Rapport fra ekstern utvalg for evaluering av Giardia-epidemien i Bergen 2004.

220 Pages·2006·3.91 MB·Norwegian

Giardia-utbruddet i Bergen

høsten 2004

Rapport fra det eksterne

evalueringsutvalget

Mai 2006
Forsidebilde: Svartediket

Foto: Bergen kommune / Seksjon informasjon
Til Byrådet i Bergen

Eksternt utvalg for evaluering av Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 ble oppnevnt i vedtak
6. juli 2005. Utvalget legger med dette fram sin rapport.

Samtlige av utvalgets konklusjoner og anbefalinger er enstemmige.

Trondheim/Oslo/Bergen/Stavanger, 5. mai 2006

Bjørnar Eikebrokk
Utvalgsleder

Karl Olav Gjerstad Svein Hindal Gisle Johanson Jon Røstum Eilif Rytter

Forord

Utvalget vil rette en takk til vår oppdragsgiver, Byrådet i Bergen, for velvillig og konstruktivt
samarbeid og tilrettelegging for en effektiv gjennomføring av oppdraget. Utvalget sender også en
stor takk til alle som har latt seg intervjue, foruten de som har bidratt med å skaffe fram
dokumenter, fagartikler og annen informasjon.

Utvalget har etter beste evne forsøkt å basere sine vurderinger på de forhold og den kunnskap som
forelå før utbruddet i 2004 og ikke ved betraktninger i etterpåklokskapens klare lys.

Trondheim, 5. mai 2006

Bjørnar Eikebrokk
Utvalgsleder

INNHOLDSFORTEGNELSE

1 Sammendrag...........................................................................................................................1
2 Innledning - mandat, tolkning m.v.......................................................................................6
2.1 Utvalgets oppnevning og sammensetning........................................................................6
2.2 Bakgrunnen for mandatet og utredningsarbeidet.............................................................6
2.3 Utvalgets mandat og tolkning av mandatet......................................................................8
2.4 Underlagsmaterialet for utvalgets arbeid.........................................................................8
2.5 Utvalgets arbeidsmetodikk...............................................................................................9
2.6 Tids- og hendelsesdiagram; STEP-analyse....................................................................10
3 Lover, forskrifter og planverk............................................................................................11
4 Før utbruddet – beskrivelse av direkte og bakenforliggende årsaker til utbruddet.....12
4.1 Sammendrag...................................................................................................................12
4.2 Bakgrunnsinformasjon og direkte (utløsende) årsaker...................................................13
4.2.1 Sykdomsfremkallende mikroorganismer........................................................13
4.2.2 Generelt om råvannskilden som hygienisk barriere........................................22
4.2.3 Beskrivelse av Svartediket vannverk - nedbørfelt og vannbehandling...........26
4.2.4 Svartediket som hygienisk barriere i perioden 1995-2005.............................30
4.2.5 Simulering av transport av forurensingstilførsler i Svartediket......................39
4.2.6 Aktuelle kilder for tilførsler av avføringsrester til Svartediket.......................46
4.3 Bakenforliggende årsaker...............................................................................................70
4.3.1 Innledning.......................................................................................................70
4.3.2 Godkjenning og tilsyn med vannverk i Norge - lover og forskrifter..............71
4.3.3 Folkehelsa som godkjennings- og kontrollmyndighet....................................76
4.3.4 Kommunen som godkjenningsmyndighet.......................................................76
4.3.5 De kommunale næringsmiddeltilsyn som tilsynsmyndighet i Norge.............78
4.3.6 Den lokale tilsynsmyndighet i Bergen............................................................79
4.3.7 Vann- og avløpsetaten i Bergen kommune.....................................................81
5 Noe er i gjære/under utbruddet..........................................................................................86
5.1 Sammendrag...................................................................................................................86
5.2 Innledning.......................................................................................................................87
5.3 Tegn og varsler om at det kan foreligge et utbrudd.......................................................87
5.4 Tiden fra 29.10. og utover. Felles kriseledelse..............................................................93
5.5 Det nasjonale meldesystemet for infeksjonssykdommer (MSIS)..................................96
5.6 Var det rimelig å forvente at legene skulle fatte mistanke om giardiasis?.....................98
5.7 Utvalgets vurderinger.....................................................................................................98
6 Etter at utbruddet ble kjent..............................................................................................101
6.1 Sammendrag.................................................................................................................101
6.2 Innledning.....................................................................................................................102
6.3 Beskrivelse av pasientgruppen. Mørketall...................................................................102
6.4 Hvordan var tilbudet til pasientene..............................................................................104
6.4.1 Fastlegene......................................................................................................105
6.4.2 Bergen Legevakt...........................................................................................109
6.4.3 Leger i andre kommuner...............................................................................110
6.4.4 Praktiserende spesialister..............................................................................111
6.4.5 Sykehusenes tilbud og innsats.......................................................................112
6.4.6 Helsestasjonene og skolehelsetjenesten........................................................114
6.4.7 Barnehager og skoler.....................................................................................116
6.4.8 Sykehjem.......................................................................................................116
6.4.9 Pasienters røst................................................................................................117
6.5 Pasienter med langvarig og ekstra plagsomt forløp.....................................................120
6.6 Informasjon og kommunikasjon i helsetjenesten.........................................................122
6.7 Varsling og organisering av informasjonstjenesten i kommunen................................123
6.8 Publikasjoner og forskningsaktiviteter.........................................................................127
6.9 Ivaretakelse av VA- faglig ansvar under/etter hendelsen.............................................131
6.10 Nye Svartediket Vannverk - Sikker vannforsyning fremover?....................................134
6.10.1 Koagulering og filtrering som hygienisk barriere.........................................135
6.10.2 Klimaforandringer og råvann........................................................................142
6.10.3 Kommunale og private avløpsanlegg innenfor nedslagsfeltet......................146
6.10.4 Nye klausuleringsbetsemmelser for Svartediket...........................................146
6.10.5 Sikkerhet i transportsystemet........................................................................148
6.11 Forbedret beredskap i Bergen som følge av Giardia-hendelsen..................................149
7 Utvalgets konklusjoner og anbefalinger..........................................................................151
7.1 Utvalgets konklusjoner.................................................................................................151
7.2 Utvalgets anbefalinger..................................................................................................153
8 Referanser .......................................................................................................................157
Vedlegg .......................................................................................................................166
Vedlegg 1: Liste over informanter.......................................................................................167
Vedlegg 2: STEP diagram før utbruddet ble definert..........................................................169
Vedlegg 3: STEP diagram under og etter at utbruddet ble definert.....................................170
Vedlegg 4: Vindforhold ved Svartediket høsten 2004 – data fra Meteorologisk institutt...171
Vedlegg 5: Lover/forskrifter og praktiseringen av disse.....................................................176
Vedlegg 6: Generelt om råvannskilden som hygienisk barriere..........................................203
Vedlegg 7: Detaljerte nedbørdata for perioden juli-september 2004...................................205
Eksternt utvalg for evaluering av Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 1

1 Sammendrag

Fredag 29.oktober 2004 mottok Smittevernkontoret i Bergen en melding fra Haukeland
universitetssjukehus (HUS) om et mulig utbrudd av Giardia-smitte i Bergen. Meldingen var
basert på 27 diagnostiserte tilfeller i løpet av de foregående 2 ukene. Dette tilsvarer nesten en
normal årlig forekomst av giardiasis i Bergen. Antall tilfeller og det faktum at de fleste var blitt
smittet i sitt nærmiljø, ga grunnlag for å vurdere det som et utbrudd. Smittevernkontoret i Bergen
kommune innkalte derfor til et møte med relevante faginstanser mandagen etter (1. november).
Møtet besluttet å etablere en faglig kriseledelse i overensstemmelse med kommunens
beredskapsplaner.

Det ble relativt raskt konstatert at smittekilden var drikkevannet, nærmere bestemt vann fra
Svartediket. Dette er det første kjente utbruddet med vannbåren smitte som skyldes parasitter i
Norge, og er det største vannbårne sykdomsutbruddet på mange år i Norge, muligens også i
Europa.

I løpet av høsten og vinteren 2004 fikk nærmere 1400 personer diagnosen giardiasis, mens det
reelle antall smittede sannsynligvis var i størrelsesorden 5000-6000. En rekke pasienter fikk
langtidsplager og pr. april 2006 er det fremdeles et antall pasienter som har vedvarende
symptomer og plager.

Etter at smittekilden var identifisert og utbruddet brakt under kontroll, fattet Byrådet i Bergen
vedtak om at de instansene som hadde vært aktive i krisehåndteringen, skulle utarbeide en intern
evalueringsrapport1. Rapporten ble avgitt 18. februar 2005. På oppdrag fra Bergen Vann KF ble
det også utarbeidet en egen fagrapport2 som spesielt fokuserte på ulike årsaker.

Etter behandlingen av de foran nevnte rapportene fattet Bystyret i Bergen vedtak den 18. april
2005 (sak 82/05) om en ekstern evaluering. Eksternt utvalg for evaluering av Giardia-epidemien i
Bergen høsten 2004 ble oppnevnt av Byrådet i Bergen i vedtak 6. juli 2005.

Dette er rapporten fra det eksterne utvalget for evaluering av Giardia-epidemien i Bergen høsten
2004.

Rapportens struktur

Utvalget har organisert rapporten i tre hovedtema; før utbruddet, under utbruddet og etter at
utbruddet var kjent.

Kapittel 1
Her gis et sammendrag av rapporten inkludert utvalgets hovedkonklusjoner og anbefalinger.

Kapittel 2
Det gis en oversikt over utvalgets sammensetning, bakgrunnen for mandatet, utvalgets tolkning av
mandatet, beskrivelse av underlagsmateriell og utvalgets arbeidsmetodikk. Som arbeidsmetodikk

1 Utrykt vedlegg nr 2. ”Giardia-utbruddet i Bergen. Høsten 2004”. Bergen kommune, 18. februar 2005. (Den interne
evalueringsrapporten, utarbeidet av Helsevernetaten, Vann og avløpsetaten/Bergen Vann KF, seksjon for informasjon
og Mattilsynet).
2 Rådgivende Biologer AS: ”Giardia lamblia-epidemien i Bergen høsten 2004. Parasitten, vannverkene i Bergen,
epidemien og jakten på kilden.” Bergen, 1. mars 2005.
Eksternt utvalg for evaluering av Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 2

har utvalget brukt en anerkjent teknikk (Sequential Time Events Plotting/Sekvensielt tids- og
hendelsesdiagram, STEP) for å illustrere og analysere hendelsesforløpet og de ulike aktørenes
handlinger, beslutninger og eventuelle unnlatelser før, under og etter at epidemien brøt ut.

Kapittel 3
Her gis en enkel oversikt over de lover, forskrifter og planverk som er sentrale når en skal
analysere Giardia-utbruddet i Bergen.

Kapittel 4
Sentralt i utvalgets mandat var å beskrive de direkte (utløsende) og bakenforliggende årsaker til
utbruddet. Det gis først en oversikt over de viktigste kjente bakterier, virus og parasitter som kan
være opphav til vannbåren smitte hos mennesker. Det gis en beskrivelse av Svartediket vannverk,
vannbehandling og nedbørfelt. Nedbør og vannkvalitetsdata for Svartediket er analysert for årene
1995 og 1999-2005 for å vurdere nedslagsfeltet til Svartediket som hygienisk barriere og spesielt
med tanke på tilførsel av parasitter høsten 2004. Deretter følger en gjennomgang av de ulike
kilder til avføringsrester til Svartediket (beitedyr, persontrafikk, hunder, dyrevilt, kloakk fra
bebyggelse i/nær nedslagsfeltet). For å vurdere transport av mulig forurensing gjennom
Svartediket er det utført analyser ved hjelp av en simuleringsmodell.

I tillegg til de direkte (utløsende) årsakene til utbruddet har utvalget også vurdert en rekke
bakenforliggende forhold som etter utvalgets mening har bidratt til at epidemien kunne oppstå.
Herunder er det foretatt en vurdering av hvordan sentrale aktører (vannverkseier, godkjennings-
myndighet og tilsynsmyndighet) har fulgt bestemmelsene i gjeldende lover/forskrifter og
veiledninger.

Kapittel 5
Utvalget har sett på hvordan det faglige og politiske ansvaret ble ivaretatt fra de første tegn til
Giardia-smitte viste seg, med særlig fokus på epidemiologiske/medisinske forhold.

Ved å intervjue en rekke av de involverte parter (fastleger, legevakt, spesialisthelsetjenesten,
sykehus, helseetaten etc.) har utvalget dannet seg et bilde av de funn og tegn som var tilgjengelig i
ukene før utbruddet ble endelig definert den 29. oktober 2004. Diagnosen utbrudd knyttes til
perioden august – oktober, ikke datoen 29. oktober. Dette har gjort det nødvendig å vurdere hele
denne perioden. Utvalget har vurdert om smitten kunne vært oppdaget tidligere og hvilke
konsekvenser en eventuell forsinkelse har hatt. Videre har utvalget vurdert i hvilken grad det
nasjonale meldesystemet for infeksjonssykdommer (MSIS) bidro til oppklaringen av utbruddet.
Etableringen av den felles kriseledelsen og dens arbeid i tiden etter 29. oktober er også vurdert.

Kapittel 6
Utvalget har sett på forhold knyttet til perioden etter at utbruddet ble kjent. Det gis først en omtale
av pasientene med alders- og kjønnsfordeling, bosted m.v. Videre har utvalget ved bruk av
skriftlige kilder og mange egne intervjuer fått oversikt over hvordan myndighetene i Bergen,
Mattilsynet og Nasjonalt folkehelseinstitutt har håndtert utbruddet. Utvalget har lagt vekt på å få
frem data vedrørende helsetjenestens håndtering av pasienter og befolkningsgrupper. I tillegg til
gjennomgangen av helsetjenestens innsats gis en særlig vurdering av det faglige og politiske
ansvaret etter at utbruddet ble erkjent.

Siden en ikke ubetydelig andel av pasientene har fått et langvarig og ofte plagsomt forløp er denne
gruppe omtalt særskilt. Utvalget gir også en kort beskrivelse av kartlegginger og vitenskapelige
forskningsprosjekter i kjølvannet av epidemien.