Table Of ContentHandbuch der inneren Medizin
Begriindet von L. Mohr und R Staehelin
Herausgegeben von H. Schwiegk und E. Buchborn
Rheumatologie A
Allgemeiner Tell
Bearbeitet von
G.L. Bach· R. Czurda . I-M. Engel
O. Fischedick· M. Franke· H. Greiling
A. Gressner . K. Kleesiek . H. Mathies
K. Meythaler· H. Miiller-FaBbender
P. Pfannenstiel· N. Thumb· D. Wessinghage
Herausgegeben von
H. Mathies
Mit 147 Abbildungen und 64 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg NewY ork Tokyo 1983
Handbuch der inneren Medizin
Band VI: Erkrankungen der Knochen, Gelenke und M uskeln
Fiinfte, v611ig neu bearbeitete und erweiterte Auflage
Tei12A: Rheumatologie A
ISBN-13:978-3-642-68648-1 e-ISBN-13:978-3-642-68647-4
DOl: 10.1007/978-3-642-68647-4
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Handbuch der inneren Medizin / begr. von L. Mohr u. R. Staehelin.
Hrsg. von H. Schwiegk u. E. Buchborn. - Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer
Teilw. mit d. Erscheinungsorten: Berlin, Heidelberg, New York
NE: Mohr, Leo [Begr.]; Schwiegk, Herbert [Hrsg.]
Bd. 6. ~ Erkrankungen der Knochen, Gelenke und Muskeln
Erkrankungen der Knochen, Gelenke und Muskeln. - Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer
(Handbuch der inneren Medizin; Bd. 6)
Teilw. mit d. Erscheinungsorten: Berlin, Heidelberg, New York
Teil2. -+ Rheumatologie
Rheumatologie / hrsg. von H. Mathies. - Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer
(Erkrankungen der Knochen, Gelenke und Muskeln; Teil2)
(Handbuch der inneren Medizin; Bd. 6, Teil 2)
Teilw. mit d. Erscheinungsorten: Berlin, Heidelberg, New York
NE: Mathies, Hartwig [Hrsg.]
A. Allgemeiner Teil / bearb. von G.L. Bach ...
5., v6llig neu bearb. u. erw. Aufl. 1983.
ISBN -13: 978-3-642-68648-1
NE: Bach, Gerhard L. [Mitverf.]
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anspriiche des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", Miinchen, wahrgenommen.
© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1983
Softcover reprint of the hardcover 5th edition 1983
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Gesamtherstellung: Universitatsdruckerei H. Stiirtz AG, Wiirzburg
2122/3130-543210
Mitarbeiterverzeichnis
MATHIES, H., Professor Dr., Rheuma-Zentrum, 1. Medizinische Klinik, D-8403
Bad Abbach
BACH, G.L., Professor Dr., Klinik Herzoghohe, Kulmbacher Str. 103, D-8580
Bayreuth
CZURDA, R., Dr., Gentzgasse 14/12/4, A-1180 Wien
ENGEL, J.-M., Dr., Staatliches Rheumakrankenhaus, Klinik fUr innere und
physikalische Medizin, Rotenbachtalstr. 5, D-7570 Baden-Baden
FISCHEDICK, 0., Professor Dr., Arbeitsgemeinschaft fur Krebsbekampfung,
Konigsallee 175, D-4630 Bochum 1
FRANKE, M., Professor Dr., Staatliches Rheumakrankenhaus, Klinik fur innere
und physikalische Medizin, Rotenbachtalstr. 5, D-7570 Baden-Baden
GREILlNG, H., Professor Dr., Medizinische Fakultat der Rheinisch-Westfa
lischen Technischen Hochschule, Klinisch-Chemisches Zentrallaboratorium,
Goethestr. 27-29, D-5100 Aachen
GRESSNER, A., Priv.-Doz. Dr., Medizinische Fakultat der Rheinisch-Westfa
lischen Technischen Hochschule, Klinisch-Chemisches Zentrallaboratorium,
Goethestr. 27-29, D-5100 Aachen
KLEESIEK, K., Dr., Medizinische Fakultat der Rheinisch-Westfalischen Techni
schen Hochschule, Klinisch-Chemisches Zentrallaboratorium, Goethestr.
27-29, D-5100 Aachen
MEYTHALER, K., Dr., Rheuma-Zentrum, Rontgeninstitut, D-8403 Bad Abbach
MULLER-FASSBENDER, H., Priv.-Doz. Dr., Rheuma-Zentrum, II. Medizinische
Klinik, D-8403 Bad Abbach
PFANNENSTIEL, P., Professor Dr., Deutsche Klinik fUr Diagnostik, Aukamm
allee 33, D-6200 Wiesbaden 1
THUMB, N., Professor Dr., Ludwig-Boltzmann-Institut fUr Rheumatologie und
Fokalgeschehen, Kaiser-Franz-Ring 8, A-2500 Baden
WESSINGHAGE, D., Professor Dr., Rheuma-Zentrum, Orthopadische Klinik,
D-8403 Bad Abbach
Vorwort
Der Band "Rheumatologie" wurde im Jahre 1975 konzipiert. Dennoeh
dauerte es bis zum Jahre 1982, bis aIle Beitdige, zu einem nieht unerhebliehen
Teil von anderen als den urspriinglieh vorgesehenen Autoren, vorlagen. Die
damalige Konzeption wurde auf einer Klassifikation aufgebaut, die inzwisehen
eine Revision erfahren hat. Diese wird zwar im einleitenden Kapitel in einer
gekiirzten Form noeh beriieksiehtigt, doeh korreliert der Aufbau der Kapitel
nieht in allen Einzelheiten mit dieser Fassung. Wesentliehe neue Erkenntnisse
wurden beriieksiehtigt. Dennoeh finden sieh nieht aIle in der Klassifikation
enthaltenen Erkrankungen im vOrliegenden Band wieder. Dabei handelt es sieh
jedoeh urn seltene Krankheitsbilder, meist nur als Begleitmanifestationen anderer
Grundkrankheiten, die sieh in den entspreehenden Biinden des Handbuehes
finden. Der Blick in die Klassifikation mag geniigen, urn hier mogliehe Hinweise
zu erhalten und Zusammenhiinge zu erkennen. Wesentliehe und klassisehe
Krankheitsbilder fehlen auf jeden Fall nieht.
Erkrankungen, die eindeutig zum orthopiidisehen Faehgebiet gehoren, wird
man in diesem Band nieht finden, wenn sie aueh, wie z.B. Myosen und Myalgien
sowie statisehe Probleme, zu den hiiufigen mehr oder weniger banalen "rheuma
tisehen" Besehwerden in der Praxis gehoren. Die Aufnahme aller dieser in
der Grenzziehung problematiseher Krankheitsbilder in einen Band eines Hand
buehes fUr Innere Medizin hiitte dessen Rahmen gesprengt. Nur die Tendopa
thien als differentialdiagnostiseh wiehtige Krankheitsgruppe wurden in den Band
aufgenommen. Die erwiihnte Klassifikation ist eine Klassifikation der Erkran
kungen des Bewegungsapparates, in der natiirlieh aueh aIle orthopiidisehen
Krankheitsbilder enthalten sind. Die idiopathisehe Arthrose als klassisehe dege
nerative Erkrankung der Gelenke ist jedoeh in dem Band enthalten, zumal
sie in anderen Liindern eindeutig zu den rheumatisehen Erkrankungen geziihlt
wird. Dagegen haben wir auf die Darstellung der sekundiiren Arthrosen naeh
priiarthrotisehen Deformitiiten und Vorsehiidigungen sowie der degenerativen
Wirbelsiiulenerkrankungen verziehtet. Nur die Spondylosis hyperostotiea als
systemisehes degeneratives Wirbelsiiulenleiden mit offensiehtliehen Beziehungen
zu internen Erkrankungen wurde aufgenommen.
Bei der Darstellung von mogliehen Manifestationen internistiseher und neu
rologiseher Grunderkrankungen am Bewegungsapparat wurde davon ausgegan
gen, daB es nieht Aufgabe dieses Buehes sein kann, aueh die Grunderkrankungen
ausfUhrlieh abzuhandeln. Diesbeziiglieh kann auf die einsehliigigen Biinde des
Handbuehes verwiesen werden.
Aueh konnen wir bei der Panarteriitis nodosa, auf einen anderen Band
verweisen. Nur ein orientierender Artikel iiber die in der rheumatologisehen
Differentialdiagnose wiehtigen GefiiBerkrankungen wurde aufgenommen. Das
gleiehe gilt fUr aueh in der Rheumatologie bedeutsame Knoehenerkrankungen,
die ausfUhrlieh im Band "Klinisehe Osteologie" bereits abgehandelt wurden.
Dennoeh hat es sieh als erforderlieh erwiesen, die "Rheumatologie" in drei
Teilbiinden A, B und C herauszubringen.
VIII Vorwort
Der Teilband A enthalt den Allgemeinen Teil mit nur grundsatzlich einfUh
renden Kapiteln. Es wurde in diesem Handbuch, das ja kein Lehrbuch ist,
auf vergleichende, z.B. differentialdiagnostische Ubersichten verzichtet und bei
spielsweise die Immunpathologie, serologische und rontgenologische Diagnostik
usw. im einzelnen unter den betreffenden Kapiteln im Speziellen Teil (Teilbande
B und C), auf die entsprechende Erkrankung bezogen, dargestellt. Diese Konzep
tion erschien uns sinnvoller. Nur ein Kapitel der Grundlagenforschung "Patho
biochemie und Pathophysiologie des Bindegewebes" wurde ausfUhrlich im Allge
meinen Teil dargestellt, da hier wenig ausgesprochen krankheitsbezogene Be
funde vorliegen. Die iibrigen Kapitel des Allgemeinen Teils enthalten nur mehr
allgemeingiiltige methodische Darlegungen.
Bei einem so umfangreichen und in stetiger Entwicklung begriffenen Fachge
biet wie der Rheumatologie ist es nicht mehr moglich, auch nur annahernd
die gesamte Weltliteratur zu beriicksichtigen. Ein Handbuch muB sich heute
- auch im Interesse des Benutzers - auf das Wesentliche konzentrieren. Da
speziell die deutsche Literatur in der Welt wenig zitiert wird, obwohl die deutsche
Forschung aufmanchen Gebieten der Rheumatologie wesentlich zur Erkenntnis
vermittlung beigetragen hat, ist es als besonderer Vorteil dieses Werkes anzuse
hen, daB gerade die deutsche Literatur Beriicksichtigung findet und damit ein
wesentlicher Beitrag zur Dokumentation deutscher Forschungsergebnisse gelei
stet wird.
AbschlieBend mochte ich allen Mitautoren danken fUr die umfangreiche
Arbeit, die sie fUr dieses Werk geleistet haben. Besonderer Dank gebiihrt den
Autoren, die erst im fortgeschrittenen Stadium der Vorbereitungen eingesprun
gen sind. Besonders erwahnen mochte ich Herrn Dr. WOLFGANG MIEHLE, der
mir in der organisatorischen Arbeit vor allem in kritischen Phasen zur Seite
stand. Den Herausgebern des Gesamtwerkes, Herrn Professor HERBERT
SCHWIEGK, der seine Arbeit schlieBlich in die Hande von Herrn Professor EBER
HARD BUCHBORN legte, sowie den verantwortlichen Mitarbeitern des Springer
Verlages, Herrn WOLFGANG BERGSTEDT und Frau IRMGARD C. LEGNER danke
ich fUr ihre groBe Geduld, die sie mit diesem Band haben muBten. Wir aIle
sind froh, daB die Arbeit nun ihren AbschluB erlebt.
Bad Abbach Prof. Dr. med. HARTWIG MATHIES
Inhaltsverzeichnis
I. Begriffsdefinition, Nomenklatur, KlassifIkatioo. Von H. MATHIES 1
Gekiirzte Fassung der Internationalen Klassifikation der Krank-
heiten (ICD) 1979 (WHO-Klassifikation) ........ 10
Gekiirzte Fassung der Klassifikation der Erkrankungen des
Bewegungsapparates (Revision vom 7. Dezember 1975) 18
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
II. Pathobiochemie uod Pathophysiologie des Biodegewebes.
Von H. GREILING, A. GRESSNER und K. KLEEsmK . . . . . . . . 29
A. Bindegewebstypen, Vorkommen, physiologische und pathophy-
siologische Funktionen ................. 29
B. Physiologische Bildung und Abbau der wichtigsten Bestandteile
der Interzelluliirsubstanz . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1. Struktur und Stoffwechsel der Proteoglykane . . . . . . . 32
2. Struktur und Stoffwechsel der Glykoproteine des Binde-
gewebes . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3. Struktur und Stoffwechsel der Kollagene 55
4. Struktur und Stoffwechsel des Elastins 62
C. Pathologische Veriinderungen des Bindegewebes 65
1. Genetisch bedingte Storungen der Bildung oder des Abbaus
von Bestandteilen der Interzelluliirsubstanz . . . . . . . . 65
2. Veriinderungen des Bindegewebes durch erworbene Storungen
des Umsatzes der Bestandteile der Interzelluliirsubstanz 77
D. Altet'sabhiingige Veriinderungen des Bindegewebes . . .. 104
E. Regulatorische Funktionen der Bindegewebskomponenten 106
1. Extrazelluliire Wirkungen . . . . . . . . . . . .. 107
2. Intrazelluliire Wirkungen ............. 109
F. Hormonelle Einfliisse auf den Stoffwechsel des Bindegewebes 113
1. Glukokortikoide . . . . . . . 113
2. Schilddriisenhormone . . . . . 115
3. Somatotropin und Somatomedine 117
4. Insulin . . . . . . . . . . . 119
5. Parathyrin, Kalzitonin, D-Hormone 120
6. Sexualhormone ........ 121
G. Die Bedeutung des Bindegewebes im EntziindungsprozeB und
seine Beeinflussung durch Mediatoren und entziindungshem-
mende Substanzen ................... 125
1. Bindegewebe und EntziindungsprozeB . . . . . ..... 125
2. EinfluB von entziindungshemmenden, zytostatischen und
immunsuppressiven Substanzen auf den Bindegewebsstoff-
wechsel 131
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
x
Inhaltsverzeichnis
III. Klinische Diagnostik bei rheumatischen Krankheiten.
Von H. MULLER-FASSBENDER 173
A. Einleitung . . . . . . . 173
B. Anamnese . . . . . . . 173
1. Spontananamnese 173
2. Die gezielte Anamnese 174
C. Klinische Untersuchungen 181
1. Allgemeinbefund . . . 181
2. Organbefund .... 182
3. Befunde am Bewegungsapparat 186
D. Diagnose und differentialdiagnostische Wertung rheumatolo-
gischer Befunde .... 196
1. Gelenkbeteiligung 197
2. Wirbelsaulenbeteiligung 199
E. SchluBbemerkung . . . . 201
Literatur . . . . . . . . . 201
IV. Serologische Untersuchungen. Von G.L. BACH 207
1. Unspezifische serologische Untersuchungen 207
2. Spezifische Antikorper . . 210
Literatur . . . . . . . . . 222
V. Gelenkbiopsie. Von N. THUMB 227
A. Einleitung . . . . . . . 227
B. Gelenke, die einer Biopsie zuganglich sind 227
C. Geschlossene Biopsie - Instrumente und Techniken 228
1. Praktische Durchfiihrung einer N adelbiopsie - Allgemeine
Hinweise .... . . . . 228
2. Die Techniken im einzelnen ... . . . . . . . 228
3. Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 231
D. Indikationen, Kontraindikationen und Versagerquote 232
1. Indikationen . . . 232
2. Kontraindikationen ............. 232
3. Versagerquote .. ............. 233
E. Aussagekraft der geschlossenen im Vergleich zur offenen Biopsie 233
F. Diagnostische Wertigkeit der Nadelbiopsie 234
G. SchluBbetrachtung 234
Literatur . . . . . . . . . 235
VI. Arthroskopie. Von R. CZURDA 237
1. Geschichte . . . . . . . 237
2. Instrumentarium .... 237
3. Untersuchungstechnik am Kniegelenk 238
4. Komplikationen . . . . . . . . 240
5. Indikation . . . . . . . . . . 240
6. Anwendung in der Rheumatologie 241
Literatur . . . . . . . . . . . . 246
VII. Arthrographie am Beispiel der chronischen Polyarthritis.
Von O. FISCHEDICK ........ . 249
1. Einleitung ........... . 249
a) Pathologisch-anatomische Befunde 249
b) Das Nativ-Rontgenbild ..... 250
Inhaltsverzeichnis XI
2. Die Arthrographie . . . . . 250
a) Monokontrastdarstellung 250
b) Doppelkontrastdarstellung 251
c) Gefahren und Komplikationen 251
3. Allgemeine arthrographische Merkmale 252
4. Gelenkspezifische arthrographische Merkmale 252
5. Zusammenfassung 265
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
VIII. Grundsatze der Rontgenuntersuchung in der Rheumatologie.
Von K. MEYTHALER ....... . 269
1. Aufnahmen der Hande .... . 270
2. Aufnahmen der Ellenbogengelenke 272
3. Aufnahmen der Schultergelenke 272
4. Sternum ..... . 273
5. S ternokla vikulargelenke 274
6. Hiiftgelenke . 274
7. Wirbelsaule 274
8. Kniegelenke . 277
9. Sprunggelenk 279
10. Vorfii13e 280
Literatur . . . . 280
IX. Thermographie. Von J.-M. ENGEL 281
1. Thermographie in der Rheumatologie 281
2. Methoden der Thermometrie 284
3. Technik der Thermographie . . . . 289
4. Thermographische Aufnahmetechnik 293
5. Quantitative Thermographie 301
6. Klinische Anwendung 308
Literatur . . . . . . . . . . 323
x. Gelenkszintigraphie. Von P. PFANNENSTIEL 329
Literatur . . . . . . . . . . . . . . 332
XI. Medikamentose Therapie. Von N. THUMB ........ 335
A. Basistherapeutika bei entziindlichen Gelenkerkrankungen 335
1. Goldverbindungen 336
2. Antimalariamittel 344
3. D-Penicillamin . . 349
4. Immunsuppressiva 357
5. Immunmodulatoren 365
6. Andere Substanzen mit antirheumatischer und zum Teil basis-
therapeutischer Wirkung . . . . . . . . 371
7. Wirkungsvergleich verschiedener Basistherapeutika bei der
chronischen Polyarthritis ............... 375
8. Kombination von Basistherapeutika bei chronischer Polyar-
thritis .......... 376
B. Basistherapeutika bei Arthrose 377
1. Glykosaminoglykanpolysulfat 377
XII Inhaltsverzeichnis
2. Knorpel-Knochenmark-Extrakt 379
3. Tribenosid ....... 381
C. Nichtsteroidale Antirheumatika . . 381
1. Einleitung und Geschichte . . . 381
2. Chemie und Wirkungsmechanismen der nichtsteroidalen
Antirheumatika .............. 382
3. Nichtsteroidale Antirheumatika im einzelnen . . . .. 388
4. Nebenwirkungen nichtsteroidaler Antirheumatika . .. 408
5. Mogliche Interaktionen bei der Anwendung nichtsteroidaler
Antirheumatika und Salizylate . . . . . . . . . . . . . 411
6. Nichtsteroidale Antirheumatika bei Nierenversagen . . . . 415
7. Resorption nichtsteroidaler Antirheumatika - Beeinflussung
durch Nahrungsaufnahme und Antacida . . . . . ., 415
8. Nichtsteroidale Antirheumatika und Synovialfliissigkeit 417
9. Salizylate . . . . . . . 417
D. Glukokortikoide und ACTH 422
1. ACTH . . . . 422
2. Glukokortikoide . . . . 424
E. Myotonolytika . . . . . . 434
F. Psychopharmaka bei Erkrankungen des rheumatischen
Formenkreises . . . . . . . . . . . . . . 435
G. Placeboeffekte - Patientencompliance .... 435
H. Nebenwirkungen und Transplantationsantigene 436
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
XII. Physikalische Therapie rheumatischer Erkrankungen.
Von M. FRANKE . . . . . . . . . . . . . . . 487
1. Allgemeine Grundlagen der physikalischen Therapie 487
a) Definition . 487
b) Wirkung 487
c) Methoden . 488
d) Verordnung 492
2. Spezielle Indikation physik ali scher Therapie bei rheumatischen
Erkrankungen .. . . . . . . . . . . . . . . . 492
a) Chronische Polyarthritis ............. 492
b) Gelenkerkrankungen mit heterogenen entziindlichen
und nicht entziindlichen Komponenten (Arthropathien) . 497
c) Degenerative Gelenkerkrankungen 498
d) Ankylosierende Spondylitis ..... 500
e) Degenerative Wirbelsaulenerkrankungen 501
f) Die hyperostosierende Spondylose 503
g) Erkrankungen der Weichteile des Binde- und Stiitzgewebes 504
h) Neurodystrophische Syndrome 506
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
XIII. Operative Therapie. Von D. WESSINGHAGE . . . . . . . . . . . 509
A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
B. Pathologische Makromorphologie als Voraussetzung operativer
Eingriffe bei chronischen Polyarthritiden 511
1. Articulosynovitis . . . . . . 511
2. Tenosynovitis und ihre Folgen . . . 523
