S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom

243 Pages·2014·3.44 MB·German

by  Leitlinienprogramm Onkologie

S3-Leitlinie Kolorektales
Karzinom
Version 1.1 – August 2014
AWMF-Registernummer: 021/007OL
Leitlinie
(Langversion)
2
Inhaltsverzeichnis
1. Informationen zu dieser Leitlinie ................................................................................8
1.1. Herausgeber ...................................................................................................................................... 8
1.2. Federführende Fachgesellschaft ....................................................................................................... 8
1.3. Finanzierung der Leitlinie ................................................................................................................. 8
1.4. Kontakt .............................................................................................................................................. 8
1.5. Zitierweise.......................................................................................................................................... 8
1.6. Bisherige Änderungen an der Version 1 .......................................................................................... 8
1.7. Besonderer Hinweis ........................................................................................................................... 9
1.8. Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie ..................................................................................... 10
1.9. Autoren dieser Leitlinie ................................................................................................................... 11
1.9.1. Zusammensetzung der Leitliniengruppe 2011/2012 ........................................................... 11
1.9.2. Koordinatoren der Leitliniengruppe 2007/2008 ................................................................... 14
1.9.3. Zusammensetzung der AG Qualitätsindikatoren ................................................................... 14
1.9.4. Methodische Begleitung .......................................................................................................... 14
1.10. Verfügbare Dokumente zur Leitlinie und Implementierung ......................................................... 15
2. Einführung ............................................................................................................................. 16
2.1. Geltungsbereich und Zweck............................................................................................................ 16
2.1.1. Zielsetzung und Fragestellung ............................................................................................... 16
2.1.2. Adressaten ............................................................................................................................... 17
2.1.3. Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren .................................................................... 17
2.2. Grundlagen der Methodik ............................................................................................................... 18
2.2.1. Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford ...................................................................... 18
2.2.2. Schema der Empfehlungsgraduierung ................................................................................... 21
2.2.3. Klinische Beurteilung – Klassifizierung der Empfehlungsgrade ............................................ 21
2.2.4. Klassifikation der Konsensusstärke ........................................................................................ 22
2.2.5. Statements ............................................................................................................................... 22
2.2.6. Good Clinical Practice (GCP) ................................................................................................... 22
2.2.7. Unabhängigkeit und Darlegung möglicher Interessenkonflikte ........................................... 22
2.3. Verwendete Abkürzungen............................................................................................................... 24
2.4. Redaktioneller Hinweis: ................................................................................................................... 25
3. Prävention asymptomatische Bevölkerung ........................................................ 26
3.1. Lebensgewohnheiten ...................................................................................................................... 26
3.2. Ernährungsempfehlungen ............................................................................................................... 27
3.3. Mikronährstoffe ............................................................................................................................... 32
3.4. Medikamente ................................................................................................................................... 33
4. Vorsorge/ Früherkennung asymptomatische Bevölkerung ...................... 36
4.1. Vorsorge-/ Früherkennungs- Alter ................................................................................................. 36
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4.2. Untersuchungsverfahren für die Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge ........................................3 6
4.2.1. Endoskopische Verfahren .......................................................................................................3 7
4.2.1.1. Koloskopie .......................................................................................................................3 7
4.2.1.2. Sigmoidoskopie ...............................................................................................................3 8
4.2.1.3. Kapsel-Koloskopie ...........................................................................................................4 0
4.2.2. Stuhltests ................................................................................................................................. 40
4.2.2.1. Fäkaler occulter Bluttest (FOBT) .....................................................................................4 0
4.2.2.2. Genetische Stuhltests ......................................................................................................4 3
4.2.2.3. M2-PK ...............................................................................................................................4 4
4.2.3. Radiologische Verfahren .........................................................................................................4 4
4.3. Kosteneffektivität ............................................................................................................................4 5
4.4. Empfehlungen anderer eingeschlossener Leitlinien ......................................................................4 5
5. Risikogruppen .....................................................................................................................4 6
5.1. Sporadisches kolorektales Karzinom .............................................................................................4 6
5.1.1. Risikogruppen .........................................................................................................................4 6
5.1.1.1. Verwandte von Patienten mit kolorektalem Karzinom .................................................. 46
5.1.1.2. Verwandte von Patienten mit kolorektalem Adenom .................................................... 47
5.1.1.3. Patienten mit kolorektalen Adenomen ...........................................................................4 7
5.1.2. Primärprävention .....................................................................................................................4 9
5.1.3. Vorsorgeuntersuchungen .......................................................................................................4 9
5.1.3.1. Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom .......................... 49
5.1.3.2. Verwandte von Patienten mit kolorektalen Adenomen ................................................. 51
5.2. Hereditäre kolorektale Karzinome ..................................................................................................5 1
5.2.1. Risikogruppen .........................................................................................................................5 2
5.2.1.1. HNPCC (hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis)/ Lynch-Syndrom............ 52
5.2.1.2. Adenomatöse Polyposis-Syndrome ................................................................................5 5
5.2.1.2.1. Patienten mit klassischer familiär adenomatöser Polyposis (FAP) 55
5.2.1.2.2. Patienten mit attenuierter familiärer adenomatöser Polyposis (AFAP) 56
5.2.1.2.3. Patienten mit MUTYH-assoziierter Polyposis (MAP) 57
5.2.2. Vorsorgeuntersuchungen .......................................................................................................5 7
5.2.2.1. HNPCC / Lynch-Syndrom ................................................................................................ 57
5.2.2.2. Adenomatöse Polyposis Syndrome ................................................................................6 2
5.2.2.2.1. Patienten mit klassischer familiärer adenomatöser Polyposis (FAP) 62
5.2.2.2.2. Patienten mit attenuierter familiärer adenomatöser Polyposis 68
5.2.2.2.3. Patienten mit MUTYH-assoziierter Polyposis (MAP) 69
5.2.2.3. Nicht-adenomatöse Polyposis-Syndrome .......................................................................7 2
5.3. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen .................................................................................7 4
5.3.1. Colitis ulcerosa ........................................................................................................................7 4
5.3.2. Morbus Crohn ..........................................................................................................................7 6
5.4. Anhang: Abbildungen und Tabellen des TK III ..............................................................................7 7
5.4.1. Algorithmus: Genetische Diagnostik und Vorsorge .............................................................. 77
5.4.2. Testalgorithmus Immunhistochemie / MSI zur Abklärung Mismatch-Reparatur-Defekt ..... 78
5.4.3. Empfohlenes Krebsfrüherkennungsprogramm bei HNPCC ...................................................7 8
5.4.4. Spigelman-Klassifikation .........................................................................................................7 9
6. Endoskopie: Durchführung und Polypenmanagement ................................ 80
6.1. Stellenwert der Endoskopie in der Diagnostik von Polypen und kolorektalen Karzinomen ........ 80
6.1.1. Sigmoidoskopie versus Koloskopie ........................................................................................8 1
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6.1.2. Chromoendoskopie .................................................................................................................8 2
6.1.3. Zoomendoskopie .....................................................................................................................8 2
6.2. Polypektomiedurchführung ............................................................................................................8 3
6.2.1. Schlingenektomie versus Zangenektomie ..............................................................................8 3
6.3. Histologische Untersuchung ...........................................................................................................8 5
6.4. Vorgehen bei pT1-Karzinomen .......................................................................................................8 6
6.5. Polypenmanagement (Nachsorge) ..................................................................................................8 8
6.6. Medikamentöse Sekundärprävention bei Adenomen ....................................................................9 1
7. Präoperative Diagnostik und Chirurgie ................................................................ 92
7.1. Einleitung .........................................................................................................................................9 2
7.2. Definition von Kolon- und Rektumkarzinomen .............................................................................9 2
7.3. Definition Interdisziplinäre Tumorkonferenz ................................................................................9 2
7.4. Präoperative Ausbreitungsdiagnostik ............................................................................................9 4
7.4.1. Endoskopische Diagnostik ......................................................................................................9 4
7.4.2. Bildgebende Verfahren ............................................................................................................9 6
7.4.2.1. Bedeutung einzelner bildgebender Verfahren (außer PET) zur Abklärung von
Fernmetastasen bei der Primärbehandlung des Kolorektalen Karzinoms.................... 96
7.4.2.2. Stellenwert des präoperativen lokalen Stagings durch CT, (MRT) beim
Kolonkarzinom bzgl. lokaler Ausbreitung .....................................................................9 7
7.4.2.3. Stellenwert der PET-CT ....................................................................................................9 7
7.4.2.3.1. bei der Primärdiagnostik des kolorektalen Karzinoms 97
7.4.2.3.2. vor Resektion kolorektaler Lebermetastasen 98
7.4.3. Tumormarker ........................................................................................................................ 100
7.4.4. Spezielle Diagnostik beim Rektumkarzinom ...................................................................... 101
7.5. Chirurgische Therapie mit kurativem Ziel ................................................................................... 104
7.5.1. Intraoperatives Staging ........................................................................................................ 104
7.5.1.1. Intraoperative pathologische Diagnostik .....................................................................104
7.5.2. Radikalchirurgische Therapie des Kolonkarzinoms............................................................ 105
7.5.2.1. Ausmaß der Lymphknotendissektion: ..........................................................................105
7.5.2.2. Komplette Mesokolische Exzision (CME)......................................................................107
7.5.2.3. Lokalablative Verfahren bei Lebermetastasen .............................................................108
7.5.2.3.1. Radiofrequenzablation (RFA) 108
7.5.2.3.2. Selective Internal Radiation Therapy (SIRT) 108
7.5.2.3.3. Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT) 109
7.5.3. Radikalchirurgische Therapie des Rektumkarzinoms ........................................................ 109
7.5.3.1. Allgemeine Onkologische Grundsätze .........................................................................109
7.5.3.2. Vorgehen bei Tumoren des oberen Rektumdrittels ....................................................110
7.5.3.3. Vorgehen bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels ...........................111
7.5.3.4. Rekonstruktion nach total mesorektaler Exzision .......................................................112
7.5.3.5. Entscheidung zum Sphinkter-Erhalt .............................................................................113
7.5.3.6. Vorgehen bei komplettem Response nach neoadjuvanter Therapie ..........................114
7.5.3.7. Rektum-Exstirpation ......................................................................................................114
7.5.4. Stoma-Anlage........................................................................................................................ 115
7.5.5. Lokale Operationsverfahren des Rektumkarzinoms ........................................................... 117
7.6. Laparoskopische Chirurgie .......................................................................................................... 118
7.7. Sondersituationen ........................................................................................................................ 119
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7.7.1. Chirurgische Therapie der Peritonealkarzinose .................................................................. 119
7.7.2. Multiviszerale Resektion ...................................................................................................... 119
7.7.3. Mehrfachkarzinome des Kolorektums ................................................................................ 120
7.7.4. Notfalloperationen ............................................................................................................... 120
7.7.5. Resektion von Lebermetastasen .......................................................................................... 120
7.7.6. Ausgedehnte Fernmetastasierung und asymptomatischer Primärtumor .......................... 121
7.7.7. Karzinome auf dem Boden eines hereditären kolorektalen Karzinoms ohne Polyposis
(HNPCC) ................................................................................................................................ 122
7.7.8. Karzinome auf dem Boden einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP) .................... 123
7.7.9. Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa ............................................................... 123
7.8. Postoperative pathohistologische Diagnostik ............................................................................. 124
7.8.1. Karzinom-Graduierung in Abhängigkeit von MSI-H ............................................................ 124
7.8.2. Anzahl zu entfernender LK .................................................................................................. 125
7.8.3. Bedeutung des Tumorabstands zur Resektionsfläche des Mesokolons beim
Kolonkarzinom ..................................................................................................................... 126
7.8.4. Bedeutung des Abstands vom zirkumferentiellen Resektionsrand (CRM-Klassifikation)
beim Kolon- und Rektumkarzinom ...................................................................................... 127
7.8.5. Bedeutung der Angabe der Qualität des TME- Präparats ................................................... 129
7.9. Psychoonkologische Aspekte ....................................................................................................... 130
8. Adjuvante und neoadjuvante Therapie .............................................................. 132
8.1. Adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms ................................................................................... 132
8.1.1. Indikation zur adjuvanten Behandlung bei Kolonkarzinomen ........................................... 132
8.1.2. Altersbeschränkung für die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie .................. 132
8.1.3. UICC-Stadium III .................................................................................................................... 133
8.1.4. UICC-Stadium II ..................................................................................................................... 134
8.1.5. UICC-Stadium II mit Risikofaktoren ..................................................................................... 135
8.1.6. Chemotherapieprotokolle .................................................................................................... 137
8.1.6.1. Stadium III ......................................................................................................................137
8.1.6.2. Stadium II .......................................................................................................................140
8.2. Perioperative Therapie beim Rektumkarzinom ........................................................................... 140
8.2.1. Indikationen zur perioperativen Radio- oder Radiochemotherapie ................................... 140

8.2.1.1. Stadium I ........................................................................................................................140
8.2.1.2. Stadium II/III ..................................................................................................................141
8.2.2. Adjuvante Therapie .............................................................................................................. 144
8.2.2.1. Adjuvante Therapie bei primärer Operation (ohne neoadjuvante Therapie) ..............144
8.2.2.2. Adjuvante Therapie nach neoadjuvanter Radiotherapie oder Radiochemotherapie ..147
9. Therapeutisches Vorgehen bei Metastasierung und in der
palliativen Situation .............................................................................................................. 149
9.1. Primär resektable Leber- und/oder Lungenmetastasen ............................................................. 150
9.1.1. Primär resektable Lungenmetastasen ................................................................................. 150
9.1.2. Primär resektable Lebermetastasen .................................................................................... 150
9.1.2.1. Präoperative Bildgebung ...............................................................................................152
9.1.2.2. Perioperative Therapie primär resektabler Lebermetastasen .....................................154
9.1.2.2.1. Neoadjuvante Therapie resektabler Lebermetastasen 154
9.1.2.2.2. Adjuvante Therapie resektabler Lebermetastasen 156
9.2. Patienten mit einer Indikation für eine intensivierte systemische Therapie ............................. 160
9.2.1. Patienten mit potentiell resektablen Metastasen ................................................................ 160
9.2.1.1. Vorgehen bei isolierten primär irresektablen Lungenmetastasen ..............................160
9.2.1.2. Vorgehen bei isolierten primär irresektablen Lebermetastasen .................................160
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9.2.1.2.1. Systemische neoadjuvante Therapie 160
9.2.1.2.2. Chemotherapiefolgen auf das gesunde Lebergewebe und
Metastasenlokalisation 162
9.2.1.2.3. Lokoregionäre Therapieverfahren 163
9.2.2. Patienten mit einer Indikation für eine intensivierte palliative Therapie ........................... 164
9.3. Patienten mit der Möglichkeit für eine weniger intensive Therapie .......................................... 164
9.4. Chemotherapieprotokolle ............................................................................................................ 166
9.4.1. Erstlinientherapie ................................................................................................................. 166
9.4.1.1. Monotherapie (5-FU) ......................................................................................................166
9.4.1.2. Kombinationstherapie ...................................................................................................167
9.4.2. Therapiedauer/Therapiepause in der Erstlinientherapie-Reinduktion ............................... 175
9.4.3. Chemotherapieprotokolle in der Zweit- und Drittlinientherapie ........................................ 176
9.4.3.1. Kombinationstherapie in der Zweit – und Drittlinientherapie .....................................177
9.4.3.2. Monotherapie mit biologischen Substanzen in der Drittlinientherapie ......................179
9.5. Vorgehen beim Lokalrezidiv oder bei nicht-hepatischer und nicht-pulmonaler
Fernmetastasierung...................................................................................................................... 180
9.5.1. Lokalrezidiv .......................................................................................................................... 180
9.5.2. Nicht-hepatische oder nicht-pulmonale Fernmetastasen ................................................... 182
10. Nachsorge ........................................................................................................................... 183
10.1. Nachsorge bei Patienten im UICC-Stadium I ............................................................................... 183
10.2. Nachsorge bei Patienten im UICC-Stadium II und III ................................................................... 184
10.3. Wertigkeit diagnostischer Methoden in der Nachsorge ............................................................. 185
10.3.1. Anamneseerhebung ............................................................................................................. 185
10.3.2. CEA Bestimmung .................................................................................................................. 186
10.3.3. Weitere Laborwerte .............................................................................................................. 186
10.3.4. FOBT ...................................................................................................................................... 187
10.3.5. Sonografie ............................................................................................................................. 187
10.3.6. Endosonografie .................................................................................................................... 188
10.3.7. Röntgen-Thorax Untersuchung ........................................................................................... 188

10.3.8. Computertomografie ............................................................................................................ 189
10.3.9. Endoskopische Verfahren .................................................................................................... 190
10.3.9.1. Koloskopie .....................................................................................................................190
10.3.9.2. Sigmoidoskopie .............................................................................................................190
10.3.9.3. Rektoskopie ...................................................................................................................191
10.3.10. Kolonkontrasteinlauf, virtuelle Kolonografie und PET ............................................... 192
10.4. Zeitlicher Ablauf der Nachsorge .................................................................................................. 193
10.5. Altersbegrenzung der Nachsorge ................................................................................................ 193
10.6. Sonderfälle .................................................................................................................................... 193
10.7. Rehabilitation nach Resektion eines kolorektalen Karzinoms ................................................... 195
10.8. Tertiärprävention .......................................................................................................................... 196
10.8.1. Versorgungskontinuität und Fortführung der gesundheitsförderlichen Aktivitäten nach
Akuttherapie und Rehabilitation .......................................................................................... 196
10.8.1.1. Verbesserung der Versorgungskontinuität ..................................................................196
10.8.1.2. Fortführung der gesundheitsförderlichen Aktivitäten .................................................196
10.8.2. Tertiärprävention: Physikalische Aktivität, Ernährung sowie komplementäre und
alternative Therapie ............................................................................................................. 197
10.8.2.1. Physische Aktivität ........................................................................................................197
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10.8.2.2. Ernährung ......................................................................................................................197
10.8.2.3. Komplementäre und alternative Medizin .....................................................................197
10.8.2.4. Alternative Heilmethoden .............................................................................................198
11. Qualitätsindikatoren ..................................................................................................... 200
12. Anhang .................................................................................................................................. 204
12.1. UICC-Klassifikation des Kolorektalen Karzinoms ........................................................................ 204
12.2. Amsterdam Kriterien .................................................................................................................... 205
12.3. Revidierte Bethesda-Kriterien ....................................................................................................... 205
13. Abbildungsverzeichnis ................................................................................................ 206
14. Tabellenverzeichnis ...................................................................................................... 206
15. Literaturverzeichnis ...................................................................................................... 207

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1.1 Herausgeber 8
1. Informationen zu dieser Leitlinie

1.1. Herausgeber
Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und
Deutschen Krebshilfe e.V.
1.2. Federführende Fachgesellschaft
Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

Steuerungsgruppe für Planung und Durchführung über DGVS:
Univ.-Prof. Dr. Wolff Schmiegel
Dr. Christian P. Pox
1.3. Finanzierung der Leitlinie
Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Onkologischen
Leitlinienprogramms gefördert.
1.4. Kontakt
Leitlinienprogramm Onkologie Office
c/o Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
Kuno-Fischer Str. 8
14057 Berlin

[email protected]
www.leitlinienprogramm-onkologie.de
1.5. Zitierweise
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe,
AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 1.1, 2014, AWMF
Registrierungsnummer: 021-007OL, http://leitlinienprogramm-
onkologie.de/Leitlinien.7.0.html [Stand: TT.MM.JJJJ]
1.6. Bisherige Änderungen an der Version 1
August 2014 Version 1.1: Redaktionelle Änderungen, Anpassungen der LoE der
Empfehlungen 4.10, 4.11 und 4.12 an die Angaben in den Evidenztabellen, Korrektur
der Tabelle zur Spigelman-Klassifikation, Ergänzung ‚programmierten‘ in Empfehlung
10.15.

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1.7 Besonderer Hinweis 9
1.7. Besonderer Hinweis
Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, so dass alle
Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer
nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der Leitlinie entsprechen können.
Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie
Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet.
Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und
Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall
einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im

allgemeinen Interesse der OL-Redaktion mitgeteilt werden.
Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und
therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.
In dieser Leitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht
besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden
Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen
handelt.
Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung
außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung
des Leitlinienprogramms Onkologie (OL) unzulässig und strafbar. Kein Teil des
Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des OL
reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,
Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in
elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet.

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1.8 Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie 10

1.8. Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.,
die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. und die Deutsche Krebshilfe e.V. haben sich mit
dem Leitlinienprogramm Onkologie (OL) das Ziel gesetzt, gemeinsam die Entwicklung
und Fortschreibung und den Einsatz wissenschaftlich begründeter und praktikabler
Leitlinien in der Onkologie zu fördern und zu unterstützen. Die Basis dieses
Programms beruht auf den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen der
Fachgesellschaften und der DKG, dem Konsens der medizinischen Fachexperten,
Anwender und Patienten sowie auf dem Regelwerk für die Leitlinienerstellung der
AWMF und der fachlichen Unterstützung und Finanzierung durch die Deutsche
Krebshilfe. Um den aktuellen Stand des medizinischen Wissens abzubilden und den
medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen, müssen Leitlinien regelmäßig überprüft
und fortgeschrieben werden. Die Anwendung des AWMF-Regelwerks soll hierbei
Grundlage zur Entwicklung qualitativ hochwertiger onkologischer Leitlinien sein. Da
Leitlinien ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung und des
Qualitätsmanagements in der Onkologie darstellen, sollten sie gezielt und nachhaltig
in den Versorgungsalltag eingebracht werden. So sind aktive
Implementierungsmaßnahmen und auch Evaluationsprogramme ein wichtiger
Bestandteil der Förderung des Leitlinienprogramms Onkologie. Ziel des Programms ist
es, in Deutschland professionelle und mittelfristig finanziell gesicherte
Voraussetzungen für die Entwicklung und Bereitstellung hochwertiger Leitlinien zu
schaffen. Denn diese hochwertigen Leitlinien dienen nicht nur dem strukturierten
Wissenstransfer, sondern können auch in der Gestaltung der Strukturen des
Gesundheitssystems ihren Platz finden. Zu erwähnen sind hier evidenzbasierte
Leitlinien als Grundlage zum Erstellen und Aktualisieren von Disease Management
Programmen oder die Verwendung von aus Leitlinien extrahierten Qualitätsindikatoren
im Rahmen der Zertifizierung von Organtumorzentren.

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