Prótesis autoadhesiva por vía preperitoneal posterior abierta (Nyhus modificado-técnica personal)

13 Pages·2013·2.07 MB·Spanish

by  David Dávila Dorta

rev hispanoam hernia.2013;1(4):135–147

Revista Hispanoamericana de Hernia

www.elsevier.es/rehah
Original
Prótesis autoadhesiva por vía preperitoneal posterior

abierta (Nyhus modificado-técnica personal) en el

(cid:2)
tratamiento de las hernias de la ingle

David Dávila Dortaa,b,∗, Providencia García Pastorc, Miguel Oviedo Bravoa
y Fern ando C arbonell Ta tayc,d

aSeccióndeCirugíaEsofagogástrica,ObesidadMórbidayParedAbdominalCompleja,ServiciodeCirugíaGeneralyDigestivo,Consorcio

HospitalGeneralUniversitariodeValencia,Valencia,Espan˜a

bUnidaddeCirugíaGeneralyDigestivo,Hospital9deOctubre−GrupoNISA−deValencia,Valencia,Espan˜a

cUnidaddeParedAbdominal,ServiciodeCirugíaGeneralyDigestivo,HospitalUniversitarioyPolitécnicoLaFe,Valencia,Espan˜a

dUnidaddeCirugíaGeneralyDigestivo,HospitalClínicaQuirón,Valencia,Espan˜a

información del artículo r e s u m e n

Historiadelartículo: Objetivo: EstudiodelaprótesisautoadhesivaParieteneProgrip®deCovidienenlavíapos-

Recibidoel17dejuliode2013 teriorpreperitonealabiertatipoNyhusmodificado,usandounatécnicapersonal.

Aceptadoel28deagostode2013 Materialymétodo: Estudioprospectivoobservacionaldescriptivoyanalíticounicéntrico(de

On-lineel11deoctubrede2013 febrerode2009adiciembrede2012)de331pacientesoperados,consecutivamenteysin

selección,detodoslostiposdehernias.Seregistranlascomplicacionesyeldolorposope-

Palabrasclave: ratorioporescalavisual-analógicaalalta,durantelaprimerasemana,al15.odía,1.er,3.er,
Abordaj eposteriorabierto 6.omes ya nual.

Abordajepreperitonealabierto Resultados: Sepracticaron355reparacionesen331pacientes,conunaedadmediade44an˜os

Prótesisautoadhesivas (14-87).Lasherniasprimariasylasprogramadasfueronlasmásfrecuentes(89y93.5%);las

Doloringuinalposoperatorio recidivadasyurgentessupusieronel11yel6.5%,mientrasqueel7%fueronreparaciones

bilaterales.El28%delaserieteníaunIMCde27kg/m2,yel7%unIMC>35kg/m2.Eltiempo

mediooperatoriofuede13.7±3.3min(4-93min)ylaestanciamediade15±3h(12-20h).Las

complicacionesfueronseroma(6%),retenciónurinaria(2%),hematoma(2.4%)einfección

deherida(0.3%).Sepresentómorbilidadtardía(primeran˜o)enuncasodedolortesticular

leveybilateraltrasreparaciónbilateralalprimermes(paciente«sensible»),ademásdeuna

recidivadeherniaoblicuaexterna(0.3%).Eldolorpromedio(los3primerosdías)fuede

19.7±4.4mm.Elseguimiento(medianade28meses)fuecompletoen315revisados(95.4%)

sindoloringuinalcróniconirecidivas.

(cid:2) PartedeestetrabajofuepresentadocomocomunicaciónoraltituladaPrótesisautoadhesivaenlatécnicadeNyhusmodificada:análisisde

355reparacionesconsecutivasenelXIICongresoNacionaldeCirugíadelaParedAbdominal,AEC,celebradoenelhotelAvenidaPalace

deBarcelonaentreel22-24demayode2013.
∗ Autorpara corres po ndenci a:c /Mice rM ascó,9-10,19A.46010,Valencia.Espan˜a.Tel.:[phone].

Correoelectrónico:[email protected](D.DávilaDorta).

2255-2677/$–seefrontmatter©2013SociedadHispanoamericanadeHernia.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rehah.2013.08.003
136 rev hispanoam hernia.2013;1(4):135–147

Conclusiones:ElabordajepreperitonealabiertotipoNyhusmodificadoconprótesisautoad-

hesivaParieteneProgrip®es,ennuestraexperiencia,fácil,rápidoyefectivo.Lospacientes

notienendoloringuinalcrónicoysolohubounarecidiva.

©2013SociedadHispanoamericanadeHernia.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todos

losderechosreservados.

Self-adhesivemeshbyposterioropenpreperitonealapproach(Nyhus

personaltechniquemodified)inthetreatmentofinguinalhernias

a b s t r a c t

Keywords: Aim:ThisstudyexaminesthebehavioroftheadhesiveParieteneProgrip®meshbyCovidien

Openposteriormesh inopenposteriorpreperitonealinguinalherniarepairusingapersonallymodifiedNyhus

hernioplasty technique.
Openpreperitonealaccess Materialandmethod:Inaprospective,singlecenter,descriptiveandobservationalanalytical

Adhesiveprostheticmesh study,weconsecutivelyexaminedallpatientsundergoingelectiveoremergencysurgeryfor

Postoperativeinguinalpain aprimaryorrecurrentinguinalherniaovertheperiodbetweenFebruary2009andDecember

2012.Postoperativepainwasassessedusingthevisual(color)andanalogical(millimeters)

scale.Complicationsandpainweredetermineduponhospitaldischargeandatweeks1and

2;one,3and6monthsandoneyearaftersurgery.Painwasalsoassesseddailyduringthe

firstpostoperativeweek.

Results: Three hundred fifty-five inguinal hernia repair surgeries were performed in 331

patients of mean age 44 years (14-87 years). Surgeries were of primary repair, sche-

duled repair, recurrent and emergency kind (89, 93.5, 11 and 6.5%, respectively). BMIs

were 27kg/m2 in 28% of the patients, and>35kg/m2 in 7%. Mean surgery length was:

13.7±3.3min(4–93min)andmeanhospitalstaywas15±3h(12-20h).Complicationswere:

seroma(6%),urinaryretention(2%),hematoma(2.4%),andsurgicalwoundinfection(0.3%).

Nopatientreportedpersistentgroinpain.Asoflatemorbidities,onepatientsufferedmild

testicularpainfollowingbilateralsurgeryduringthefirstpostoperativemonthandthere

wasoneherniarecurrence(0.3%).Themeanpainscoreforthefirst3postoperativedays

was19.7±4.4mm.Follow-up(median:28months)wascompletein315patients(95.4%).

Therewerenoreportsofchronicinguinalpain.

Conclusions:Surgicalaccessandmeshplacementhas,baseduponourexperience,proved

easy,rapidandeffective.Patientssufferednochronicpainandtherewasonlyonehernia

recurrence.
©2013SociedadHispanoamericanadeHernia.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrights

reserved.
deHalsted7 (1893)traslaconocidapublicacióndeBassini8 y
Introducción
defendidoporAcquaviva9(1944).FueNyhus10quien,porpri-

meravez(en1975),lasimplantóenherniasprimariasporla
Laeleccióndeunatécnicaparaeltratamientodelashernias
víaPPA,porloquelasreparacionesanatómicasfueronaban-
deláreainguinocruralresultacontrovertidaporlavariabilidad
donadasprogresivamenteporlasprotésicas,cuyoempleose
deabordajesyopcionestécnicas,sinquehastaelmomento
consolidó en los an˜os ochenta del siglo pasado tras eviden-
existaconsensoenelempleodeunasoladeellasquesemues-
ciarquereducenoanulanlatensiónenlasutura,disminuyen
trecapazdereparar,deformaeficienteyefectiva,todoslos
eldoloringuinal,mejoranlaconfortabilidadposoperatoriay
tiposdehernias.Porello,cadaabordajetienesusadeptos,fun-
bajan la (hasta entonces) importante tasa de recidivas a un
damentalmente para el abordaje inguinal anterior (IA), y en
segundoplanoporlaprevalenciayrelevanciaclínicadel,hasta
menornúmeroparaelposteriorpreperitonealabierto(PPA),
aquel momento, infravalorado dolor inguinal crónico poso-
endoscópico totalmente extraperitoneal (TEP), laparoscópico perato rio(DICP)11 –13,complicac iónqu epocosr elaciona ncon
transabdominal preperitoneal (TAPP) o transabdominal intra- el «técnic o»14 pero s í con la técnic a, d ebido a la tensión en
peritoneal,esteúltimocasiendesuso1–4.Todosellosjustifican
la sutura o a las lesiones nerviosas, o por el uso de próte-
unmismoprincipiotécnico:alojarlaprótesisjuntoalafas-
sis densas microporosas o por sus medios de fijación (tipo
ciatransversalis,pordelanteodetrásdeella(preperitoneal),
dehilo,técnicadesutura,grapados,etc.,implicadostambién
para disminuir la tensión en la reparación y la probabilidad de en su a parición )15 . Con e l pretendi do fi n de reduci r o anu-
unarecidivaherniaria.
larestacomplicación,esosmedioshabitualesdefijaciónson
La era de las prótesis sintéticas comenzó, sin duda, con
sustituidosporotrosrealmenteinocuos,comosonlospega-
Zagdoun5 y Usher6 en 1959, quienes las implantaron por la mentosacr ílico spolim erizados, lascolasb iológi cas1 6,17 y,más
víaIA,siguiendoel«viejo»conceptoytérmino«sintensión»
recientemente, las prótesis autoadhesivas de polipropileno
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ParieteneProgrip®deCovidien,utilizadasporprimeravezen taman˜o,bilateralidad,recidivaomultirrecidiva,complejidad

lavíaIAporChastan18 yempleadasparaeltrabajoquenos ocomplicaciónurgente)ynohuboselecciónporriesgos,salvo

ocupa. entrepacientesterminalesoconenfermedadagudagraveaso-

NuestrogrupoiniciólavíaPPAconlatécnicadeNyhus19 ciadaalaherniaorelacionadaconesta,peroqueprecisaran

en1986y,apartirde1988,conunaoriginalmodificaciónde unalaparotomíaan˜adida(peritonitis,íleoevolucionado,etc.).

latécnicaqueresultamássencilla,práctica,rápidaymenos

lesiva,enlaqueseacumulaunanotableexperiencia:3milla- Procedimientopreoperatorio

resdereparacionesconprótesisfijadascondistintosmedios

segúnetapas(puntos,grapas–deacero,helicoidalesdetitanio A todos se les administró profilaxis antimicrobiana durante
y reab sorbibl es– o pe gament os20 ), utili zando en lo s ú ltimos la induc ció n a nestésica, d osis repet ible cada 8h du rante, al

4an˜os–comoinnovaciónyprimiciatécnica–estenuevotipo menos,24hencirugíacontaminadasinoconresecciónvis-

deprótesisautofijable(ParieteneProgrip®)conelfindecom- ceral.Laprofilaxisantitrombóticaconheparinadebajopeso

probar su comportamiento a través de la vía PPA, hasta el molecular solo se utilizó en pacientes con niveles de riesgo

momento sin referencia bibliográfica alguna por esta vía y definidosporprotocolo,salvoencasosdeurgencia.Laanes-

menosaúnconnuestramodificaciónpersonalalatécnicade tesia regional fue mayoritaria, reservando la general para
Nyhus2 1,co nla que,des dehace26an ˜os,venim os reparan do herni as con p osibi lidad de man ipulación o re sección i ntes-

todoslostiposdeherniasinguinocruralesporsuversatilidady tinalyenlascomplejas,mientrasquelaanestesialocalmás

polivalencia,yahoraconelempleodelacitadaprótesissobre sedacióngeneralymascarillalaríngeasepracticóenlosque

laparedposteriordelaingle.Elmanejo,laexperienciaclínica prefirieronunaltaprecoz.Elaltahospitalariaselesdio,casi

ylaaportaciónbibliográficadeestainnovaciónyprimiciatéc- siempre, entre las 12 y 20h del posoperatorio (salvo en las

nica(pordichavíayconlamencionadaprótesis)constituyen urgencias complicadas), en algunas hernias complejas o en

losobjetivosdelpresentetrabajo. aquellospacientescuyoestadofísicoaconsejabaprolongarla

másde24h.

Materialymétodo
Técnicaquirúrgica

Entrefebrerode2009ydiciembrede2012serealizóunestu-
Abordaje
dio prospectivo observacional descriptivo y analítico de 331
La vía y la técnica están fundamentadas en la técnica de
pacientes consecutivos, intervenidos de hernia en la región
Nyhus19–22conmodificacionespersonales23–26,comoseindica
inguinocrural.Fueronoperadosen2hospitales,unopúblico
acontinuación:
(HospitalGeneralUniversitario)yotroprivado(Hospital9de

Octubre), por el mismo cirujano con distintos equipos, pero
1) Incisiónsuprainguinaltransversadelapielytejidocelular
siempre con las mismas indicaciones y técnica quirúrgica:
subcutáneo(deunos4-6cmyaunos3cmsobreelpubis)e
abordaje PPA con la modificación personal a la técnica de
incisión,enelmismosentidohorizontal,delahojaanterior
Nyhus, y con la prótesis autoadhesiva Parietene Progrip®
delafasciadelmúsculorecto,justohastasubordelateral,
deCovidienempleadaenelperiodosen˜alado.
pararrectal(sinprolongarlaalamusculaturaplana).
Se registraron los habituales parámetros demográficos,
2) Elevacióndelbordecaudaldelaincisiónconunseparador
antecedentes patológicos (comorbilidades), índice de masa
deMathieueincisiónlongitudinaldelafasciatransversa-
corporal (IMC=kg/altura2=kg/m2 de superficie corporal) y
lis,siguiendoexactamenteeldiedroentreestayelborde
parámetrosquirúrgicos,asícomolostiposanatómicosdelas
externodelmúsculorecto,hastaelpubis.Seconsigueun
herniassiguiendolaclasificacióndeNyhus(I,II,IIIA,IIIB,IIIC
«hiato»originaldeaccesoalespaciodeBogrosporelque
yIV)10ylaclásica2.Elriesgoanestésicopreoperatorioseeva-
protruye la grasa preperitoneal («más amarilla»), que es
luópornivelesASA(SociedadAmericanadeAnestesiólogos)
disecadayrechazada,juntoconelmúsculorecto,ensen-
y, para el registro del dolor inguinal posoperatorio, se pro-
tidocráneo-medialconunavalvamaleable.
porcionó a los pacientes una gráfica con una escala visual
3) Finalmenteseidentifica,porpalpaciónyvisióndirecta,el
analógica (EVA), para anotar la intensidad y el consumo de
ligamentodeCooper,liberándolodelagrasayelectrocoa-
analgésicos orales domiciliarios, por intervalos de tiempo.
gulandocualquierpequen˜ovasovenoso,siexiste.
Todoslospacientesfueroninformadosdelosriesgosybene-

ficiosyfirmaronelconsentimientoinformado.
Sacosherniarios

Criteriosdeinclusiónyexclusión a) Sacodirecto:Seidentificafácilmentesufasciatransversa-

lis,seleseparadeellaportraccióndesucontenido(casi

Seincluyóalospacientesconlímitesdeedadampliadospor siempre graso) y se le abandona en el espacio preperito-

defectohastalos14an˜osenjóvenesobesososomáticamente neal,conloquequedaexpuestoelorificio«directo»enla

desarrollados y, por exceso, limitada solo por el estado bio- paredposterior.

lógico del paciente, evaluado este por su estado físico, las b) Sacoindirecto:Produceunabultamientoenlaparedposte-

comorbilidadesylaconstataciónobjetivaysubjetivadelciru- rior(fasciatransversalis)porelcontenidoherniado(grasa,

janodeposeer(elpaciente)unaesperanzadevidaaceptable lipoma,sacoperitonealconosinvíscera)quepenetraen

ysusceptibledebeneficiarsedeestacirugía.Fueronincluidos el conducto inguinal desde el orificio inguinal profundo,

todoslostiposanatómicosdehernia(independientementedel ubicado lateralmente entre la pared posterior y la grasa
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Figura1– PasosparaelmanejoycolocacióndelaprótesisParieteneProgrip®deCovidienporlavíaposteriorpreperitoneal

abiertaconnuestramodificaciónpersonalalatécnicadeNyhus.

preperitoneal, justo por encima de los vasos ilíacos y de b) Laprótesissesujetasobrelapalmaylosdedosdelamano

la cintilla iliopúbica de Thomson. Se explora el conducto contralateralalahernia,pinzándolaconelpulgarsobrela

inguinal, liberando simultáneamente el cordón espermá- láminaplásticayquedandoestaorientadahacialapared

ticoyseparándolodelsacoherniarioydelprobablelipoma. inguinalposterior,alaqueseadherirá.

c) Saco crural: Se identifica, palpa y reduce fácilmente c) Ahora,elayudanteelevaelbordecaudalaponeuróticocon

traccionándolo, y si está incarcerado, an˜adiendo cierta elseparadordeMathieu,yseparaconlavalvamaleablela

vigorosidadodilatandoelorificiocruralentreelsacoyel grasapreperitonealyelmúsculorectoensentidocráneo-

ligamento de Gimbernat u, ocasionalmente, seccionando medial, abriendo así el «hiato» pararrectal de acceso al

estecontijera.Unavezextraídoyrevisado,seloabandona. espaciopreperitonealporelque,acontinuación,seintro-

Unalesióndelacoronamortisporestavíaeshemostasiada ducirálaprótesishastarebasardistalmenteunos3cmpor

conelectrocoagulacióndeformadirecta,rápidaysegura. debajodelligamentodeCooper.Comprobadalaposición

Laproximidaddelavenailíacasuponeunmínimoriesgo correcta,seretiraelplástico,manteniendopresionadala

teóricosiguiendolapautadedisecciónindicada. prótesiscontralaparedinguinalposterior.

d) Enlasherniasoblicuasexternaselcordónquedaparietali-

Reseccióndelasaintestinal zado,yelorificioinguinalprofundocubiertoporlaprótesis.

Cuando se precisa, se hace una incisión en el saco inguinal Si este es amplio, se puede an˜adir un pequen˜o tapón o

o crural transversalmente hasta 8-10cm, lo suficiente para cilindro corto de polipropileno, al que también recubrirá

explorar el asa, su posible exéresis y anastomosis. Si hubo la prótesis sin utilizar las solapas. No suturamos el orifi-

contaminaciónosepsislocal,serealizanlavadosconsolución cioporquesueleseruntejidodebilitadoasimplevistay,

fisiológica y, tras el cierre del ojal peritoneal, se continua- ennuestraexperiencia«histórica»,ellosupusomásdolory

rán estos en el espacio preperitoneal con 5-10l de solución másrecidivas.Elorificiodirectoyelcruralquedansiempre

fisiológica23,24. cubiertos.
e) Sehadecomprobarsiemprequeelbordeinferiorprotésico

PrótesisautoadhesivaParieteneProgrip® rebaseelligamentodeCooperyquelagrasapreperitoneal

Paralareconstrucciónseutilizóestetipodeprótesisdeestruc- noseintroduzcapordebajodeél,puespodríadespegarla

tura reticular, de poro ancho, de 60g/m2 que, al mes de parcialmente(loquefavorecelarecidiva).

implantadadisminuyesudensidada40g/m2 porlareabsor- f) Laporciónproximaldelaprótesissobresaledelaherida

cióndelacapadeácidopoliláctico«erizada»deminianzuelos y se extiende sobre el músculo recto (premuscular-

de 1 mm para su autoadherencia al tejido. Esta prótesis fue retrofascial), quedando por debajo de ambos bordes

concebida y disen˜ada en su estructura fisicoquímica, mor- aponeuróticos, que no se suturan entre sí sino a la pró-

fología, sistemas de microfijación y solapas para el cordón tesisconmonofilamento3/0reabsorbible,iniciándolapor

espermático, para ser insertada por la vía IA18. El taman˜o el ángulo medial de la incisión, continuando luego

habitualutilizadoeselde12×8o15×9cm,perosilasdimen- porelbordesuperiorhastaelángulolateralparaquequede

sionespélvicassonnotablesolaparedinguinalposteriorestá «colgada» y retornando por el borde inferior aponeuró-

deteriorada,empleamoselde15×15cm.Sumanejoporesta tico, para «fijarla» hasta el punto de inicio, donde acaba

víaessorprendentementesimple,fácilymuyrápido25,26,tal lasutura.Ambosbordesosuturasquedanseparadosunos

comoseobservaenlassecuenciasdelafigura1. 2cm,procurandoquelospuntosnopenetrenmásde10-

15mmdesdeelbordefascial,paraevitaratrapamientosde

a) Elsobreestérilnoseabre,sinoqueserecortaa1cmdel algúnfiletenerviososecundariodelnervioiliohipogástrico

bordeprotésico.Elpapeldelsobresedesechayelplástico (fig.2a).

(láminatransparentedelsobre)sesuperponealasuperficie g) Enuncortesagitaldelaingle,laprótesisadquiereyman-

deminianzuelosparaevitarqueestosseadhieranaltejido tiene un perfil en S (fig. 2b), extendida por debajo del

durantelamaniobradecolocación. ligamento de Cooper, desde donde asciende y cubre el
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a
1 Fascia anterior músculo recto
2 Músculo recto
3 Fascia transversalis
4 Peritoneo
5 Cordón espermático
6 Ligamento inguinal
7 Cintilla iliopúbica de Thomson
8 Ligamento de cooper /
rama isquiopúbica
9 Muñón saco herniario
A Abordaje
1 2 3 4
P Prótesis

A
9
1 P
5
c
6
7
3
8
b
Figura2– Incisiónfascialdelmúsculorectoparaelabordaje.Prótesissuturadaalosbordesdelamismaparafinalizarla

intervención(2a).EsquemadecómoquedalaprótesisextendidadesdeelligamentodeCooperhastalaincisiónfascial(2b).

Visiónhabitualdecómolaprótesiscubretotalmentetodael«área»deFruchaud.SeobservaelligamentodeCooperatravés

delaprótesis(2c).
140 rev hispanoam hernia.2013;1(4):135–147

«área» de Fruchaud (fig. 2c) hasta su extremo proximal,
Tabla1–Datosdemográficosytiposanatomoclínicosde
alojado en la superficie premuscular retrofascial (fig. 2a).
hernias
La intervención finaliza con el cierre del tejido celular
Núm.depacientes 331
subcutáneoylapiel(intradérmica)consuturascontinuas
Núm.dereparaciones 355
reabsorbiblesde3/0. Edadm e diaylímites 44.1±7.7(14-87)

Hombres 289(87%)

Posoperatorioprecoz Mujeres 42(13%)
Lateralid ad(izquierda/derecha) 17 8/12 9(1.3:1)

Bilaterales 24(7%)
Todos los pacientes recibieron la misma pauta analgésica: per- Tiempode evoluciónclínica(meses) 31 ±1 4(unmes-34an˜os)
fusióncontinua(conbombaoDialFlow®)demetamizol6g,
dexket oprofeno 150m gypet id ina2 5mg,e n5 00mldeglu co - HHeerrnniiaass prercimidaivraiadsa s 33196( 1(819% %))

salino(10a40ml/h)ademandasubjetivadelpaciente.Alos Reparacionesprogramadas 332(93.5%)

12 alérgicos a pirazolonas/AINE se les administró tramadol Inguinales 328

(2ampollasde100mg)yparacetamol(1g/8hiv).Traselalta, Crurales 4
Reparacionesurgentes 23(6.5%)
entrelas12y20h,continuaránlaanalgesiadomiciliariacon
Inguinales 18
metamizol575mg/8h,dexketoprofeno25mg/8hyparaceta-
Crurales 5(unaresecciónintestinal)
mol500mg/6hdurantelos2primerosdías,yademandaen
Nyhus I 7 (1.9 %)
losposteriores. NyhusII 58(16.3%)

Los200últimospacientesanotaronelniveldedoloromal- NyhusIIIA 123(34.6%)

estarposoperatorioenlahojaderegistro(EVA),puntuandoel NyhusIIIB 119(33.5%)
nivel alas6h,alas 12 h trasl ad eambula cióny latoleranc ia Nyhus IIIC 9 (2 .5 %)
NyhusIV 39(10.9%)
alimentaria,alas24heneldomicilioy,diariamente,durante
Mixtas(oblicuasexternas+directas) 23
laprimerasemana.Enlavisita,al15.o día,seevaluaronlas
Mixtas(directas+crurales) 2
posiblesincidenciasclínicas,elconsumodiariodeanalgésicos

precisadoylaevolucióndelniveldedoloromolestiasenlas
2 primera s sem anas. Lo s sig uient es contr ol es fueron al 1 .er, fueron el IIIA y IIIB, con 242 reparaciones (68 %), y el menos
3 .er,6.oy12 .omes,yel segu imientopo sterior,al menosu na vez frecuente, el tipo i (7 casos, un 1.9 %), todos sintomáticos (3
deportistasprofesionalesy4trabajadoresconsobreesfuerzos
alan˜o,porentrevistapersonalenconsulta,excepcionalmente
laborales).Eneltranscursodelasintervencionessehallaron
porteléfonoynuncaporcarta.
25herniasmixtas(7%).

Lacomorbilidadasociadaorelacionadaconla«aparición»
Análisisestadístico
delaherniaseobservaenlatabla2.Entrelosfactoresmásfre-

cuentesencontramosestren˜imiento(207,el62%),consumode
Los parámetros epidemiológicos, clinicoquirúrgicos y evolu-
másde10cigarrillosaldía(198,el59%)yenfermedadarterial
tivos se registraron en una ficha informatizada a través del
hipertensiva (33, el 40%). Eran diabéticos 89 (26%) y sufrían
programaSPSSStatisticsv21.0.0paraMacOSX,queagilizóla

inclusióndedatos,laevaluación,laobtenciónderesultados

y el análisis estadístico descriptivo básico para este trabajo.

Los datos cualitativos vienen expresados en número y por- Tabla2–Patologíamedicoquirúrgicaasociada

centaje;loscuantitativos,porlamediaaritmética,desviación
Estren˜imiento 207(62.5%)
típicaylímitesmínimoymáximodelaamplituddedatos,yla Tabaquismo 198 (59.8 %)

mediana,paraexpresarelcentrodeladistribucióndeltiempo HTA 133(40.1%)

(enmeses)enelcontroldelseguimiento. Sobrepeso/obesidad 94(28.4%)

Diabetes 89(26.8%)

Prostatismo 62(18.7%)

Resultados Alergiarespiratoria 51(15.4%)

EPOC 38(11.4%)

Corticoides 31(9.3%)
De 2009 a 2012 fueron intervenidos consecutivamente 331
Miocardiopatíadilatada 26(7.8%)
pacientes y realizadas 355 reparaciones herniarias. La edad
Fibrilaciónauricular 23(6.9%)
mediadelgrupofuede44an˜os,conlímitesentre14y87an˜os. Enfermeda dcoronar ia 19 (5.7 %)

Enestaserie(tabla1)hubounamayoríadevarones(289,un Valvulopatía/prótesis 11(3.3%)

87%)yunpredominiodeherniasdelladoizquierdo(178,un Neoplasia 9(2.7%)

58%);en24casosdelaserie(7%)eranbilaterales.Eltiempo Cirrosis 6(1.8%)
Insuficie nciarenalcrónica 2 (0.6 %)
promediodeevoluciónclínicafuede31meses(deunmesa34
Hernioplastiaheterolateral 87(26.2%)
an˜os).Lasinguinalesprimariasfueronlasmásfrecuentes(316,
Apendicectomía 53(16.0%)
un89%),frentealasrecidivas(39,un11%).Semejantepropor-
cio na lida dapar ec ióe ntrehern ias pro gra ma dasyurgen tes(en REveecnidtirvaac ihóenrniniafrraiau mbilical 3196 ((141.8.8% %))

332y23casos;el93.5%y6.5%,respectivamente)oentreher- Prostatectomíahipogástricaprevia 13(3.9%)

niasinguinales(346,el97.4%)ycrurales(9,el3.6%),unade
EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica;HTA:hiperten-
ellasconresecciónintestinalsegmentariaporestrangulación.
siónarterial.
SeguimoslaclasificacióndeNyhus,ylostiposmásfrecuentes
rev hispanoam hernia.2013;1(4):135–147 141

Tabla3–Índicedemasacorporal,riesgoASAytiempos Tabla4–Morbilidadposoperatoriaprecoz

operatorios Seroma 21a(5.9%)

<27kg/m2 237(71.6%) Retenciónurinaria(sondajeúnico) 7(2.0%)
27 -2 5kg/m2 71( 21.4% ) Hematoma inguino escrotal 6 b(1. 7%)
>35k g/m2 23 (7%) Hematoma herida 5c(1.4 %)
So br epeso(>27kg/m2) 94 (2 8.4) Hematoma inguinolumbar 1c(0.3 %)
ASAI 226 (68.2%) Infecciónde herida 1d(0.3 %)

ASAII 73(22%) Dolorposoperatorioa3meses 0(–)

ASAIII 29(8.7%)
a Apósitocompresivo.Nodrenados.Resueltos(1.ermes).
ASAIV 3(0.9%)
b Herniasvoluminosas/complejas.
ASAI+II 299(90.3%)
c Antiagregantes=>heparinadebajopesomolecular.
ASAII+III+IV 105(31.7%)
d Seroma+«mechados»ambulatorios.
ASAIII+IV 32(9.6%)
Hern ias i nd irectas(H/M),n=138a 15 ±3/ 11±2min
Hernias directas(H /M),n =5 7 11 ± 3/9± 1 m in
Hernias crurales (H/M), n = 5b /8± 2 m in iniciaronsuactividadenlaprimeraosegundasemana,mien-
Tiemp o medio (n = 20 0) 13 .7 ± 3.3 min (4-93 min) trasquel os trabajador es po rcuenta a jena,salv oexcepc iones,

prolongaronlabajade3a6semanas;inclusoalgunos,mucho
ASA:SociedadAmericanadeAnestesiólogos;H/M:hombre/mujer;
IMC: índicede masacorpo ral. más,porrazones«ajenas»alacirugía.

a Deslizadasycomplejasnocontabilizadas. Tampocoserealizóunestudiodecostesconestaprótesis,
b Reseccióni n testinalno con tabilizada. cuyopreciof ue de140D ,s uperiora lv alorpro me diod elaspró-

tesisdepolipropilenosimples,queprecisanotrosmediospara

sufijación,peroinferioraldeotrasconsimilaresdimensiones,

prostatismo 62 (18.7%). De ellos, 87 (26%) estaban operados yquetambiénlosprecisanparainmovilizarlas.

de la hernia contralateral y 53 (16%), apendicectomizados. Enlatabla4seindicanlascomplicacionesprecocessurgi-

ElIMCmediofuede25.1kg/m2 (16-44kg/m2),superandolos das.Laúnicadurantelaestancia(enlasprimeras12h)fuela

35kg/m2 23 pacientes obesos mórbidos (28.4%) (tabla 3). El retenciónurinariaen7pacientes(2%),resueltaconunúnico

nivel de riesgo ASA fue i+ii en 299 (90.3%) y del iii+iv en sondaje (6 eran mayores de 60 an˜os y el otro tenía 37 an˜os,

32 (9.6%). La mayoría fueron anestesiados con epidural. En sinantecedentesdepatologíavesicoprostática).Elrestodelas

11 pacientes (3.3%) se practicó la anestesia local y masca- complicacionesaparecierondurantelaprimerasemana,yfue-

rilla laríngea para cirugía ambulatoria con alta en unas 6h, ronregistradasenlaprimerarevisiónclínicaala2.asemana:

y en 17 (5.1%) se realizó anestesia general, por tratarse de 21 seromas, no drenados y resueltos a lo largo del 1.er mes.

hernias complejas, urgencias con mayor riesgo o por deci- Los6hematomasinguinoescrotalessedesarrollaronenher-

sióndelpropiopaciente.Atodosselesadministrómonodosis niasvoluminosas,complejas(2deslizadas)yenunoperado

de amoxicilina-clavulánico 2g/iv como profilaxis antimicro- porrecidivadevíaanterior:casitodosdesaparecierondurante

biana,salvoenestrangulacionesreversiblesoenlaresección elprimermes,sinorquitisperoconinfiltracióneinduración

intestinal, cuya profilaxis se les prolongó de 24 a 48h. A los deltrayectoinguinoescrotaldelcordón.Todosloshematomas

19alérgicosapenicilinasselesadministróunamonodosisde «extensos»aparecieronenpacientesconsobrepeso,anticoa-

ciprofloxacino. La profilaxis antitrombótica se empleó en 81 gulados y preventivamente tratados con heparina de bajo

pacientes(24.5%);31deellosestabanpreviamenteanticoagu- peso molecular. El hematoma inguinolumbar fue de exten-

ladosoantiagregados.Atodosselesadministróheparinade sióndesproporcionada(elpacientetambiéneraobesoyestaba

bajopesomolecularacriteriodehematología. anticoagulado),aunquenoprecisódrenajenituvorepercusión

La duración media de la operación (diéresis/síntesis) se hemodinámica,perosíclínica,porextensiónaláreapúbica,

contabilizóenlosúltimos200pacientesdeestaserie.Fuede escrotal y prepucial, lo que le dificultó la micción durante

13.7±3.3min (4-93min) y resultó más corta en las mujeres 2semanas.Laúnicainfecciónregistradafuedeheridasuper-

(anecdóticamente,4minenunadeellas)queenloshombres, ficialsecundariaaunseromadrenadoambulatoriamentepor

comotambiénlofueronlasherniasdirectasrespectodelas «supuesta»infección;lemechabanlaheridacada48hyleapa-

oblicuasexternasenambossexos.Nohuboningunaexclusión reciódenovounexudadopurulento,motivodelaconsulta,en

depacientesenesteestudio. cuyocultivoyantibiogramaseidentificóStaphilococcushominis

La estancia fue menor de 24h en 307 pacientes (92.7%), sensible,entreotros,aciprofloxacino,quelefueadministrado

yelintervalomayoritarioestuvoentrelas12ylas20h,con duranteunasemana,ademásdelalimpiezadiariadelaherida

unamediaglobalde15±3h,sincontabilizarlamásprolon- conunasoluciónantiséptica,yseleresuturóal16.odía,con-

gada,yúnica,de8días,porpartedelapacienteconresección tinuandoasintomáticoal2.oan˜o.

intestinal. A todos se les programó una habitual dinámica El dolor inguinal posoperatorio fue evaluado en los últi-

corporal posoperatoria: en las primeras 48h, andar y subir mos 200 pacientes operados, cuyo nivel promedio durante

escaleras;apartirdel5.odía,laconduccióndelvehículo.Siel los primeros 3 días fue de 19.7±4.4mm, y en la primera

trabajoexigíacargas,movimientosrepetitivosdeciertainten- semana,de16.6±4.1mm(3-40mm).Durantelas12primeras

sidadosierandeportistas,previarevisiónpersonaliniciaban, horas de posoperatorio (fig. 3), la inmensa mayoría de los

progresivamente,susactividadesapartirdelprimermes.El pacientesnopresentarondolor,debidoalaperfusiónperma-

tiempoparalareincorporaciónlaboralnohasidocontabiliza- nentedelaanalgesiaiv;soloexpresaronmolestiasosensación

bleporquegruposcomoempresariosoautónomosengeneral de «tensión» en la herida en el momento de levantarse
142 rev hispanoam hernia.2013;1(4):135–147

mm % Evolución del dolor (EVA mm) y consumo analgésico % el 1.er mes. Tampoco hubo molestias coitales (salvo el caso

citado) o diseyaculatorias, tras preguntarlo a 112 pacientes
30
(34%)conactividadsexualnormal.Larecidivaherniariaregis-

tradaseprodujoal2.omesenunpacientede61an˜os(178cm,
25 100
93kg; IMC=29) operado de una hernia oblicua externa tipo

Nyhus IIIB, reparada con una prótesis de 12×8cm y reope-
20
m) 75 rada por la misma vía PPA, en el que se encontró el lipoma
m
A preperitonealabandonadodenuevoenelconductoinguinal
V 15
or (E 50 por una deficiente cobertura protésica al orificio inguinal pro-
ol fundo.SeresolvióconlaextirpaciónyuntapónProLoop«M»
D 10
Atrium®enelcitadoorificio,sinmalla;actualmente,al31.er

25 mesdeposoperatorio,sigueasintomático.
5
0 Discusión
6h 12h 24h 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día15 día30 día2 mes3 mes
Desviación típica Media
El tratamiento de las hernias de la ingle es, sin duda, un

Figura3– Evolucióndeldoloringuinal(mm)ydelconsumo capítuloinacabado,puespocosencirugíahanacaparadotal

(%)deanalgésicosduranteelposoperatorio. variedaddetécnicassinque,hastahoy,sehayaconsensuado

quéopciónresolveríatodoslostiposdeherniaconlamayor

eficiencia y efectividad. De acuerdo con Nyhus27, «el último

capítuloenlahistoriadelaanatomíadelaingleyenlarepara-
o al acostarse. En su domicilio continuaron ese primer y
cióndelosdefectostodavíanosehaescrito».Conestetrabajo
segundodíaconlatripleanalgesiaoral,yapartirdeentonces,
a deman da del ni vel de molestia s. En tr e el 2.o y el 4.o día pretendemos aportar nuestra modificación personal a la téc-
nicadeNyhus23–25juntoconunainédita,pioneraeinnovadora
disminuyó la percepción de dolor y molestias y, paralela-
mente,eln úm erodeanalg ésic oscon su midos(me dia de12±4 forma de reconstrucción por esta vía: con la prótesis autoad-
compri mi dos has ta el 3.er día), y solo algún caso so bre pa só , hesiva Parietene Progrip® de Covidien. La técnica de Nyhus
es bastante conocida y admitida conceptualmente, pero ha
excepcionalmente,los7díasdeanalgesiafrentea52pacien-
sidoinsuficientementeensen˜ada,empleadaydivulgadasila
tes(26%)quenoprecisaronanalgésicoalgunoensudomicilio.
comparamosconalgunastécnicasdelavíaIA1,28.Enelestu-
También se observó que el dolor inguinal registrado en los
dio hemos mantenido los mismos fundamentos manejados
pacientesoperadosdeurgenciafuesimilaraldelosprogra-
desde 1986: prospectivo de casos consecutivos con amplios
mados.
criterios de inclusión y escasos de exclusión, aplicándola a
En46pacientes(14%)aparecieronnáuseassinvómitoen
todoslostiposdehernias,argumentodiferentealmásselec-
las primeras horas, que cedieron con octeótrido (iv), lo que
tivoenmuchaspublicaciones29–32.Porlaspeculiaridadesde
permitiólatoleranciadeladietasemiblandaenlassiguientes
nuestroprocedimientoyporelescasoparecidoconlosdemás
6h.Nohubofiebrenisangradodeherida,asícomotampoco
abordajespreperitonealesabiertos33–35,nopodemosestable-
ningún reingreso ni asistencia posoperatoria en urgencias,
cercomparacionesmetodológicamenterigurosasconestoso
aunquesíconsultaronporteléfono6pacientes,vistosdespués
conlosdemásabordajes,salvoenaquellosparámetrosanálo-
enconsulta:2porhematomaescrotal,otropor«hinchazón»
gos, concordantes o discordantes, de los nuestros. Aún así,
deherida(seromaoserohematomalocal)yotros2porlaapa-
la extensa difusión de algunas opciones de la vía IA1,14,17,
rición de un rahs cutáneo relacionado, a posteriori, con un
apoyadasporalgunainjustificada,desafortunadayengan˜osa
probableefectosecundariodelaanalgesia.
opinión36paralosdesconocedoresointeresadosenelespacio
Elcontrolevolutivofuede46meses,conunamedianade
preperitonealysusabordajesposteriores(comoque«requiere
28mesesyrangode40meses.Unpacientede89an˜osfalleció
al 27.o me s poru na su puesta card iopatía, sin re cidiva .Supe- la innecesaria disección de este espacio altamente complejo
ra ronel3.er an˜o del posopera torio288pac ien tes(87%) ,y315 que puede inducir a lesiones de estructuras pélvicas como
grandesvasossanguíneos,instestinoylavejiga»),desvirtúala
(95.1%) fueron revisados por entrevista personal. No fueron
realidad,einclusolacontinúaalresaltarenelapartado«open
localizadosenlaúltimarevisión15pacientes,todosrevisados
preperitoneal repair»36 las inguinodinias producidas por la
almenosen4ocasionesentrelos17y29mesestraslaopera-

ción,sinrecidivasnisecuelas.Enlosrevisados(tabla5)nose

hadetectadoningúnDICP(másde3meses),nisiquieraingui-

nodinias persistentes; solo insistiendo en el interrogatorio
Tabla5–Morbilidadposoperatoriatardía
96pacientes(30%)notabanlaherida,perosinmolestias;algu-
Dolorcrónico>3meses 0
nos,unalevetirantezdurantehiperextensionesdeltroncoy,
Orquitis/atrofia/dolortesticular* 1
conciertafrecuencia,unabanalhipoestesiacutáneaunpar
Hidrocele 0
de centímetros en el labio inferior de la cicatriz. No hubo
hid rocele, orqui tis, at rofia o molest ia t est icular su bjet iva ni DInifseecycaicóunl/arceicóhna zodemalla 00

objetivaenlaexploraciónfísica,salvoenunpacientedecarác- Recidiva 1(0.3%)

termuy«sensible»conunareparaciónbilateralquemantuvo
∗ Complicación.
orquialgiasduranteelcoitootraslargascaminatas,durante
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técnicadeKugel,eludiendoalDICP,mayoritarioporlavíaIA, mediafuede15±3h(10-20h),similaraladeotraspublica-

concretamente con «su» técnica, y lejos de «su» 1%14,36–38. cionesconpacientesseleccionados29,55,aunquealgunos,con

Por cierto, en casi todas esas y otras publicaciones se usa elabordajePPA56,57,tienenestanciasmediassuperioresa2y

incorrectamente el epónimo «Lichtenstein»5,6,9 y el término 3días.

«sintensión»,publicadosmuchosan˜osantes6,7,9. Encuantoanuestramodificacióntécnica,respectoalaori-

ElabordajePPAfueiniciadoporAnnandale39en1873,con ginaldeNyhus,estasupone:

loqueseadelantó14an˜osala«revolucionaria»publicación

deBassini8en1887porlavíaIA.Sinembargo,conlaprótesis 1) Unaheridacutáneamásbaja,demenorlongitud,másesté-

sintéticaocurriólocontrario:lasprimerasfueronimplantadas ticaymenosmolesta.

enlavíaIAporAcquavivaen1944(an˜odela1.aoperación)y 2) Incisión solo de la hoja anterior del músculo recto, para

1948(an˜odelapublicación),Zagdoun5yUsher6(1959)y,tras evitarlesionesderamasnerviosasdurantelaaperturaoel

un retraso de 16 an˜os, las inició Nyhus10 por la vía PPA de cierremusculoaponeurótico,olaposibilidaddeunaeven-
for maselec tiv ap eromá sco nlac ertidumbrede la ma estrí ay tració n a ese nivel2 y que p er m ita un acce so al es pacio

elartedelaherniorrafiaqueporla«nueva»modaprotésica40. preperitoneal a través del «hiato» resultante al abrir lon-

Desdeentonces,seaceptaqueelespaciopreperitonealesel gitudinalmentelafasciatransversalishastaelpubis.

sitiodondelaprótesissemuestramásefectivaporaprovechar 3) Laprótesis,ParieteneProgrip®,secolocayseadhiereala

elefectopresivofavorable(principiodePascal40–45),máspro- paredposteriordelaingleencuestióndesegundos,parie-

tectordelarecidivaydondereduceoevitalatensión,conlo talizandoalcordónespermático.Suextremoproximales

quesemejoralaconfortabilidadposoperatoria. suturado a los bordes de la incisión (fig. 2a), anulando la
E nl aúltima d écadasehapro ducidouncambioenlapon- tensióna po neu rótica que ot ros55 en circu nsta nciastécn i-

deraciónclínicadealgunascomplicacionestraslareparación casparecidasnohacenyque,ennuestraopinión,originó

herniaria.Así,larecidivahasidodesplazadaporelDICP.Inde- tensión y dolor en sus pacientes durante las 2 primeras

pendientementedeltipodeabordajeydelatécnicaempleada, semanas, desaprovechando el efecto relajador de la inci-
aldolorselerela cio nac on latensió n en la sutura (siesque sión fasci al, análoga a la de L ampe58 . También se e vitan

existe)yseleasociaconlaedad,elIMC,elhematoma,eltipo atrapamientos nerviosos y la improbable hernia intersti-

de sutura, la prótesis de alta densidad y con los medios de cial, o eventración, a través de ese «hiato», pues queda

fijación utilizados (puntos, grapas de acero, helicoidales protegidoporlascuatroquintaspartesdelmúsculorectoy

detitanio,reabsorbibles,etc.15,46,47).Lanotableprevalenciadel porlaprótesis,loquenosofrecemássencillezyseguridad
DIC P,enoc asionesexces ivaconhas ta el63%e nunmetaa ná- fren te aotrosa bo rdaj esp osterio res2,4 1.

lisis,oel18%enmásde1300pacientesrevisadosalargoplazo 4) Eltiempooperatorioconnuestratécnica(diéresis-síntesis)

trasreparacionesporlavíaIA16,37,hapropiciadoelestudioy es de 15min de media (4-93min), notablemente menor

empleodeotrosmediosdefijacióncomosonlospegamentos que los 40min (30-70min) consumidos por la técnica de
biológic os1 7,los acrílicos po limeriz ados16 y,m ás reciente,las Nyh us59 ,lo s32 minpo rla víaIAconla Pari ete xProgri p®
prótesis intr ínse camente autoadhesivas Pa riete ne Progri p® enlatécn ica «L ichte nste in »60 olo s22 m in(14-37 min)con
de Covid ien18,30–32, disen˜a das exclusivam ente para la vía IA las té cnicasm inimalistasdeUg aha ry ode Kugel6 1.

aunque, poco más tarde, tras estudios experimentales por 5) Unavezcolocada,laprótesismantieneunperfilenSexten-

víalaparoscópica48,seiniciósuempleoporlavíaTEP49 yla dida,cubriendoel«área»deFruchaud,el«hiato»delacceso

TAPP50.Sinembargo,ycuriosamente,nohayningunareferen- preperitonealylaincisiónfascialdedescargadelmúsculo
ciabibli ográ ficasobre l autilizaciónd ees tap rótesisp orlavía recto, sin pun to s musculo fascial es transfixiv os2, 41, y que

PPA,iniciadapornuestrogrupoyconnuestratécnicaoriginal sebeneficiadesudisposiciónmixta,posterioryanterior

einnovadoradesdefebrerode2009. (fig.2a,b,c).

Enlasvariablesdemográficassen˜aladasenlastablas1–3

destacaquemásdelacuartapartedelospacientes(28.4%) No podemos concluir cuánto dolor reduce esta prótesis,

tenían un IMC superior a 27kg/m2 y que 23 de ellos (7%) porque no se ha comparado con otra serie propia o ajena.
eran o beso s mó rbidos, p or cen taje que dup lica al citad o p or Hay po cos est udi os que la ut ilice n por la ví a TEP49 o por la
algun os51.El restodela scomorbili dade sfuese me jantea lde TAPP 50,per oyason num er ososlos que la emp leanpor lav ía
otraspubli ca cione s.T am biénseincluyóa 32 pacientes( 10 %) IA30–32,4 8. Su bra yam os que el d olor pos op eratorio prec oz en

ASA III y IV, y a 13 pacientes (3.9%) prostatectomizados por nuestraseriees,porlogeneral,bajodesdelasprimeras24h,

vía hipogástrica, cuyos abordajes no fueron ni peligrosos ni comoseobservaenlacurvaEVA(fig.3),similaralmostrado

contraindicados36,puesinclusosereparanporvíaTEP52.Y,a duranteelprimerdía,inclusodurantelaprimerasemana,en
la inversa, otros53 realiz an la p ros tatectom ía r adi cal por ví a las repa rac iones c on esta pró tesis po r la vía IA 28–30,62–64 , o

hipogástrica en pacientes operados de hernia inguinal por enlatécnicadeKugel,aunqueenestaelconsumodeanalgé-
laparoscopia ; cr íticas que traducen el d escono cimiento o la sic os fuemás pr olonga doyelev ad o61,64 ,65 .También es similar
inexperiencia tecnico quirú rgicaene le spacioretroinguin al . al reg istr ado en la vía TE P 66 y en la TAPP 67, pero sin alcan-

La anestesia espinal fue la que más empleamos; incluso zar la baja cota que produce la vía TEP por puerto único:
otros5 4 laaplica nselect ivam en tee nhe rniascomple jasyde 26m m (0-40 )ala ltay de1.3mm (1 -10) al15 .odía 68,just ificable

altoriesgo,reparadasconlastécnicasdeNyhusodeStoppa, porlaescasadisecciónque,encontrapartida,exigeunagran

conbuenosresultados.Nosotrosutilizamoslaanestesiagene- experiencia.Pensamosqueelbajoniveldedolorposoperato-

ralsoloencasoscomplejos,algunasurgenciasoporelección rio precoz en nuestra serie está relacionado con el abordaje

delpaciente,mientrasqueparaotrosesnorma32.Laestancia PPA, con la prótesis autoadhesiva Parietene Progrip® y con
144 rev hispanoam hernia.2013;1(4):135–147

laanalgesiaprotocolizadahastalasprimeras48hdomicilia- laperfusiónsanguíneaaltestículoymejoratambiénlafun-

rias. ciónsexual;lomismoocurreporlavíaPPAconlatécnicade

La morbilidad posoperatoria precoz de nuestra serie es StoppaylaTEPenherniasbilaterales,dondelaprótesiscubre

similar a la de otros abordajes PPA, endolaparoscópicos o ampliamentelaparedposteriorylosvasosilíacos,sinalterar-
IA30–32,3 6,3 8,43 ,47, yelse romayel hema tomasonlosmásfr e- les la velocida d del flu jo sangu ín eo8 1, com o tamb ién ocurre

cuentes, aunque con una trascendencia clínica casi nula. traslasreparacionesprotésicasporlavíaIA82.

Nohuboningunacomplicaciónintraoperatoriagravenirele- EntrelosabordajesPPAhayunaclaratendenciaporlatéc-

vante,salvoalgúnpequen˜osangradopuntualcontroladoque nicadeNyhusparatratarlasherniasprimariasyrecidivadas,

contrasta con las pérdidas de sangre intraoperatorias refe- porlosbuenosresultados:2.1%derecidivasposherniorrafia,y
ridas por otro s55, «aunque no suele e xceder de 100ml ». No 1.2- 1% tras he rnioplastia1 0,33–35 ,83 . Cuando la recidiva de ví a

se produjo ninguna infección primaria de herida ni de pró- anterior es tratada con las técnicas de Wantz o de Stoppa,

tesis(nisiquieraenlasherniasestranguladas,comoocurrió lare-recidivaesdel1%45,bastanteinferioralasen˜aladapor
en o tras series69 ,70), pe ro sí hu bo una infecció n sec undaria Ru tkow84 (4% tr asr eo pera rporseg undave z y 13%desp ués

de herida superficial tras curas ambulatorias de un seroma, delatercerareparación).Porotraparte,Kugel35 yUgahary34

mal interpretado como «infección». En síntesis, la morbili- tambiénregistranel1%omenosderecidivas,perootrosno

dadposoperatoriadelabordajepreperitonealengeneral,ydel alcanzan esos porcentajes, pues con la primera85 tienen el

nuestro en particular, es notablemente baja, como sen˜alan 7.7%derecidivasyel27.7%despuésdere-reoperarlas;ycon
otros71 tras el estudio de los factores d e ries go de compli- la s eg un da86, el 6 .5 % de r ec idivas al 2.o an˜o. Esto con tr asta

caciones posoperatorias durante el primer mes, en más de conotrosautores54que,operandoherniassolodealtoriesgo

150 000 hernias del Registro Nacional de Suecia, tomando (unilaterales con la técnica de Nyhus y bilaterales con la de

comoreferencialavíaIAconprótesis:laoddsratiofuede1.35 Stoppa)sen˜alanel0.8%derecidivas.Ennuestroestudio,sin

paralasvíasTAPP,yde1.31paralasreparadasporlavíaPPA, seleccióndepacientesnidehernias,solohubounarecidiva

proporciónequiparablealrestodelastécnicasanalizadas. (0.3%), tras un tipo Nyhus IIIB con IMC de 29kg/m2, repa-

LaprevalenciayrepercusiónclínicadelDICPhasuperado radaporlamismavíapreperitoneal,detectandoqueelorificio

desdehacealgunosan˜osalarecidivaherniariayesmotivo inguinalprofundoestabamalcubiertoporlaprótesis;porcen-

de frecuentes debates. En nuestra serie, ningún paciente tajederecidivasqueotros56consiguen(0.57%)conlatécnica
tuv odolorcali ficableco mo DICP,au nquep araalgu nos72,en deN yh usadaptá ndo leunaprótesisrec ortad ae nM .

el7.2%desusreparacionesescalificadocomo«noinhabili- Porloexpuesto,esevidentequeelabordajePPAconpró-
ta nte pa ra sut rabajohabitu al» ,mientras quep ara otros12,13 tesis e s u na opción a decuada para t ratar cua lquie r he rnia

esta secuela, en operados por la vía IA, alcanza porcentajes primaria,peroaúnloesmásparacualquierherniarecidivada
dem asiadoal tos ypocoha bitu ale s37 ;inc lusotra sregistrosa omultirre cidiv ada fre nt eala sre-r eoperacio nespor lavíaIA42
travésdeen cues ta posta lotelefónica7 3al6.o mes deserope - en lasque,casitod as,llev a nu naprótesislamin aro u nta pón

rados por la misma vía IA, lo perciben el 12.7% aunque lo yprótesislaminarque,enocasiones,distorsionanseriamente
consta tan so loel1.9 %d een cu estados.E n unm et aanálisis 74 la anatom íainguin al,a rgu mentopor elqueRutkow 84apoyala

entre la vía IA, la TEP y la TAPP, la presencia del DICP es víaPPAparaestoscasos,aunquetambiénsonopcionesválidas

algosuperior,entreel4%yel16%.Inclusoenunaserieno laTAPP,ysobretodolaTEP,soloparacirujanosexpertos,pues

aleatorizada de hernias inguinales en mujeres, tratadas con cuantomáscomplicadaeslaherniamayoreslacomplejidad
abordaje TEP fre nte a la vía IA con pr ótesis75, e ncuentra n a técnica dee stosabordaje s8 7;l avíaan terior tra ns inguinalpre-

los2an˜osqueeldolorpersisteconintensidaddemoderadaa peritonealdeRives88esunescapeidóneoparalosinexpertos

severaenel6.5%yel21.7%respectivamente.Comoresultado enabordajesposteriores.

de esta secuela emergente aumentan las publicaciones que La bibliografía sobre la PPA con prótesis es clara al

apoyaneltratamientointensivodelDICPmediantelaneurec- respecto.Esunabordajequeofreceventajas,comodemues-

tomíaquirúrgicadenecesidad:hasta43pacientesen5an˜os tra el estudio aleatorizado entre vía anterior y posterior44,
contab ilizanlosa uto res76.Sine mbarg o, enlavíaIA 76, 77 ,una don de el por centaje de r e-recid iva fue sim ila r pero con

mayoríarealizadiseccionesysuturasprotésicaspreviaidenti- notables diferencias significativas por la menor morbilidad
ficación yrespe todelos3n er vios,au nquealgun os78,79 optan (17.6%fr enteal3%,r espectivamen te,ex pl icablep orlasmejo-

por disecarlos y seccionarlos «preventivamente» para evitar res condiciones anatomoquirúrgicas2,89,90). En otro estudio

tanproblemáticasecuela. aleatorizado91 entre la vía IA frente a la vía PPA hallan

Otra de las secuelas emergentes es la disfunción en el una mayor efectividad de la segunda en cuanto a recidiva

área sexual (dolor coital, disfunción eyaculatoria, etc.). En (6.2% frente a 3.3% respectivamente), aunque en otro no

nuestraseriesepreguntóa112pacientes,peroningunotuvo aleatorizado entre el Nyhus clásico frente a la vía TEP57, o

percepcióndeello(complicacionesquelabibliografíarelata, frenteaotrastécnicas92,noencuentrandiferenciasestadís-

mayoritariamente, después de las reparaciones inguinales ticamente significativas en las recidivas en ambos grupos
por la IA77). En un a serie e ncu esta da73 aparece en el 8.9% (1.8% fren te a 1.3% res pec tiva mente), p ero sí, y p aradóji-

de los operados por la vía IA, mientras que en el abordaje camente, tienen una estancia media de 1.2 días en la vía

PPA es infrecuente por la ventaja de la disección inguinal TEP,conanestesiageneral,frentealoscasi4díasdemedia

«por detrás», pues ni se ven ni se manipulan nervios que en la técnica de Nyhus, estancia muy alejada de nuestras

podríangenerartalesdisfuncionessexuales.Noobstante,aún 15h de media. En otro estudio comparativo entre la téc-
noestá aclarada lagé nesisdeesta secuela, yaq uealgun os80 nic a de Nyhusy la víaTA PP93 sen ˜alanqueno hubon in guna

demuestranquelahernioplastiaprotésicaporvíaIAmejora recidiva en ambos grupos, pero sí más DICP en la primera