-Werdan, H.-P. Schuster
Plasmapherese, Hämoperfusion. . . . . . . . . . . . . . 403
4 Systematik der Therapie bei Sepsis und D. Barckow
Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) . . . . 77 14 Dysfunktion des Hepatogastrointestinaltrakts 421
K. Werdan, M. Buerke, C. Kuhn, U. Müller-Werdan, M. Winkler
H.-P. Schuster
15 Stoffwechsel und Ernährung bei Sepsis . . . . . . . 427
5 Epidemiologische und ökonomische Aspekte K.G. Kreymann
der Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
16 Auswirkungen der Sepsis auf das Nervensystem:
O. Moerer, L. de Rossi, R. Rossaint, H. Burchardi Pathophysiologie, Klinik, Prophylaxe und
Therapie der »Critical-illness«-Enzephalopathie,
-Neuropathie und -Myopathie . . . . . . . . . . . . . . . 461
A. Lindner, S. Zierz
II. Antiinfektiosa und Immun-
17 Endokrine Störungen und Spurenelement-
modulation – Prävention
defi zienzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
und Therapie M.W.A. Angstwurm, R. Gärtner
6 Prävention der nosokomialen Sepsis . . . . . . . . . 153
IV. Sepsis und Gerinnung
F. Ackermann, P. Gastmeier, B. Ruf
7 Antimikrobielle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
18 Der Einfl uss von Zytokinen auf die Endothel-
A.C. Rodloff
zellfunktion: das Endothel als Motor
8 Endotoxinbindende Proteine, Anti- der Sepsis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
endotoxinantikörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 M. Brückmann, M. Riewald, G. Huhle
P. Zabel 19 Veränderungen der Hämostase bei Sepsis:
disseminierte intravasale Gerinnung,
9 Prävention und Therapie mit Immunglobulinen –
Verbrauchskoagulopathie und sepsis-
Gesichertes und wenig Gesichertes . . . . . . . . . . . 207
assoziierte Purpura fulminans . . . . . . . . . . . . . . . . 495
K. Werdan
C.-E. Dempfl e
10 Mediatorblockade und Immunmodulation –
20 Labordiagnostik der mit Sepsis assoziierten
Konzepte und Praxisreifes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Hämostasestörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
W. Seeger, F. Grimminger, D. Walmrath M. Cobas-Meyer, M. von Depka
VI Inhaltsverzeichnis
1 21 Heparin, Antithrombin, Gewebethrombo-
plastini nhibitor und aktiviertes Protein C:
Stellenwert für die Therapie
2 der schweren Sepsis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
C. Putensen, P. Kujath, R. Bouchard, I. Heinze, C. Thees
22 Therapie der Sepsis mit antikoagulanten
3
Proteinen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
C. Pechlaner, C.J. Wiedermann
4
V. S epsis bei speziellen
5
Patientengruppen
6
23 Sepsis bei Tumorerkrankungen
und Neutropenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
7
H.-J. Fricke, K. Blumenstengel, K. Höffken
24 Neugeborenensepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
8 H. Stopfkuchen
25 Die Frau als Sepsispatientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
9 U. Müller-Werdan
26 Der ältere Sepsispatient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
U. Müller-Werdan, K. Werdan
10
11
VI. Statt eines Ausblicks
12
27 Der Sepsispatient in der Postintensiv-
stationsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
13 K. Werdan, S. Reith, R.R. Flieger, U. Müller-Werdan
14
Anhang
15
Behandlung der schweren Sepsis und des
septischen Schocks – Kurzfassung der Evidenz-
16 basierten Therapie-Empfehlungen der
»Surviving Sepsis Campaign« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
17
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
18
19
20
VII
Autorenverzeichnis
Ackermann, F., Dr. de Rossi, L. Priv.-Doz. Dr.
Städtisches Klinikum St. Georg, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH,
2. Klinik für Innere Medizin, Klinische Forschung,
Delitzscher Str. 141, 04129 Leipzig Birkendorfer Str. 65, 88397 Biberach an der Riss
Angstwurm, M.W.A., Dr. Dempfl e, C.-E., Priv.-Doz. Dr.
Medizinische Klinik Innenstadt I. Medizinische Klinik, Fakultät für Klinische Medizin
der Universität München, Mannheim der Universität Heidelberg,
Ziemssenstr. 1, 80336 München Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
Barckow, D., Prof. Dr. Flieger, R.R.
Universitätsklinikum Charité, Medizinische Fakultät der Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III,
Humboldt-Universität zu Berlin, Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle/Saale
Augustenburgerplatz 1, 13353 Berlin
Fricke, H.-J., Priv.-Doz. Dr.
Blumenstengel, K., Dr. Klinik für Innere Medizin, Innere Medizin II,
Praxis für Innere Medizin, Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität,
Georgenstr. 18, 99817 Eisenach Postfach, 07740 Jena
Bouchard, R. Gärtner, R., Prof. Dr.
Klinik für Chirurgie, Campus Lübeck, Klinikum Innenstadt der Universität München,
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Ziemssenstr. 1, 80336 München
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Gastmeier, Petra, Priv.-Doz. Dr.
Brückmann, Martina, Dr. Institut für Hygiene,
I. Medizinische Klinik, Fakultät für Klinische Medizin Heubergweg 6, 14059 Berlin
Mannheim der Universität Heidelberg,
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim Grimminger, F., Dr.
Medizinische Klinik II, Justus-Liebig-Universität Gießen,
Buerke, M., Priv-Doz. Dr. Klinikstr. 36, 35392 Gießen
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III,
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Heinze, I., Dr.
Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle/Saale Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Spezielle
Intensivmedizin, Universitätsklinikum Bonn, Siegmund-
Burchardi, H., Prof. Dr. Freud-Str. 25, 53105 Bonn
Am Weinberge 18, 37120 Bovenden
Höffken, K., Prof. Dr.
Cobas-Meyer, M., Dr. Klinik für Innere Medizin II,
Innere Medizin und Intensivmedizin, Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität,
Lilly Deutschland GmbH, Postfach, 07740 Jena
Saalburgstr. 153, 61350 Bad Homburg
VIII Autorenverzeichnis
1 Huhle, G. Riewald, M.
I. Medizinische Klinik, Fakultät für Klinische Medizin Dept. of Immunology, The Scripps Research Institute,
Mannheim der Universität Heidelberg, La Jolla, 92037 CA, USA
2
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
Reith, S.
3 Kreymann, G., Prof. Dr. Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III,
Universitätsklinikum Eppendorf, Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle/Saale
Medizinische Kernklinik und Poliklinik,
4
Martinistr. 52, 20246 Hamburg Rodloff, A.C., Prof. Dr.
Institut für medizinische Mikrobiologie und
5
Kuhn, C., Dr. Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig,
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Liebigstr. 24, 04103 Leipzig
6 Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg,
Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle/Saale Rossaint, R., Prof. Dr.
Klinik für Anästhesiologie,
7
Kujath, P., Prof. Dr. Universitätsklinikum Aachen,
Klinik für Chirurgie, Campus Lübeck, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
8
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck Ruf, B.R., Prof. Dr.
9 Klinikum St. Georg, 2. Klinik für Innere Medizin,
Lindner, A., Priv.-Doz. Dr. Delitzscher Str. 141, 04129 Leipzig
Neurologische Klinik, Marienhospital Stuttgart,
10
Postfach 103163, 70027 Stuttgart Schuster, H.-P., Prof. Dr.
Städtisches Krankenhaus Hildesheim,
11 Moerer, O. Weinberg 1, 31134 Hildesheim
Zentrum für Anästhesiologie, Rettungs- und
12 Intensivmedizin, Seeger, W., Prof. Dr.
Georg-August-Universität Göttingen, Medizinische Klinik II, Zentrum für Innere Medizin
Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen der Justus-Liebig-Universität,
13
Klinikstr. 36, 35385 Gießen
Müller-Werdan, Ursula, Priv.-Doz. Dr.
14 Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Stopfkuchen, H., Prof. Dr.
Klinikum Kröllwitz der Martin-Luther-Universität Kinderklinik, Klinikum der Johannes-Gutenberg-
Halle-Wittenberg, Universität,
15
Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle/Saale Langenbeckstr.1, 55101 Mainz
16
Pechlaner, C., Dr. Sydow, M., Priv.-Doz. Dr.
Medizinische Intensivstation und Notfallaufnahme, Zentrum für Anästhesiologie, Rettungs- und
17 Abteilung Allgemeine Innere Medizin, Intensivmedizin, Georg-August-Universiät Göttingen,
Universitätsklinik für Innere Medizin Innsbruck, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen
Anichstr. 35, 6020 Innsbruck, Österreich
18
Thees, C.
Putensen, C., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Spezielle
19
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Spezielle Intensivmedizin, Universitätsklinikum Bonn,
Intensivmedizin, Universitätsklinikum Bonn, Siegmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn
20 Siegmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn
IX
Autorenverzeichnis
von Depka, M., Priv.-Doz. Dr.
Abteilung Hämatologie und Onkologie,
Medizinische Hochschule Hannover,
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover
Walmrath, D., Dr.
Medizinische Klinik II, Justus-Liebig-Universität Gießen,
Klinikstr. 36, 35392 Gießen
Werdan, K., Prof. Dr.
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III,
Klinikum Kröllwitz der Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg,
Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle/Saale
Wiedermann, C.J., Prof. Dr.
2nd Department of Internal Medicine,
Central Hospital of Bolzano/Bozen,
Lorenz Böhler Street 5, 39100 Bolzano, Italy
Winkler, M., Dr.
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin,
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg,
Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle/Saale
Zabel, P., Prof. Dr.
Medizinische Klinik, Forschungszentrum Borstel,
Parkallee 35, 23845 Borstel
Zierz, S., Prof. Dr.
Universitätsklinik und Poliklinik für Neurologie der
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg,
Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle/Saale
XI
Vorwort
Die Sepsis ist und bleibt eine der größten Herausforderungen für den Intensivmediziner:
dies haben die Leser der ersten Aufl age der »Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganver-
sagen« sicherlich so empfunden, und die Leser der vorliegenden vierten Aufl age werden dies
nicht anders sehen.
Eines aber hat sich seit dem Erscheinen der dritten Aufl age vor fünf Jahren geändert:
in die Sepsisbehandlung ist Bewegung geraten! Die vielen Enttäuschungen der letzten Jahre
sind verblasst, und innovative, Evidenz-basierte und anscheinend erfolgreiche Therapiekon-
zepte geben Anlass zur Hoffnung: frühe, zielgerichtete Herz-Kreislauftherapie, Hydrocorti-
sonsubstitution, Erzielen von Normoglykämie, Therapie mit aktiviertem Protein C, das sind
neue Behandlungsansätze, die schon heute viele Intensivmediziner in die Tat umzusetzen
versuchen, um damit die Überlebenschancen ihrer Sepsispatienten zu erhöhen.
Die vierte Aufl age der »Intensivtherapie bei Sepsis und MODS« trägt diesen neuen Ent-
wicklungen natürlich Rechnung. Die bewährte Grundstruktur der bisherigen Aufl agen wur-
de zwar beibehalten, aber durch zahlreiche neue Aspekte ergänzt:
5 Vier Kapitel »Sepsis und Gerinnung« (18–22) führen in die enge Verzahnung von Endo-
thel, Gerinnung und Infl ammation ein und berichten über die spannenden Ergebnisse
der großen Studien mit gerinnungsaktiven Substanzen. Dabei wird das positive Ergeb-
nis der PROWESS-Studie (Kapitel 21) mit Leitlinienempfehlung (Anhang) – die letali-
tätssenkende Wirkung der Gabe von aktiviertem Protein C – durchaus kritisch und den-
noch konstruktiv hinterfragt (Kapitel 22).
5 Wer sich rasch über spezifi sche Aspekte der Sepsistherapie informieren möchte, kann
dies im Kapitel 4 tun. Besonderer Wert wurde auf praktische Empfehlungen zur Antibio-
tikatherapie der Sepsis gelegt (Kapitel 4 und 7). Erstmals wurde auch die Prävention der
nosokomialen Sepsis mit einem Kapitel (6) bedacht.
Ökonomische Aspekte (Kapitel 5) werden in Zukunft immer mehr in unsere Überlegun-
gen einzubeziehen sein.
5 Die Themen Prophylaxe und Therapie der Organdysfunktionen wurden um die Kapitel
»Hepatogastrointestinaltrakt« (14) und »Endokrine Störungen und Spurenelementdefi -
zienzen« (17) erweitert. Aufmerksamkeit wollen wir lenken auf die Frau (Kapitel 25) und
den älteren Menschen (Kapitel 26) als Intensivpatienten. Und wir fragen uns abschlie-
ßend auch, wie es um die Lebensqualität der Patienten mit Sepsis und MODS nach der
Entlassung aus dem Krankenhaus bestellt ist (Kapitel 27).
5 Die Survival Sepsis Campaign hat 2004 ihre Leitlinien zur Behandlung der Sepsis publi-
ziert und damit der Sepsistherapie zu einem qualitativen Sprung nach vorne verholfen.
Im Anhang sind die wichtigsten Empfehlungen für unsere Leser zusammengefasst.
Dank gebührt den »treuen« und ehemaligen Autoren und den neuen Autoren/Autorinnen
F. Ackermann, M.W.A. Angstwurm, R. Bouchard, M. Brückmann, M. Buerke, H. Burchardi,
M. Cobas-Meyer, C.-E. Dempfl e, M. v. Depka, R. Gärtner, P. Gastmeier, I. Heinze, G. Huhle,
K.G. Kreymann, C. Kuhn, P. Kujath, O. Moerer, C. Pechlaner, C. Putensen, M. Riewald,
R. Roissant, B. Ruf, L. de Rossi, C. Thees, C.J. Wiedermann, M. Winkler.
In die Sepsisbehandlung ist Bewegung geraten! Die vierte Aufl age der »Intensivtherapie bei
Sepsis und MODS« möchte mithelfen, Erkenntnisse der Grundlagenforschung und klini-
