Resource Allocation, Financing and Sustainability in Health Care Evidence for the Expert Group on

334 Pages·2010·4.87 MB·English

July 2010
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H
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C
Resource Allocation, Financing and
a
r
e
Sustainability in Health Care
-

(
V
Department of Health and Children o
l
u
Hawkins House
m Evidence for the Expert Group on
Hawkins Street e

I
Dublin 2 I Resource Allocation and Financing
)
in the Health Sector
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(Volume II)
Web: www.dohc.ie

Resource Allocation, Financing 
and Sustainability in Health Care 

Evidence for the Expert Group on 
Resource Allocation and Financing 
in the Health Sector 

(Volume II) 

Prepared by: 
Aoife Brick, Anne Nolan, 
Jacqueline O’Reilly and Samantha Smith 

The Economic and Social Research Institute 

July 2010

Table of Contents | i 
SS
TT
NN
EE
TT
NN
OO
Table of Contents 
CC
F F 
OO
E E 
Volume I  LL
BB
AA
TT

LIST OF TABLES...........................................................................................................  vii
LIST OF FIGURES.........................................................................................................  xi

PART 1:  INTRODUCTION 

CHAPTER 1 :    INTRODUCTION   
1.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  3 
1.2  HIGH LEVEL THEMES..............................................................................................................................  4 
1.3  HEALTH‐CARE PRINCIPLES AND GOALS IN IRELAND......................................................................................  7 
1.3.1  Overview................................................................................................................................................  7 
1.3.2  International Health Policy Goals...........................................................................................................  7 
1.3.3  National Health Policy Goals..................................................................................................................  8 
1.3.4  Complexity in the Principle of Equity......................................................................................................  10 
1.4  THE IRISH HEALTH‐CARE SYSTEM.............................................................................................................  13 
1.4.1  Overview................................................................................................................................................  13 
1.4.2  Governance and Organisational Structure.............................................................................................  13 
1.4.3  Health‐Care Financing and Resource Allocation....................................................................................  16 
1.4.4  Entitlement............................................................................................................................................  20 
1.4.5  Service Delivery......................................................................................................................................  26 
1.5  METHODOLOGY.....................................................................................................................................  28 
1.6  SUMMARY............................................................................................................................................  31 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  32 

PART 2:  RESOURCE ALLOCATION IN HEALTH CARE: THEORY AND INTERNATIONAL 
EVIDENCE 

CHAPTER 2:   SYSTEM ISSUES IN RESOURCE ALLOCATION  
2.1  INTRODUCTION.....................................................................................................................................  37 
2.2  WHAT DO WE MEAN BY RESOURCE ALLOCATION?.......................................................................................  38 
2.3  IMPLEMENTATION OF A POPULATION HEALTH RESOURCE ALLOCATION MODEL................................................  39 
2.3.1  Top Slicing..............................................................................................................................................  39 
2.3.2  Optimal Size of Budget‐Holder/Commissioning Unit.............................................................................  40 
2.3.3  Population Health‐Adjusted Budgets: Geography and/or Programme? ...............................................  41 
2.3.4  Nature and Type of Data used to Inform the Population Health Adjustment........................................  41 
2.3.5  Transitional Issues..................................................................................................................................  42 
2.4  PURCHASER–PROVIDER SPLIT..................................................................................................................  43 
2.4.1  Overview................................................................................................................................................  43 
2.4.2  Devolved Purchasing Arrangements......................................................................................................  45 
2.5  SUMMARY............................................................................................................................................  46 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  48 

CHAPTER 3:   RESOURCE ALLOCATION IN THE PRIMARY CARE SECTOR  
3.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  49 
3.2  THEORIES OF PROVIDER BEHAVIOUR IN PRIMARY CARE................................................................................  49 
3.3  METHODS OF PROVIDER REIMBURSEMENT.................................................................................................  50 
3.3.1  Overview................................................................................................................................................  50 
3.3.2  Fee‐for‐Service.......................................................................................................................................  51 
3.3.3  Capitation...............................................................................................................................................  52 
3.3.4  Salary.....................................................................................................................................................  53 
3.3.5  Mixed Methods......................................................................................................................................  53 
3.3.6  Pay for Performance..............................................................................................................................  54 
3.3.7  International Evidence...........................................................................................................................  55 
3.4  SUMMARY............................................................................................................................................  56 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  58
ii | Evidence for the Expert Group on Resource Allocation and Financing in the Health Sector
TT
AA
BB
LL
EE
 O O
FF CHAPTER 4:  RESOURCE ALLOCATION IN THE ACUTE HOSPITAL SECTOR  
 C C
OO 4.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  61 
NN
TT 4.2  THEORY OF RESOURCE ALLOCATION IN THE ACUTE HOSPITAL SECTOR.............................................................  61 
EE
NN 4.2.1  Concepts of Resource Allocation for Hospital Reimbursement..............................................................  61 
TT
SS 4.2.2  Models for Hospital Reimbursement.....................................................................................................  62 
4.2.3  Discussion...............................................................................................................................................  65 
4.3  INTERNATIONAL APPROACHES TO HOSPITAL REIMBURSEMENT......................................................................  66 
4.3.1  Structure of Acute Hospital Services......................................................................................................  67 
4.3.2  Allocation of Funds to Acute Hospitals..................................................................................................  69 
4.4  EMPIRICAL  EVIDENCE  ON  EFFICIENCY  AND  QUALITY  OF  HEALTH  CARE  IN  CASEMIX  FUNDING  SYSTEMS 
  ..........................................................................................................................................................  78 
4.4.1  Casemix Funding and Efficiency.............................................................................................................  79 
4.4.2  Casemix Funding and Quality of Care....................................................................................................  81 
4.4.3  Using Casemix Funding to Incentivise Quality of Care...........................................................................  82 
4.4.4  Casemix Funding and Quality of Clinical Data.......................................................................................  87 
4.5  PAYMENT MECHANISMS FOR HOSPITAL‐BASED PHYSICIANS.........................................................................  87 
4.5.1  Mechanisms of Remuneration for Hospital‐Based Physicians...............................................................  88 
4.5.2  Public and Private Practice by Hospital‐Based Physicians......................................................................  89 
4.5.3  Discussion...............................................................................................................................................  91 
4.6  SUMMARY............................................................................................................................................  91 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  94 

CHAPTER 5:   RESOURCE ALLOCATION FOR INTEGRATED HEALTH CARE  
5.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  103 
5.2  WHAT DO WE MEAN BY INTEGRATED HEALTH CARE AND WHY IS IT IMPORTANT?............................................  103 
5.3  HOW CAN WE INCENTIVISE PROVIDERS TO ENSURE INTEGRATED CARE?..........................................................  104 
5.4  CHRONIC DISEASE MANAGEMENT............................................................................................................  106 
5.5  INTERNATIONAL EVIDENCE......................................................................................................................  107 
5.6  SUMMARY............................................................................................................................................  109 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  111 

PART 2: APPENDIX....................................................................................................................................  113 

PART 3:  HEALTH CARE IN IRELAND: RESOURCE ALLOCATION AND SERVICE 
DELIVERY 

CHAPTER 6:   CURRENT SYSTEMS IN PRIMARY, COMMUNITY AND CONTINUING CARE  
6.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  171 
6.2  PCCC SERVICES – OVERVIEW..................................................................................................................  172 
6.3  PCCC NON‐SCHEME EXPENDITURE..........................................................................................................  176 
6.3.1  Overview................................................................................................................................................  176 
6.3.2  Services for Older Persons......................................................................................................................  176 
6.3.3  Disability Services...................................................................................................................................  177 
6.3.4  Mental Health Services..........................................................................................................................  178 
6.3.5  Remaining PCCC Care Groups................................................................................................................  179 
6.4  SCHEME EXPENDITURE............................................................................................................................  181 
6.4.1  Primary Care Reimbursement Service....................................................................................................  181 
6.4.2  LHO Scheme Expenditure.......................................................................................................................  194 
6.5  GRANTS TO LARGE VOLUNTARY PROVIDERS...............................................................................................  194 
6.6  NEW INITIATIVES...................................................................................................................................  195 
6.6.1  Overview................................................................................................................................................  195 
6.6.2  Nursing Homes Support Scheme and Home Care Support Scheme........................................................  195 
6.6.3  Mental Health Resource Allocation Model.............................................................................................  200 
6.7  ISSUES AND IMPLICATIONS.......................................................................................................................  203 
6.7.1  Population Need‐Based Allocations.......................................................................................................  203 
6.7.2  Incentives for Integration.......................................................................................................................  208 
6.7.3  Information Deficiencies........................................................................................................................  209 
6.7.4  Interaction of the Public and Private Sectors.........................................................................................  210 
6.8  SUMMARY............................................................................................................................................  210 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  212
Table of Contents | iii 
SS
TT
NN
EE
TT
NN
CHAPTER 7: CURRENT SYSTEMS IN THE ACUTE HOSPITAL SECTOR   OO
CC
7.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  217  F F 
OO
7.2  CURRENT STRUCTURE AND ORGANISATION OF ACUTE PUBLIC HOSPITALS........................................................  218  E E 
LL
7.2.1  Responsibility for Acute Public Hospitals................................................................................................  218  BB
AA
7.2.2  Organisation of Acute Public Hospital Services......................................................................................  219  TT
7.2.3  Planned Reorganisation of Acute Public Hospital Services.....................................................................  222 
7.3  CURRENT STRUCTURE AND ORGANISATION OF PRIVATE ACUTE ACTIVITY........................................................  224 
7.3.1  Private Practice in Acute Public Hospitals..............................................................................................  224 
7.3.2  Private Hospitals....................................................................................................................................  227 
7.3.3  Interaction between Public and Private Hospitals.................................................................................  227 
7.4  CURRENT SYSTEMS OF RESOURCE ALLOCATION IN ACUTE PUBLIC HOSPITALS...................................................  229 
7.4.1  Public Reimbursement of Acute Public Hospitals...................................................................................  229 
7.4.2  The National Casemix Programme.........................................................................................................  232 
7.4.3  Reimbursement of Private Activity in Acute Public Hospitals.................................................................  238 
7.5  REIMBURSEMENT OF HOSPITAL CONSULTANTS...........................................................................................  241 
7.6  ISSUES AND IMPLICATIONS.......................................................................................................................  246 
7.6.1  Historic Budgets and Casemix Adjustments in Acute Public Hospitals...................................................  246 
7.6.2  Public/Private Mix in Acute Public Hospitals..........................................................................................  247 
7.6.3  Consultants' Public/Private Practice......................................................................................................  247 
7.6.4  Consultants and Acute Public Hospitals.................................................................................................  248 
7.7  SUMMARY............................................................................................................................................  248 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  249 

CHAPTER 8:   CURRENT SYSTEMS FOR INTEGRATED HEALTH CARE  
8.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  253 
8.2  ORGANISATION FOR INTEGRATED HEALTH CARE..........................................................................................  253 
8.3  NEW INITIATIVES...................................................................................................................................  257 
8.3.1  Primary Care Teams (PCTs) ...................................................................................................................  257 
8.3.2  Delayed Discharges and Discharge Planning.........................................................................................  263 
8.3.3  Chronic Disease Management...............................................................................................................  266 
8.3.4  Discussion..............................................................................................................................................  272 
8.4  EXAMPLE OF THE IMPLICATIONS OF THE CURRENT RESOURCE ALLOCATION SYSTEMS FOR INTEGRATED HEALTH 
  CARE...................................................................................................................................................  273 
8.5  SUMMARY............................................................................................................................................  275 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  276
iv | Evidence for the Expert Group on Resource Allocation and Financing in the Health Sector
TT
AA
BB
LL
EE
 O O
F CF C Volume II 
OO
NN
TETE  
NN
TT PART 4:  FINANCING HEALTH CARE: THEORY AND INTERNATIONAL EVIDENCE 
SS

CHAPTER 9:   METHODS OF FINANCING HEALTH CARE   
9.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  283 
9.2  INTERNATIONAL FINANCING METHODS......................................................................................................  285 
9.3  ASSESSMENT OF TAX AND SOCIAL HEALTH INSURANCE CONTRIBUTIONS..........................................................  287 
9.3.1  Overview of Tax and Social Health Insurance Contribution Mechanisms..............................................  287 
9.3.2  Acceptability, Transparency and Appropriate Incentives for Providers and Users.................................  287 
9.3.3  Equity Implications.................................................................................................................................  289 
9.3.4  Stability..................................................................................................................................................  289 
9.3.5  Administrative Costs..............................................................................................................................  290 
9.4  ASSESSMENT OF PRIVATE CONTRIBUTIONS.................................................................................................  291 
9.4.1  Private Health Insurance........................................................................................................................  291 
9.4.2  Out‐of‐Pocket Payments (User Fees) .....................................................................................................  292 
9.5  ISSUES AND IMPLICATIONS.......................................................................................................................  295 
9.6  SUMMARY............................................................................................................................................  297 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  298 

PART 5:  HEALTH CARE IN IRELAND: FINANCING 

CHAPTER 10:   THE CURRENT HEALTH‐CARE FINANCING SYSTEM IN IRELAND   
10.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  303 
10.2  CURRENT HEALTH‐CARE FINANCING STRUCTURES IN IRELAND.......................................................................  303 
10.2.1  Combination of Public/Private Resources..............................................................................................  303 
10.2.2  Public Resources....................................................................................................................................  304 
10.2.3  Private Sources......................................................................................................................................  304 
10.3  CHALLENGES IN THE CURRENT IRISH HEALTH‐CARE FINANCING SYSTEM FOR RESOURCE ALLOCATION AND 
  INTEGRATED HEALTH‐CARE DELIVERY........................................................................................................  306 
10.3.1  Identifying the Challenges......................................................................................................................  306 
10.3.2  Transparency and Acceptability.............................................................................................................  307 
10.3.3  Equity.....................................................................................................................................................  308 
10.3.4  Incentives for Users................................................................................................................................  310 
10.4  ISSUES AND IMPLICATIONS.......................................................................................................................  315 
10.5  SUMMARY............................................................................................................................................  315 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  316 

PART 6:  SUSTAINABILITY OF HEALTH CARE 

CHAPTER 11:   THE SUSTAINABILITY OF IRISH HEALTH EXPENDITURE   
11.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  323 
11.2  DEFINITION OF SUSTAINABILITY................................................................................................................  324 
11.3  DRIVERS OF HEALTH EXPENDITURE AND MECHANISMS TO ENSURE SUSTAINABILITY..........................................  324 
11.3.1  What Drives Health Expenditure Variations across Time and across Countries?...................................  324 
11.3.2  Ensuring Sustainability...........................................................................................................................  327 
11.4  IRISH HEALTH‐CARE EXPENDITURE OVER TIME AND IN COMPARATIVE CONTEXT...............................................  329 
11.4.1  Fiscal and Economic Sustainability.........................................................................................................  329 
11.4.2  Drivers of Irish Public Health Expenditure Changes................................................................................  331 
11.4.3  Detailed Trends in Irish Public Health Expenditure.................................................................................  334 
11.5  SUMMARY............................................................................................................................................  338 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  340
Table of Contents | v 
SS
TT
NN
EE
TT
NN
CHAPTER 12:   PHARMACY COSTS    OO
CC
12.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  343  F F 
OO
12.2  GMS AND COMMUNITY DRUGS SCHEMES.................................................................................................  346  E E 
LL
12.3  PRICE‐SETTING MECHANISM...................................................................................................................  347  BB
AA
12.3.1  Manufacturer Level................................................................................................................................  347  TT
12.3.2  Wholesaler Level....................................................................................................................................  350 
12.3.3  Pharmacy Level......................................................................................................................................  351 
12.3.4  International Comparisons.....................................................................................................................  352 
12.4  FURTHER ISSUES IN PRICING....................................................................................................................  357 
12.4.1  Reference Pricing....................................................................................................................................  357 
12.4.2  Tendering/Sole Supply...........................................................................................................................  359 
12.4.3  Parallel Importing..................................................................................................................................  360 
12.5  VOLUME AND PRODUCT MIX...................................................................................................................  361 
12.5.1  Volume...................................................................................................................................................  361 
12.5.2  Patient Cost‐Sharing..............................................................................................................................  362 
12.5.3  Generic Prescribing and Substitution.....................................................................................................  363 
12.5.4  Economic Evaluation and Application for Reimbursement....................................................................  367 
12.6  SUMMARY............................................................................................................................................  369 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  372 

CHAPTER 13:   STAFF COSTS   
13.1  INTRODUCTION……………........................................................................................................................  377 
13.2  LEVEL AND COMPOSITION OF EMPLOYMENT IN THE PUBLIC HEALTH SERVICE...................................................  378 
13.2.1  Ireland....................................................................................................................................................  378 
13.2.2  International Comparisons....................................................................................................................  381 
13.3  LEVEL AND COMPOSITION OF PAY IN THE PUBLIC HEALTH SERVICE.................................................................  385 
13.3.1  Ireland....................................................................................................................................................  385 
13.3.2  International Comparisons....................................................................................................................  387 
13.4  NEW INITIATIVES IN RELATION TO PUBLIC HEALTH EMPLOYMENT AND PAY IN IRELAND.....................................  391 
13.4.1  Employment Control Framework...........................................................................................................  391 
13.4.2  Public Service Pay Cuts...........................................................................................................................  393 
13.4.3  Public Sector Agreement 2010‐2014......................................................................................................  393 
13.4.4  Current Proposals in Relation to Working Terms and Conditions in the Public Health Service..............  394 
13.4.5  Discussion...............................................................................................................................................  396 
13.5  DETAILED COMPARISON WITH THE UK NHS...............................................................................................  396 
13.5.1  Overview................................................................................................................................................  396 
13.5.2  UK Agenda for Change...........................................................................................................................  396 
13.5.3  Nurses and Physiotherapists..................................................................................................................  399 
13.5.4  Consultants............................................................................................................................................  400 
13.5.5  Discussion...............................................................................................................................................  405 
13.6  SUMMARY............................................................................................................................................  409 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  411 

CHAPTER 14:   TECHNICAL EFFICIENCY IN THE ACUTE HOSPITAL SECTOR: A PRELIMINARY ANALYSIS   
14.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  415 
14.2  EFFICIENCY IN HEALTH CARE....................................................................................................................  416 
14.3  REVIEW OF EXISTING LITERATURE.............................................................................................................  418 
14.3.1  International Evidence...........................................................................................................................  418 
14.3.2  Irish Evidence.........................................................................................................................................  421 
14.3.3  Placing the Irish Health‐Care System in an International Context.........................................................  422 
14.4  NEW PRELIMINARY ESTIMATION OF TECHNICAL EFFICIENCY IN IRISH ACUTE PUBLIC HOSPITALS...........................  425 
14.4.1  Data and Methods.................................................................................................................................  425 
14.4.2  Results....................................................................................................................................................  426 
14.5  ESTIMATING THE VALUE OF POTENTIAL EFFICIENCY IMPROVEMENTS: A SIMULATION........................................  428 
14.5.1  Acute Public Hospitals............................................................................................................................  428 
14.5.2  Primary Care..........................................................................................................................................  429 
14.6  SUMMARY............................................................................................................................................  430 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  432 

PART 6: APPENDIX....................................................................................................................................  435
vi | Evidence for the Expert Group on Resource Allocation and Financing in the Health Sector
TT
AA
BB
LL
EE
 O O
FF PART 7:  FRAMEWORK FOR SUPPORTING THE DELIVERY OF INTEGRATED HEALTH 
 C C
OO CARE IN IRELAND 
NN
TETE    
NN
TT CHAPTER 15:   POLICY IMPLICATIONS AND A FRAMEWORK OF ENTITLEMENTS FOR THE IRISH HEALTH‐CARE SECTOR   
SS
15.1  INTRODUCTION......................................................................................................................................  465 
15.2  POLICY IMPLICATIONS FOR RESOURCE ALLOCATION, FINANCING AND SUSTAINABILITY IN IRELAND.......................  466 
15.2.1  Resource Allocation................................................................................................................................  466 
15.2.2  Integrated Health‐Care Delivery............................................................................................................  467 
15.2.3  Financing................................................................................................................................................  469 
15.2.4  Sustainability..........................................................................................................................................  471 
15.3  CURRENT ENTITLEMENT AND USER FEE STRUCTURES...................................................................................  471 
15.4  FRAMEWORK FOR SUPPORTING THE DELIVERY OF INTEGRATED HEALTH CARE IN IRELAND..................................  473 
15.4.1  Introduction to the Framework..............................................................................................................  473 
15.4.2  Structure of the Framework...................................................................................................................  475 
15.5  PRELIMINARY COSTS OF THE FRAMEWORK.................................................................................................  482 
15.5.1  Introduction to the Framework Cost Estimates.....................................................................................  482 
15.5.2  Data.......................................................................................................................................................  483 
15.5.3  Cost Estimates.......................................................................................................................................  489 
15.6  ASSESSMENT OF THE FRAMEWORK...........................................................................................................  496 
15.6.1  Assessment against Objectives of the Framework.................................................................................  496 
15.6.2  Assessment against Financing and Equity Criteria.................................................................................  498 
15.6.3  Assessment of the Cost Estimates..........................................................................................................  503 
15.7  SUMMARY AND CONCLUSIONS.................................................................................................................  503 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  505 

PART 7: APPENDIX....................................................................................................................................  507 

APPENDIX – COUNTRY PROFILES................................................................................  515 
INTRODUCTION.................................................................................................................................................  517 
REFERENCES.....................................................................................................................................................  583 

GLOSSARY AND ABBREVIATIONS................................................................................  587