Påverkan på rörlighet och smärta hos patienter med myofasciell smärta genom ischemisk ...

34 Pages·2016·0.27 MB·Swedish

EXAMENSARBETE
Påverkan på rörlighet och smärta hos
patienter med myofasciell smärta genom
ischemisk kompression, akupunktur och
dry-needling: en litteratursammanställning
Joni Illikainen
Paul Rommel
2016
Fysioterapeutexamen
Fysioterapeut
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap
Fysioterapeutsprogrammet 180 hp

Påverkan på rörlighet och smärta hos patienter med
myofasciell smärta genom ischemisk kompression,
akupunktur och dry-needling: en litteratursammanställning

The impact on range of motion and pain in patients with
myofascial pain through ischemic compression, acupuncture
and dry-needling: a litterature overview
Paul Rommel, Joni Illikainen

Kurs: S0090H
Termin: vt 16
Handledare: Universitetslektor, Irene Vikman
Tack till
Vi vill tacka universitets lektor Irene Vikman som har handlett oss genom detta projekt och som
varit ett stort stöd.
Abstrakt
Introduktion: Trigger punkter (TrP) är smärtsamma punkter i muskulaturen och ger en
igenkännande smärtupplevelse hos patienter där smärtan följer ett visst mönster. Denna
smärtdiagnos benämns i litteraturen som myofasciellsmärta och kan ge nedsatt rörlighet och
smärta. Myofasciell smärta kan behandlas med olika behandlingsmetoder bland annat ischemisk
kompression, akupunktur och dry needling. Eftersom många personer anses ha myofasciell
smärta och fysioterapeuter möter personer med smärta i det kliniska arbetet ingår
behandlingsmetoder för TrP behandling i fysioterapeutbildningen.
Syftet: Syftet var att systematiskt sammanställa och sammanväga behandlings resultat för
ischemisk kompression, akupunktur och dry needling på smärta och rörlighet vid myofasciell
smärta.
Metod: Artikel sökningar skedde i databaserna Pubmed och PEDro. Totalt inkluderades 25 RCT-
artiklar. För kvalitets granskning användes PEDro scale.
Resultat: Resultatet visade positiva behandlingsresultat med akupunktur, dry needling och
ischemisk kompression på smärta och rörlighet hos personer med myofasciell smärta.
Signifikanta förbättringar på smärta sågs i 20 studier. Signifikanta förbättringar på rörlighet sågs i
9 studier.
Konklusion: Studierna som undersökts i denna litteratur studie pekar på att akupunktur, dry
needling och ischemisk kompression kan användas i smärtlindrande och rörlighets ökande syften
av fysioterapeuter i arbete med patienter med myofasciell smärta.

Nyckelord: Akupunktur, Dry-needling, Ischemisk kompression, Myofasciell smärta, Rörlighet
Introduktion
Muskulär smärta är något som de flesta människorna har haft eller kommer att känna av. Det kan

yttra sig som delayed onset muscle soreness (DOMS, träningsvärk ) efter fysisk ansträngning,
stress som orsakat muskelspänningar i nacke och skuldra eller genom att arbeta i en oergonomisk
arbetsställning (1). Till dessa olika smärtsyndrom är det inte ovanligt att det finns en viss punkt i

muskeln som vid palpation provocerar fram mer smärta än i andra punkter. Dessa punkter är
kändasom triggerpunkter (TrP) (1). Cummings och Baldry (1) menar att triggerpunkter är en

vanlig orsak till smärta och benämns i litteraturen som myofasciell smärta. En studie som
undersökte vilka diagnoser patienter vid en medicinsk klinik diagnostiserades med visade att av
de patienter som sökte för smärta var det 30% som fick diagnosen myofasciell smärta orsakad av
TrP (2). Man har även undersökt i en studie om prevalensen utav TrP hos patienter med en
axeldysfunktion (3). I denna studie undersökte man 72 patienter och alla utav dessa hade TrP’s.

Vad är då en trigger punkt? En trigger punkt definieras enligt Simon’s och Travell som (4):
1. En öm punkt i muskeln.
2. Refererad smärta med ett specifikt mönster
3. Patient känner igen smärtan när tryck placeras på punkten.
4. Företeelse av en så kallad “Local twitch response”. Detta är en kontraktion som kan ske i
muskeln eller i muskelbunten vars TrP är belagd då tryck läggs över TrP. Denna kontraktion kan
vara synlig om muskeln är ytlig.

Dessa fyra punkter brukar man använda som diagnoskriterier för en så kallad aktiv TrP, med
detta menar man triggerpunkter som besvärar patienten i vardagen och är orsaken till smärtan
som patienten upplever. Det finns även latenta triggerpunkter som bara är ömma vid tryck och
även inaktiva triggerpunkter som inte är lika ömma (4). Orsaken till smärta från triggerpunkter är
något man har försökt komma fram till och det har lett till att flera hypoteser tagits fram utav
forskare. Den mest vedertagna hypotesen är att det existerar en överaktivitet vid motorändplattan
som orsakar en överdriven frisättning av acetylkolin vilket påverkar korsbryggecykeln (4).
Denna hypotes om uppkomsten av TrP är kontroversiell då det finns studier som pekar på att det
inte verkar finnas ett samband mellan ökad frisättning av acetylkolin vid moträndplattan och
smärta hos personer med TrP. Det finns även en studie som påvisat att diagnostiseringen av TrP
är otillförlitlig (5).
Lew PC et al undersökte interreliabiliteten kring diagnostiseringen av triggerpunkter där två
fysioterapeuter med samma utbildning fick palpera 58 individer. Utav de totalt 58 bedömdes 42
ha triggerpunkter utav de båda fysioterapeuterna, dock var de endast överens om två TrP
lokalisationer (5). Qerama E et al undersökte i deras studie sambandet mellan aktivitet hos
motorändplattan och smärta, med hjälp av EMG (6). I studien injicerades acetylkolin hämmande
substanser i triggerpunkterna för att se om det gav smärtlindring. I studien såg man inget
samband mellan dämpad aktivitet i motorändplattan och smärta. Man kunde se att aktiviteten
minskade i motorändplattan på EMG-mätningar men deltagare hade samma smärt upplevelse (6).
Det här är en studie som tyder på att det finns oklarheter kring TrP uppkomst mekanismer som
grundar sig på dysfunktion vid motorändplattan och problem hos korsbryggecykeln.

Korsbryggecykeln
När en kontraktion sker kommer en nervimpuls till motorändplattan som ger upphov till bildning
av acetylcholin som sedan utlöser en aktionspotential i muskelfibrern. Aktionspotentialen sprids
sedan längs muskelfiber membranet och når tillsist t-tubuli och vidare ner mot sarkoplasmatiska
retiklet (SR) där det sedan sker en frisättning av kalcium joner som når sarkomererna och aktin,
myosin, troponin och tropomyosin. På aktinet finns det möjlighet för myosinet att fästa då
kalcium binds till troponinet. När myosinet fäster på aktinet dras sedan sarkomeren ihop.
Myosinet lossnar sedan från aktinet när en ATP molekyl fäster på myosinet och återgår till sin
ursprungs position. När kontraktion skett stängs flödet av kalcium joner bland annat av SR för att
avslappning i muskeln ska ske (7).

Triggerpunkter, patofysiologi och differentialdiagnoser
Hypotesen bygger på att det finns en dysfunktion i motorändplattan där det sker ett överflöde av
acetylkolin, som i sig bidrar till en ökad frisättning av kalcium. Det överflöde av kalcium som då
finns orsakar en dysfunktion i kalciumpumpen och leder till en onormal kontraktionscykel. Detta
orsakar en abnormalt hög aktivitet hos de påverkade muskelfibrerna och därav ett ökat energi och
syre behov. Den kvarvarande kontraktionen leder till en lokal syrebrist som en orsak av en
otillräcklig och nedsatt blodcirkulation. Detta kan då vara en av orsakerna som skapar
känsligheten för mekaniska stimulin. Effekterna av den kvarhållna kontraktionen kommer ställa
högre energi krav på spänd fiber och eventuellt stänga av närliggande kapillärer som tillför näring
och syre till området där kontraktionen sker. För att bryta den här onda cykeln skulle man
möjligen behöva förlänga sarkomeren för att aktin och myosin ska släppa taget om varandra (4).
På grund av en aktiv triggerpunkts smärtmekanik kan den efterlikna flertalet diagnoser.
Differentiell diagnoser kan vara neuropatisk smärta, artrogen smärta, huvudvärk, fibromyalgi och
tendinopatier.

Neuropatisk smärta
Refererad smärta från nerver kan förväxlas med myofasciell smärta. Vid palpation känner
patienten igen smärtan och kan förvärras vid palpation (8). Triggerpunkter från gluteus regionen
kan ge liknande symtom som utstålande länd ryggssmärta. Det är inte heller ovanligt att
nervinklämning kring lumbalregionen orsakar utstrålningar ner mot knä och fot. Refererad smärta
från en triggerpunkt i m.Gluteus medius kan även orsaka dessa smärtsymtom (1).

Tendinit/Tendialgi
Smärta kring senfästet är en diagnos som myofasciell smärta kan efterlikna. Till exempel hos
patienter med en rotatorcuff tendinit/tendialgi refereras smärtan ofta lateralt på överarmen (4).
Triggerpunkter som kan referera till detta område är bland annat m. Infraspinatus, m. Teres
minor, m. Subscapularis, m. Latissimus dorsi, m. Rhomboideus minor et major, m.
Supraspinatus.

Artrogen smärta
Myofasciell smärta kan även referera smärtan till olika leder och orsaka en smärta som reagerar
på rörelse. En triggerpunkt i m. triceps brachii caput longus kan referera smärtan till
armbågsleden (4).

Fibromyalgi
Fibromyalgi och smärta från triggerpunkter är båda myofasciella smärtsyndrom. Skillnaden är att
i fibromyalgi pratar man om tender points och inte lika mycket om trigger punkter. Som det låter
är tender points ömma punkter men behöver inte referera smärta och är därav en av skillnaden.
Fibromyalgi är även ett smärt syndrom som ofta varat under en längre tid (9).

Huvudvärk
Spänningshuvudvärk är inte ovanligt och orsaken till detta är en spänd muskulatur kring nacke
och hals. Huvudvärken kan även orsakas av TrP i käkmuskulaturen (m. Masseter) (4).
Behandlings metoder
Det många antalet differential diagnoser som kan kopplas till triggerpunkter kräver att
fysioterapeuten har en förståelse för detta och vid förekomst, hur man behandlar dessa.
Behandlingsmetoderna för myofasciell smärta och triggerpunkter finns det flera utav, bland annat
ischemisk kompression (IC), dry-needling (DN), muscle-energy-technique (MET), töjning,
ultraljud, akupunktur och laser (10). Denna studie kommer att fokusera på IC, DN och
akupunktur.

Ischemisk kompression
Är en manuell behandling där behandlaren först lokaliserar triggerpunkten för att sedan förlänga
muskelfibern tills behandlaren känner att spänningen i fibern släpper (4,11). Detta görs genom att
lägga ett mekaniskt tryck på triggerpunkten med till exempel en tumme, knog eller fingertoppar,
det finns även speciella verktyg som används för att underlätta och bespara behandlarens händer
(4, 11). Simons och Travell menar att namnet ischemic compression (ischemisk kompression) är
ett missvisande namn och benämner det själv som “myofascial release”. Detta på grund av att
namnet ischemisk kompression får det att låta att man uppnår en ischemi i muskeln medans det är
det motsatta man vill uppnå (4).

Akupunktur
Akupunktur tillhör den traditionella kinsesiska medicinen där man utgår ifrån så kallade
meridianer för att behandla olika besvär, både från det neuromuskuloskeletala och inre organ.
Akupunktur är en form av behandling som utnyttjar bland annat gateway control theory och dem
descenderande smärtinhibierande smärtbanorna (12). Dessa är två smärtlindrande system som
finns i kroppen. Vid behandling av TrP genom kan nålarna penetreras på olika sätt, genom
akupunktur punkter och att man sticker runt muskeln som har triggerpunkter. Denna typ av
behandling har en dokumenterad effekt av behandling på TrP med goda resultat, den direkta
mekanismen bakom akupunktur behandling på TrP är inte klarlagd men man är överens om att
den mekaniska störningen som sker i muskeln efter att nålen penetrerat TrP har en effekt (4).
Dry-needling
Dry-needling är den västerländska akupunkturen och istället för meridianer utgår man ifrån
neuromuskulär anatomi. Behandlingsformen använder sig utav en trådlik nål för att behandla
muskuloskeletala dysfunktioner och besvär genom att med nålen penetrera huden och stimulera
strukturer. Vid behandling av TrP med dry-needling har nålen kontakt med TrP. Denna form av
akupunktur brukar benämnas ibland som triggerpunkts akupunktur (12,13). För att kontrollera
och utvärdera behandling genom akupunktur och dry-needling använder man sig ofta utav sham-
needling. Sham-needling är ett samlingsnamn på olika typer av metoder för placebo akupunktur.

Att en hög andel personer med smärta anses ha myofasciellt smärtsyndrom och fysioterapeuter i
det kliniska arbetet ofta möter patienter med smärta får konsekvensen att metoder för
triggerpunktsbehandling lärs ut på fysioterapeutprogrammet. Detta är något som dock inte tas upp
alltför ingående i utbildningen, detta kan vara på grund av att TrP behandling är en relativt ny
behandlingsmetod som behöver mer forskning. Det finns många behandlingsmetoder för
behandling av myofasciell smärta (IC, DN, laser, ultraljud, MET bland fler, (10) och det många
antalet behandlingsmetoder kan försvåra situationen för fysioterapeuten om vilken intervention
som ska väljas när det gäller detta. Den här studien kommer att därmed undersöka tre av dessa,
ischemisk kompression, akupunktur och dry-needling, och deras behandlingsresultat på rörlighet
och smärta.

Syfte
Syftet var att systematiskt sammanställa och sammanväga behandlings resultat för ischemisk
kompression, akupunktur och dry needling vid myofasciell smärta.

Frågeställning
1. Vilket behandlingsresultat har ischemisk kompression på rörlighet och smärta?
2. Vilket behandlingsresultat har akupunktur på rörlighet och smärta?
3. Vilket behandlingsresultat har dry-needling på rörlighet och smärta?
Metod
Studie design
Studie designen som valdes för detta projekt var en litteratursammanställning. Detta grundar sig
på att med en litteratursammanställning skapar man en översikt av befintlig data/forskning inom
ett område (14) och det är även ett sätt att utveckla förmågan att kritiskt granska forskning.
PEDro scale (15) användes för att granska och värdera artiklarnas vetenskapliga kvalitet.
Studierna lästes av författarna och betyg sattes enligt PEDro scale både individuellt och
tillsammans. Denna studie använde sig av randomized controlled trial (RCT) artiklar, detta
gjordes på grund av att denna typ av studiedesign anses ha högst kvalité.

Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier
•Artiklar publicerade på svenska
•Artiklar publicerade på engelska
• Studien skall vara av RCT design
•Studier gjordes på människor
•Artiklarna ska vara vetenskapligt publicerade
Exklusionskriterier
•Interventionerna ska ha utförts på subjekt med avsaknad av psykisk sjukdom
•Interventionerna ska ha utförts på subjekt som saknar övre motorneuron skada
•Review artiklar och Meta analyser
•TrP behandling som utfört på annat sätt än ischemisk kompression, akupunktur eller dry-
needling
•Kombinerade behandlingar
•Studier som är gjorda innan 2000

Datainsamling
Datainsamlingen för studien skedde genom en litteraturgranskning av artiklar som stämde in på
inklusions- och exklusionskriterier. Artiklarna hämtades från olika databaser. Databaserna som
användes var PEDro och PubMed. Sökord som användes till en början var, “Trigger point” och
“myofascial pain”. En testsökning utfördes den 27 januari på pubmed där vi fick 893 träffar. För
att begränsa antalet artiklar användes även sökordet “physio*” * och avgränsades till humans och
clinical trials samt att studierna skulle vara gjorda efter år 2000. Efter att ha läst och läst titel och
abstrakt uppfyllde 10 artiklar inklusionskriterierna.