Table Of ContentH. Schunkert • E. P. Kromer
Rationelle Diagnostik und Therapie bei koronarer Herzerkrankung
Springer
Berlin
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Mailand
Paris
Singapur
Tokio
H. Schunkert • E. P. Kromer
Rationelle
Diagnostik und Therapie
bei koronarer
Herzerkra kung
Mit 46, zum Teil farbigen, Abbildungen
.. Springer
...
Prof. Dr. Heribert Schunkert
Prof. Dr. Eckhard P. Kromer
Universitatsklinikum Regensburg
Klinik und Poliklinik fur Innere Medizin II
Franz-Jo sef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
ISBN-13 :978-3-540-63820-9 e-ISBN-13: 978-3-642-93582-4
DOl: 10.1007/978-3-642-93582-4
Die Deutsche Bibliothek - CIP·Einheitsaufnahme
Schunkert, Heribert : Rationelle Diagnostik und Therapie bei koronarer Herzerkrankung / Heribert
Schunkert ; Eckhard P. Kromer. - Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Budapest; Hongkong ; London;
Mailand ; Paris; Singapur ; Tokio: Springer, 1998
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1999
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Geleitwort
Trotz groBer Anstrengungen der kurativen Medizin sind kardiovaskuHire Erkran
kungen die Todesursache Nummer 1 in unserer Gesellschaft. Neue therapeutische
und diagnostische Optionen machen eine immer engere Verzahnung zwischen
niedergelassenen Kollegen und Krankenhausern mit kardiologischem Schwer
punkt notwendig.
Dieses Buch soll im wesentlichen dazu dienen, die Zielgruppe von Allgemein
arzten, Internisten und Kardiologen, die Patienten mit koronarer Herzkrankheit
betreuen, fiber die neuesten Erkenntnisse in der Diagnostik und Therapie dieser
Erkrankung zu informieren und Entscheidungshilfen zu geben.
Ganz besonders hervorzuheben ist, daB mit dies em Buch zum erstenmal ver
sucht wird, die aktuellen Empfehlungen der nationalen und internationalen Fach
gesellschaften zur rationellen Diagnostik und Behandlung der koronaren Herz
krankheit zusammenzufassen und als wertvolle Orientierungshilfe fUr den
ambulanten und klinischen Alltag einzubringen. So wird dieser Leitfaden eine
fundierte Entscheidungshilfe in der Behandlung unserer Patienten darstellen,
und ich hoffe, daB dieses Buch A.rzten und Patienten groBtmoglichen Nutzen
bringt und weite Verbreitung findet.
Regensburg, im August 1998 Prof. Dr. G. A. J. Riegger
Vorwort
Die koronare Herzerkrankung (KHK) zlihlt zu den wesentlichen Todesursachen in
unserer Gesellschaft. Allerdings konnten in den letzten Jahren bedeutsame Fort
schritte in Therapie und (Sekundlir)prlivention der Erkrankung verzeichnet wer
den. Diese neuen Behandlungsmoglichkeiten der KHK sollten im Sinne unserer
Patienten eine rasche Umsetzung erfahren. Bei gleichzeitig knappen Ressourcen
im Gesundheitswesen muB jedoch auch versucht werden, unnotige Kosten zu ver
meiden. So bringen die neu etablierten diagnostischen und therapeutischen
Option en vielfliltige Herausforderungen mit sich. Nicht zuletzt ist der allge
mein-praktisch oder internistisch tlitige Arzt von dieser Entwicklung betroffen,
da die langfristige Behandlung des koronarkranken Patienten vornehmlich im
ambulanten Bereich angesiedelt ist.
Eine weitere aktuelle Herausforderung stellt die unkomplizierte und effiziente
Interaktion zwischen niedergelassenem Kollegen und Krankenhauskardiologen
dar. So kann bei schwerer KHK eine erfolgreiche und okonomisch vertretbare
Behandlung nur in einer guten Kooperation beider Bereiche durchgefiihrt wer
den. Deshalb solI dieses Buch die wesentlichen Elemente in Diagnostik und The
rapie ubergreifend fUr den ambulanten und stationliren Bereich aufzeigen und
somit die Transparenz in der Behandlung der KHK verbessern helfen.
Die wesentlichen Prinzipien der rationellen kardiologischen Diagnostik und
Therapie werden praxisnah in Text und Bild reflektiert. Daruber hinaus werden
tabellarisch die Behandlungsrichtlinien der groBen Fachgesellschaften prlisen
tiert, die auf dem Boden der rasch expandierenden wissenschaftlichen Erkennt
nissen z. T. recht detailierte Empfehlungen aussprechen und als Referenzquelle
dienen konnen.
So wiinschen wir, daB dieses Buch sowohl von Arzten in ihrer Ausbildung als
auch von Arzten, die koronarkranke Patienten in ihrer Praxis oder der Rehabili
tation nach Herzinfarkt betreuen, als Leitfaden aufgenommen wird.
Unser besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. G. Riegger fur die zahlrei
chen Diskussionen, welche die Enstehung dieses Buches begleitet haben, und
Frau M. Schrimpf yom Springer-Verlag Heidelberg fUr die engagierte und
umsichtige Vorbereitung des Manuskripts fUr die Publikation.
H. Schunkert, E. P. Kromer
Inhaltsverzeichnis
1 Die koronare Herzerkrankung:
gemeinsame Herausforderung fiir HaU5- und Klinikarzt
2 Symptomatologie der koronaren Herzerkrankung . 3
2.1 Stabile Angina pectoris . 3
2.2 Akutes Koronarsyndrom. . 5
2.2.1 Instabile Angina pectoris . 5
2.2.2 Akuter thorakaler Schmerz 6
2.2.3 Akuter Herzinfarkt . . . . . 8
2.2.4 PlOtzlicher Herztod . . . . . 11
2.3 Seltene Formen der Angina. 11
2.3.1 Prinzmetal-Angina ..... . 11
2.3.2 GefaBanomalien . . . . . . . . 11
2.3.3 Embolischer KoronarverschluB . 12
Fazit 12
Weiterfiihrende Literatur ........ . 12
3 Differentialdiagnosen zur koronaren Herzerkrankung . 13
3.1 Erkrankungen des Herzens 13
3.2 Syndrom X ....... . 13
3.3 Sonstige Erkrankungen 14
Fazit 15
Weiterfiihrende Literatur .... 15
4 Anamnese, Risikofaktoren und physikalische Untersuchung. 17
4.1 Anamnese ................... . 17
4.2 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4.2.1 Der Risikofaktor als atiologischer Baustein . . . . . 19
4.2.2 Der Risikofaktor als differentialdiagnostische Hilfe 20
4.2.3 Der Risikofaktor als Ansatz zur Primar- und Sekundarpravention . 20
4.3 Physikalische Untersuchung 21
Fazit 22
Weiterfiihrende Literatur ...... . 22
X Inhaltsverzeichnis
S Ruhe-Elektrokardiogramm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
5.1 Methodische und pathophysiologische Grundlagen 23
5.2 Ruhe-EKG bei stabiler Angina pectoris 24
5.3 EKG bei instabiler Angina pectoris . . . . . . 25
5.4 EKG bei akutem Myokardinfarkt ...... . 28
5.5 Herzinfarkt und Schenkelblockbild im EKG . 32
5.6 Nicht-Q-Zacken-Infarkt ............ . 33
5.7 Diagnostische Sicherheit des Ruhe-EKG-Befundes
bei Verdacht auf Herzinfarkt 34
5.8 Langzeit-EKG ... 35
5.9 EKG-Monitoring .. 37
Fazit . 38
WeiterfUhrende Literatur . 38
6 Ruhe-Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
6.1 Methodische und pathophysiologische Grundlagen 39
6.2 Regionale und glob ale Wandbewegungsstorungen 40
6.3 Hybernation und Stunning vs. Infarktnarbe . . . . . 41
6.4 Echokardiogramm bei stabiler Angina pectoris . . 42
6.5 Echokardiogramm bei instabilem koronarem Syndrom . 43
6.6 Echokardiogramm bei akutem Myokardinfarkt . 44
6.7 Echokardiogramm in der Verlaufsbeurteilung
nach Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
6.8 Echokardiogramm vor geplanter oder nach vollzogener
Revaskularisation . 46
Fazit 46
WeiterfUhrende Literatur . 46
7 Allgemeine Grundlagen der Stre6untersuchungen . 47
7.1 Physiologische Grundlagen . . . . 47
7.2 Aussagekraft der StreB tests . . . . 48
7.3 Kontraindikationen fUr StreB tests 50
Fazit 51
Weiterfiihrende Literatur 52
8 Belastungs-EKG ... . ......... . ..... . 53
8.1 Methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . 53
8.2 Allgemeine Indikationen des Belastungs-EKG. 54
8.3 Belastungs-EKG bei stabiler Angina pectoris . 55
8.4 Instabile Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . 57
8.5 Belastungs-EKG nach abgelaufenem Herzinfarkt 59
8.6 Beurteilungskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
8.7 Abbruchkriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
8.8 Spezifitat und Sensitivitat des Belastungs-EKG . 62
8.9 Limitationen des Belastungs-EKG 63
Fazit 64
Weiterfiihrende Literatur . . ....... . 64
Inhaltsverzeichnis XI
9 Bildgebende Verfahren in der Ischamie- und Vitalitatsdiagnostik 65
9.1 StreB-Echokardiographie _ 66
9.1.1 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
9.1.2 Methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
9.1.3 Dobutamin und Dipyrimadol StreB-Echokardiographie .. 67
9.1.4 StreB-Echokardiographie in der Ischamiediagnostik .... 68
9.1.5 Spezifitiit und Sensitivitiit des StreB-Echokardiogramms . 69
9.2 Myokardszintigraphie .... 70
9.2.1 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . 70
9.2.2 Methodische Grundlagen .. . . . . . . . . . . . 70
9.2.3 StreBszintigraphie in der Ischiimiediagnostik . 71
9.2.4 Indikationen der Radionuklidtests in der Ischiimiediagnostik . 72
9.2.5 Spezifitiit und Sensitivitiit der Myokardszintigraphie . 74
9.3 Positronen-Emissions-Tomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
9.3.1 Physiologische und methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . 75
9.3.2 Positronen-Emissions-Tomographie in der Ischiimiediagnostik 75
9.3.3 Spezifitiit und Sensitivitiit der Positronen-Emissions-Tomographie . 77
9.4 Funktionelle Tests bei Hibernating- oder
Stunned-myocardium-Vitalitiitsdiagnostik . 77
9.5 Kombination von Funktionstesten . . . . . . 79
9.6 Neue Techniken in der Ischiirniediagnostik 80
9.6.1 Ultraschnelle Computertomographie
und Elektronenstrahltomographie . . . . . . 80
9.6.2 Kontrastverstiirkte ultraschnelle Magnetresonanztomographie (MRT) 81
9.6.3 Kontrastechokardiographie 81
Fazit ............ . 81
Weiterfiihrende Literatur 82
10 labordiagnostik . . 83
10.1 Stratifizierung des Riskoprofils 83
10.2 Enzymverlauf bei Myokardischiimie . 84
Fazit ........... . 85
Weiterfiihrende Literatur ........... . 86
11 Indikationen zur Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . 87
11.1 Vortestwahrscheinlichkeit und Ereignisschwere . . . . . . . . 89
11.2 Informationsaustausch vor der Herzkatheteruntersuchung . 90
11.3 Autkliirung tiber die Risiken der Herzkatheteruntersuchung . 91
11.4 Nutzen der Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . 91
11.5 Symptomatische Indikation zum Herzkatheter 92
11.6 Prognostische Indikation zum Herzkatheter . 93
11.7 Indikation bei Patienten ohne Symptome . 95
11.8 Indikation bei stabiler Angina pectoris . 96
11.9 Indikation bei instabiler Angina pectoris 99
11.9.1 Konservative Strategie . . . . . . . . . . . 99
11.9.2 Friih-invasive Strategie .......... . 100
11.10 Indikation beim akuten Myokardinfarkt 100
XII Inhaltsverzeichnis
11.11 Iridikation in der frUben Postinfarktphase 101
11.12 Indikation bei Rekonvaleszenz
nach klinisch apparentem Myokardinfarkt . 102
11.13 Indikation bei klinisch stummem Myokardinfarkt . 103
11.14 Verlaufsbeurteilung bei bekannter koronarer Herzerkrankung . 103
11.15 Kontrollangiographie nach Revaskularisierung 104
11.16 Indikation bei Herzinsuffizienz ... 104
11.17 Indikation nach Reanimation. . . . . . . . . . . 105
11.18 Indikation nach Herztransplantation . . . . . . 105
11.19 Indikation vor groBen nichtkardialen Eingriffen 106
11.20 Indikation bei Risikopatienten . . . . . 107
11.21 Ambulante Herzkatheteruntersuchung 107
Fazit . 109
Weiterfiihrende Literatur .....,. . ... . . 109
12 Vorbereitung auf die Herzkatheteruntersuchung 111
12.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . 111
12.2 Patienteninformation und -aufkHirung III
12.3 Schilddriisenfunktion 114
12.4 Allergie ...... . . 115
12.5 GerinnungstOrungen 115
12.6 Schwangerschaftstest 116
12.7 Infektionsserologie 116
12.8 Begleiterkrankungen 116
Fazit . 117
Weiterfiihrende Literatur .... 118
13 Herzkatheteruntersuchung 119
13.1 Vorbemerkungen 119
13.2 Arterieller Zugang . . . 119
13.3 Komplikationen .... . 120
13.4 KathetergroBe und Kontrastmittel . 121
13.5 Llivokardiographie ..... . . . 122
13.6 Dextrokardiographie ...... . 124
13.7 Selektive Koronarangiographie . 124
13.8 Bulbographie . . . .... . .. . 131
13.9 Renovasographie...... . . . 132
13.10 Rechtsherzkatheteruntersuchung. 135
13.11 Erganzende Untersuchungsmethoden . 137
13.11.1 Intravaskularer Ultraschall 137
13.11.2 Intrakoronare FluBmessung . 139
13.11.3 Koronarendoskopie .... 139
14 Rationelle Therapie bei KHK ..... . 141
14.1 Vorbemerkungen . .... .. ... . 141
14.2 Thrombozytenfunktionshemmung . 142
14.2.1 Acetylsalicylsaure (ASS) ... . .. . 143
