pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında pemfigus otoantikorlarının sıklığının

55 Pages·2005·1.97 MB·Turkish

T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI
PEMFİGUSLU HASTALARIN SAĞLIKLI BİRİNCİ
DERECE AKRABALARINDA PEMFİGUS
OTOANTİKORLARININ SIKLIĞININ
ARAŞTIRILMASI

Dr. Suhan GÜNAŞTI

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Soner UZUN

ADANA - 2005
TEŞEKKÜR

Beni yetiştiren, her türlü imkanı sağlayan ve her an destek olan sayın hocalarım
Prof. Dr. Hamdi R. MEMİŞOĞLU, Prof. Dr. M. Alpaslan ACAR, Prof. Dr. Varol L.
AKSUNGUR, Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ, Prof. Dr. Y. Gül DENLİ, Doç. Dr.
Mehmet KARAKAŞ, Yrd. Doç. Dr. Aydın YÜCEL’e,
Tez çalışma süresi boyunca yakın desteğini, bilgilerini ve tecrübelerini
esirgemeyen ve bana bilimsel çalışma zevkini aşılayan tez hocam sayın Doç. Dr. Soner
UZUN’a,
Verilerin istatistiksel analizlerindeki katkılarından dolayı Biyoistatistik Anabilim
Dalı Öğretim Üyesi sayın Prof. Dr. Refik BURGUT’a ve araştırma görevlisi sayın
Yaşar SERTDEMİR’e,
Çalışmam boyunca gösterdiği değerli çaba ve emek için laboratuar görevlimiz
sayın Gökçen GÖKÇE’ye,
Tezimin yazımında yardımlarını esirgemeyen Anabilim Dalı sekreterimiz sayın
Birsen ÇETGİN’e, bana destek olan araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tüm Anabilim
Dalı çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım.

Bu Çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu’nun desteği ile gerçekleştirilmiştir.
Proje No: TF2004LTP7

i
İÇİNDEKİLER

Sayfa No
TEŞEKKÜR i
İÇİNDEKİLER ii
TABLO LİSTESİ iii
ŞEKİL LİSTESİ iv
KISALTMA LİSTESİ v
ÖZET - ANAHTAR SÖZCÜKLER vi
ABSTRACT - KEYWORDS vii
1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 2
2.1 Sınıflandırma 2
2.2 Epidemiyoloji 3
2.3 Patogenez 3
2.4 Klinik bulgular 9
2.4.1 Pemfigus vulgaris 9
2.4.2 Pemfigus foliaseus 10
2.4.3 Paraneoplastik pemfigus 10
2.4.4 IgA pemfigusu 11
2.4.5 İlaca bağlı pemfigus 11
2.5 Histopatoloji 11
2.6 İmmünofloresan yöntemler 13
2.6.1 Pemfigusta direkt immünofloresan tetkiki 13
2.6.2 Pemfigusta indirekt immünofloresan tetkiki 15
2.7 Pemfigusta ELİSA 16
2.8 Tedavi 16
2.8.1. Genel tedavi prensipleri 16
2.8.2 Pemfigusta yardımcı ve destekleyici tedaviler 18
2.9 Prognoz 18
3. GEREÇ VE YÖNTEM 19
4. BULGULAR 23
5. TARTIŞMA 32
6. SONUÇ ve ÖNERİLER 39
7. KAYNAKLAR 40
8. ÖZGEÇMİŞ 47

ii
TABLO LİSTESİ
Tablo no Sayfa no
Tablo 1 Pemfigusun sınıflandırılması 2
Tablo 2 Desmozomal proteinler 4
Tablo 3 Pemfigus antijenleri 8
Tablo 4 Pemfigus tedavisi 17
Tablo 5 Hasta akrabalarının sıçan ve maymun özefagusu 23
substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan
test sonuçları
Tablo 6 Kontrol grubunun sıçan ve maymun özefagusu substratları 25
kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan test sonuçları
Tablo 7 Hasta akrabalarının ELİSA sonuçları 26
Tablo 8 Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu 27
substratında elde edilen titrasyonların karşılaştırılması
Tablo 9 Akraba grubu ile kontrol grubunun maymun özefagusu 28
substratında elde edilen titrasyonların karşılaştırılması
Tablo 10 Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında 28
elde edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması
Tablo 11 Anne-baba, kardeş ve çocuklarda sıçan özefagusu 29
substratında elde edilen pozitiflik oranları
Tablo 12 Sıçan ve maymun özefagusu substratlarında akraba ve 30
kontrol gruplarında elde edilen sonuçların
değerlendirilmesi

iii
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil no Sayfa no
Şekil 1 Hedef antijenlerin yer aldığı desmozomal model 5
Şekil 2 Desmozomdaki olası düzeni ve protein etkileşimini gösteren 5
spekülatif model
Şekil 3 Pemfiguslu bir hastada gövde ve ekstremitelerde erozyonlar 9
Şekil 4 Pemfiguslu bir hastada oral mukozada erozyonlar ve bül atığı 9
Şekil 5 Pemfigus vulgaris histopatolojisi; suprabazal bül, süperfisiyal 13
perivasküler infiltrasyon, bazal keratinositlerde “mezar taşı
sırası” görünümü (HE,X150)
Şekil 6 Pemfigus vulgariste sitolojik bulgular; akantolitik hücreler 13
(Tzanck smear, Giemsa boyası.)
Şekil 7 Pemfigusta direkt immünofloresan bulguları 14
Şekil 8 Paraneoplastik pemfigusta immünofloresan bulguları 15
Şekil 9 Pemfigus eritematozusda direkt immünofloresan bulguları 15
Şekil 10 Pemfigusta indirekt immünofloresan (substrat: maymun 16
özefagusu)
Şekil 11 Pemfigusta indirekt immünofloresan (substrat: sıçan özefagusu) 16
Şekil 12 İndirekt immünofloresan yönteminin uygulanışı 20
Şekil 13 ELİSA yönteminin uygulanışı 21
Şekil 14 Direkt immünofloresan yönteminin uygulanışı 22
Şekil 15 Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu 27
substratında elde edilen titrasyonların karşılaştırılması
Şekil 16 Akraba ve kontrol grubunun maymun özefagusu substratında 28
elde edilen titrasyonların karşılaştırılması
Şekil 17 Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde 29
edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması
Şekil 18 Sıçan özefagusunda anne-baba, kardeş ve çocuklarda pozitiflik 30
oranları
iv
KISALTMA LİSTESİ
C3 : Kompleman 3
DİF : Direkt immünofloresan
Dsg1 : Desmoglein 1
Dsg3 : Desmoglein 3
ELİSA: Enzim linked immunosorbent assay
İEN : İntraepidermal nötrofilik IgA dermatozu
İİF : İndirekt immünofloresan
İSA : İntersellüler aralık
PNP : Paraneoplastik pemfigus
PF : Pemfigus foliaseus
PV : Pemfigus vulgaris
SPD : Subkorneal püstüler dermatoz benzeri

v
ÖZET
Pemfiguslu Hastaların Sağlıklı Birinci Derece Akrabalarında Pemfigus
Otoantikorlarının Sıklığının Araştırılması

Pemfigus epidermal hücre yüzey antijenlerine karşı otoantikorların gelişimi ile
karakterize otoimmün büllöz bir hastalıktır. Etyopatogenezde genetik ve çevresel
faktörlerin rol oynadığına dair kanıtlar vardır. Hastalığın HLA ile ilişkisi gösterilmiştir.
Bildirilen ailesel olguların yanı sıra farklı popülasyonlarda yapılan çalışmalarda
pemfigusa ait otoantikorlar hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarının serumlarında
da saptanmıştır.
Bu çalışmada bölgemizdeki pemfiguslu hastalarda herediter faktörlerin rolünü
belirleyebilmek amacıyla immünofloresan ve ELİSA gibi otoantikor testleri kullanarak,
pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında dokuda ve serumda
pemfigus otoantikorlarının varlığı ve sıklığı araştırıldı.
Çalışma kapsamına alınan 29 pemfiguslu hastanın, 68 sağlıklı birinci derece
akrabasından alınan serum ve deri örnekleri immünofloresan ve ELİSA yöntemleri ile
çalışıldı.
Serumda dolanan otoantikorların varlığı, sıçan özefagusu substrat olarak kullanıldığında
hasta akrabası grubunda 1/20 ve üzeri titrasyonlarda sağlıklı kontrol grubuna oranla
istatistiksel olarak anlamlı bulunmasına karşın, maymun özefagusu substrat olarak
kullanıldığında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.
ELİSA metodunu uyguladığımız 32 hasta akrabasından sadece birinde spesifik
otoantikorlar saptandı. Serumlarında antikor saptanan 13 hasta akrabasına aynı
zamanda direkt immünofloresan testi uygulandı ve hiçbirisinin derisinde antikor
depolanması gözlenmedi.
Çalışma grubumuzdaki pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında
pemfigus otoantikorlarının bulunma sıklığı yüksek saptanmamıştır. Pozitif saptanma
sıklığı sağlıklı hasta akrabalarında ancak belirli substratlarda ve titrasyonlarda sağlıklı
kontrol gruplarına göre anlamlı farklılıklar gösterebilmiştir. Bu bulgular ile bölgemizde
görülen pemfigusun etyopatogenezinde herediter faktörlerin etkisinin sınırlı olabileceği
sonucuna varılmıştır.

Anahtar sözcükler: Ailesel, herediter, otoantikor, pemfigus
vi
ABSTRACT
Investigating of the Frequency of Pemphigus Autoantibodies in the First-Degree
Healthy Relatives of Patients with Pemphigus

Pemphigus is an autoimmune blistering disease characterized by circulating
autoantibodies against the keratinocyte cell surface. The evidences indicate that genetic
and environmental factors may play a role in the aetiopathogenesis of the disease.
Pemphigus is associated with alleles of HLA. The pemphigus autoantibodies were also
demonstrated in the sera of the first-degree healthy relatives of patients with pemphigus
in previous studies in different populations
In this study to determine role of the hereditary factors in aetiopathogenesis of the
disease in our region, frequency and existence of pemphigus autoantibodies were
investigated in sera and in skin in the first-degree healthy relatives of the patients with
pemphigus by using autoantibody tests such as immunofluorescence and ELISA.
Sera and skin samples which were obtained from 68 first-degree healthy relatives of the
29 patients with pemphigus were examined by using ELISA and immunofluorescence
tests.
The titers of 1/20 and above of circulating antibodies in sera were found as statistically
significant between healthy relatives and healthy controls in rat esophagus substrates.
But there were no significant differences between titers of both groups in the substrates
of monkey esophagus. ELISA was performed to 32 healthy relatives. The anti-
desmoglein 3 antibodies were detected only in one relative. Direct immunofluorescence
test was performed to 13 healthy relatives. All samples were determined as negative.
As a result of our study the frequency of the pemphigus autoantibodies was not high in
the first-degree healthy relatives of the patients with pemphigus. It was only found to be
statistically significant in certain substrates and titers. By considering these findings, we
concluded that the hereditary factors seem to effect to aetiopathogenesis of the
pemphigus in limited degree in our region.

Keywords: Autoantibodies, familial, hereditary, pemphigus
vii
1. GİRİŞ

Pemfigus, epidermal hücre yüzey antijenlerine karşı gelişen otoantikorların
etkisi ile deri ve müköz membranlarda epidermal ayrışma, yani klinik olarak bül
ve/veya erozyonlar oluşumu ile karakterize, hayatı tehdit eden otoimmün bir
hastalıktır1. Söz konusu otoantikorların epidermal ayrışmaya nasıl yol açtıkları
konusunda pek çok bilgi vardır2-5. Ancak, etyopatogenezde özellikle üzerinde durulan
genetik ve çevresel karşılıklı etkileşimin, hastalarda otoantijenlere karşı nasıl
duyarlanma yarattığı ve bunun sonucunda da patojen otoantikorların nasıl geliştiği
konusunda henüz yeterli bilgiye sahip değiliz. Pemfiguslu hastalarda otoantikor
gelişiminde herediter faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Genetik predispozisyonun
hastalığın etyopatogenezine olan etkisi ile ilgili düşünceler ilk kez Japon ve Yahudi
pemfigus vulgarisli hastalarda HLA-A10 insidansının arttığının tespiti ile gündeme
gelmiştir6,7. Sonraki çalışmalarda Yahudi pemfigus vulgarisli hastalarda HLA-DR4 ve
HLA-DR6 insidansının %90 gibi oldukça yüksek düzeylerde olduğu ortaya konmuştur8.
Ayrıca bugüne kadar genetik predispozisyonu çağrıştıracak biçimde 25 tane ailesel
pemfiguslu tanımlanmıştır9-19. Tüm bu mevcut bilgiler pemfigus patogenezinde genetik
yatkınlığın ne kadar rol oynadığı, bunun hasta popülasyonumuzdaki etkisinin ne olduğu
ve bu etkinin hastalık gelişmeden önce tespit edilebilir olup olmadığı sorularını akla
getirmektedir. Bu soruları temel alan çalışma amacımız doğrultusunda pemfiguslu
hastalarımızın birinci derece akrabalarında otoantikor testleri olan immünofloresan ve
ELİSA testlerini kullanarak dokuda depolanmış olan ve serumda dolanan otoantikor
düzeylerinin bakılması ve yine akrabalarındaki spesifik otoantikor düzeylerinin
varlığının ve sıklığının araştırılması planlandı.

1
2. GENEL BİLGİLER

Pemfigus, Yunanca bül, balon anlamına gelen pemphix kelimesinden köken alır.
Wichman tarafından 1791’de isimlendirilmiş olup, kronik büllöz dermatozların en
önemli grubu olarak tanımlanır20. Pemfigus epidermal hücre yüzeylerindeki desmoglein
(Dsg) 1 ve desmoglein 3 gibi adezyon moleküllerine karşı IgG otoantikorlarının
gelişmesi sonucu deri ve müköz membranların bül ve erozyonları ile karakterize
otoimmün büllöz bir hastalıktır. Histolojik olarak intraepidermal bül ve akantolizis,
immünolojik olarak ise kanda dolanan ve keratinositlerin hücre yüzey antijenlerine karşı
gelişen IgG otoantikorları ile karakterizedir1.

2.1 Sınıflandırma

Pemfigus intraepidermal ayrışmanın anatomik lokalizasyonuna göre pemfigus
vulgaris (PV) ve pemfigus foliaseus (PF) şeklinde iki ana gruba ayrılır. PV suprabazal
ayrışma gösterirken, PF granüler tabaka ve subkorneal bölgede ayrışma gösterir.
İmmünolojik özellikler klinik ve histopatolojik bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde
ise pemfigus grubu hastalıklar dört ana gruba ayrılır1 (Tablo1).

Tablo 1. Pemfigusun sınıflandırılması1
Tip Alt tipleri
• Pemfigus vejetans
Pemfigus vulgaris
• İlaca bağlı
• Pemfigus eritematozus
Pemfigus foliaseus • Fogo selvagem (Endemik PF)
• İlaca bağlı
Paraneoplastik pemfigus -
• Subkorneal püstüller dermatoz
benzeri
Ig A pemfigusu
• İntraepidermal nötrofilik IgA
dermatozu

2