Table Of ContentT.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
GÖZ HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Vuslat GÜRLÜ
RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIKLARINDA
KLİNİK SEYİR VE PROGNOZ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Mehmet Hanifi ALP
EDİRNE -2015
1
TEŞEKKÜR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’ndaki
uzmanlık eğitimim süresince emeği geçen
Prof. Dr. Haluk ESGİN’e, değerli hocam
Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Vuslat
GÜRLÜ’ye, Biyoistatistik Anabilim Dalı
Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Fatma
Nesrin TURAN’a ve bütün çalışma
arkadaşlarıma teşekkür ederim.
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................................ 1
GENEL BİLGİLER ............................................................................................................ 3
RETİNA EMBRİYOLOJİSİ ......................................................................................... 3
RETİNA ANATOMİSİ ................................................................................................... 3
RETİNA KAN AKIMI ................................................................................................... 4
MAKULANIN ANATOMİSİ ......................................................................................... 5
KAN-RETİNA BARİYERİ ............................................................................................ 6
RETİNA VEN TIKANIKLIĞI VE SINIFLAMASI .................................................... 6
RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞI ............................................................................ 8
RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞINDA TANI YÖNTEMLERİ ......................... 15
RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞINDA KOMPLİKASYONLAR ...................... 17
RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ .................... 17
GEREÇ VE YÖNTEMLER .......................................................................................... 24
BULGULAR ........................................................................................................................ 29
TARTIŞMA ......................................................................................................................... 54
SONUÇLAR ........................................................................................................................ 69
ÖZET ..................................................................................................................................... 71
SUMMARY ......................................................................................................................... 73
KAYNAKLAR .................................................................................................................... 75
EKLER
3
SİMGE VE KISALTMALAR
DM : Diyabetus mellitus
DRP : Diyabetik retinopati
EİDGK : En iyi düzeltilmiş görme keskinliği
EKT-SKT : Ekvatoryal-siklokriyoterapi
FFA : Fundus floresein anjiyografi
FK : Fotokoagulasyon
GİB : Göz içi basıncı
GK : Görme keskinliği
HL : Hiperlipidemi
HT : Hipertansiyon
HVDT : Hemisfer ven dal tıkanıklığı
İON : İskemik optik nöropati
İVB : İntravitreal bevacizumab
İVR : İntravitreal ranibizumab
İVTA : İntravitreal triamsinolon
KAH : Koroner arter hastalığı
logMAR : Logarithm of the minimum angle of resolution
NV : Neovaskülarizasyon
NVG : Neovasküler glokom
OHT : Oküler hipertansiyon
OKT : Optik koherens tomografi
PAAG : Primer açık açılı glokom
PDR : Proliferatif diyabetik retinopati
4
PEG : Psödoeksfoliyatif glokom
PRFK : Panretinal fotokoagulasyon
RADT : Retina arter dal tıkanıklığı
RAPD : Rölatif afferent pupiller defekt
RD : Retina dekolmanı
RVDT : Retina ven dal tıkanıklığı
RVKT : Retina ven kök tıkanıklığı
RVT : Retina ven tıkanıklığı
SVH : Serebrovasküler hastalık
VEGF : Vasküler endoltelyal büyüme faktörü
VİK : Vitre içi kanama
VRC : Vitreoretinal cerrahi
YBMD : Yaşa bağlı makula dejenerasyonu
5
GİRİŞ VE AMAÇ
Retina ven tıkanıklığı (RVT), epidemiyolojik çalışmalarda sıklığı 2-8/1000 arasında
değişen, artan yaşam süresi ile sıklığının giderek arttığı düşünülen, diyabetik retinopatiden
(DRP) sonra en sık görülen retinanın vasküler hastalığıdır (1).
Retina ven tıkanıklıları; tıkanıklığın yerine göre üç ana tipe ayrılırlar. Retina veninin
lamina kribrosa seviyesinde tıkanması ile oluşan retina ven kök tıkanıklığı (RVKT), retina
veninin dallarından birinin tıkanması ile oluşan retina ven dal tıkanıklığı (RVDT) ve
tıkanıklığın retinanın sadece bir yarısını etkilediği hemisfer ven dal tıkanıklıkları (HVDT). Bu
sınıflamanın yanında klinik seyrine göre de iskemik ve iskemik olmayan tip olmak üzere de
sınıflandırılmıştır (1,2).
Retina ven kök tıkanıklıklığı geçiren hastaların çoğu 50 yaş uzerindedir ve %50-
70’inde hipertansiyon (HT), kardiyovasküler sistem hastalığı veya diyabetus mellitus (DM)
vardır (3). RVT’lerde görme keskinliğinde (GK) azalma; makula ödemi, retina ve vitre içi
kanamalar (VİK) ve neovasküler glokom (NVG) gibi komplikasyonlara bağlı
gelişebilmektedir (2).
Retina ven tıkanıklığı; ister iskemik, ister iskemik olmayan tipte olsun sonuçta
hipoksik bir hadisedir. Hipoksi; vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve serbest
oksijen radikallerinin artan salınımı ve hemodinamik düzensizlik ile bir takım inflamatuvar
olayları tetiklemektedir. Temel olarak, artan VEGF’nin nötralizasyonu için kullanılan Anti-
VEGF ajanlar ve esas olarak anti-inflamatuvar ajan olan kortikosteroidler günümüzde birçok
retina hastalığında olduğu gibi RVT’de de bir üstünlük yarışı içindedirler. Yapılan
çalışmalarda birbirlerine olan avantaj ya da dezavantajları gösterilmeye çalışılmış olsa da net
olarak bir kanıya varılamamıştır (4-7)
1
Bu çalışmada RVKT’li olguların demografik özellikleri, RVKT’nin sistemik
hastalıklarla ve ilaç kullanımıyla olan ilişkisi, hastaların sonuç GK’lerini etkileyen lokal ve
genel etmenlerin belirlenmesi hedeflenmiştir. Hastalığın doğal klinik seyrinin sonuçlarının
belirlenmesi ve tedavi seçeneklerinin uzun takip süreci sonrasında karşılaştırılması
amaçlanmıştır.
2
GENEL BİLGİLER
RETİNA EMBRİYOLOJİSİ
Embriyonel hayatın ilk ayında optik vezikülün kendi içine gömülmesi ile ikincil optik
vezikül ya da optik çanak oluşur. Optik çanağı oluşturan iki yapraktan dışta olanı retina
pigment epitelini, içte olanı ise nörosensöryal retina tabakasını oluşturur (8).
RETİNA ANATOMİSİ
Retina gözün iç tabakası olup ince ve şeffaf bir membrandır. Altında bol damarlı
koroid tabakası bulunduğundan kırmızı refle verir. Kalınlığı optik disk kenarında 0,56 mm,
ora serratada 0,1 mm, ekvatorda 0,2 mm’dir. En ince yeri fovea merkezi olup 0,25 mm’dir.
Retina arkaya doğru optik sinir, öne doğru iris ve silyer cismin pigment epiteli ile devam eder.
Dışta koroidin Bruch membranı ile içte vitreusla temas eder.
Retina; pigment epiteli ve nörosensöryal retina olmak üzere iki ana katmandan
meydana gelir. Nörosensöryal retina 9 tabakadan oluşur (Şekil 1). Bu tabakalar dıştan içe
doğru (9,10);
1- Fotoreseptör hücreler (koni ve basiller)
2- Dış limitan membran
3- Dış nükleer tabaka
4- Dış pleksiform tabaka
5- İç nükleer tabaka
6- İç pleksiform tabaka
7- Ganglion hücreleri
8- Sinir lifi tabakası
3
9- İç limitan membran
Şekil 1. Retinanın Katmanları (10)
RETİNA KAN AKIMI
Göz ve orbita yapılarının beslenmesi internal karotid arterin dalı olan oftalmik arter
yoluyla sağlanır. Oftalmik arter optik kanaldan optik sinirin dışında ve altında orbitaya girer.
Retina kök arteri oftalmik arterin birinci dalıdır. Göz küresinin 12-20 mm arkasında optik
sinire girer. Lamina kribrozadan geçip bulbusa girerken internal elastik laminasını kaybeder,
medial müsküler katının bütünlüğü bozulur, üst ve alt dallara ayrılır. Yani retina kök arterinin
büyük dalları arteriol özelliğini taşımaktadır. Bu iki ana dal nazal ve temporal dallara ayrılır.
Nazal dallar doğrudan ora serrataya doğru yönlenirken, temporal dallar fovea merkezi
etrafında ark oluşturduktan sonra ora serrataya yönelir. Retina arteriyolleri arasında
anastomoz yoktur. Damar çeperi saydamdır, oftalmoskopla görülen yapı kan sütunudur.
Kapiller ağ yapısı makula bölgesinde yoğunlaşmış olup fovea merkezinde yoktur. Bu bölge
foveal avasküler zon olarak isimlendirilir. Retinanın 1/3 dış tabakası koriokapillaristen, 2/3 iç
tabakası ise retina kök arterinden beslenir (9).
4
Retinanın venleri esas olarak arterlerin dağılımını izlerler ve az miktarda bağ dokusu
ile desteklenen bir endotel katından oluşurlar. Arterleri çaprazladıkları bölgede arterle aynı
kılıf içindedirler. Çapraz yerlerinde arter vitreus tarafındadır.
Retina kök veni; retinanın 2/3 iç tabakasının kanını toplar ve lamina kribrozadan gözü
terk eder. Retina kök arterinin dışında seyrederek oftalmik venlere dökülür. Oftalmik venler
de kavernöz sinüse dökülerek retinanın venöz kanını taşır. Retina arteriolleri ve venleri
arasında anastomoz bulunmaz. Bu nedenle retina damar tıkanıklıkları ciddi seyreder (9,10)
(Şekil 2).
Şekil 2. Optik diskten arteryel ve venöz damarların giriş ve çıkışı (10)
MAKULANIN ANATOMİSİ
Temporal damar yaylarıyla sınırlanan, foveayı çevreleyen ve horizontal çapı 5,5 mm
olan merkezi retina alanı makula olarak tanımlanmıştır (11). Histolojik açıdan periferik
retinadan farklı olarak bu gölgede ganglion hücrelerinin birden fazla nükleus katmanı
bulunmaktadır.
Makulanın merkezindeki fovea; göz küresinin optik ekseni üzerinde, optik sinir başı
merkezinden 4,0 mm temporal ve 0,8 mm aşağıda yer alan, 1,5 mm çapındaki bölgedir.
Foveada 2. ve 3. nöronların yana itilmesine bağlı olarak 22 derecelik bir girinti oluşur
(clivus). Bu bölgede retina kalınlığı 0,25 mm kadardır. Fovea kenarı biyomikroskopik olarak
iç limitan membranın oluşturduğu halka şeklinde gözlenir. Foveanın merkezine foveola
5
Description:(DRP) sonra en sık görülen retinanın vasküler hastalığıdır (1). Retina ven tıkanıklıları; tıkanıklığın yerine göre . Şekil 3. Retina ve fovea anatomisi (10).
