Resposta inflamatória sistêmica e alterações no metabolismo lipídico em crianças e adolescentes

137 Pages·2014·6.57 MB·Portuguese

ANA CAROLINA GOUVÊA BERMUDES
Resposta inflamatória sistêmica e alterações no
metabolismo lipídico em crianças e adolescentes
gravemente doentes
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Programa de Pediatria
Orientador: Prof. Dr. Artur Figueiredo Delgado
SÃO PAULO
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

B e r m udes, Ana Carolina Gouvêa
Resposta inflamatória sistêmica e alterações no metabolismo lipídico em
crianças e adolescentes gravemente doentes / Ana Carolina Gouvêa Bermudes. --
São Paulo, 2014.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Pediatria.
Orientador: Artur Figueiredo Delgado.

Descritores: 1.Metabolismo dos lipídeos 2.Unidades de terapia intensiva
pediátrica 3.Sepse 4.Lipoproteínas 5.Desnutrição 6.Criança 7.Adolescente

USP/FM/DBD-454/14
Epígrafe
"Agir, eis a inteligência verdadeira. Serei o que
quiser. Mas tenho que querer o que for. O êxito está
em ter êxito, e não em ter condições de êxito.
Condições de palácio tem qualquer terra larga, mas
onde estará o palácio se não o fizerem ali?"
Fernando Pessoa
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho:
Aos meus amados pais, Emilton e Maria
Angélica, que através de seu amor
incondicional sempre acreditaram nos meus
sonhos e lutaram incansavelmente para que
eles pudessem ser realizados.
Ao meu esposo Hugo, que esteve presente
ao meu lado todos esses anos e que
pacientemente compreendeu e apoiou,
incondicionalmente, esta jornada tornando-a
mais branda.
AGRADECIMENTOS
À Deus, que por sua bondade infinita guia-me pelos caminhos do
bem, dá-me força para superar as dificuldades e sabedoria para enfrentar os
problemas.
Ao Professor Dr. Werther Brunow de Carvalho, Professor Titular da
Terapia Intensiva/Neonatologia do Instituto da Criança, por seu exemplo de
dedicação à Medicina.
Ao Dr. Artur Figueiredo Delgado, pelo incentivo, paciência e carinho
durante a orientação desta tese, pelos anos de convivência que me fizeram
aumentar-lhe a estima e a admiração.
Ao Dr. Mário Cícero Falcão, Dra. Maria Esther Ceccon e Dr. Heitor
Pons Leite, pelas sugestões e troca de conhecimentos oferecidos durante a
banca de qualificação.
Ao Professor Dr. Raul Cavalcante Maranhão, responsável pelo
Laboratório de Metabolismo de Lípides do Instituto do Coração (InCor) do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, pelas orientações
no desenho do estudo e análise dos dados.
À assistente do Pronto Socorro do Hospital Universitário da
Universidade de São Paulo, Dra. Giovana Muramoto, pelo importante auxílio
na realização deste estudo.
Às médicas preceptoras da UTI pediátrica, Aline Menezes e Juliana
Ferreira Ferranti, pelo convívio, amizade, carinho e incentivo.
Ao meu querido irmão, que mesmo longe sempre apoiou e incentivou
com todo amor e compreensão minhas decisões.
À minha família, que sempre acreditou em mim.
À nutricionista Patrícia Zamberlam, pela inestimável ajuda fundamental
para a realização deste trabalho.
À secretária da pós-graduação do Departamento de Pediatria, Mônica
Souza, pelo auxílio em manter os prazos e a burocracia institucional em
ordem.
À bibliotecária Mariza Kazue, pelo auxílio bibliográfico.
A todos os pacientes e seus responsáveis, que despojados de
qualquer outro interesse, senão o de contribuir com os avanços médicos
participaram deste estudo.
E a todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste
sonho.
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.

Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana,

Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão
de Biblioteca e Documentações; 2011.

Abreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO

Lista de abreviaturas e siglas
Lista de figuras
Lista de quadros
Lista de tabelas
Lista de gráficos
Resumo
Abstract
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1
1.1 Impacto da Subnutrição no Paciente Gravemente Doente ..................... 2
1.2 Lipídeos .................................................................................................. 5
1.3 Lipoproteínas .......................................................................................... 8
1.3.1 Quilomicrons ...................................................................................... 9
1.3.2 Lipoproteína de muito baixa densidade ............................................ 11
1.3.3 Lipoproteína de densidade intermediária ......................................... 12
1.3.4 Lipoproteína de baixa densidade ..................................................... 13
1.3.5 Lipoproteína de alta densidade ........................................................ 14
1.4 Papel das Lipoproteínas e Resposta Inflamatória Sistêmica ................ 18
1.5 Alterações do metabolismo lipídico na criança e adolescente
gravemente doentes ............................................................................. 22
1.6 Mudanças Proaterogênicas dos Lipídeos e Lipoproteínas
Durante Infecção e Inflamação ............................................................. 27
1.7 Lipoproteínas como Biomarcadores nos Pacientes Gravemente
Doentes ................................................................................................ 30
1.8 Justificativa ........................................................................................... 31
1.9 Hipótese ............................................................................................... 32
2 OBJETIVOS ................................................................................................ 33
2.1 Principal ................................................................................................ 34
2.2 Secundários ......................................................................................... 34
3 MÉTODOS ................................................................................................. 35
3.1 População ............................................................................................ 36
3.2 Critérios de Inclusão ............................................................................. 36
3.3 Critérios de exclusão ............................................................................ 38
3.4 Cálculo e Seleção da Amostra ............................................................. 38
3.5 Desenho do Estudo .............................................................................. 39
3.6 Análise Estatística ................................................................................ 47
4 RESULTADOS ............................................................................................. 48
5 DISCUSSÃO ............................................................................................... 62
5.1 Subnutrição nas Crianças e Adolescentes Gravemente Doentes ........ 63
5.2 Alterações do Perfil Lipídico à Admissão na UTI .................................. 67
5.3 Avaliação do Perfil Lipídico Durante a Internação (1º e 7º dias
de estudo) na UTI ................................................................................. 71
5.4 Hipocolesterolemia e Baixas Concentrações de HDL como
Marcadores Prognósticos na Sepse ..................................................... 75
5.5 HDL e apo A1 - Novos Agentes Terapêuticos na Sepse? .................... 76
6 CONCLUSÕES ............................................................................................ 78
7 ANEXOS .................................................................................................... 81
8 REFERÊNCIAS ............................................................................................ 94
APÊNDICES ................................................................................................... 109
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABCA1 - ATP binding cassette A1 transporter
AG - Ácidos graxos
ALT - Ácido lipoteicóico
apo - Apolipoproteína
CAPPesq - Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa
CETP - Proteína transferidora de éster de colesterol
CT - Colesterol total
FAP-AH - Fator ativador de plaqueta acetil hidrolase
HDL - Lipoproteína de alta densidade
HU-USP - Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
ICr - Instituto da Criança
IDL - Lipoproteína de densidade intermediária
IL - Interleucina
LBP - Proteína ligadora de lipopolissacarídeo
LCAT - Lecitina colesterol acetiltransferase
LDL - Lipoproteína de baixa densidade
LH - Lipase hepática
LPS - Lipopolissacarídeo
OMS - Organização Mundial de Saúde
PCR - Proteína C reativa
PLTP - Proteína transferidora de fosfolípides
PON - Enzimas paraoxonase
PRISM - Pediatric Risk of Mortality
PS - Pronto socorro
SAA - Proteína amiloide sérico A
SCB - Sociedade Brasileira de Cardiologia
SIRS - Síndrome da resposta inflamatória sistêmica