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Hans-Jürgen Möller
Norbert Müller (Hrsg.)
Schizophrenie – Zukunftsperspektiven
in Klinik und Forschung
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Prof. Dr. H.-J. Möller
Prof. Dr. N. Müller
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-
Universität München, Nußbaumstraße 7, 80336 München, Deutschland
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Mit 74 Abbildungen
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ISBN 978-3-211-92214-9 SpringerWienNewYork
Vorwort
Mit dem „3. Münchener Kraepelin-Symposium“ wurde die inzwischen lang-
jährige Tradition der in Bonn begonnenen und in München weitergeführten
Kraepelin-Symposien fortgesetzt. In diesem Band sind die Beiträge zum
„3.Münchener Kraepelin-Symposium“, das sich besonders mit den Zukunfts-
perspektiven der schizophrenen Erkrankungen in Klinik und Forschung be-
schäftigt, zusammengefasst.
Die aktuell im Zusammenhang mit der Revision von ICD und DSM geführ-
te Diskussion zur psychiatrischen Nosologie wird ebenso behandelt wie aktu-
elle Ansätze der biologisch-psychiatrischen Forschung. Letztere umfasst
pathogenetische Ansätze zu entzündlichen Ursachen, zur Genetik der Schizo-
phrenie und zur Biologie der kognitiven Beeinträchtigung, ebenso wie bildge-
bende Verfahren und biologische Aspekte therapeutischer Verfahren. Nicht
zu kurz kommen neue Ansätze in der Schizophrenie-Therapie sowohl in Hin-
blick auf die Pharmakotherapie, als auch in Hinblick auf kognitive und
psychoedukative Therapieverfahren, die speziell für schizophrene Erkran-
kungen entwickelt wurden. Diese Themen wurden von führenden deutsch-
sprachigen Forschern auf dem Symposium diskutiert und finden sich in die-
sem Band wieder.
Die vorliegenden Beiträge geben einen breit gefächerten Überblick über
aktuelle und zukünftige Fragestellungen zur Schizophrenie von Grundlagen-
forschung bis zu praktisch-therapeutischen Gesichtspunkten. Die Herausge-
ber hoffen, dass der Band auf ebenso reges Interesse stößt, wie das „3. Mün-
chener Kraepelin-Symposium“ selbst, das mit großem Erfolg durchgeführt
wurde.
Wir danken der Firma Janssen Cilag für die großzügige Unterstützung, die
das Erscheinen des Buches erst ermöglichte und Frau Karin Koelbert, die die
Herausgeber sowohl bei der Organisation des Symposiums als auch bei der
Vorbereitung des vorliegenden Bandes tatkräftig unterstützte, und nicht zu-
letzt dem Springer-Verlag Wien, bei dem die nun schon zur Tradition gewor-
denen Bände erscheinen.
München, im Herbst 2009 Hans-Jürgen Möller
Norbert Müller
Inhaltsverzeichnis
Zukunftsperspektiven der psychiatrischen Nosologie
Häfner, H.:Psychose, Depression und manische Symptomatik – Leitsyndrome
eigener Krankheiten oder Kontinuum? .................................. 3
Marneros, A.:Ist die Unterteilung in schizophrene, affektive und schizoaffektive
Erkrankungen klinisch valide?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Rössler, W., Angst, J., Gamma, A., Ajdacic-Gross, V.:Die Häufigkeit
psychotischer Symptome in der Allgemeinbevölkerung – Konsequenzen für
die Psychoseforschung ................................................ 41
Meisenzahl, E. M., Möller, H. J.:Strukturelle Verlaufsuntersuchungen bei
funktionellen Psychosen ............................................... 53
Müller, N., Schwarz, M. J.:Entzündliche Veränderungen als gemeinsame
Pathogenese affektiver und schizophrener Erkrankungen ................... 59
Maier, W., Rujescu, D.:Gemeinsame Risikogene von affektiven und
schizophrenen Erkrankungen .......................................... 93
Gaebel, W., Zielasek, J.:Auswirkungen der DSM-V Initiative „Deconstructing
Psychosis“ für die Aufteilung von affektiven und schizophrenen Erkrankungen .. 105
Neue Ansätze der biologisch-psychiatrischen Forschung bei Schizophrenie
Klosterkötter, J.:Früherkennung und Frühbehandlung schizophrener
Psychosen ........................................................... 119
Rujescu, D.:Neue Ergebnisse in der genetischen Forschung bei schizophrenen
Psychosen ........................................................... 133
Falkai, P., Schmitt, A., Wobrock, T., Schneider-Axmann, T., Gruber, O.:
Morphologische Veränderungen im ZNS bei Schizophrenie: Kernspin-
tomographische Befunde und ihre Bedeutung............................. 143
Juckel, G., Schlagenhauf, F., Heinz, A.:Untersuchungen zum endogenen
Reward-System unter Therapie von atypischen und klassischen Antipsychotika 151
Wölwer, W., Brinkmeyer, J., Frommann, N., Riesbeck, M., Wagner, M.,
Gaebel, W.:Kognitive Beeinträchtigungen bei schizophrenen Ersterkrankungen
im Vergleich zu psychosenahen Fällen und mehrfach Erkrankten............. 161
Albus, M., Hubmann, W., Mohr, F., Hecht, S., Hinterberger-Weber, P., Leisch, F.:
Kognitive Störungen bei schizophrenen Erkrankungen im Verlauf: Ergebnisse
einer 5-Jahres-Katamnese .............................................. 177
VIII Inhaltsverzeichnis
Neue Ansätze in der Therapie
Möller, H.-J.:Der besondere Stellenwert von Antipsychotika der zweiten
Generation in der Therapie schizophrener und affektiver Psychosen .......... 187
Jäger, M., Möller, H.-J.:Therapeutische Effekte von Haloperidol und
Risperidon bei schizophrenen Ersterkrankten im Vergleich.................. 197
Riedel, M., Spellmann, I.:Kognitive Störungen bei Schizophrenie und
ihre Therapie ........................................................ 205
Bondy, B., Spellmann, I., Musil, R., Zill, P., Müller, N., Möller, H.-J., Riedel, M.:
Die Bedeutung der Pharmakogenetik für die antipsychotische Therapie ....... 219
Schwarz, M. J., Musil, R., Spellmann, I., Opgen-Rhein, M., Jurgeleit, F.,
Sirch S., Sterz, S., Zach, J., Riedel, M.:Therapeutisches Drug-Monitoring
neuerer atypischer Antipsychotika....................................... 229
Laux, G., Brunnauer, A.:Fahrtauglichkeit unter Antipsychotika.............. 243
Volz, H.-P.: Paliperidon ER – eine kurze Darstellung der aktuellen Datenlage ... 253
Schaub, A.:Kognitiv-psychoedukative Gruppeninterventionen bei stationären
Patienten mit schizophrenen oder affektiven Erkrankungen ................. 267
Zukunftsperspektiven der psychiatrischen Nosologie
Psychose, Depression und manische Symptomatik –
Leitsyndrome eigener Krankheiten oder Kontinuum?
H. Häfner
Arbeitsgruppe Schizophrenieforschung, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5,
Mannheim, Deutschland
Zusammenfassung
Der junge Kraepelin hat auf der Grundlage kategorial definierter Krankheits-
einheiten das Dichotomiemodell der funktionellen Psychosen präsentiert. Im
Zuge der Entwicklung von DSM-V und ICD-11 stellen wir dieses Paradigma
durch die Untersuchung der Häufigkeit und Abfolge der Syndrome Depressi-
on, Psychose, Manie und Negativsymptomatik in zwei Verlaufsstudien zur
Diskussion: (1) in einer kontrollierten Langzeitverlaufsstudie an 232 ersten
Episoden von Schizophrenie, retrospektiv bis zum Krankheitsausbruch und
prospektiv mit 107 Patienten bis 12,3 Jahre nach Erstaufnahme. Die Verläufe
werden auf 11,3 Jahre homogenisiert und mit individuell gematchten Kontrol-
len verglichen. Nach Remission der ersten Episode findet sich kein absteigen-
der Trend, sondern ein Plateau der Mittelwerte aller Symptomkategorien und
der sozialen Parameter. Das Maximum des sozialen Abstiegs erfolgt bereits im
Frühverlauf der Schizophrenie. Depression ist im gesamten Verlauf das häu-
figste Syndrom. Von insgesamt 406 Rückfällen sind 73 rein depressiv. Die
Verlaufsanalyse in Monatsschritten lässt bei Männern und Frauen gleiche Mittt-
telwerte und ein stabiles Plateau erkennen. Negativsymptomatik erreicht erst
mittelfristig (ca. 5 Jahre), bei Frauen rascher als bei Männern, das stabile Pla-
teau des langfristigen Verlaufs. Die schizophrene Psychose ist kein stabiler
Zustand, sondern ein aktiver, in asynchronen Wellen aller ihrer Symptomdi-
mensionen verlaufender Prozess.
(2) In der zweiten, mittelfristigen Verlaufsstudie wurden je 130 Erstaufnah-
men von Schizophrenie, Depression und 130 gematchte gesunde Kontrollen
analysiert. Beide Krankheiten beginnen mit einer nicht unterscheidbaren
präpsychotischen Prodromalphase von durchschnittlich mehrjähriger Ver-
laufsdauer. Erst mit der Manifestation positiver Symptome werden beide
Krankheitskonstrukte trennbar.
Die Schizophrenie ist kein stabiler Zustand. Alle Krankheitsdimensionen
– Depression, Psychose und Negativsymptomatik – verlaufen unabhängig von-
einander in asynchronen Wellen. Die spekulative Erklärung dieser Befunde
4 H. Häfner
kommt dem hierarchischen Modell des späten Kraepelin nahe, der den modu-
laren Charakter und den hierarchischen Aufbau der Syndrome und ihre Aus-
lösung durch Faktoren unterschiedlicher Schwere vertrat.
Einführung
Wir befinden uns in der Vorbereitung des Übergangs zu ICD-11 und DSM-V
vor einem möglichen Paradigmenwechsel des Klassifikationssystems psychi-
scher Krankheiten (First und Westen 2007; Kraemer et al. 2007).
Das erste vor einer möglichen Revision stehende Paradigma ist mit der
Frage nach der empirischen Begründung der Klassifikation der großen Psy-
chosen verbunden. Wir werden versuchen, auf der Grundlage einiger Daten
aus der ABC-Schizophreniestudie (Häfner et al. 1993, 1998a, b, 1999a) und
einiger Begleitstudien (Häfner et al. 2005; an der Heiden et al. 2005) zur
Klärung dieser Fragen beizutragen. Das zweite Paradigma, das infrage ge-
stellt wird, ist die kategoriale Definition der Diagnosen von krankhaften Zu-
ständen oder Prozessen, die in der Bevölkerung eindeutig graduell verteilt
auftreten.
Der frühe Kraepelin (1899) hat die beiden großen Psychosen – Dementia
praecox und manisch-depressives Irresein – als Syndromverlaufseinheiten
definiert und ihre dichotome Kategorisierung darauf gebaut. Er hat dieses
Modell in späten Tagen selbst widerrufen. Aber seine psychiatrischen Nach-
fahren haben es im diagnostischen System mehr oder weniger bis heute tradi-
iert. Deshalb müssen wir uns damit auseinandersetzen.
Der Beweis dieser Dichotomie verlangt, so lange es keine biologische Fun-
dierung der Diagnosenkonstrukte gibt, gegenseitige Ausschließlichkeit der
diagnoserelevanten Syndrome im Querschnitt und ihre Stabilität im Verlauf.
Beim frühen Kraepelin war Dementia praecox im Vergleich mit dem ma-
nisch-depressiven Irresein, den uni- und bipolaren affektiven Erkrankungen,
auch durch mehr oder weniger erhebliche Funktionsverluste charakterisiert,
die sich mit den „floriden Schüben“ der Schizophrenie auf dem Weg zu De-
fekt und Demenz eingestellt haben sollen, wie die Zitate aus 1893 erkennen
lassen:
„Die Gruppe der circulären Formen umfasst alle Fälle … die … bald eine manische,
bald eine depressive Färbung darbieten““(Kraepelin 1893, S. 363)
„… pflegt die Intelligenz der Kranken … nur wenig oder gar nicht zu leiden.“
(S.377)
Dementia praecox: „stets (bleibt) ein mehr oder weniger hochgradiger unheilbarer
geistiger Defekt zurück.““(S. 443)
In der Publikation der NIMH-Verlaufsstudie (Breier et al. 1991) ist diese
treppenförmige Kraepelinsche Verlaufsform noch dargestellt, aber aus den
Daten nicht belegbar (Abb. 1). Im Gegensatz dazu sollten die Phasen der bipo-
laren Krankheit nur selten kognitive Defizite hinterlassen.
Psychose, Depression und manische Symptomatik 5
Affektive Erkrankungen
Prämorbides Erste
Leistungsniveau Episode
Schizophrenie
In der Anfangsphase
mit jeder Episode Nach Breier et al. (1991)
schrittweiser – NIMH-Verlaufsstudie –
Leistungsabfall
„Plateauphase“
Abb. 1. Der früh-kraepelianische Verlauf von Schizophrenie und affektiven Psychosen
Kraepelins kategoriales Krankheitsparadigma ist frühzeitig auf verschiede-
nen Ebenen in Zweifel gezogen worden1 und durch verschiedene dimensiona-
le Modelle ersetzt worden. E. Kretschmers (1921) mehrdimensionale Theorie
konstitutionell im Körperbau verankerter psychopathologischer Dimensionen
(z.B. Schizothymie und Zyklothymie) (Kontinuum von beiden Psychosen zu Norrr-
malitätt), P. Meehls (1989) Schizotaxie-Hypothese (Kontinuum von schizophrener
Psychose zu Normalitätt), T. Crows (1986) Kontinuummodell der funktionellen
Psychosen untereinander und das dimensionale Spektrum bipolarer Erkran-
kungen von depressiver oder manischer Psychose zu Normalitätt von Angst (2007)
sind Beispiele dafür.
Die internationalen Klassifikationssysteme haben in konservativer Bewah-
rung ihrer kategorialen Ausgangsposition die diagnostisch zu einer der beiden
Diagnosegruppen nicht mehr eindeutig zuordenbaren Syndrome und Verläufe
im Zwischenfeld in eine wachsende Zahl von Zwischendiagnosen gefasst, bei-
spielsweise schizoaffektive Psychosen und psychotische Depressionen. Damit
konnte wenigstens die Illusion kategorial definierter Diagnosen gerettet wer-
den. Kretschmer (1919) fand, wenn auch nicht mit epidemiologischen Metho-
den, dass sogar die Hälfte der hospitalisierten psychotischen Patienten an
psychotischen „Mischzuständen“ litt, die weder der Schizophrenie noch den
affektiven Erkrankungen eindeutig zuordenbar waren. Der Nachweis von
Trennbarkeit versus vermuteter dimensionaler Kontinuität der relevanten Syn-
drome erfordert jedoch als erstes die Analyse der Verteilungsmuster der zuge-
hörigen Symptome in der Bevölkerung und des Anteils ihrer exklusiven, empi-
risch belegbaren oder fakultativen Zugehörigkeit zu den Diagnosekonstrukten.
Kendell und Brockington (1980) untersuchten in einer Bevölkerungsstu-
die, ob die Symptome von Schizophrenie und affektiven Erkrankungen nach
Art und Häufigkeit empirisch trennbar sind. Sie fanden keinen „point of rari-
ty“, d.h. keinen Abfall auf Zufallswerte, zwischen den Diagnosen. Die Frage
nach der Stabilität im Verlauf werden wir später klären.
1 HHHoooccchhheee (((111999111222))) hhhiiieeelllttt dddiiieee DDDeeefffiiinnniiitttiiiooonnn vvvooonnn KKKrrraaannnkkkhhheeeiiitttssseeeiiinnnhhheeeiiittteeennn fffüüürrr dddiiieee JJJaaagggddd nnnaaaccchhh eeeiii----
nem Phantom. Jaspers (1913) nannte sie eine (unerreichbare) Idee im Kant’schen Sinn.
