Table Of ContentLEHRBUCH DER CHIRURGIE
UND ORTHOPADIE DES KINDESALTERS
HERAUSGEGEBEN VON
A.OBERNIEDERMAYR
MUNCHEN
BAND III
ORTHOPÄDISCHE ERKRANKUNGEN
DES KINDESALTERS
SPRINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG GMBH
ORTHOPÄDISCHE ERKRANKUNGEN
DES KINDESALTERS
BEARBEITET VON
K. IDELBERGER
MIT 103 ABBILDUNGEN
SPRINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG GMBH
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© Spriuger-Verlag Berliu Heidelberg 1959
Ursprüuglich erschieueu bei Spriuger-Verlag OHG. Berliu -Gottiugeu -Heidelberg 1959
Softcover repriut ofthe hardcover Ist editiou 1959
ISBN 978-3-642-87302-7 ISBN 978-3-642-87301-0 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-87301-0
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Druck der Universitätsdruckerei H. Stürtz AG., Wfirzburg
Inhaltsverzeichnis
Seite
I. Die orthopädische Untersuchung . . . . . . . . . . . 1
11. Ätiologie und Prophylaxe der angeborenen Mißbildungen 7
III. Systemerkrankungen des Skelets. 13
1. Enchondrale Dysostosen . . . . . . . . . . . . . . 13
a) Die Chondrodystrophie . . . . . . . . . . . . . 16
b) Polytope enchondrale Dysostosen ........ 19
c) Der Schlüsselbeindefekt (Dysostosis cleido-cranialis) .. ...... 20
2. Die abnorme Knochenbrüchigkeit (Osteogenesis imperfecta, Osteopsathyro
sis, Fragilitas ossium hereditaria) . . . . . . . . . . . . . . 21
3. Die fibröse Knochendysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
IV. Allgemeinkrankheiten mit Veränderungen von Knochen und Gelenken 24
1. Die Rachitis . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Die renale Rachitis . . . . . . . . . . . . . 27
2. Die Möller-Barlowsche Krankheit . . . . . . . 28
3. Die Speicherkrankheiten (Reticuloendotheliosen) 29
a) Morbus Gaucher . . . . . . . . . . 29
b) Abt-Letterer-Siwesche Krankheit. . . 30
c) Hand-Schüller-ChristianscheKrankheit 30
d) Das eosinophile Granulom 31
4. Blutergelenke . . . . . . . 32
V. Die Tumoren des Kindesalters 35
1. Chondrome . . . . . . 35
2. Cartilaginäre Exostosen . . 37
3. Osteome . . . . . . . .. .. 38
4. Riesenzellgeschwülste (Osteoclastome) 38
5. Jugendliche Knochencysten. . . . . 39
6. Hämangiome . . . . . . . . . . . 39
7. Knochensarkome . . . . . . . . . 40
a) Die primären osteogenen Sarkome. . . . . . . . . . .. ... . 41
oe) Das osteolytische Sarkom S. 41 - ß) Das Myxochondrosarkom S.42 -
y) Das chondroblastische Sarkom S. 43 - Cl) Das osteoblastische Sarkom
S.43
b) Die sekundären osteogenen Sarkome . . . . . . 43
c) Das Ewingsche Knochensarkom (Reticulosarkom) 43
d) Parostale Sarkome . . . . . . . . . . . . . 45
e) Sarkom- und Carcinommetastasen im Knochen 45
8. Hämoblastosen . . . . . 45
VI. Die spontanen Osteonekrosen . 46
Allgemeines . . . . . . . . . 46
1. Die Perthessche Krankheit . . 49
2. Die Osgood-Schlattersche Krankheit der Tuberositas tibiae 52
3. Die Köhlersehe Krankheit des Naviculare pedis . . . . . 53
4. Die sog. Apophysitis calcanei (HAGLUND) . . . . . . . . 54
5. Die Epiphyseonekrosen der Metatarsalköpfchen (FRIEDBERG-KöHLER) 55
6. Die Osteochondrosis ischio-pubica (VAN NECK) 56
7. Die Osteochondrosis dissecans (KöNIG) . . . 56
8. Die Vertebra plana (CALVE) . . . . . . . . 58
VII. Hormonelle Störungen . . . . . . . . . . . . 59
Die Epiphysenwanderung und Epiphysenlösung (Epiphysiolysis capitis
femoris) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
VI Inhaltsverzeichnis
Seite
VIII. Chronische Entzündungen der Knochen und Gelenke 66
1. Die Knochen- und Gelenktuberkulose . . . . . . 66
a) Die Spondylitis tuberculosa ......... . 75
b) Die Tuberkulose der Kreuzdarmbeingelenke. 84
c) Die Coxitis tuberculosa. . . . . 84
d) Die Gonitis tuberculosa. . . . . 90
e) Die Tuberkulose der Fußgelenke 92
f) Die Schultergelenktuberkulose . . 93
g) Die Ellbogentuberkulose . . . . 94
h) Die Handgelenktuberkulose ... 95
i) Die Schafttuberkulose der kurzen und langen Röhrenknochen 96
k) Die Tuberkulose der platten Knochen .... 97
1) Weichteiltuberkulosen . . . . . . . . . . . 97
2. Die luischen Knochen- und Gelenkveränderungen 98
3. Die chronische Osteomyelitis. . . 99
4. Die nichtspezifischen Arthritiden 104
IX. Krankheiten des Nervensystems 107
1. Spastische Lähmungen . . . 107
a) Die Littlesche Krankheit. 107
b) Die Hemiplegie . . . . 109
2. Schlaffe Lähmungen . . . 111
a) Die Kinderlähmung. . . 111
b) Entbindungslähmungen . 125
X. Krankheiten der Muskulatur . 126
1. Die Dystrophia musculorum progressiva 126
2. Die angeborene Gliederstarre (Arthrogryposis multiplex cong.) 128
3. Die ischämische Muskelkontraktur 128
XI. Erkrankungen der Sehnen 129
Der schnellende Finger . . . . . . 129
XII. Hals. . . . . . . . . . . . . . . 130
1. Der angeborene muskuläre Schiefhals (Caput obstipum musculare) 130
2. Der angeborene Kurzhals (das Klippel-Feilsche Syndrom) 132
XIII. Wirbelsäule 133
1. Die Haltungsschäden . . . . . . . . . . 133
2. Die Adoleszentenkyphose (SCHEUERMANN) 140
3. Die Skoliosen . . . . . . . . . . . . 144
4. Die Spondylolisthese (das Wirbelgleiten) 158
5. Die Osteochondrose der Bandscheiben 163
Die klinischen Bilder 167
XIV. Thorax 170
1. Die Trichterbrust . . . . . . . 170
2. Die Kielbrust (Pectus carinatum) 173
XV. Arm. . . . . . . . . . . . . . . 173
Allgemeines. . . . . . . . . . . . 173
1. Der angeborene Schulterblatthochstand (Sprengelsche Deformität) . 174
2. Die habituelle Schulterluxation . . . . . . . . . . . . . 175
3. Die angeborenen Verrenkungen im Ellbogen- und Handgelenk 175
4. Der angeborene Defekt des Radius und der Ulna. . . 175
5. Die radio-ulnare Synostose . . . . . . . . . . . . . 176
6. Cubitus valgus und varus ............. 177
7. Die Madelungsche Handgelenksdeformität (Gabelhand) . 177
8. Die angeborene Klumphand (Manus vara) 180
9. Spalthand und Spaltfuß (Ektrodaktylie) . 180
10. Die Poly- und Oligodaktylie. . . . . . . 181
11. Die Syndaktylie . . . . . . . . . . . . 182
12. Die Brachyphalangie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
13. Die Spinnenfingrigkeit (Arachnodaktylie, Marfan-Syndrom) . 184
14. Die Kamptodaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
15. "Schnürfurchen" und kongenitale Amputationen . . . . . 184
Inhaltsverzeichnis VII
Seite
XVI. Bein ......... . 184
1. Seltenere Mißbildungen 184
a) Der Femurdefekt . 184
b) Der Tibiadefekt . . 185
c) Der Fibuladefekt 186
d) Fehlbildungen am Kniegelenk 186
e) Die Aclasis tarso-epiphysalis 187
2. Die Coxa vara congenita . . . . 187
3. Die Coxa vara rachitica 189
4. Die angeborene Coxa valga . . . 190
5. Die sog. angeborene Hüftverrenkung . 191
6. Die habituelle Patellarluxation . . . . 210
7. Das X-Bein (Genu valgum) . . . . . 210
8. Das O-Bein (Genu varum, Crus varum) 214
9. Die Tibia vara (BLouNT) . . . . . . . 217
10. Die angeborenen Unterschenkel-Verbiegungen und Pseudarthrosen (Crus
varum cong.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
11. Der angeborene Klumpfuß .............. . 221
12. Der angeborene Sichelfuß (Pes adductus, Metatarsus varus) 231
13. Der Knicksenkfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
14. Der angeborene Knickplattfuß (Pes plano-valgus cong.) 240
15. Der Hohlfuß. . . . . . . . . . . . . . . . . 241
16. Der angeborene Hackenfuß (Pes calcaneus cong.) 243
Literatur ...... . 245
Namenverzeichnis. 255
Sachverzeichnis 259
Autorenverzeichnis
DERICHSWEILER, H., Dr. med. dent., Dr. med., München 15, Sonnenstraße 10:
Bd.II.
DÜBEN, W., Privatdozent Dr. med., Unfallklinik der Nordwestlichen Eisen
Stahl-Berufsgenossenschaft, Hannover: Bd. I.
GELBKE, H., Privatdozent Dr. med., Chirurgische Universitäts-Klinik, Göt
tingen : Bd. I, 11.
IDELBERGER, K., Professor Dr. med., Orthopädische Klinik der Universität,
Gießen: Bd. I, Bd. IH.
KONCZ, J., Professor Dr. med., Chirurgische Universitäts-Klinik, Göttingen:
Bd.II.
LUTZ, R. J., Privatdozent Dr. med., Kinderkrankenhaus an der Lachnerstraße,
München: Bd. I
MATZNER, R., Dr. med., Bruchsal, Kaiserstraße 35: Bd.II.
OBERNIEDERMAYR, A., Professor Dr. med., Universitäts-Kinderklinik, München:
Bd.II.
RAISCH, 0., Professor Dr. med., Chirurgische Klinik, Olgahospital, Stuttgart:
Bd.II.
RESSEL, G. J., Dr. med., Mercy Hospital, DenverjColorado (USA): Bd. I
SINGER, H., Dr. med., Universitäts-Kinderklinik, München: Bd. H.
WEBER, E.: Privatdozent Dr. med., Chirurgische Universitäts-Klinik, München:
Bd.II.
Orthopädische Erkrankungen
des Kindesalters
Von
K. IDELBERGER
Mit 103 Abbildungen
I. Die orthopädische Untersuchung
Man tut gut daran, nach einem bestimmten Plan vorzugehen, möglichst
nach einem Schema, das für alle Körperregionen paßt. Das kürzt die Unter
suchung ab, gibt dem Befund Übersichtlichkeit, Ordnung und Prägnanz und ist
zugleich eine gewisse Garantie, daß nichts Wichtiges vergessen wird. Ein solches
Vorgehen ist für die Begutachtung unerläßlich. Aber auch die Krankengeschichte
sollte davon profitieren. Es ist ein Exerzitium der Selbstdisziplin, anfangs
schwer, später selbstverständlich. Man braucht nur ein Krankenblatt zu lesen,
um zu wissen, wes Geistes Kind sein Verfasser ist.
Die Untersuchung beginnt bereits, ehe die erste Frage gestellt ist. Der
Orthopäde hat es mit einer ganzen Reihe von Krankheiten zu tun, die auf den
ersten Blick vermutbar sind. Man denke nur an den muskulären Schiefhals,
an das charakteristische Hinken oder Watscheln der sog. angeborenen Hüft
verrenkung, an den Gigantismus bei der Epiphyseolyse und an schwere Skoliosen.
Solche Beobachtungen sind nützliche Anhaltspunkte, aber nicht mehr. Wenn
wir gelegentlich Primavista-Diagnosen stellen, werden wir gut tun, sie für uns
zu behalten, bis wir uns durch die Untersuchung ihre Richtigkeit bewiesen haben.
Eine gewisse Zurückhaltung in diagnostischen Fragen steht dem Arzt gut an
und schützt ihn vor vorschnellen Urteilen, die später korrigiert werden müssen
und den Eltern unserer kleinen Patienten das Vertrauen rauben. Die Diagnose
gehört an das Ende der gesamten klinischen und röntgenologischen Unter
suchungen. Auch Mutmaßungen, die ängstliche Eltern dem Arzt entlocken
wollen, unterbleiben besser.
Die Erhebung der Vorgeschichte ist keine quantite negligeable, die man
stehenden Fußes in wenigen Augenblicken erledigt, sondern ein integrierender
Bestandteil jeder Untersuchung, in ihrer Wertigkeit dem klinischen und rönt
genologischen Befund durchaus ebenbürtig. Gerade in schwierigen, diagnostisch
unklaren Fällen hilft die genaue Befragung nicht selten weiter. Ein Versäumnis
an dieser Stelle ist die Ursache mancher Fehldiagnosen. Nehmen wir an, ein
Kind klage über zeitweilige Rückenschmerzen; die Eltern sagen: seit einer vor
längerer Zeit überstandenen Grippe. Würde der Arzt sich die Mühe gemacht
haben, eingehender zu fragen, hätte er leicht erfahren, daß in der häuslichen
Gemeinschaft ein seit Jahren hustender Großvater lebt und das Kind während
einer leichten "Grippe" gehustet habe. Wahrscheinlich hätte er dann anstatt die
leichtfertige Diagnose "Muskelrheumatismus" zu stellen, Verdacht auf eine begin
nende Spondylitis tbc. geschöpft und anstattMassage zu verordnen, rechtzeitig eine
fachärztliche Untersuchung und Behandlung veranlaßt. Die Tatsache, daß ein
Großteil unserer Kranken mit einer Knochen- oder Gelenktuberkulose vorher
Chirurgie des Kindesalters, Bd. In 1
2 Die orthopädische Untersuchung
längere Zeit mit Massage und Antirheumaticis behandelt wurde, gibt doch
sehr zu denken. Viel kostbare Zeit geht auf diese Weise verloren, ungeachtet
der durch eine unzweckmäßige Therapie angerichteten Schäden.
Richtig fragen kann freilich nur, wer etwas weiß. Darum ist der da und dort
geübte Brauch, die jüngsten Assistenten mit der Erhebung der Anamnese zu
betrauen, verwerflich. Ein ärztliches Sprichwort sagt: "Man diagnostiziert
nur Krankheiten, an die man denkt". Es ließe sich durch den Satz erweitern:
"Man denkt meist nur an das, was einem die Vorgeschichte nahelegt. "
Es gibt sicher nicht nur ein Schema, um den klinischen Befund planvoll und
geordnet aufzunehmen. Ein bewährtes Muster, das den Vorteil hat, für alle
Körperregionen zu passen, besteht aus folgenden 5 Punkten:
1. Inspektion,
2. Palpation,
3. Untersuchung der Gelenkstellung,
4. Untersuchung der Beweglichkeit,
5. besondere Untersuchungsmethoden.
Wer viele Studenten unterrichtet hat, muß den Eindruck gewinnen, daß
sie keinem Sinnesorgan mehr mißtrauen als ihrem Auge. Fast alle beginnen
damit, das kranke Gelenk zu betasten, und ahnen nicht, daß sie damit wertvolle
diagnostische Möglichkeiten, zuweilen sogar wichtige, auf andere Weise kaum
zugängliche Symptome vernachlässigen. Unser Auge ist von Anfang an viel
sicherer als unser Tastgefühl, das wir erst durch eine längere Schulung ausbilden
müssen. Eine leichte Muskelatrophie beispielsweise ist oft durch eine sorgfältige
vergleichende Inspektion zuverlässiger festzustellen als mit dem Bandmaß, ganz
abgesehen davon, daß auch das Messen gelernt sein will. Die Asymmetrie der
"Luftfigur" zwischen den annähernd geschlossenen Beinen, die Ungleichheit
des Muskelreliefs, geringfügige Gelenkschwellungen, ein schräger Verlauf der
Verbindungslinie beider (vorderer oberer) Darmbeinstachel, ein vertieftes Hohl
kreuz: das alles und vieles mehr sind Feststellungen, die sich mit anderen Mitteln
nur schwer oder gar nicht treffen lassen. Das Auge erfaßt sie in Sekundenschnelle.
Wesentlich ist, daß die Kinder zur Untersuchung vollständig entkleidet werden,
falls es sich nicht gerade um Fußbeschwerden handelt.
Die vergleichende Palpation bestätigt, vor allem aber ergänzt sie das Ergebnis
der Inspektion. Eine Wärmevermehrung über einem Gelenk, die Konsistenz
einer Schwellung, das "Tanzen" der Patella beim Kniegelenkserguß, Härten der
Muskulatur, Zonen gesteigerter Druckempfindlichkcit - um nur einige Bei
spiele zu nennen - sind nur mit einem geschärften Tastgefühl zu erkennen.
Die Untersuchung der Gelenkstellung benutzt beides, die vergleichende In
spektion und Palpation. Es ist zweckmäßig, diese wichtige Prüfung gesondert
vorzunehmen. Die Stellung eines Gelenkes entscheidet über die funktionelle
Brauchbarkeit der Gliedmaße. Die Untersuchung erfordert außerdem besondere
Manipulationen. Nehmen wir an, die Erkrankung eines Hüftgelenkes habe
wie so häufig zu einer Beuge-, Adduktions- und Außenrotationskontraktur ge
führt. Die auffallend tiefe Lendeneinsattlung, der schräge Verlauf der Ver
bindungslinie beider Spinae iliae ant. sup. und die (scheinbare) Verkürzung
des krankseitigen Beines haben zweifellos schon derartige Vermutungen erweckt.
Ich brauche jedoch die Bestätigung und genaue Vorstellungen über die Schwere
der Fehlstellungen. Die Flexion der gesunden Hüfte bis zum Ausgleich der
Lordose (aber nicht weiter) belehrt sofort, ob und in welchem Maße eine Beuge
kontraktur besteht. Die durch die Beugung des Oberschenkels herbeigeführte
llassive Spannung des (gesundseitigen) Lig. ischio-capsulare zwingt das Becken
Die orthopädische Untersuchung 3
zu einer Rückwärtskippung. Ist eine Beugekontraktur vorhanden, d. h. ist die volle
Streckung unmöglich, so gerät der krankseitige Oberschenkel zwangsläufig in
eine Beugestellung, die zugleich den Grad der Fehlstellung angibt. Man mißt
sie durch den Winkel zwischen (krankseitigern) Oberschenkel und Tischplatte.
Eine Adduktionskontraktur bedeutet die Aufhebung jeglicher Abduktion.
Dabei kann die Anspreizung zu einem ansehnlichen Teil erhalten sein. Ein Kind
mit einer Adduktionskontraktur kann nur dadurch gehen, daß es die krank
seitige Beckenhälfte hebt, und zwar um einen Betrag, der der Schwere der Fehl
stellung entspricht. Die Hebung des Beckens geschieht anfangs aktiv (wenn
auch unbewußt), später durch Schrumpfung der Bandmas,en, die Wirbelsäule
und Becken verbinden, entsprechend dem Preisersehen Gesetz: daß Weichteile,
deren Ansatzpunkte dauernd genähert sind, sich verkürzen. Der klinische
Nachweis ist deshalb einfach: Man sorgt durch entsprechende Lagerung des
krankseitigen Beines für eine lotrechte Einstellung der Verbindungslinie beider
Spinae ant. sup. zur Körperlängsachse. Ist das geschehen, so zeigt der Winkel
zwischen dem nunmehr angespreizten Oberschenkel und der Parallele zur Längs
achse des Rumpfes durch die krankseitige Spina das Maß der Adduktions
kontraktur an.
Es ergibt sich aus unseren Überlegungen von selbst, daß eine Abduktions·
kontraktur der Hüfte in allem den gegenteiligen Befund aufweisen muß. Das
Becken ist nach der kranken Seite gesenkt. Das kranke Bein ist (scheinbar)
verlängert, die gesunde Seite (scheinbar) verkürzt. Die Untersuchung erfolgt
in analoger Weise wie bei der Adduktionskontraktur.
Am einfachsten ist die Beurteilung einer (A ußen- oder I nnen-) Rotations
kontraktur (der Hüfte). Dazu muß das Kind gen au auf dem Rücken liegen.
Die parallel gerichteten Unterschenkel hängen über die Tischkante herab. Be
steht beispielsweise eine Außenrotationskontraktur, so überkreuzt der krank
seitige Unterschenkel den gesunden. Die Abweichung aus der Normallage gibt
zugleich das Ausmaß der Fehlstellung an.
Die Untersuchung am Schultergelenk spielt sich in ganz ähnlicher Weise ab.
Maßgebend ist hier die Stellung des Margo medialis scapulae bei herabhängendem
Arm. Bei einer Abduktionskontraktur ist der krankseitige Angulus info scapulae
der Dornfortsatzreihe stärker genähert als auf der gesunden Seite. Abduziert
man den Arm bis zur beidseitigen Übereinstimmung der Distanz Dornfortsatz
reihe - unterer Schulterblattwinkel, so kann man am Winkel zwischen Oberarm
und Rumpf den Grad der Kontraktur ablesen. Bei einer starken Abduktions
kontraktur ist das Kind außerstande, den Arm an den Rumpf anzulegen. Die
wesentlich häufigere Adduktionskontraktur zeigt die umgekehrten Verhältnisse:
Der Angulus info scapulae ist nach außen gerichtet, und der Arm kann nicht
abgespreizt werden.
Einige Hinweise sind für die Bewegungsprüjung des Schultergelenkes und der
Wirbelsäule notwendig.
Funktionell ist das Schultergelenk ein Doppelgelenk. Es besteht aus der
Articulatio humeri im engeren Sinne und dem "Muskelgelenk" des Schulter
blattes. Schon bei einer Abduktion von etwas weniger als 90° bewegt sich die
Scapula mit. Ahnliches gilt für alle übrigen Bewegungen (abgesehen von der
Rückhebung, die schon bei 45° zu Mitbewegungen führt). Will man daher die
Beweglichkeit im anatomischen Schultergelenk prüfen, so muß man die - bei
Teilversteifungen ja viel früher einsetzenden Mitbewegungen der Scapula -
passiv unterdrücken. Das geschieht in einfacher Weise durch Festhalten des
Schulterblattes. Der Grad der Bewegungseinschränkung ergibt sich aus dem
Vergleich mit der gesunden Seite.
1*
