OP-Handbuch: Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf

788 Pages·2016·44.554 MB·German

by  Margret Liehn, Brigitte Lengersdorf, Lutz Steinmüller, Rüdiger Döhler (eds.)

OP-Handbuch
Margret Liehn
Brigitte Lengersdorf
Lutz Steinmüller
Rüdiger Döhler
(Hrsg.)
OP-Handbuch
Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf
6., aktualisierte und erweiterte Auflage
Mit 1170 Abbildungen
123
Herausgeber
Margret Liehn
Rellingen
Brigitte Lengersdorf
Hamburg
Lutz Steinmüller
Wedel
Rüdiger Döhler
Plau am See
ISBN 978-3-662-49280-2 978-3-662-49281-9 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-49281-9
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u. Regine Gattung-Petith, Edingen-Neckarhausen; Peter Lübcke, Wachenheim; Emil Wolfgang Hanns, Gundelfingen
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Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier
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V
Geleitwort
Vor exakt 20 Jahren erschien die 1. Auflage des Aktuell von größtem Interesse der Öffentlichkeit
OP-Handbuches mit den Untertiteln »Grundlagen, und der öffentlichen Meinung sind die Themen
Instrumentarium und OP-Ablauf«. Damals wurde Hygiene, Dokumentation und damit Nachvoll-
eine Lücke unter den Nachschlagewerken geschlos- ziehbarkeit des Handelns, Informationstechnolo-
sen, in hocherfreulicher Weise hat sich das Buch gie und Qualitätssicherung. Dabei wird zu allen
zum Standardwerk entwickelt. Brennpunktthemen Stellung genommen.
Den Herausgebern, Autoren, aber auch dem Befragt man Krankenhausmanager nach den sen-
S pringer-Verlag ist es zu verdanken, dass man je- sibelsten Bereichen von Akutkrankenhäusern, so
weils nach dem Erscheinen einer Neuauflage mit antworten sie unter den Gesichtspunkten Wirt-
den Arbeiten an der nächsten begonnen hat. Damit schaftlichkeit, Haftpflicht, Personalressourcen und
können die Leserinnen und Leser sicher sein, den IT, es handele sich eindeutig um den Operations-
aktuellen Stand des Wissens im OP-Handbuch vor- betrieb. Dies macht deutlich, welch besondere Be-
zufinden. deutung den Abläufen im invasiv-medizinischen
Bereich zukommt, was die Mitarbeiterinnen und
In den 20 Jahren hat sich auch berufspolitisch Mitarbeiter als Herausforderung mit körperlicher
Erhebliches verändert: und emotionaler Anspannung empfinden, was
aber auch zu Stolz und großer Zufriedenheit führt.
So sind an die Seite der Gesundheits- und Kranken-
pflege der Operationstechnische Assistent OTA, Die 6. Auflage des OP-Handbuches ist außer-
der Chirurgisch-Technische Assistent CTA und der ordentlich gelungen, die Texte mit farblich unter-
Physician Assistent (PA) getreten. Der Berufsweg legten Zusammenfassungen sind sehr gut lesbar,
der nichtärztlichen Gesundheitsberufe führte tradi- die Skizzen und Abbildungen von bestechender
tionell über die Fachschule, neuerdings auch über Qualität.
private und öffentliche Hochschulen; Modellpro-
jekte konnten erfolgreich abgeschlossen werden. So kann ich den Herausgebern, den Autoren, den
verantwortlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbei-
Für den Einsatz im Operationsbereich bleibt es tern des Verlages nur gratulieren, den Leserinnen
a llerdings dabei, dass Lagerungstechniken, Zu- und Lesern wünsche ich Erkenntnisgewinn und
gangswege, Instrumentarien, Instrumente und bestmögliche Therapieerfolge auf der Basis des ge-
Operationsverläufe bekannt sein müssen. Exami- bündelten Wissens.
nierte Krankenpflegekräfte, Bachelor, Master,
Studierende der Gesundheitsberufe einschließlich Prof. Dr. med. Axel Ekkernkamp
Medizin benötigen die Kenntnisse und können sie Berlin/Greifswald, im Dezember 2015
mit Hilfe des OP-Handbuches jederzeit nachlesen.
Mit Rücksicht auf diese breite professionelle Leser-
schaft und angesichts des rasanten medizinisch-
technischen Fortschrittes wurde die 6. Auflage des
OP-Handbuches komplett überarbeitet. Hinzuge-
kommen ist im Rahmen der Viszeralchirurgie ein
Unterkapitel mit bariatrischer Chirurgie, die Gynä-
kologie wurde um eine Reihe minimalinvasiver
Eingriffe ergänzt, das Mund-, Kiefer-, Gesichts-
chirurgie-Kapitel nahezu neu erstellt, komplett neu
ist das Kapitel Ästhetische/Plastische Chirurgie.
VII
V orwort zur 6. Auflage
Zu unserer Freude erscheint nun die 6. Auflage 4 Kapitel 7 zeigt, wie viel sich im Rahmen der
des OP-Handbuches. Das Konzept des Buches hat Kardiochirurgie vor allem bei den Zugängen
sich bewährt und ist unverändert. Wieder denken und Implantaten verändert.
wir, mit der Entwicklung der Chirurgie Schritt ge- 4 Die Kapitel 8, 9 und 10 wurden von den Auto-
halten zu haben, um das Pflegepersonal im OP ren umfassend überarbeitet und erweitert,
fachlich zu unterstützen. wobei das Team für die Urologie von Frau
Annegret Nietz für die endoskopischen Ein-
Immer wichtiger wird bei den extrem knappen griffe unterstützt wurde.
Zeitressourcen die selbstständige Fortbildung. Sie 4 Kapitel 11 wurde von Frau Brigitte Lengersdorf
soll durch dieses Buch erleichtert werden. und Frau Dr. Ina Giersdorf nahezu neu
geschrieben.
Patientenbetreuung, Lagerungen, Instrumenten- 4 Kapitel 12 wurde von Frau Lengersdorf und
kunde, OP-Vorbereitungen sowie sterile und un- Herrn Dr. Carsten Juhran aktualisiert und um
sterile Assistenz erfordern hohe Kompetenz und die Panendoskopie erweitert.
ständiges Lernen. Hier bekommt der Begriff des 4 Kapitel 13 wurde umfassend aktualisiert.
»lifelong learning« ein Gesicht. 4 Kapitel 14 wurde völlig neu von Herrn
Dr. Detlef Rose und Frau Lengersdorf geschrie-
Das Herausgeberteam wurde um Brigitte Lengersdorf ben.
erweitert. Neue Autoren bereichern das Buch und 4 Kapitel 15 wurde von Herrn Christoph Mädler
setzen – wie die »alten« – neue Akzente. aktualisiert.
4 Das Kapitel 1 wurde überarbeitet, dabei haben 4 Das Kapitel 16 behandelt ein ganz neu auf-
wir dieses Mal bewusst auf die Beschreibung genommenes Thema, nämlich die plastische
und das Handling des Grundinstrumentariums Chirurgie, die anschaulich und ausführlich
verzichtet, denn es gibt das Buch »1 × 1 des von Frau Birgit von Essen und Herrn
c hirurgischen Instrumentariums«, das diese Dr. Marian Mackowski dargestellt wird.
I nhalte vertieft vermittelt. 4 Das ehemalige Kapitel 16 (Organexplantation)
4 Frau Anbergen-Langer, als Marketing-Koor- ist nun das Kapitel 17 und bildet den Abschluss.
dinatorin der Firma Ethicon Medical, Exper-
tin für Nahtmaterial, hat dankenswerterweise Ohne die Unterstützung vieler ungenannter Kolle-
w ieder die Richtigkeit des bearbeiteten Ab- gen und Firmenmitarbeiter, die uns Abbildungen
schnittes überprüft. zur Verfügung stellen, wäre das Buch unvollständig
4 Das Kapitel 2 wurde umfassend bearbeitet geworden. Unser Dank gilt allen, die uns hilfreich
und durch Herrn Dr. Ralf Weise und Frau zur Seite standen, und vor allem den Mitarbeiterin-
Marianne Preuth um die bariatrische Chirur- nen des Springer-Verlages, namentlich sei hier stell-
gie erweitert. vertretend für alle Frau Dr. Ulrike Niesel genannt,
4 Kapitel 3, 4 und 5 wurden aktualisiert. die die Planung und Durchführung gewohnt kom-
Für die Handchirurgie konnten wir Herrn petent begleitete.
Dr. Jan Cruse als Autor gewinnen, für das
K apitel der Gefäßchirurgie hat Frau Olga Es war uns eine große Freude, dass Frau Michaela
Aßmann als erfahrene OP-Pflegekraft die Mallwitz auch diese Auflage wieder als Lektorin
Aktualisierung übernommen. redaktionell überarbeitete und alle Schwachstellen
4 Kapitel 6 wurde umfassend verändert, und bei Texten und Abbildungen aufzeigte und uns bei
Herr Dr. Sören von Weihe hat Frau Rosa der Bearbeitung unterstützte. Dafür danken wir ihr
Böttger dabei fachlich sehr unterstützt. herzlich.
VIII Vorwort zur 6. Auflage
Ohne unsere zahlreichen und kritischen Leser gäbe
es dieses Buch nicht. Es würde uns freuen, wenn
wir auch zu dieser Auflage Wünsche und Kritiken
übermittelt bekämen. Kurz nach dem Erscheinen
dieses Buches wird auch das neue Prüfungsfragen-
buch auf dem Markt sein. Es ist an die Aktualisie-
rung des OP-Handbuches angeglichen.
Die Herausgeber:
Margret Liehn
Fachkrankenpflegekraft im Operationsdienst
Dozentin für Operationspflege und OP-Lehre
Brigitte Lengersdorf
Fachkrankenpflegekraft im Operationsdienst
OTA-Lehrgangsleitung
Dr. Lutz Steinmüller MBA
Facharzt für Allgemein-, Unfall-
und Viszeralchirurgie.
Prof. Dr. Rüdiger Döhler, FRCSEd
Facharzt für Orthopädie, Facharzt für Chirurgie
Juli 2016
IX
Die Herausgeber
Margret Liehn Dr. Lutz Steinmüller MBA
Fachkrankenpflegekraft im Operationsdienst Allgemein-, Unfall- und Viszeralchirurg
in einer Zentralen Operationseinheit 1996–2013 Chefarzt Schönklinik Hamburg-Eilbek
Freiberufliche Dozentin für OP-Pflege Seit 2014 Hanse Chirurgie
und Operationslehre und Hanse Hernienzentrum Hamburg
Hamburg
Brigitte Lengersdorf Prof. Dr. Rüdiger Döhler, FRCSEd
Fachkrankenpflegekraft im Operationsdienst Orthopäde und Chirurg i. R.
Kursleitung OTA-Ausbildung, Schule an der Bürgerweide, Plau am See
Hamburg
Inhaltsverzeichnis
1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
M. Liehn, L. Steinmüller, I. Welk
1.1 Aufgaben einer Pflegekraft im Operationsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Operationslagerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3 Aspekte zur pflegerischen D okumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.4 Risikomanagement im OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5 Chirurgisches Nahtmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.6 Werkstoffe des chirurgischen I nstrumentariums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.7 Grundinstrumente und ihre Handhabung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.8 Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.9 Operationsindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.10 Wunden und ihre Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2 Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
M. Liehn, L. Steinmüller, S. Bröker, U. Engel, H. Schimmelpenning, R. Weise, M. Preuth
2.1 Zugangswege und Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.2 Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.3 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.4 Speiseröhre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.5 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2.6 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.7 Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.8 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
2.9 Bauchspeicheldrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2.10 Dünndarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
2.11 Blinddarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
2.12 Dickdarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
2.13 Proktologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
2.14 Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
2.15 Minimal-invasive Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
2.16 Bariatrische Chirurgie (Adipositaschirurgie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
3 Orthopädische und Unfallc hirurgie, Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
C. Jürgens, R. Döhler, A. Gudat, M. Liehn, K. Seide, J. Madert, A. Simon, S. Mein, G. Walura, J. Cruse,
R. Thönnessen
3.1 Anatomie und Physiologie von Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
3.2 Pathophysiologie von Knochen und Gelenken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
3.3 Behandlung von Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
3.4 Pflegerische Tätigkeiten in der Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
3.5 Instrumente, Implantate und ihre Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
3.6 Operationsbeispiele einzelner S kelettabschnitte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
3.7 Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
XI
Inhaltsverzeichnis
4 Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
O. Aßmann, M. Liedke, A. Kormann
4.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
4.2 Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
4.3 Lagerungen und Abdeckungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
4.4 Erkrankungen des arteriellen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
4.5 Intraluminale Dilatation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
4.6 Weitere Operationsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
4.7 Erkrankungen des venösen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
5 Shunt- und Portsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
L. Steinmüller, M. Liedke, M. Liehn
5.1 Katheter und Shunts für die Hämodialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
5.2 Portsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
5.3 Peritoneovenöse Shunts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
6 Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
R. Böttger, S. von Weihe, M. Liehn, M. Nakashima
6.1 Anatomische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
6.2 Thoraxinstrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
6.3 Typische Zugangswege und Lagerungst echniken in der Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . 332
6.4 Thoraxdrainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
6.5 Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
6.6 Eingriffe an der Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
6.7 Eingriffe an der Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
6.8 Eingriffe an der Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
6.9 Eingriffe am Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
6.10 Knöcherne Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
7 Kardiochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
F.-C. Rieß, U. Kammin, M. Liehn, A. Urbahns
7.1 Geschichte der Kardiochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
7.2 Kardiochirurgische Operationsv erfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
7.3 Herz-Lungen-Maschine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
7.4 Chirurgische Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
7.5 Koronarchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
7.6 Linksventrikuläre Aneurysmektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
7.7 Aortenklappenchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
7.8 Mitralklappenchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
7.9 Trikuspidalklappenchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
7.10 Aortenaneurysmachirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
7.11 Chirurgie kongenitaler Herzfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
7.12 Erkrankungen des Herzbeutels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
7.13 Herztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
7.14 Pulmonale Thrombektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
7.15 Behandlung von Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
7.16 Kreislaufunterstützungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
7.17 Herztransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393