Table Of ContentHANDBUCH DER MEDIZINISCHEN
RADIOLOGIE
ENCYCLOPEDIA
OF MEDICAL RADIOLOGY
HERAUSGEGEBEN VON· EDITED BY
L. DIETHELM o. OLSSON F. STRNAD
MAINZ LUND FRANKFURT1 M.
H. VIETEN A. ZUPPINGER
DUSSELDORF BERN
BAND/VOLUME XII
TElL/PART 2
SPRINGER-VERLAG BERLIN· HEIDELBERG· NEWYORK 1973
RONTGENDIAGNOSTIK DES PANKREAS
UND DER MILZ
TElL 2
ROENTGEN DIAGNOSIS OF THE PANCREAS
AND SPLEEN
PART 2
VON·BY
J.ROSCH
REDIGIERT VON· EDITED BY
F.STRNAD
FRANKFURT/M.
MIT 326 ABBILDUNGEN (486 EINZELDARSTELLUNGEN)
WITH 326 FIGURES (486 SEPARATE ILLUSTRATIONS)
SPRINGER-VERLAG BERLIN· HEIDELBERG· NEW YORK 1973
Professor Dr. Josef Rosch
University of Oregon Medical School
Cardiovascular Laboratories
3181 S. W. Sam Jackson Park Road
Portland, Oregon 97201jU.S.A.
ISBN-13: 978-3-642-95234-0 e-ISBN-13: 978-3-642-95233-3
DOl: 10_1007/978-3-642-95233-3
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© by Springer-Verlag Berlin· Heidelberg 1973.
Softcover reprint ofthe hardcover 1st edition 1973
Library of Congress Catalog Card Number 62-22437. - Die
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betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Gesamtherstellung: Sellier GmbH Freising
Vorwort
Die Rontgendiagnostik des Pankreas und der Milz sind in diesem Band bewuBt zusam
mengefaBt worden, wobei sowohl die eng nachbarschaftliche Lage, als auch die bei beiden
Organen ahnliche Untersuchungstechnik eine Rolle gespielt haben.
Wahrend die Rontgendiagnostik der Milz im groBen und ganzen als abgeschlossen be
zeichnet werden kann, zumal bei ihr mit nuclearmedizinischen Untersuchungen weitere
wichtige Befunde erhoben werden konnen, ist dieses beim Pankreas nicht in gleichem MaBe
der Fall. Zwar haben sich bei ihm in den letzten J ahren - auch wahrend der Zeit der Abfas
sung dieses Handbuchartikels - die diagnostischen Methoden weiter entwickelt, wobei
besonders die Kombination rontgendiagnostischer MaBnahmen (superselektive Angio
graphie, Tomographie, Pharmakoradiographie) und nuclearmedizinische Untersuchungen
eine Rolle spielen, doch sind die Ergebnisse noch nicht gentigend tiberschaubar, so daB es
ohne weiteres moglich ist, daB noch neuere Erkenntnisse aktuell werden konnten als die
jenigen, welche in diesem Handbuchband niedergelegt sind. Das vornehmliche Ziel einer
leistungsfahigen radiologischen Pankreasdiagnostik muB das rechtzeitige Entdecken noch
operabler Neoplasmen des Pankreas sein, zu einem Zeitpunkt, in welchem diese die um
gebenden Organe oder Teile von ihnen noch nicht in Mitleidenschaft gezogen haben.
Frankfurt/M., Februar 1973 F. Strnad
Preface
The decision was made to deal with the radiological aspects of the pancreas and spleen
together in a single volume both because of the close proximity of these two organs within
the body and because of the similarity of the radiological techniques employed in exam
ining them. However, while radiodiagnosis of the spleen can be regarded as more or less
complete, this is not the case with the pancreas on account of its retroperitoneal position
and its relative smallness. Moreover, in recent years - and quite particularly so during
the preparation of this handbook volume - certain decisive advances have been achieved
in diagnostic methods. Such technical improvements in radiology as vasography, tomo
graphy and pharmacoradiography are now used in combination with labeling with radio
isotopes, i. e. the techniques of nuclear medicine. Even so, the results are not yet quite
clearcut, and it is more than possible that after this volume has been published more recent
knowledge may come to outdate it. The radiologist can, however, predict with confidence
that progress will lie in the realm of visualization of the pancreatic parenchyma with a
specialized pancreasfilling contrast medium, probably in association with labeling tech
niques. What is looked for in an efficient radiodiagnosis of the pancreas is that it be
capable of the early detection of neoplasms so that the patient can be given surgical treat
ment at an early stage before these have extended into the surrounding tissues and other
organs have become involved.
Frankfurt/M., February 1973 F. Strnad
Inhaltsverzeichnis . Contents
A. Riintgendiagnostik des Panlueas 1
EinIeitung . . . . . . . . 1
Anatomische Anmerkungen 2
1. Allgemeiner Teil: Methoden der Pakreas.Untersuchung . 7
1. Thoraxuntersuchung ...... . 7
2. Leeraufnahme des Abdomen 7
3. Magen- und Duodenumuntersuchung 9
4. Mageninsuffiation. . . . . . 18
5. Duodenographie in Hypotonie 19
6. Diinndarmuntersuchung. 24
7. Dickdarmuntersuchung ... 25
8. Nierenuntersuchung 26
9. Untersuchung der Gallenblase und der Gallenwege 26
a) Perorale Cholecystographie . . . . 27
b) Intravenose Cholangiographie 28
c) Direkte percutane Cholangiographie 29
d) Peroperative Cholangiographie. 31
10. Pneumoperitoneum. . . 32
11. Pneumoretroperitoneum 33
12. Arteriographie. . . 39
13. Splenoportographie . 50
14. Cavographie. . . . 55
15. Wirsungographie. . 57
16. Ausscheidungspankreatographie 62
II. Spezieller Teil: Rontgendiagnostik der Pankreas-Erkrankungen 63
l. Anomalien und angeborene Erkrankungen . 63
a) Aberrantes Pankreas. . . . . . . . . . . . 64
b) Anulares Pankreas ........... . 65
c) Die cystische Pankreasfibrose - Mucoviscidose 67
2. Entziindungsvorgange. 71
a) Pankreatitis acuta. . . 72
b) AbsceB ....... . 79
c) Chronische Pankreatitis 79
3. Pankreatolithiasis 105
4. Pankreascysten 113
5. Benigne Geschwiilste . . 133
Nesidiom (Inselzelltumor) 135
6. Maligne Tumoren. 139
a) Carcinom. . . . . . 139
b) Sarkom ..... . 174
7. Tumoren der Vater'schen Papille 176
a) Carcinom der Papilla Vateri . 177
B. Riilltgendiagnostik der MHz . 187
Einleitung . . . . . . . . 187
Anatomische Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
1. Allgemeiner Teil: Methoden der Rontgenuntersuchung der Milz . . 189
1. Untersuchung des Thorax. . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2. Kontrastmittelfreie Untersuchung der Milz (Nativuntersuchung) 190
3. Dickdarmuntersuchung 194
4. Magenuntersuchung. 195
5. Nierenuntersuchung 198
6. Pneumoperitoneum. 199
VIII
7. Pneumoretroperitoneum. 200
8. Splenographie . . . 203
9. Splenoportographie. . . 204
10. Milzarteriographie . . . 207
11. Funktionelle Untersuchung 210
12. Hepatolienographie 210
II. Spezieller Teil: Riintgendiagnose der Milzerkrankungen . 214
1. Angeborene Anomalien . . . . . . . . . . 214
a) Angeborenes FeWen der Milz - Asplenie . 214
b) Nebenmilz - akzessorische Milz 214
c) Formabweiehungen 215
d) Die Lageveranderung 215
2. Splenomegalie . . . . . 222
a) Feststellung der Splenomegalie 222
b) Bestimmung der Ursaehe der Splenomegalie 229
e) Untersuchung nach der Splenektomie . . . 243
3. GefaDveranderungen . . . . . . . . . . . . 243
a) Sklerose und Kalkablagerungen in der Milzarterie 243
b) Aneurysma der Milzarterie 245
e) Thrombose der Milzarterie 249
d) Milzinfarkt . . . . . 250
e) Sklerose der Milzvene . 253
f) Phlebolithen . . . . . 254
g) Thrombose der Milzvene 255
4. Blutkrankheiten . . . 260
a) Hamosiderose. . . 260
b) Sichelzellenanamie . 260
5. Milzentzundungen 260
a) MilzabseeD . . 261
b) Milztuberkulose 261
e) Perisplenitis 263
6. Milzverletznng. . 265
7. Milzcysten. . . . 271
a) Nichtparasitare Cysten . 272
b) Parasitare Cysten 279
8. Benigne Tnmoren 280
9. Maligne Tnmoren ..... 282
Literatnr zn A. Riintgendiagnostik des Pankreas. 287
Li tera tnr zn B. Riintgendiagnostik der Milz. . . 308
Namenverzeichnis - Author Index 321
Sachverzeichnis 339
Subject Index . 353
A. Rontgendiagnostik des Pankreas
von
Josef Rosch
Einleitung
Das Pankreas bietet fiir die Diagnostik weniger giinstige Voraussetzungen als andere
parenchymatose Organe. Es ist verhaltnismaBig klein, tief retroperitoneal gelagert und
daher der Untersuchung schwer zuganglich. Es gelang noch nicht, die einzige giinstige
Voraussetzung, die reiche sekretorische Tatigkeit, fiir die Rontgendiagnostik auszunutzen.
Die Diagnostik des Pankreas stiitzte sich deswegen vorwiegend auf die Veranderungen,
die der pathologische ProzeB an den benachbarten Organen und Strukturen verursacht.
.r
Erst die in den letzten ahren eingefiihrten Spezialuntersuchungsmethoden ermoglichen,
das Pankreas direkt darzustellen: die Gasauffiillung der Umgebung, die Darstellung der
Versorgungsarterien sowie des Parenchyms oder die Kontrastauffiillung der Ausfiihrungs
gange. AIle diese Methoden bedeuten eine grundsatzliche Verbesserung der Pankreas
diagnostik.
Schon in den ersten J ahren dieses J ahrhunderts findet man die Rontgenologie des
Pankreas in der Literatur erwahnt. Mit Hilfe der Leeraufnahme wurden Konkremente und
Abscesse festgestellt. Bei der Ausarbeitung der Diagnostik des Verdauungstraktes wurden
verschiedene, durch pathologische Vorgange des Pankreas verursachte Dislokationen nach
gewiesen. Die Diagnostik des Pankreas war lange nur auf die Bestimmung fortgeschritte
ner und ausgedehnter Prozesse beschrankt. Eine wesentliche Verbesserung erbrachte
auch das Pneumoperitoneum nicht, obgleich erste Erfolge hoffnungsvoll erschienen (CA
RELLI, HESS, PARTSCH, 1921-1924).
Eine raschere Entwicklung der Rontgenologie des Pankreas beginnt erst in den zwan
ziger und dreiBiger Jahren dank gezielter Magen- und Duodenumuntersuchungen. All
mahlich kam es zur Feststellung einzelner funktioneller und anatomischer Symptome
verschiedenartiger Pankreasprozesse. Krankheitsbilder einzelner Pankreaserkrankungen
wurden herausgearbeitet. Die Magen- und Duodenumuntersuchung wurde hierbei zur
Grunduntersuchung (CASE, FROSTBERG, GUTMANN, HARING, HERRNHEISER, LINDBOM,
PUSCHEL, STRNAD und viele andere). Eine gewisse Prazisierung erbrachte noch die Magen
insufflation, die eine indirekte Abbildung der Pankreasgegend ermoglicht (ENGEL u.
LYSHOLM, 1934).
Einen weiteren Fortschritt bedeuteten die neuen Untersuchungsmethoden der iibrigen
Organe in der Nachbarschaft des Pankreas. So war die Untersuchung der Gallenblase
und der Gallenwege sowohl fiir die Differentialdiagnostik, als auch direkt zur Bestimmung
der Prozesse des Pankreas wertvoll. Wichtige Aufschliisse brachte hierbei die per
operative Cholangiographie (MIRIZZI, 1931; CAROLI, MALLET-GUY, 1946-1952) und die
intravenose Cholangiographie (FROMMHOLD, 1953; CAROLI, BILEK, 1954-1956). Die
Untersuchung der Gallenwege durch direkte percutane Punktion, die transhepatische
Cholangiographie (CARTER, 1952), und hauptsachlich die transjugulare Cholangiographie
(HANAFEE, 1967) verfeinerten die diagnostischen Moglichkeiten zur Klarung der Prozesse
im Bereich des Pankreaskopfes und der Vater'schen Papille.
Einen wesentlichen diagnostischen Fortschritt bedeutete die Einfiihrung der Pneumo
stratigraphie des Pankreas und die intraoperative Pankreasgangdarstellung. Die Pneumo-
1 Handbuch der med. Radiologie, Bd. XII2
2 J. ROSCH: Rontgendiagnostik des Pankreas
stratipankreatographie (MACARINI, OLIVA, SANSONE, 1950) ermoglichte durch geeignete
Verbindung der Insufflation des Retroperitonealraumes und des Magens in Kombination
mit der Schichtbildtechnik die direkte Darstellung des Pankreas und seiner pathologischen
Prozesse. Die intraoperative Pankreasgangdarstellung (DOUBILET, HEPP, LEGER, MER
CADIER, 1948-1953) erwies sich als sehr wertvoll fiir den Ohirurgen in der Differential
diagnostik und zur Festlegung des operativen Eingriffes. Ihre breitere Anwendung ist
jedoch noch nicht erfolgt. In den fiinfziger Jahren kam eine weitere wichtige Methode auf,
die Duodenographie in Hypotonie (LIOTTA, 1955). Sie tragt zur genaueren und friihzeitigen
Erkennung der Veranderungen im Gebiete des Pankreaskopfes und der Vater'schen Pa
pille bei. Dank ihres geringen technischen Aufwandes und ihrer groBen Leistungsfahigkeit
gehort sie zu den Grunduntersuchungsmethoden.
Die modernen Spezialmethoden sind die angiographischen Untersuchungen. Die wich
tigste ist die Arteriographie (ODMAN, OLSSON, BOIJSEN, 1956-1962). Die Anwendung der
gezielten Methoden gibt wichtige Auskiinfte iiber das Pankreas und seine pathologischen
Prozesse. Ihre weitere Verfeinerung mit der sogenannten "superselektiven" Methode
und der direkten Katheterisierung der PankreasgefaBe (BOIJSEN, PAUL, REUTER, ROSCH,
1965-1968) setzte die Arteriographie an die erste Stelle aller Spezialmethoden. Sie hat
eine groBe Bedeutung in der Differentialdiagnostik und tnigt hauptsachlich zur Erkennung
der Geschwiilste bei. Eine weitere angiographische Methode ist die Splenoportographie
(ABEATICI u. OAMPI, LEGER, 1951). Sie kann vor allem zur Diagnostik der Geschwiilste
des Korpers und Schwanzes des Pankreas und zur Feststellung der PankreasvergroBerung
herangezogen werden. Gegebenenfalls kann auch die Oavographie zur Feststellung bzw.
zur Prazisierung der yom Pankreaskopf ausgehenden Prozesse beitragen (SCHOBINGER,
1961). Die neueste Methode der endoskopischen Wirsungographie, die eine nichtoperative
Darstellung der Ausfiihrungsgange des Pankreas mit Hilfe eines Fiberduodenoskops
ermoglicht, erscheint recht hoffnungsvoll die Diagnostik des Pankreas wesentlich zu ver
bessern (01, TAKAGI, ANACKER 1970-1971).
Bei der Gesamtwertung muB man jedoch feststellen, daB, obgleich die Rontgenologie
des Pankreas in den letzten Jahren groBe Fortschritte gemacht hat, sie keineswegs zufrie
denstellend ist und ihre Leistungsfahigkeit hinter der Diagnostik anderer Organe zuriick
steht. Es ist daher notwendig, sie standig weiter auszubauen, wobei sich zwei Wege an
bieten. Vor allem gilt es, ein neues Kontrastmittel zu suchen, das bei intravenoser oder
peroraler Verabreichung das Pankreas oder seine Ausfiihrungswege kontrastdicht darzu
stellen vermag. Zum anderen ist es erforderlich, die bestehenden Untersuchungsmethoden
weiter zu verbessern und auszubauen.
Anatomische Anmerkungen
Zur Anatomie und Topographie des Pankreas (Abb. 1). Die Anatomie des Pankreas ist verhaltnismiWig
kompliziert, ihre gute Kenntnis stellt eine Grundvoraussetzung der richtigen Rontgendiagnostik dar.
Das Pankreas hat gewohnlieh die Form einer breiten, sieh naeh links verengenden und untersehiedlieh
gebogenen Pfeife. Die GroBe des Pankreas hangt vom Konstitutionstyp und vom Gesehleeht abo Sie sehwankt
je naeh Nahrungseinnahme und Alter. Seine Lange betragt 16-27 em, durehsehnittlieh 20 em (ANACKER), ist
bei den Hypersthenikern gewohnlieh langer, dicker und niedriger als bei den Asthenikern (POPPEL). Bei
Mannern ist es durehsehnittlieh groBer als bei Frauen. Bis zum 40. Lebensjahr nimmt das Pankreas allmahlieh
an GroBe zu, naeh dem 50. beginnt es zu atrophieren (MACARINI). Eine leichte VergroBerung erfolgt aueh naeh
Nahrungsaufnahme. Das Durchsehnittsgewicht ist etwa 70 g, seine Grenzwerte schwanken jedoeh betraehtlieh
und werden von GIRAUT mit 30-150 g angegeben.
Die Lage des Pankreas ist reeht varia bel. Sie wird vom Habitus und der Korpedage beeinfiuBt. Bei Hyper
sthenikern pfiegt es quer, bei Asthenikern mehr schrag zu liegen. Urn 1-4 em uberragt es den reehten Rand der
Wirbelsaule. Naeh links erstreckt es sich etwa 6-12 em von der Wirbelsaule. 1m Liegen ist der rechte Abschnitt
des Pankreas - der Kopf - am haufigsten in Hohe des 1.-3. LW, sein linker Abschnitt - der Schwanz -
befindet sich in Hohe des 11. BW-1. LW. Manchmal kann es aber aueh auBerhalb dieses fur das Pankreas
typisehen Bereiches lokalisiert sein. Es kann sich in Hohe des 7. BW oder des 4. LW befinden
(MACARINI). 1m Stehen sinkt das Pankreas naeh unten. Das AusmaB dieses Herabsinkens betragt 1-2 Wirbel-
Anatomische Anmerkungen 3
korperhohen (ANACKER). Es andert seine Lage auch bei Seitenprojektion und kann sich bis auf die Breite zweier
Wirbelkorper hinausschieben (DE BUSCHER). Das Pankreas ist ferner atemverschieblich. Die Beweglichkeit des
Pankreas laBt sich beim Vergleich der Duodenumuntersuchung im Stehen, Liegen und in Seitenlage gut ver
folgen. Am anschaulichsten ist seine Beweglichkeit bei der Untersuchung von Kranken mit zahlreichen Pankreas
konkrementen sichtbar.
Das Pankreas wird gewohnlich in drei Abschnitte, den umfangreicheren Kopf, den engeren Korper und den
Schwanz eingeteilt. Der enge Abschnitt zwischen Kopf und Korper wird manchmal auch als Pankreashals
bezeichnet.
Der Pankreaskop/ ist von runder bis vierkantiger Form und von vorne nach hinten abgeflacht. Er pflegt
4-8 cm hoch zu sein, sein anterodorsales AusmaB erreicht 2- 3 cm. Der Pankreaskopf liegt in der Konkavitat
des Duodenums und hat wichtige syntopische Beziehungen zu mehreren Organen. Seine vordere Flache wird
quer yom Ansatz des Mesocolon transversum iiberkreuzt. Sein oberer Teil liegt dem Pylorusabschnitte
des Magens und oft auch dem Duodenalbulbus an. Unterhalb des Ansatzes des Mesocolon transversum erreichen
die Diinndarmschlingen die vordere Flache des Kopfes. Nach rechts und abwarts steht der Pankreaskopf in eng
ster Beziehung zum zweiten und dritten Abschnitt des Duodenum. Sein oberer Rand liegt wiederum der oberen
Flexur und teilweise auch dem ersten Abschnitt des Duodenum an. Die hintere Flache des Pankreaskopfes ist
manehmal leieht konkav geformt und zeigt Hache Impressionen von den umgebenden Organen. Man findet
j-:
\
/
)
Abb. J. Seh mu der Punkreastopogruphie
hierbei gewohnlich eine Rinne fUr den Ductus choledochus, die in ihrem unteren Abschnitt oft in ein Kanalchen
iibergeht, so daB der Choledochus ins Pankreasparenchym eingebettet ist. Der hinteren Flache des Kopfes liegen
weiterhin die untere Hohlvene, das GefaBband der rechten Niere, die linke Nierenvene, der Anfangsteil der Pfort
ader und teilweise auch die Bauchaorta an. Die linke Abgrenzung des Kopfes wird von dem Biindel der oberen
MesenterialgefaBe gebildet, die schrag von der hinteren Flache des Pankreas zur unteren Flache verlaufen und in
ihm eine Rinne erzeugen - die Incisura pancreatica. Der untere Kopfubschnitt erstreckt sich oft nach links, dem
dritten Abschnitt des Duodenum entlang, hinter die oberen MesenterialgefaBe reichend und bildet einen ver
schieden langen Processus uncinatus (Pankreas minus).
Der Pankreashals wird durch die Parenchymabnahme im Bereich der MesenterialgefaBe gebildet und liegt
gewohnlich vor dem mittleren Abschnitt der Wirbelsaule. Er ist etwa 2 em hoch und 1-1,5 em breit und liegt
dem prapylorischen Magenanteil an.
Der Pankreaskorper verlauft yom Hals nach links oder schrag aufwarts. Seine Durehschnittslange betragt
8-10 cm, die Hohe 4 cm und die Breite 2 cm. 1m Querschnitt bildet er gewohnlich eine Dreieckform und hat
somit drei Flachen: die Vorder-, Hinter-und UnterHache. Die vordere Flache liegt der Bursa omentalis und da
mit der Riickwand des Antrum und des Magenkorpers an. Die obere Begrenzung des Pankreaskorpers bildet
an der Verbindungsstelle mit dem Hals einen Hocker - das Tuber omentale -, der sich verschieden hoch ober
halb der kleinen Kurvatur des Magenantrum projiziert. Den unteren Abschnitt der vorderen Flache des Kor
pers kreuzt der Ansatz des Mesocolon transversum. Die untere Flache des Pankreaskorpers ist meist von den un
teren Schichten des Mesocolon iiberdeckt und rechts liegt ihr die duodenojejunale Flexur an. Links beriihrt sie
die Schlingen des Jejunum. Die HinterHache des Pankreaskorpers weist wichtige Beziehungen zu den groBen
GefaBen auf. In ihrem oberen Teil verlauft oft in einer Rinne die Milzvene und oberhalb, gewohnlich schon am
oberen Rand des Pankreas, liegt die Milzarterie. AuBerdem liegen der hinteren Flache des Korpers die Aorta, der
Anfang der oberen Mesenterialarterie, das GefaBbiindel der linken Niere, der Plexus coeliacus, der untere Ab
schnitt der linken Nebenniere und die Niere an. In der Umgebung der GefaBe an der hinterenFlache des Pankreas
