Table Of ContentSchulterchirurgie in der Praxis
Springer
Berlin
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Ho ngkong
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Paris
Singapur
Tokio
R.-P. Meyer • A. Gächter (Hrsg.)
• •
Sc u terc ru le
•
e Praxis
I
Mit 207 Abbildungen in 518 Teilabbildungen,
davon 38 in Farbe
, Springer
Herausgeber:
Dr. med. RAINER-PETER MEYER
Kantonsspital Baden
Orthopädisch -traumatologische Abteilung
CH-5404 Baden, Schweiz
Professor Dr. med. ANDRE GÄCHTER
st.
Kantonsspital Gallen
Klinik für orthopädische Chirurgie
CH-9007 St. Gallen, Schweiz
ISBN 978-3-642-63083-5 ISBN 978-3-642-56427-7 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-56427-7
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Schnlterchirnrgie in der Praxis I R.-P. Meyer ; A. Gächter (Hrsg.). - Berlin ; Heidelberg ; New York ;
Barcelona; Hongkong ; London ; Mailand ; Paris j Singapur j Tokio: Springer, 2000
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2001
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Für Paul Grammont
Es gibt Menschen, deren inneren Reichtum man erst nach einer
längeren Zeit des Zusammenseins und der aufmerksamen Beobachtung
zu entdecken vermag und wiederum andere, deren sprühende Geistes
kraft alle schon bei der ersten Begegnung in Bann schlägt. Paul
Grammont gehört zu den Letzteren. Ohne einen Anflug von Überheb
lichkeit zu erwecken, beeindrucken seine wohlüberdachten Bemer
kungen zu nahezu allen Themen, die unser orthopädisches Fachgebiet,
aber auch den Alltag jedes wachen Bürgers betreffen. Hier musste wohl
ein weiser Lehrer die überdurchschnittliche Intelligenz entdeckt und
auf die richtige Bahn gelenkt haben. Und in der Tat erfahren wir,
dass kein Geringerer als der legendäre Altmeister der orthopädisch
traumatologischen Lyoner Schule, Prof. Albert Trillat, Paul Grammont
während neun Jahren als Schüler von seiner überreichen Erfahrung,
insbesondere auf dem Gebiet der Knie- und Schulterchirurgie profi
tieren ließ. Der unverheiratete Trillat, der sein ganzes Dasein als
Klinikchef den Patienten und Assistenten widmete, die ihn als Vater
verehrten, erkannte rasch die herausragenden Eigenschaften Paul
Grammonts als Chirurg und Wissenschaftler. Er förderte seine Habili
tation und ließ den jungen Professor 1974 an die neu eingerichtete
orthopädisch-traumatologische Universitätsklinik Dijon ziehen.
Hier eiferte Grammont mit dem ihm eigenen Enthusiasmus und
einem Leistungsdrang, den nur vor Gesundheit strotzende Menschen
zu ertragen vermögen, seinem Lehrer nach. Ein reich befrachtetes Ope
rationsprogramm, Konsultationen und Visiten füllten ausreichend den
Tag, was Grammont aber nicht hinderte, nebst einer vielfältigen Unter
richts- und Vortragstätigkeit seine bahnbrechenden Forschungen an
der Leiche, im biomechanischen Labor und in der Bibliothek bis weit
in die Nacht auszudehnen. Schulter und Knie blieben seine "Stecken
pferde", wo er völlig neue, unkonventionelle und durch ihre Originali
tät imponierende Methoden entwickelte. Die Versorgung der Rotato
renmanschettenruptur aller Schwierigkeitsgrade faszinierte ihn beson
ders und so entwickelte er für die leichteren Fälle die TRE Osteotomie
und für die schwereren Formen eine Akromion- bzw. Deltoideus-Inver
sionsplastik. Seine Delta Schulterprothese, die bei den schwersten Fäl
len Anwendung finden kann, hat in den letzten Jahren in Fachkreisen
ein wachsendes Interesse gefunden.
Am Knie packte er - ähnlich wie an der Schulter - Probleme an, die
wegen der bisher unbefriedigenden Lösungsversuche eine besondere
Herausforderung darstellten, so etwa den isolierten prothetischen
Ersatz der Kniescheibe.
Damit sind nur Originalverfahren von Grammont zur Sprache
gebracht worden, die ganz neue Wege beschritten.
Kein Wunder, dass Grammont weit über die Grenzen seines Landes
hinaus als Referent, aber auch als Operateur eingeladen wurde und
VI Für Paul Grammont
dass man ihm erst kürzlich die Nachfolge des vielleicht bekanntesten
Trillat-Schülers, des vor gut 3 Jahren verstorbenen Prof. Bousquet in
St. Etienne anbot.
Nicht nur fachlich herausragende Eigenschaften haben den Ruf Paul
Grammonts in alle Welt getragen, auch sein natürlicher und absichts
loser Charme, sein von Optimismus getragener Frohmut und ,die mit
fühlende menschliche Wärme schaffen jene wohltuende Atmosphäre,
die dem Wunsch vieler Nahrung gibt, auf lange Zeit freundschaftlich
mit ihm verbunden zu bleiben.
N. GSCHWEND
Vorwort
Das Schultergelenk erfreut sich zur Zeit eines wahren Booms, wie wir
dies vor gut 25 Jahren beim Kniegelenk erlebt haben. Dieser Boom ist
verständlich, sind doch in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte
in der Schulterchirurgie zu verzeichnen.
Nicht nur hat die arthroskopische Chirurgie heute ihren festen Platz
am Schultergelenk, auch das biomechanische Verständnis der Schulter
hat sich vertieft und mit verfeinerter klinischer Untersuchung, mit
Scanner und MRT hat sich auch die Diagnostik deutlich verbessert.
Mit unserem Buch "Schulterchirurgie in der Praxis" möchten wir
diese neuesten diagnostischen und therapeutischen Erkenntnisse in
möglichst direkter Form an all jene weitergeben, die sich für dieses
"dankbare Gelenk" interessieren - dankbar, wenn durch präzise Diag
nostik therapeutisch gezielt vorgegangen wird. Die Zeiten des konser
vativen oder gar chirurgischen Herumtherapierens unter dem Sammel
begriff der Periarthritis humeroscapularis gehören definitiv der Ver
gangenheit an.
In 23 Einzelbeiträgen stellen die Autoren in ihrem jeweiligen Spezi
algebiet in möglichst kurzer und prägnanter Form den gegenwärtigen
Wissensstand vor.
Ralph Hertel erfüllt uns allen einen lang gehegten Wunsch. Mit
seinem unnachahmlichen zeichnerischen Talent zeigt er in 24 Skizzen
Schritt für Schritt auf, was eine präzise klinische Untersuchungstechnik
an der Schulter zu leisten vermag.
Noch vor wenigen Jahren waren konventionelle Röntgenbilder und
die Arthrographie die einzigen Hilfsmittel zur bildgebenden Diagnos
tik an der Schulter. Andreas Nidecker zeigt in seinem Beitrag den
State of the art der bildgebenden Diagnostik am Schultergelenk -
Stand 2000.
Was die Schulterarthroskopie heute in diagnostischer und therapeu
tischer Hinsicht zu leisten vermag, demonstriert Andre Gächter. Als
einer der ersten Extremitätenchirurgen hat Gächter in der Schweiz
die Arthroskopie am Schultergelenk breit indiziert eingesetzt und ver
fügt heute über eine entsprechend fundierte Erfahrung.
Franyois Kelberine, ein Pionier und Exponent der arthroskopischen
Chirurgie in Frankreich, stellt mit seinen Kollegen eine äußerst interes
sante arthroskopische Studie über die Primärläsionen bei glenohume
raler Erstluxation vor. Diese Arbeit kann wohl mitentscheidend sein
bei der Beantwortung der Frage, wie rasch und wie extensiv die
Arthroskopie bei primärer vorderer unterer Schulterluxation therapeu
tisch eingesetzt werden soll.
Die klassische offene Stabilisierung bei vorderer unterer Schulterin
stabilität, wie sie heute an den meisten Kliniken weltweit als Standard
eingriff praktiziert wird, legt Jochen Löhr von der Schulthess Klinik in
seinem Beitrag in Wort und Bild dar.
VIII Vorwort
Eine heute vielleicht zu Unrecht etwas "aus der Mode" geratene
Technik, die subkapitale Humerusdrehosteotomie nach Weber, die
sich unter anderem auch bei Hochleistungssportlern mit vorderer unte
rer Schulterinstabilität bewährt hat, wird von Urs Kappeier, dem lang
jährigen Schüler und Oberarzt von Prof. Weber vorgestellt.
Die traumatische hintere Schulterluxation ist selten. Das Hauptpro
blem liegt daher in der primären DiagnosesteIlung. Christoph Lampert
weist in seinem Beitrag auf die sich potenzierenden operationstech
nischen Probleme hin, die bei verzögerter DiagnosesteIlung entstehen.
Das anspruchsvolle Thema "Multidirektionale Schulterinstabilität"
erläutern Prof. Imhoff und Mitarbeiter aus München. Sowohl die offe
nen Operationsmethoden als auch die arthroskopische Technik werden
vorgestellt. Einen erheblichen zusätzlichen Stabilisierungseffekt scheint
die Kapselschrumpfung, das sogenannte Shrinking, mit Laser oder
elektrothermischen Systemen zu bringen. Die ersten Ergebnisse dieser
kombinierten arthroskopischen Stabilisierung mit Shrinking sind
ermutigend. Die Behandlung eines bisher schier unlösbaren Problems
scheint in Reichweite.
Markus Kuster, ein exzellenter Schulterarthroskopiker, zeigt uns die
diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Schulterarthro
skopie beim Impingment auf. Kuster beschränkt sich dabei nicht bloß
auf das mechanische Element, sondern zeigt vielmehr die recht kom
plexen Interdependenzen zwischen Impingement, Instabilität und den
verschiedenen Ursachen des Impingementsyndroms auf.
Die Läsion der Rotatorenmanschette und ihre konservativen respek
tive operativen Therapiemöglichkeiten werden von Karl Grob vor
gestellt. Er postuliert eine rasche Revision bei akuten Rotatorenman
schettenläsionen und bestätigt die zunehmende Tendenz, chronische
therapieresistente Rotatorenmanschettenläsionen bei aktiven Patienten
operativ anzugehen.
Auf das Os acromiale und seine negativen Auswirkungen auf die
Rotatorenmanschettenfunktion hat Christian Gerber als einer der
ersten hingewiesen. Sein Mitarbeiter, Alberto Schneeberger, legt die
anatomischen Ursachen dieser gestörten Biomechanik mit veränderter
Deltoidhebelwirkung dar und geht anhand von klinischen Beispielen
auf die Therapiemöglichkeiten ein.
Das breit gefächerte Spektrum der proximalen Humerusfrakturen
wird von den nahezu täglich mit diesen Frakturformen konfrontierten
Extremitätenchirurgen aus St. Gallen und Baden analysiert. Anhand
von 16 Fallstudien werden die klassischen chirurgischen Therapiemög
lichkeiten demonstriert.
Herbert Resch, Salzburg, hat für die in Therapie und Outcome
kritischen 3- und 4-Segmentfrakturen des proximalen Humerus eine
eigene, minimal-invasive Operationstechnik entwickelt, die zu einer
wesentlichen Verringerung der bei diesem Frakturtyp so gefürchteten
Humeruskopfnekrose geführt hat. Mit 4 Fällen dokumentiert Resch
seine bestechende, technisch anspruchsvolle Operations technik.
Herr Laminger aus Wien hat mit einer genial einfachen Idee, der
von ihm entwickelten Titanwendel, einen weiteren Fortschritt in die
Behandlung instabiler, proximaler Humerusfrakturen eingebracht.
Die so simple Konstruktion erleichtert die Behandlung dieser Fraktu
ren ganz wesentlich, ist ebenfalls minimal-invasiv und enorm zeit
sparend.
Bei gewissen proximalen Humerusmehrsegmentfrakturen, ins
besondere mit zusätzlicher Luxation, findet sich oft eine so aus
gedehnte Kompromittierung der Humeruskopfdurchblutung, dass
Vorwort IX
jeder Rekonstruktionsversuch zum Scheitern verurteilt wäre. Rolf
Jakob zeigt uns anhand von einigen selektiven Fällen, wie die primäre
Implantation einer Schulterprothese bei diesem Frakturtyp einen lan
gen Leidensweg verhindert und zu guten funktionellen Endergebnissen
führt.
Gilles Walch aus Lyon, einer der wohl besten Kenner der Endopro
thetik am Schultergelenk und Konstrukteur einer eigenen, inzwischen
weltweit kopierten Schulterprothese, lässt an 16 Fällen von Omarthrose
verschiedenster Ursachen seine ganze diagnostische und therapeuti
sche Brillanz aufblitzen. Dank Walch und seinen Mitarbeitern wird
die Endoprothetik am Schultergelenk tatsächlich "more predictable".
Norbert Gschwend, einer der ganz Großen der Rheumachirurgie,
zeigt in seinem Beitrag über die rheumatische Schulter die verschiede
nen chirurgischen Therapiemöglichkeiten auf. Von der arthroskopi
sehen Synovektomie - bei intakter Rotatorenmanschette konsequent
kombiniert mit Radiosynoviorthese - über die Schulterarthroplastik
bis zur heute bloß noch als "salvage operation" durchgeführten Schul
terarthrodese dokumentiert Gschwend anhand von klinischen Beispie
len die Indikation und Wirksamkeit dieser Interventionen.
Mit der Verdachtsdiagnose einer Rotatorenmanschettenalteration
in die Sprechstunde überwiesene Patienten haben nicht so selten
statt der veränderten Rotatorenmanschette eine zervikale Diskus
hernie, eine Läsion des N. axillaris oder eine neuralgische Schulter
amyotrophie. In seiner gewohnt klaren und pragmatischen Art zeigt
uns Prof. Mumenthaler, wo die Pitfalls dieser Fehleinschätzungen
liegen können.
Prof. Millesi aus Wien, der über Jahrzehnte Maßstäbe setzte für das
chirurgisch noch Machbare in der peripheren Nervenrekonstruktion,
analysiert aus seinem Krankengut 2 Fälle von N. suprascapularis
Läsionen sowie einen Fall mit kombinierter Läsion des N. supra
scapularis und N. axillaris. Für den Schulterchirurgen ist es beruhi
gend zu wissen, dass mit der heutigen Nerventransplantationstechnik
auch iatrogene N. axillaris-Läsionen erfolgreich angegangen werden
können.
Ist es keine zervikale Diskushernie, keine Spondylarthrose der Hals
wirbelsäule, keine Rotatorenmanschettenläsion und gleichwohl persis
tieren Schulterschmerzen, so hilft uns der Beitrag von Thomas Huber
und Michael Szente Varga weiter. Das Thoracic Outlet Syndrom wird
so häufig gerade in Zusammenhang mit Schultergürtelschmerzen ver
kannt. Vielleicht diagnostizieren wir nach dem Studium dieses Kapitels
dieses Syndrom etwas häufiger. Dann hätte diese Arbeit ihr Ziel
erreicht.
Immer populärer werden die Ansichten von Beat Dejung über die
myofaszialen Schmerzursachen und deren Behandlung. Dejung eröff
net uns mit seiner unkonventionellen Art, diese Schmerzursachen zu
eruieren, auch neue therapeutische Möglichkeiten am Schultergürtel.
Primär muskuläre Schmerzen sind gerade bei jüngeren Patienten
außerordentlich häufig. Ziel des Beitrages von Beat Dejung ist es,
daran zu denken.
Zusammen mit dem sportmedizinischen Team der Schulthess Klinik
demonstriert Walter Frey an drei Hochleistungssportlern, wie eminent
wichtig eine rasche Diagnosestellung, eine gezielte Therapie und eine
sorgfältige Rehabilitation gerade bei diesem Krankengut sind. Eine ver
schleppte Läsion, eine verkannte anatomische Variante können einen
Sportler rasch und nachhaltig deroutieren, ja führen nicht so selten
gar zum Karriereabbruch.
X Vorwort
Sowohl Weichteil- als auch Knochentumoren sind am Schultergürtel
recht häufig. Statistisch ist die Schulter die dritthäufigste Lokalisation
für Knochentumoren. Fritz Hefti, ein ausgewiesener Experte dieser
Affektionen, zeigt uns in seinem Beitrag Fälle von benignen und mali
gnen Knochen- und Weichteiltumoren und kann eindrücklich belegen,
dass heute - bei Früherkennung und adäquater Therapie im Team -
die Prognosen alles andere als deprimierend sind.
Aus diesen 23 Beiträgen wird klar ersichtlich, wieso das Schulter
gelenk sich heute eines solchen Booms erfreut. Es sind keine kurz
fristigen Modeströmungen, die sich hier abzeichnen. Von dieser neuen
Fülle von Wissen und Technik profitieren unsere Schulterpatienten
ganz wesentlich. Wenn unser Buch "Schulterchirurgie in der Praxis"
dieses Wissen ein klein wenig weiterzugeben vermag, so hat sich unsere
Arbeit gelohnt. Wir wünschen viel Vergnügen bei der Lektüre.
Baden, st. Gallen, im Frühjahr 2000
R.-P. MEYER, A. GÄCHTER
