Table Of ContentG. E. Lang (Hrsg.)
Photodynamische Therapie in der Augenheilkunde
– Verschiedene Indikationen
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G. E. Lang (Hrsg.)
Photodynamische Therapie
in der Augenheilkunde
– Verschiedene Indikationen
Mit 77 Abbildungen und 2 Tabellen
123
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Professor Dr. med. Gabriele E. Lang
Augenklinik
Universitätsklinikum Ulm
Prittwitzstraße 43
89075 Ulm
[email protected]
ISBN 978-3-540-70505-5 Springer Medizin Verlag Heidelberg
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V
Vorwort
Die photodynamische Therapie (PDT) mit Verteporfin wird in der Augenheilkunde seit dem
Jahr 2000 angewandt. Sie hat sich bewährt in der Therapie der altersbezogenen Makuladege-
neration und der pathologischen Myopie. Sie ist ein sicheres und erfolgreiches Verfahren zur
Behandlung choroidaler Neovaskularisationen.
Die PDT wird jedoch auch zunehmend bei anderen Netzhauterkrankungen angewandt,
die mit choroidalen Neovaskularisationen (CNV) einhergehen oder bei okulären Tumoren.
Da diese Erkrankungen aber insgesamt so selten sind, dass es nicht zu einer Durchführung
von Zulassungsstudien kommt, sollen seltene Indikationen zur PDT in diesem Buch darge-
stellt werden.
Besonders gute Erfahrungen liegen bei der Behandlung der idiopathischen CNV oder
bei CNV nach entzündlichen Netzhauterkrankungen vor. Des Weiteren können choroidale
Hämangiome und verschiedene andere Tumore mit der PDT behandelt werden. Auch die
Chorioretinopathia centralis serosa kann mit der PDT therapiert werden.
Dieses Buch liefert einen Überblick über die wichtigsten Indikationen außerhalb der
Zulassung der PDT und gibt Hinweise über Besonderheiten bei deren Therapie. Es werden
Daten von verfügbaren Studien dargestellt, insbesondere im Hinblick auf die Durchführung
der Behandlung und die Therapieergebnisse.
Gabriele E. Lang
Ulm, 2008
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VII
Inhaltsverzeichnis
1 Photodynamische Therapie in der 4 Photodynamische Therapie bei
Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 solitärem choroidalen Hämangiom . . . . . . . . 29
G.E. Lang B. Jurklies, N. Bornfeld
Therapeutische Anwendungen der PDT . . . . . . . . . 1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Behandlungsprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Klinische Merkmale des solitären choroidalen
Zugelassene Indikationen der PDT . . . . . . . . . . . . . . 1 Hämangioms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Wirkungsweise der PDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Therapieoptionen bei solitärem choroidalen
Durchführung der PDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Hämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Kontraindikationen und Komplikationen . . . . . . . . 4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Modifikationen der PDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Phase-III-Studien in AMD und pathologischer 5 Photodynamische Therapie bei vaso-
Myopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 proliferativen Tumoren der Netzhaut . . . . . . 47
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 H. Heimann, B. Damato
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Diagnose, Ätiologie und natürlicher Verlauf . . . . .47
2 Therapie der idiopathischen CNV mittels Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
photodynamischer Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 7 PDT bei vasoproliferativen Netzhauttumoren . . .48
S. Mennel, C.H. Meyer Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Idiopathische CNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Natürlicher Verlauf der idiopathischen CNV . . . . . . 8
PDT bei jungen Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 6 Photodynamische Therapie bei
PDT zur Behandlung der idiopathischen CNV . . . . 9 Aderhautmelanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Kombinationsbehandlung von PDT mit B. Damato, H. Heimann
Steroiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Kombinationsbehandlung von PDT mit Diagnose, Inzidenz und Therapie des
anti-VEGF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 malignen Aderhautmelanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Andere Behandlungsmöglichkeiten der Photodynamische Therapie bei
idiopathischen CNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Aderhautmelanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Fall 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
3 Photodynamische Therapie (PDT) zur Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Behandlung sekundärer choroidaler
Neovaskularisationen (CNV) bei 7 Therapie der idiopatischen
inflammatorischen chororetinalen Chorioretinopathia centralis serosa
Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 mit der photodynamischen Therapie . . . . . . 57
G. Spital, J. Wachtlin C.H. Meyer, S. Mennel
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
Überblick über mögliche Therapieoptionen . . . .20 Pathogenetischer Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . .57
Schlussfolgerungen und aktuelle Therapieoptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Therapieempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Alternative Behandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Studienvergleiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
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IX
Autorenverzeichnis
Prof. Dr. med Norbert Bornfeld Prof. Dr. med. Carsten H. Meyer
Universitätsklinikum Essen Augenklinik
Zentrum für Augenheilkunde Universität Bonn
Hufelandstr. 55 Ernst-Abbe-Straße 2
45122 Essen 53127 Bonn
[email protected]
Prof. Dr. med. Bertil Damato
St Pauls Eye Unit Dr. med. Georg Spital
Royal Liverpool University Hospital Augenpraxis am St. Franziskus-Hospital
Prescot Street Hohenzollernring 74
Liverpool, L7 8XP 48145 Münster
Großbritannien [email protected]
Priv.-Doz. Dr. med. Heinrich Heimann Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Wachtlin
St Pauls Eye Unit Chefarzt der Augenabteilung am
Royal Liverpool University Hospital Sankt Gertrauden Krankenhaus
Prescot Street Paretzer Straße 12
Liverpool, L7 8XP 10713 Berlin Wilmersdorf
Großbritannien [email protected]
[email protected]
Priv.-Doz. Dr. med. Bernhard Jurklies
Universitätsklinikum Essen
Zentrum für Augenheilkunde
Hufelandstr. 55
45122 Essen
Prof. Dr. med. Gabriele E. Lang
Augenklinik
Universitätsklinikum Ulm
Prittwitzstraße 43
89075 Ulm
[email protected]
Prof. Dr. med. Stefan Mennel
Augenklinik
Philipps Universität Marburg
Robert-Koch-Straße 4
35037 Marburg
[email protected]
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1
Photodynamische Therapie
in der Augenheilkunde
G.E. Lang
Therapeutische Anwendungen tionen und Tumorgefäßen, um damit das Gefäß-
der PDT wachstum und die Extravasation von Flüssigkeit in
die Netzhaut zu verhindern.
Trotz zahlreicher Fortschritte in der Diagnostik Die photodynamische Therapie (PDT) wurde
und Therapie gibt es Erkrankungen, für die keine ursprünglich entwickelt zur Therapie von Tumo-
guten Therapiekonzepte bestehen, insbesondere da ren. Die PDT ist seit 9 Jahren in der Augenheil-
sie selten auftreten. Aufgrund von Ähnlichkeiten in kunde etabliert. Sie wurde 1999 in der Schweiz
der Pathogenese lassen sich jedoch Behandlungs- und 2000 in USA, Kanada und Europa zugelassen.
konzepte von häufigen auf seltene Erkrankungen Der intravenös applizierte, lichtaktivierbare Farb-
übertragen. Dies gilt auch für Netzhauterkran- stoff reichert sich in den pathologischen Gefäßen
kungen, die mit choroidalen Neovaskularisationen an. Nach Bestrahlung mit einem Laser bestimmter
einhergehen oder vasoproliferative Tumoren der Wellenlänge kommt es in dem bestrahlten Areal
Netzhaut und Aderhaut. Eine Therapiemöglichkeit zu einem umschriebenen Gefäßschaden mit Inak-
ist die photodynamische Therapie (PDT) mit Ver- tivierung der pathologisch durchlässigen Gefäße.
teporfin. Damit lassen sich sowohl destruktiv und
invasiv wachsende neovaskuläre Gefäße als auch
Tumorgefäße symptomatisch behandeln. Zugelassene Indikationen der PDT
Die PDT mit Verteporfin ist in Deutschland zuge-
Behandlungsprinzip lassen für altersbezogene Makuladegeneration mit
klassischer oder überwiegend klassischer subfovea-
Die pathologischen Gefäße sind die therapeutische ler Neovaskularisation und sekundäre choroidale
Zielstruktur der PDT. Das Prinzip der Behandlung Neovaskularisation bei pathologischer Myopie. Die
besteht in der Inaktivierung von Neovaskularisa- PDT kann aber auch außerhalb der zugelassenen
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2 Kapitel 1 · Photodynamische Therapie in der Augenheilkunde
Indikationen angewandt werden, z.B. bei anderen neovaskulären Gefäßen führen zu einer Stabili-
1
neovaskulären Erkrankungen der Netzhaut und sierung der Barrierefunktion und damit zu einer
Aderhaut. Rückbildung der Leckage. Auch das umliegende
retinale Gewebe wird nicht geschädigt. Normale
Netzhautgefäße haben eine intakte Blut-Netzhaut-
Wirkungsweise der PDT mit Verteporfin Schranke und unterliegen daher keinem phototo-
xischen Effekt. Der große Vorteil der PDT im Ver-
Für die PDT in der Augenheilkunde wird der Pho- gleich zu einem thermischen Laser liegt darin, dass
tosensibilisator Verteporfin (Visudyne®, Novartis es zu einer selektiven Photothrombose in neovas-
Ophthalmics, Nürnberg) verwandt. Verteporfin kulären Gefäßen kommt, ohne dass die neurosen-
ist ein photosensibilierender Farbstoff der zweiten sorische Netzhaut geschädigt wird [2–5, 7].
Generation und das erste Medikament, das in der
Augenheilkunde die Zulassung für die Behandlung
der neovaskulären AMD und später für die patho- Durchführung der PDT
logische Myopie erhalten. Verteporfin ist ein Ben-
zoporphyrinderivat in Form eines lyophilisierten Die PDT stellt ein zweistufiges Behandlungsver-
Moleküls. Es ist ein sehr potenter Photosensibili- fahren dar. Zuerst wird ein photosensibilisierender
sator. Es akkumuliert abhängig von der Konzentra- Farbstoff injiziert und in einem zweiten Schritt der
tion an Lipoproteinen in Gefäßendothelzellen [6]. Farbstoff mit einem Laser aktiviert. Der Farbstoff
Die maximale Absorption liegt bei einer langen reichert sich selektiv im neovaskulären Gewebe an.
Wellenlänge, so dass der Laser Blut und Flüssig- Dadurch kann vermieden werden, dass gesundes
keit gut durchdringen kann. Verteporfin besitzt Gewebe geschädigt wird. Der Farbstoff oder der
eine Plasmahalbwertszeit von 4–7 Stunden und Laser allein haben keinen therapeutischen Effekt.
wird innerhalb von 24–48 Stunden über die Leber Das Verfahren ist nur wirksam in Kombination
metabolisiert und über die Galle ausgeschieden. von Farbstoff und nichtthermischem Laser.
Nach der Infusion bildet Verteporfin Komplexe Vor der Indikationsstellung zur PDT muss eine
mit Low-density-Lipoproteinen (LDL) [6]. Es Fluoreszeinangiographie durchgeführt werden
wird im Plasma zu 90% durch LDL transportiert (s. folgende Übersicht). Diese dient sowohl zur
und reichert sich selektiv in neovaskulären Gewe- genauen Sicherung der Diagnose, aber auch zur
ben an, die reich an LDL-Rezeptoren sind, da sie Festlegung des größten linearen Durchmessers der
schnell proliferierende Zellen besitzen. Durch die Läsion und damit auch des Durchmessers des La-
Bestrahlung kommt es zur Bildung von hochre- serspots. Man muss bei der Interpretation der Flu-
aktiven freien Radikalen und Singulettsauerstoff. oreszeinangiographie vor allem auch auf okkulte
Diese reagieren mit den Proteinen und Lipiden in Teile der Läsion achten und begleitende Blutungen
der Zellmembran und durch Oxidation kommt es sollten in das Läsionsareal eingerechnet werden.
zur Schädigung der Endothelzellmembran [7].
Mit der PDT wird gezielt das Gefäßendothel
der neovaskulären Membran durch eine phototo- Voraussetzungen für die PDT-Anwendung
xische Reaktion geschädigt. Es kommt durch eine ▬ PDT-Ermächtigung
Entzündungsreaktion zur Endothelzellschwellung, ▬ Fluoreszeinangiographie
Okklusion der choroidalen Neovaskularisation ▬ Spezieller PDT-Dioden-Laser
und zu einer Aufhebung oder Reduzierung der pa- ▬ Ausführliche Patientenaufklärung
thologischen Gefäßleckage. Die PDT führt also zu ▬ Regelmäßige Nachkokontrollen
einer Inaktivierung der neovaskulären Membran
[7]. Teilweise kommt es zu einer Thrombosierung
in den Gefäßkanälen. Die darüber liegende Netz- Verteporfin ist als Trockenpulver in einer Ampul-
haut- und die größeren Aderhautgefäße werden lenflasche erhältlich. Es muss vor Lichtexposition
nicht geschädigt. Reparaturmechanismen an den geschützt werden, da Licht den Farbstoff aktiviert.
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1
3
Durchführung der PDT
Zunächst wird in einer Dosis von 6 mg/m2 Kör- cherzustellen, dass die gesamte Läsion ausreichend
peroberfläche der photosensibilisierende Farbstoff behandelt wird. Es muss ein nasaler Abstand zur
Verteporfin in eine Kubitalvene innerhalb von Papille von 200 μm eingehalten werden, um eine
10 Minuten (3 ml/Minute) verabreicht (⊡ Abb. 1.1) ischämische Optikoneuropathie als mögliche Ne-
[8]. Visudyne wird dazu in einer Infusionslösung benwirkung zu verhindern. Der Laser besitzt einen
(Aqua ad Injektabile) aufgelöst, die entsprechende, Helium-Neon-Zielstrahl in der gleichen Größe
vorher berechnete Menge aus der Ampulle ent- wie der therapeutische Laserstrahl. Die Laserex-
nommen und mit 5% Dextrose-Injektionslösung position beträgt 83 Sekunden, die Lichtdosis 50 J/
auf ein Endvolumen von 30 ml verdünnt. Dies darf cm2 mit einer Leistung von 600 mW/cm2 (s. Über-
nicht in direktem hellem Licht erfolgen, da sonst sicht). Dies führt zu einer Endothelzellschädigung
der Farbstoff sofort aktiviert werden würde. Koch- und Thrombose in den Neovaskularisationsmem-
salzlösung darf nicht verwendet werden. Die Lö- branen (⊡ Abb. 1.3).
sung darf nicht mit Haut oder Augen äußerlich in
Berührung kommen (zum Anrichten Handschuhe
tragen). Sollte dies versehentlich geschehen, muss
der Farbstoff sofort mit einem feuchten Tuch ab-
gewischt werden.
15 Minuten nach Beginn der Infusion hat sich
Visudyne in der neovaskulären Membran angerei-
chert. Daraufhin wird mit einem Laser der Wel-
lenlänge 689 nm (nicht thermisches rotes Licht)
unter Verwendung eines geeigneten Kontaktglases
das vorher festgelegte Areal bestrahlt. Der Vergrö-
ßerungsfaktor des Kontaktglases, das zur PDT-Be-
handlung benützt wird, muss am Gerät eingestellt
werden, um eine Über- oder Unterdosierung der
Bestrahlung zu vermeiden. Der Laserspot wird
bei der Behandlung der AMD im Durchmesser
⊡ Abb. 1.2. 15 Minuten nach Beginn der Infusion wird mit
1000 μm größer gewählt als der größte lineare
einem Diodenlaser der Wellenlänge 689 nm der Farbstoff
Durchmesser der Läsion (⊡ Abb. 1.2) [8], um si- nichtthermisch aktiviert
⊡ Abb. 1.1. Verteporfin wird mit einer Dauer von 10 Minuten ⊡ Abb. 1.3. Es kommt zu einer Thrombose in den neovaskulä-
in eine Armvene infundiert ren Gefäßen und zur Gefäßobliteration
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4 Kapitel 1 · Photodynamische Therapie in der Augenheilkunde
kungen, die mit Netzhautödem infolge von neo-
1
Technische Daten der Photodynamischen vaskulären Gefäßen und vasoproliferativen oder
Therapie (PDT) nach der TAP- und VIP- malignen Tumoren des Auges einhergehen. So
Studie [8, 10] konnte nachgewiesen werden, dass es durch den
▬ Verteporfin (Visudyne®), Dosierung 6 mg/m2 selektiven Gefäßverschluss nach PDT zu einer Re-
Körperoberfläche sorption von Flüssigkeit und einer Gefäßthrom-
▬ Infusionsdauer 10 Minuten, Bestrahlung bose in vasoproliferativen und neovaskulärem
15 Minuten nach Beginn der Infusion Gewebe kam. Dieser vasookklusive Mechanismus
▬ Absorptionsmaximum 689 nm ist die Rationale für die Anwendung der PDT bei
▬ Applikationszeit 83 Sekunden anderen Indikationen als der AMD.
▬ Lichtdosis 50 J/cm2 Derzeit wird die PDT in der Regel auch bei
▬ Lichtintensität 600 mW/cm2 anderen Netzhauterkrankungen nach den Para-
▬ Laserspotgröße: 1000 μm im Durchmesser metern durchgeführt, die in der TAP- und VIP-
größer als größter linearer Duchmesser der Studie zur AMD bzw. zu pathologischer Myopie
Läsion [1, 8–10] angegeben sind. Für die Behandlung von
Neovaskularisationen in Folge anderer Erkran-
kungen werden diese Parameter jedoch manchmal
Nach der PDT sollte der Patient für etwa 48 Stun- modifiziert. Die Modifikation der technischen Pa-
den eine spezielle Lichtschutzbrille tragen und di- rameter sollte aber gut überlegt sein und es sollte
rekte Sonnenexposition vermeiden, da die Photo- möglichst nur ein Parameter verändert werden
sensibilität bis zu 48 Stunden anhält. Daher sollte (z. B. halbe Dosis von 3 mg/m2). Der maximale
der Patient auch 48 Stunden lang nach einer PDT Durchmesser des Laserspots beträgt 7300 μm.
nicht ophthalmologisch nachuntersucht werden. Bei größeren Läsionen wird manchmal ein sog.
Der Patient bekommt ein spezielles PDT-Arm- Paintbrush-Verfahren angewandt. Dabei bewegt
band, das die Daten zur Behandlung enthält, falls man den Laserstrahl während der Behandlung
ein Notfall auftreten sollte. über die gesamte Läsion hin und her. In der Regel
genügt es jedoch bei vielen Erkrankungen, den am
meisten betroffenen Teil der Läsion und insbe-
Kontraindikationen und Komplikationen sondere subfoveal gelegene Anteile zu behandeln.
Müssen beide Augen behandelt werden, so kann
Kontraindikationen für die PDT sind Porphyrie, das zweite Auge sofort nach der Lichtapplikation
schwere Leberfunktionsstörung oder eine Allergie am ersten Auge ebenfalls für 83 Sekunden be-
gegen Verteporfin. strahlt werden. Dies sollte jedoch nicht später als
Seltene Komplikationen sind Blutungen, Sehstö- 20 Minuten nach Beginn der Infusion erfolgen.
rungen, Visusverlust oder bei 2% der Patienten Rü- Die Patienten sollten alle 3 Monate nachkont-
ckenschmerzen während der Infusion, die nach Ende rolliert und die Behandlung dann gegebenenfalls
der Infusion nur noch wenige Minuten anhalten. wiederholt werden.
Die korrekte Lage der Infusionsnadel ist sorgfäl-
tig zu überprüfen, da eine Verteporfin-Extravasation
zu starken Schmerzen, Entzündungen, Schwellun- Phase-III-Studien in AMD und
gen und eventuell Nekrosen führen kann. Bei Extra- pathologischer Myopie
vasation muss die Infusion sofort gestoppt werden.
In zwei klinischen Phase-III-Studien wurden ins-
gesamt 609 Patienten mit der klassischen Form der
Modifikationen der PDT subfovealen CNV bei AMD behandelt.
Die 2-Jahres-Ergebnisse zeigten bei Patien-
Die PDT ist eine sichere und effektive Behand- ten mit klassischer oder überwiegend klassischer
lungsmethode bei verschiedenen Augenerkran- CNV subfovealer mit einem Ausgangsvisus von
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