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SCHÖPF
Pharmakot erap· e
der Schizophrenie
Unter Mitarbeit von
C. Bryois, P. Eich, T. Huber und F. Seywert
Zweite, überarbeitete und erweiterte Auflage
STEINKOPFF
Priv.-Doz. Dr. med. ]OSEF SCHÖPF
Steinwiesstrasse 32
CH-8032 Zürich
E-Mall: [email protected]
www.schoepf-psychiatrie.ch
ISBN 978-3-7985-1437-9 ISBN 978-3-7985-1950-3 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-7985-1950-3
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hup://www.steinkopff.springer.de
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 200 I. 2004
Ursprünglich erschienen bei SteinkopffVeriag Darmstadt
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Vorwort zur zweiten Auflage
Die modernen atypischen Neuroleptika etablieren sich als
Substanzen der ersten Wahl bei der Schizophreniebehand
lung. Sie stellen hinsichtlich Effizienz und Vertraglichkeit
einen echten Fortschritt der Therapie dar.
In relativ rascher Abfolge werden neue Antipsychotika
eingefuhrt, Auch diese neuen Substanzen weisen gewisse
somatische Risiken auf, die der behandelnde Arzt kennen
und angemessen berucksichtigen muss. Zu Recht widmet
man heute bei psychischer Krankheit der somatischen Ge
sundheit mehr Aufmerksamkeit als frtiher,
Die vorliegende uberarbeitete und erweiterte zweite Auf
lage gibt unter Berticksichtigung der neuen Entwicklungen
einen Uberblick tiber die moderne Therapie mit Antipsycho
tika.
Zurich und Lans/Tirol, JOSEF SCHOPF
im September 2003
Inhaltsverzeichnis
Therapie mit Neuroleptika,
sonstige biologische Therapien .
Aligemeines 1
Einteilung der Neuroleptika 2
Auswahl des Neuroleptikums 9
DurchfUhrung derneuroleptischenTherapie . ... .. .... 10
Therapieresistenz ..... .. .... . .... ... .... . ..... 15
Wechsel des Neuroleptikums 17
Alterspatienten 18
Plasmaspiegeluntersuchungen .. .. .... .. .... . ..... 19
Interaktionen 19
Gut bekannte Nebenwirkungen von Neuroleptika . .. 25
Neurologische Nebenwirkungen 25
Psychische Nebenwirkungen .. ..... .. .... ... ... .. 31
Aligemein somatische Nebenwirkungen ..... .. ..... . 33
Aktuell diskutierte Nebenwirkungen
von Neuroleptika 41
Vorbemerkung 41
Ofc-Zeit-Verlanqerunq 41
Andere kardiale Nebenwirkungen 47
Gewichtszunahme .... .. ...... .. ..... . .. .... .. 48
VIII Inhaltsverzeichnis
Diabetes mellitus 50
Hypercholesterinarnie, Hypertriqlyzeridarnie 52
Metabolisches Syndrom 52
Hyperprolaktinarnie ... .. .. .. .... . ... . .. ... 53
Dosierung ausqewahlter Neuroleptika 59
Dosierung von Depotneuroleptika 61
WeiterfUhrende Literatur .. .. ... .. ... ...... .. ..... 63
1
Therapie mit Neuroleptika,
sonstige biologische Therapien
Allgemeines
Die Schizophrenie ist eine schwere Erkrankung, jedoch
wunscht nur ein Teilder Patienten, wenigstens initial, eine
Therapie. Es ist vorteilhaft, wenn eine Schizophrenie nicht
zu lange unbehandelt bleibt. Verharrt der Patient im psy
chotischen Zustand, konnen sich Ruckzugstendenzen und
andere Sekundarfolgen der Erkrankung akzentuieren. An
dererseits reagieren die Patienten auch nach jahrelang be
stehender Symptomatik gut auf die Behandlung.
Die Therapie der Schizophrenie ist komplex. In der aku
ten Phase liegt das Schwergewicht auf der Pharmakothera
pie, im weiteren Verlauf haben nichtmedikamentose Be
handlungen eine zusatzliche wichtige Bedeutung.
Es kommen biologische und psychotherapeutische Ver
fahren zum Einsatz. Der Sinn einer Therapie auf verschie
denen Ebenen kann durch das sog. Vulnerabilitats-Stress
Modell begrundet werden, nach welchem Patienten mit
Schizophrenie eine besondere Tendenz aufweisen, unter
psychischer Belastung Krankheitssymptome zu entwickeln.
Eine Symptomverminderung kann einerseits durch Neuro
leptika erzielt werden, welche diese Vulnerabilitat biolo
gisch reduzieren. Andererseits konnen bessere Bewalti
gungsstrategien und eine angemessene Lebensgestaltung
J. Schöpf, Pharmakotherapie der Schizophrenie
© Steinkopff Verlag Darmstadt 2004
2 1Therapie mitNeuroleptika, sonstige biologischeTherapien
zur Stressreduktion beitragen und dadurch protektiv wir
ken.
Die biologische Schizophrenietherapie ist weitgehend
identisch mit der neuroleptischen Behandlung. Neuroleptika
wirken bei Schizophrenie und anderen psychotischen Zu
standen,weshalb die Bezeichnung"antipsychotischerEffekt"
zutreffend ist.
Zur Effizienz der Neuroleptika kann als reprasentatives
Beispiel eine altere, aus dem [ahr 1968 stammende Multi
zenter-Studie des National Institute of Mental Health (Be
thesda, USA) angegeben werden, bei der 75% der neuro
leptisch, jedoch nur 25% der plazebobehandelten Patienten
innerhalb von 6 Wochen eine wesentliche Zustandsverbes
serung erfuhren. Diese stellt sich im Allgemeinen kontinu
ierlich von Behandlungsbeginn an ein. Die Neuroleptika
wirken gegen das schizophrene Gesamtsyndrom, allerdings
gegen Positivsymptome besser als gegen Negativsymptome.
Die Effizienz der Neuroleptika ist nur teilweise zufrie
denstellend, und besonders die alteren, typischen Neuro
leptika weisen z.T. betrachtliche Nebenwirkungen auf. An
dererseits sind die Neuroleptika unverzichtbar. Praktisch
alle akut kranken und viele chronisch kranken schizophre
nen Patienten benotigen eine neuroleptische Medikation.
Einteilung der Neuroleptika
Chlorpromazin und seine Folgesubstanzen erhielten den
Namen "Neuroleptikum" wegen der neurologischen Be
gleiteffekte, wie dem Parkinsonoid und anderen extrapyra
midalmotorischen Symptomen (EPS). Man glaubte ur
sprunglich, dass die Auslosung eines Parkinsonoids fur
Einteilung derNeuroleptika 3
den antipsychotischen Effekt notig sei. Dies wurde aber
durch die Entwicklung der atypischen Neuroleptika wider
legt. Allerdings weist das Parkinsonoid auf den fur die an
tipsychotische Wirkung wichtigen dopaminblockierenden
Effektder Neuroleptika hin.
Neuroleptika konnen auf Grund ihrer chemischen Struk
tur klassifiziert werden, z.B. in Phenothiazine, Butyrophe
none u.a. Diese Klassifikation ist fur klinische Zweckewe
nig ergiebig. Heute ist die Einteilung in typische und atypi
sche Neuroleptika ublich.
Typische Neuroleptika verursachen EPS und zeigen einen
Parallelismus von antipsychotischen und extrapyramidalen
Wirkungen. Biochemisch hemmen diese Substanzen die
D2-Rezeptorenaller4zerebralen Dopaminbahnen.Dabeiwer
den die antipsychotischen Effektedurch die mesolimbische
und diemesokortikale,dieextrapyramidalendurchdienigro
striatale und die neuroendokrinologischen durch die tube
roinfundibulare Bahn vermittelt.
Obersicht 1: Typische Neuroleptika
Parallelismus von antipsychotischen und extrapyramidalen
Effekten
Wirksamkeit besonders gegen Positivsymptome
Unspezifischer D2-Antagonismus
Atypische Neuroleptika sind antipsychotische Substanzen
mit nur geringen oder ganz ohne extrapyramidale Effekte.
Sie wirken global mindestens gleich gut antipsychotisch
wie typische Neuroleptika, sind aber bei Negativsymptomen
besser wirksam. Nichtsdestoweniger bleibt auch bei ihnen
die Wirkung gegen Negativsymptome oft unbefriedigend.
Atypische Neuroleptika besitzen auch sog. neurokognitive
Effekte, d.h. sie verbessern gestorte neuropsychologische
4 1Therapie mitNeuroleptika, sonstige biologischeTherapien
Funktionen wie Konzentration, Aufmerksamkeit und plane
risches Denken. Auch atypische Neuroleptika hemmen Do
paminrezeptoren. Es gibt heute kein Antipsychotikum ohne
dopaminblockierende Wirkung. Die Diskordanz von anti
psychotischemund extrapyramidalem Effektist je nach Sub
stanz durch unterschiedliche biochemische Eigenschaften
bedingt. AIleatypischen Neuroleptika weisen eine selektive
Wirkung auf die mesolimbische Dopaminbahn auf. Siebesit
zen alle aufserAmisulprid eine kombinierte D2-/SHT2-anta
gonistische Wirkung, wobei die SHT2-Komponente fur die
Effizienz gegen Negativsymptome und die verminderte Ten
denz zu EPSverantwortlich ist.
Amisulprid bewirkt in niedriger Dosis eine Blockierung
prasynaptischer D2-Rezeptoren. Dies fuhrt, so nimmt man
an, im kortikalen Bereich zu einer vermehrten Dopamin
freisetzung und als Folge davon zu einer Verminderung
von Negativsymptomen. Bei hoherer Dosierung wird durch
Hemmung postsynaptischer D2-Rezeptoren die mesolimbi
sche Dopaminbahn blockiert.
Aripiprazol ist ein partieller Dopaminagonist/-antago
nist. Dabei soll der Antagonismus die Positivsymptome
verrnindern, die mit einer Hyperaktivitat der mesolimbi
schen Dopaminbahn zusammenhangen, Der Agonismus
hingegen soll die Negativsymptome gUnstig beeinflussen,
welche man als Folge einer Hypoaktivitat im Bereich der
mesokortikalen Dopaminbahn betrachtet. Aripiprazol be
sitzt auch SHT2-antagonistische sowie SHTlA-partiell ago
nistische Wirkungen, die zu seiner antidepressiven Kom
ponente beitragen konnten,
Einteilung derNeuroleptika 5
Obersicht 2: Atypische Neuroleptika
Antipsychotischer Effekt bei geringen oder fehlenden EPS
Global mindestens gleich gutwirksam wie typische Neuroleptika
GegenNegativsymptomebesserwirksamalstypischeNeuroleptika
Neurokognitive Effekte
Selektivitat furmesolimbische Dopaminbahn, D2-/SHT2-Antago
nismus, Antagonismus prasynaptischer D2-Rezeptoren, partieller
Dopaminagonismus
Unterteilung typischer Neuroleptika. Typische Neurolepti
ka konnen unterteilt werden nach der sog. neuroleptischen
Potenz, d.h. der auf das Gewicht bezogenen Wirksamkeit.
Dieser Klassifikation kommt, auBer bei den Aquivalenz
angaben (Ubersicht 3), wenig Bedeutung zu. Wenn man
trotzdem von den hochpotenten und niedrigpotenten Neu
roleptika spricht, so ist dies in erster Linie durch das hau
fig unterschiedliche Nebenwirkungsprofil begriindet. Viele
niedrigpotente Neuroleptika weisen zugleich sedierende Ef
fekte auf, die zu Behandlungsbeginn therapeutisch er
wiinscht sein konnen. Bei einigen niedrigpotenten Neuro
leptika ist die neuroleptische Potenz so gering, dass sie in
den iiblichen Dosierungen kaum antipsychotisch wirken.
Promazin besitzt keinen antipsychotischen Effekt.
Unterteilung atypischer Neuroleptika. Auch diese Substan
zen wirken alle etwa gleich stark antipsychotisch, und zwar
sowohl global als auch auf einzelne Symptome. So ergibt
sich diesbeziiglich kein Ansatzpunkt fur eine Unterteilung.
Hinsichtlich des biochemischen Wirkungsmechanismus be
stehen Unterschiede zwischen den verschiedenen Substan
zen (Ubersicht 2), wobei die klinische Relevanz dieser Dif
ferenzen unsicher ist.
