Psychopathologie und Verlauf der postakuten Schizophrenie

157 Pages·1991·11.12 MB·German

by  Privatdozent Dr. Hermes Andreas Kick (auth.)

Monogfaphien aus dem 63
Gesamtgebiete def Psychiatrie
Herausgegeben von
H. Hippius, Munchen· W. Janzarik, Heidelberg
C. Muller, Onnens (VD)
Band 54 Die Lichttherapie der endogenen Depression
Ein Beitrag zur chronobiologischen Forschung
in der Psychiatrie
Von M. Dietzel
Band 55 Kategorien der Lebensgeschichte
Ihre Bedeutung fUr Psychiatrie und Psychotherapie
Von A. Zacher
Band 56 Die Wirksamkeit ambulanter psychiatrischer Versorgung
Ein Modell zur Evaluation extramuraler Dienste
Von W. an der Heiden, B. Krumm und H. Hafner
Band 57 Grundgefiihle
Phiinomenologie -Psychodynamik -EEG-Spektralanalytik
Von W. Machleidt, L. Gutjahr und A. MUgge
Band 58 Schizophreniebehandlung aus der Sicht des Patienten
Untersuchungen des Behandlungsverlaufes und der
neuroleptischen Therapie unter pathischem Aspekt
Von K. Windgassen
Band 59 Depression und Angst
Psychopathologische Untersuchungen des Angsterlebens
melancholischer und neurotischer Kranker
VonH. Kuhs
Band 60 Verlauf psychischer Erkrankungen in der Bevolkerung
Von M. M. Fichter
Band 61 Schizophrenie und Alkohol
Zur Psychopathologie schizophrener Bewaltigungsstile
Von J. Zeiler
Band 62 Suizid und Sterblichkeit neuropsychiatrischer Patienten
Mortalitatsrisiken und Praventionschancen
VonA. Genz
Band 63 Psychopathologie und Veri auf der postakuten Schizophrenie
Von H. A. Kick
Hennes Andreas Kick
Psychopathologie
und Verlauf der
postakuten Schizophrenie
Mit 19 Abbildungen und 52 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Hong Kong Barcelona
Budapest
Privatdozent lli. Hermes Andreas Kick
Klinikum der UniversiUit Heidelberg
Psychiatrische Klinik
VoBstraBe 4, W-6900 Heidelberg
Bundesrepublik Deutschland
ISBN-13:978-3-642-84470-6
CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Kick, Hermes A. : Psychopathologie und Verlauf der postakuten Schizophrenie / H. A. Kick. -Berlin;
Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest: Springer, 1991
(Monographien aus dem Gesamtgebiete der Psychiatrie ; 63)
ISBN-13:978-3-642-84470-6 e-ISBN-13:978-3-642-84469-O
DOl: 10.1007/978-3-642-84469-0
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1991
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1991
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Bundesrepublik Deutschland
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Vorwort
Schizopbrenieforschung steht heute mebr denn je in einem vielfaltigen Spannungs
feld naturwissenschaftlich-experimenteller, phanomenologisch-empirischer und
philosophisch-erkenntniskritischer Positionen. Diese wirken, zuweilen unreflek
tiert, in der Gestalt der ihnen verpflichteten Schizopbreniekonzeptionen in den kli
nischen Alltag hinein. Dem ist konstruktiv nur zu begegnen durch die Besinnung
auf die traditionelle klinische Perspektive, die seit jeher mebr war, mebr sein muBte
als jene Positionen, indem sie gesamthaft arztlich verantwortetes Erkennen und
Handeln umgriff. Gerade well die hier vorgelegte St~die ein Beitrag zur objektivie
renden Ebene des klinischen Problembereiches der Schizopbrenie sein will, hlUt sie
in ibrem Ansatz an einer theoretisch-psychopathologischen Argumentationsbasis
fest. die die Verbindung zur klinischen Praxis sichert. Sie bleibt eben dadurch Re
sultaten methodisch unterschiedlicher Herkunft gegeniiber offen, ein Anliegen, das
sich mir nicht zuletzt im Blick auf die vielfaltigen Aoregungen, die ich wlUlrend
meiner Tatigkeit an der Heidelberger Psychiatrischen Klinik erfubr und derer ich
dankbar gedeoke, immer deutlicher herausbildete.
Mein besonderer Dank richtet sich an Herro Professor Janzarik, der die Arbeit
stetig und wohlwollend unterstiitzt hat. Danken mochte ich allen Kollegen der
Psychiatrischen Klinik, die durch ihre Kooperationsbereitschaft die Realisierung
der Studie wesentlich erleichterten. Herro Professor E. Weber, Abteilung fiir Bio
statistik des Deutschen Krebsforschungszentrums in Heidelberg, mochte ich fiir
statistische Beratung und technische Unterstiitzung meinen Dank aussprechen.
Herro Dipl.-Psych. Richter von der hiesigen Klinik gilt mein Dank fiir die Durch
fiibrung der umfangreichen Datenverarbeitung. Er war mir dariiber hinaus ein in
methodischen Fragen ebenso kritischer wie klinischen Problemen gegeniiber auf
geschlossener Gesprachspartner. Danken darf ich sodann meiner Sekretarin, Frau
Exner, fiir ibr freundliches Engagement beim Schreiben der Manuskripte. Dank
gebiibrt schlieBlich allen Patienten fiir ibre Bereitschaft zur Mitwirkung. Thnen ist
die Arbeit gewidmet.
Heidelberg im Dezember 1990 Hermes Andreas Kick
v
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung................................ ~ . 1
2 Die historischen Voraussetzungen der dichotomen Aspekte
aktueller Schizophreniekonzeptionen •••••••••••••••••• 3
2.1 Die Herausbildung der psychopathologischen Dichotomie
kognitiver versus affektiver und produktiver versus
chronischer SymptOfilbildungen • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3
2.2 Die Anfange der GrundsWrungsdiskussion ••••••••••••• 6
3 Dichotome Aspekte in den aktuellen
Schizophreniekonzeptionen • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 8
3.1 Produktive und InsufflZienzsymptome • • • • • • • • • • • • • • • • 8
3.2 Kognitive und affektive SWrungen. • • • • • • • • • • • • • • • •• 11
3.3 Erlebnis-und VemaltenssWrungen in der
Selbst-und Fremdbeurteilung •••••••••••••••••••• 13
3.4 Stadienmodelle und Kontinuummodelle • • • • • • • • • • • • • •• 14
4 Das postakute Stadium als Forschungsgegenstand • • • • • • • • • •• 17
4.1 Konsequenzen aus der Exposition historischer
und aktueller Problemstellungen fOr die Defmition
eines postakuten Stadiums •••••••• • • • • • • • • • • • • •• 17
4.2 Konzeptionelle Konsequenzen ftic das postakute Stadium • • • •• 21
4.2.1 Ordnungsgestalt der klinischen Symptomatologie • • • •• 21
4.2.2 Personlichkeit und Symptomatologie
im postakuten Schizopbrenieverlauf •••••••••••• 23
4.2.3 Leistungspsychologische Aspekte
im postakuten Schizopbrenievedauf. • • • • • • • • • • •• 24
4.2.4 EinfluBfaktoren auf den postakuten
Schizophrenieverlauf • • • • • • • • • • • • '.' • • • • • •• 25
4.3 Hauptfragestellungen und Untersuchungskonzept. • • • • • • • •• 27
5 Methodik .......•.......•...•..•.....•..... 29
5.1 Epidemiologische Aspekte • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 29
5.2 Rekrutierungskriterien........................ 30
5.3 Untersuchungsmodus......................... 30
5.3.1 Zeitpunkte der Erhebung • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 30
-.
vn
5.3.2 Erfassung der klinischen Symptomatik ••••••••••• 31
5.3.3 Leistungspsychologische Untersuchungen ••••••••• 33
5.3.4 Persijnlichkeitspsychologische Untersuchungen •••••• 33
5.4 Zur statistischen Methodik • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 33
6 Beschreibung der Stichprobe ••••••••••••••••••••••• 36
6.1 Priimorbide soziodemographische Variablen •••••••••••• 36
6.1.1 Geschlechtsverteilung..................... 36
6.1.2 Lebensalter bei der Erstmanifestation • • • • • • • • • • •• 37
6.1.3 Familienstand......................... 37
6.1.4 Wobnung bei Ersterkrankung. • • • • • • • • • • • • • • •• 38
6.1.5 Berufliche Tatigkeit vor der Ersterkrankung
und Herkunftsschicht • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 38
6.2 Priimorbide Persijnlichkeitsvariablen • • • • • • • • • • • • • • • •• 40
6.2.1 Pramorbide soziale Anpassung • • • • • • • • • • • • • • •• 40
6.2.2 Priimorbide Persijnlichkeit • • • • • • • • • • • • • • • • •• 40
6.2.3 Pramorbide lntelligenz • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 41
6.3 Pramorbide psychosoziale Belastung. • • • • • • • • • • • • • • •• 42
6.4 Krankheitsbezogene Variablen • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 43
6.4.1 Dauer der Prodromi • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 43
6.4.2 Typologie der Prodromi ••••••••••••••••••• 44
6.4.3 Dauer der Akut-Erkrankung • • • • • • • • • • • • • • • •• 44
6.4.4 Dominierendes psychopathologisches
Initials yndrom •••••••••••••••••••••••• 45
6.4.5 Akuitilt des Erkrankungsbeginns • • • • • • • • • • • • • •• 45
6.4.6 lCD-Diagnose des behandelnden Psychiaters • • • • • • •• 46
6.4.7 Dauer des postakuten Stadiums ••••••••••••••• 47
6.4.8 Stationare Behandlungsdauer. • • • • • • • • • • • • • • •• 47
6.4.9 Medikamentijse Behandlung • • • • • • • • • • • • • • • •• 48
6.5 Zustandsbilder am Ende der Verlaufsbeobachtung ••••••••• 49
6.5.1 Psychopathologie....................... 49
6.5.2 Wohn-und Arbeitsmilieu. • • • • • • • • • • • • • • • • •• 51
7 Die Einflu8faktoren auf den Syndromverlauf
in der Synopse • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 52
'8 Die kognitiven Storungen im postakuten Stadium ••••••••••• 55
8.1 Kontroversen zur Einordnung der sog.
Basisstorungen (FBF) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 55
8.2 Die Basisstijrungen (FBF) als kognitive Minus-Symptome • • • •• 56
8.3 EinfluBfaktoren auf den postakuten Restitutionsverlauf
der Basisstorungen • '. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 60
8.4 Der postakute Restitutionsverlauf der kognitiven
Plus-Symptomatik • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 61
VITI
9 Affektive Symdromkomponenten im postakuten Stadium. • • • • • • 63
9.1 Depressive und manische Stimmungsverschiebungen
in schizophrenen VerUiufen ••••••••••••••••••••• 63
9.2 Depressive und manische Syndromatik
im postakuten Stadium • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 65
9.3 Einfach-apathische und gemischte Insuffizienz-
syndrome im postakuten Stadium • • • • • • • • • • • • • • • • • • 76
9.4 Affektive Plus-und Minussymptomatik im
psychopatbologischen Kontext. • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 84
10 Das postakute Stadium in der Selbst-und
Fremdbeurteilung: Konvergenzen, Divergenzen
und psychopatbologischer Deutungsbezug ••••••••••••••• 87
11 Leistungspsychologische Variablen und
psychopathologische Erfassungsgro6en • • • • • • • • • • • • • • • • • 92
12 Personlichkeitspsychologische Komponenten
und ihre Beziehung zur klinischen Symptomatologie 99
12.1 Wahrnebmungspsychologische Voraussetzungen 99
12.2 Stabile und instabile Rorschach-Merkmale
im postakuten Verlauf •••••••••••••••• 101
o· • • • • • ••
12.3 Erlebnistypus und klinische Symptomatologie • • • • • • • • • •• 103
13 Konsequenzen fUr einen klinisch-integrativen Verstehens-
und Therapieansatz der postakuten Schizophrenie •••••••••• 108
13.1 Die postakute Konsolidierung als Konstriktion • • • • • • • • • •• 108
13.2 Strukturelle und dynamische Aspekte des
postakuten Verlaufs ••••••••••••••••••••••••• 116
13.3 Regulative Vorgange und Konstriktion • • • • • • • • • • • • • •• 119
13.4 Die graduelle Losung der Konstriktion als Grundfrage
der Therapie des postakuten Stadiums ••••••••••••••• 123
Zusammenfassung ..••••••••••.•••••••••••••••••• 132
Literatur • • • • • • • • • • • • • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 135
Sachverzeichnis • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 147
IX
1 Einleitung
Seit jeher bildeten die lauten und dramatischen InitiaIzust:ande der akuten Schizo
phrenie einerseits und die hochgradig defektuosen Bilder als sogenannte Endzu
st:ande andererseits bevorzugte Forschungsbereiche. Erst relativ spat begann die
Beschaftigung mit Syndromen in dem wichtigen Bereich des Ubergangs zwischen
akuten Verlaufsabschnitten und dem Einmiinden in vollst:andige Restitution oder in
ChroDiflzierung. Ein aIImahlicher Wandel des Interesses trat erst ein, nachdem die
akute Symptomatik pharmakotherapeutisch und klinisch weitgehend beherrschbar
geworden war und ihre Dauer seitdem bei Ersterkrankten nor selten eioige Wochen
bis wenige Monate iiberscbritt. Dadurch worde erst recht deutlich, daB die mit den
anschlie8enden Verlaufsabschnitten aufgeworfenen theoretischen, verlaufstypolo
gischen und therapeutischen Fragen weiterhin offen blieben. Die hohe klinische
und praktische Bedeutung der hiemlit zosammenWingenden Probleme worde dorch
aIle Verlaufsstudien, so die IPSS-Studie der WHO (1979), nor bestarkt, in der voll
st:andige, symptomfreie Remissionen, bezogen auf eine Zweijahreskatamnese, mit
32% angegeben werden. In zwei weiteren epidemiologisch fundierten, prospekti
ven Fiinfjahresverlaufsstudien worde eine vollst:andige behinderungsfreie Remis
sion in 19% (Biehl et aI. 1987) und 23% (Watt et aI. 1983) gefunden. In den alte
ren, methodisch nicht direkt vergleichbaren Langzeitstudien mit einer mittleren Ka
tamnesedauer zwischen 22 und 37 Jahren lag die Hauflgkeit symptomfreier Patien
ten unter Anwendung weniger strenger Kriterien zwischen 20% (Bleuler 1972) und
26% (Huber et aI. 1979) bzw. 29% (Ciompi und Miiller 1976).
So berechtigt es ist, gegeniiber verbreiteten Vorurteilen zu betonen, daB der
Anteil an soziaI befriedigenden Restitutionen hOher ist, erfreulicherweise etwa dop
pelt so hoch wie die oben genannten Quoten vollst:andiger Remissionen, bleibt
doch das beherrschende Problem, daB es bei dem groBten Teil der scbizophren Er
krankten zu keiner vollst:andigen Besserung kommt. Klinisch besteht Ubereinstim
mung, daB die Vielgestalt der zeitlich schnell wechselnden Symptomatologie aku
teI"· Verlaufsabschnitte zumindest in der Regel zor undramatischen und weniger
konturierten Symptomatologie chronischer Verlaufsabschnitte in Kontrast zu set
zen ist. Bestarkt worden diese Auffassungen dadorch, daB zorn einen deutliche Un
terschiede u.a. hinsichtlich des pharmakotberapeutischen Ansprechens (Vaillant
1964) und des langzeitprognostischen Aussagewertes (Moller et aI. 1981; Moller
et aI. 1982) der akuten gegeniiber der nicht-akuten Symptomatologie zu belegen
waren und zorn anderen beide in jeweils unterschiedlicher Weise vom EinfluB prli
morbider Faktoren abhlingen (Moller et aI. 1984). Dies darf Dicht dariiber hinweg
tlluschen, daB viele Probleme, die den Ubergang zwischen akuten und chronis chen
1
Verlaufsabschnitten betreffen, nicht hinreichend gekUirt sind. Will man daher <las
Forschungsinteresse auf einen eher vernachUissigten oder zumindest bisber kaum
eigens in den Mittelpunkt gestellten, klinisch jedoch entscheidenden Obergangsbe
reich lenken, der nach dem akuten und vor dem chroniscben Verlaufsabschnitt
liegt, so erhebt sich als erstes die Frage nach der Prazisierung des zu untersuchen
den Verlanfsabschnittes. Es wird somit in einem ersten Schritt erforderlich sein, ein
postakutes Stadium zu defmieren und die sich anf psychopathologische Argumente
sttitzende Begrtindung einschlieBlich der darin enthaltenen tbeoretischen Voran
nahmen darzulegen. Die hierzu erforderlichen ErUiuterungen der historischen, be
griffiichen und metbodischen Voraussetzungen sollen in einem ersten Tell der Stu
die unternommen werden. Auf der klinischen Ebene sind dabei historisch vorgebil
dete und den aktuellen Problemstand nach wie vor bestimmende Dichotomien zu
beriicksichtigen: die psychopatbologische Dichotomie von Plus- und Minussymp
tomatik, die psychologische von kognitiven und affektiven SWrungen, die methodi
sche von Selbst- und Fremdbeurteilung sowie die verlaufsbezogene Dichotomie
von Stadien versus Kontinuum-Modellen. Neben Fragen von Symptomverlauf und
Syndromaufbau werden in dem vorgelegten Entwurf prllmorbide und morbusbezo
gene EinfluBfaktoren berticksichtigt Nach der Herausarbeitung der den postakuten
Verlauf kennzeichnenden psychopatbologischen Grundkomponenten stehen die ko
gnitiven Storungen sowie die Verlaufscharakteristika affektiver Plus- und Minus
symptome im Mittelpunkt der Untersuchung. Dem folgt eine vergleichende Unter
suchung zur Selbst-und Fremdbeurteilung sowie zur Beziehung leistungspsycholo
gischer Variablen und psychopathologischer ErfassungsgroBen. In einem weiteren
Kapitel werden personlichkeitspsychologisch bestimmbare Komponenten in ihrem
Verhilltnis zur klinischen Symptomatologie untersucht.
Die abschlieBende Interpretation des postakuten Stadiums bezieht sich sowohl
auf gruppenstatistisch gewonnene, nomothetische wie auch kasuistisch belegte
idiographische Aspekte. Zusammengeftihrt werden diese Ansatze in der Absic:l;lt,
einen Beitrag zur Klarung struktureller und dynamischer Gemeinsamkeiten wie Be-.
sonderheiten des postakuten Stadiums im Vergleich zu den tibrigen Verlaufsab
schnitten der Schizophrenie zu leisten und wo moglich Konsequenzen fiir einen kli-'
nisch-integrativen Verstehens-und Therapieansatz aufzuzeigen.
2