Table Of ContentKlinische Anasthesiologie und Intensivtherapie
Band 46
Herausgeber:
F. W. Ahnefeld H. Bergmann W. Dick M. Halmagyi
T. Pasch E. Riigheimer
Schriftleiter: J. Kilian
E. Rugheimer M. Dinkel
(Hrsg.)
N euromonitoring
in Anasthesie
und Intensivmedizin
Unter Mitarbeit von
F. W. Ahnefeld, H. Bergmann, D. Claus, W. Dick, M. Dinkel, W. Engelhardt,
M. Halmagyi, H. O. Handwerker, E. Hecker, K. Herholz, W. Huk, J.-P. Jantzen,
H.-D. Kamp, J. Kilian, G. Kobal, W. List, W. H. Laffler, o. Mayrhofer, I. Neubauer,
B. Neundarfer, Th. Pasch, K. Peter, E. Pfenninger, G. Pfurtscheller,
I. Pichlmayr, E. Rugheimer, M. Schadlich, H. Schmitt, J. Schramm, W. Schregel,
J. Schuttler, J. Schulte am Esch, G. Schwarz, D. Schwender, H. Stefan,
K. Steinbereithner, H. Strauss, A. Unterberg, B. Urban, U. Zwiener
Mit 89 Abbildungen und 39 Tabellen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona
Budapest
ISBN-13: 978-3-540-57611-2 e-ISBN-13: 978-3-642-78752-2
DOl: 10.1007/978-3-642-78752-2
Die Deutsche Bibliothek - Einheitsaufnahme
Neuromonitoring in Anasthe.sie und Intensivmedizin; mit 39 Tabellen / E. Riigheimer, M. Dinkel (Hrsg.). -
Unter Mitarb. von F. W. Ahnefeld ... - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong;
Barcelona; Budapest: Springer, 1994
(Klinische Anasthesiologie und Intensivtherapie; Bd. 46)
NE: Riigheimer, E. [Hrsg.]; Ahnefeld, Friedrich Wilhelm; GT
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1994
Softcover reprint of the hardcover I st edition 1994
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Satz: Elsner & Behrens GmbH, Oftersheim
19/3130-5 4 3 2 I 0 - Gedruckt auf saurefreiem Papier
Vorwort
Auf dem Gebiet des Neuromonitorings hat es in den letzten lahren zahlreiche
innovative Entwicklungen gegeben. Fiir uns waren sie AnlaB, im Rahmen eines
Workshops das gesamte Spektrum moglicher Verfahren und denkbarer Einsatzmog
lichkeiten in der klinischen Anasthesiologie und Intensivmedizin zu bilanzieren,
gesicherte Indikationen fUr die klinische Praxis aufzuzeigen und begriindete
Ausblicke auf kommende Entwicklungen zu geben.
Ein hohes Interesse besteht heute an der Quantifizierung der "Narkosetiefe" mit
Hilfe des EEG und evozierter Potentiale. Bickford hatte dies bereits in den 50er
lahren versucht. Man glaubte damals, mit dem EEG das ideale Uberwachungsver
fahren zur Objektivierung und Steuerung der Narkose gefunden zu haben. Doch der
Enthusiasmus der ersten Stun de verflog rasch, denn das "Roh"-EEG erwies sich
wegen seiner Komplexitat und Storanfalligkeit nicht als Routinemonitoring geeig
net.
Erst die Fortschritte der Computertechnologie haben zu einer Renaissance des
EEG in der Anasthesiologie gefUhrt. Inzwischen konnten mehrere Arbeitsgruppen
zeigen, daB sich durch den differenzierten Einsatz des EEG und evozierter Potentiale
verschiedene Qualitaten der Narkose verifizieren lassen und sich die Moglichkeit
erOffnet, den Grad der Analgesie und BewuBtseinsausschaltung den Erfordernissen
des operativen Eingriffs optimal anzupassen. Das Anasthesiemonitoring wird daher
in den nachsten lahren zunehmend Eingang in den klinischen Alltag finden, auch
wenn noch nicht alle damit verbundenen Fragen gelost sind.
Ein anderes Einsatzgebiet fUr das Neuromonitoring ist die rechtzeitige Erken
nung einer Gefahrdung des ZNS durch direkte Traumatisierung neuronaler Struk
turen oder indirekt als Folge einer Ischamie. Diese Risiken fUr Gehirn und
Riickenmark bestehen vor allem bei speziellen neurochirurgischen und orthopadi
schen Eingriffen, aber auch in der GefaB- und Kardiochirurgie und wahrend der
notfallmedizinischen Versorgung von Patienten mit Schadel-Hirn-Trauma. Mehre
re Beitrage dieses Bandes dokumentieren, daB das erweiterte Neuromonitoring
bereits heute entscheidende Vorteile bei der Pravention bleibender Defizite bietet
und dam it die Grundlage fUr eine Verbesserung des neurologischen Outcome
schafft.
Wesentliche Indikationen fUr das Neuromonitoring in der Intensivmedizin sind
die Beurteilung der ZNS-Funktion bewuBtloser Patienten sowie die Optimierung der
Schmerztherapie und Sedierung. Bei der Diagnostik und bei der Beurteilung der
Prognose komatoser Zustande schafft das neurophysiologische Monitoring durch
objektive Kriterien zusatzliche Sicherheit zur klinisch-neurologischen Einschatzung
anhand verschiedener Scores.
VI Vorwort
Das EEG und die Ableitung evozierter Potentiale - erganzt durch die transkra
nielle Dopplersonographie - sind dariiber hinaus entscheidende Parameter fUr die
Hirntodbestimmung. Die ganze Problematik einer "objektiven" Algesimetrie bis hin
zur bedarfsgerechten Steuerung der Analgosedierung ist schlieBlich ein wichtiges,
aber bisher noch nicht zufriedenstellend gelostes Aufgabenfeld in der Intensiv
medizin.
Wer das Neuromonitoring verstehen und indikationsgerecht einsetzen will, muB
die anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen Gegebenheiten der
zentralnervosen Reizleitung, die Problematik der Schmerzwahrnehmung und die
Hauptmechanismen akuter Hirnschaden sowie die therapeutischen Moglichkeiten
kennen. Der Vermittlung dieser Grundlagen wird daher im vorliegenden Buch
breiter Raum eingeraumt. Neben dem EEG und evozierten Potentialen wird im
iibrigen die gesamte Bandbreite an Uberwachungsmoglichkeiten des ZNS, ausge
hend von klinisch-neurologischen Untersuchungsverfahren iiber morphologisch
bildgebende, hamodynamische und metabolische bis hin zu funktionellen vorgestellt
und eingehend diskutiert. Wir hoffen, mit diesem Band - auch im Hinblick auf ein
wachsendes KostenbewuBtsein - einen Beitrag zur Validierung des Neuromonito
rings zum Nutzen der Patienten in der operativen Medizin zu leisten.
Unser besonderer Dank gilt allen Teilnehmern an der Workshopveranstaltung fUr
ihre engagierte Mitarbeit und fUr ihre Bereitschaft, ihre Referate im Sinne des
didaktischen Konzepts dieser Publikation griindlich aufzubereiten. Folgenden
Firmen danken wir fUr ihre groBziigige Unterstiitzung, mit der sie die Ausrichtung
des Workshops und die Herausgabe des Buches ermoglicht haben: Abbott GmbH,
Wiesbaden; Biotest Pharma GmbH, Dreieich; Dragerwerk AG, Liibeck; Hoffmann
LaRoche AG, Grenzach-Wyhlen; Janssen GmbH, Neuss; Kabi Pharmacia GmbH,
Erlangen; MediSyst GmbH, Linden; Peter von Berg GmbH, Kirchseeon; Siemens
AG, Erlangen und Zeneca GmbH, Heidelberg. Unser Dank gilt schlieBlich auch den
Mitarbeitern des Springer-Verlages fUr die gute Zusammenarbeit bei der Druckle
gung dieses Bandes und des sen angemessene Ausstattung.
Erlangen, im Marz 1994 E. Riigheimer M. Dinkel
Inhaltsverzeichnis
A. Grundlagen
Anatomie und Physiologie der zentralnervosen afferent en
und efferenten Reizleitung
D. Claus........................................................ 3
Zur Pathophysiologie von Hauptmechanismen akuter Hirnschaden
U. Zwiener, R. Bauer, M. Eiselt ..................................... 17
Gehirnprotektion: Theorie, Experiment, Klinik
H. Schmitt ...................................................... 27
B. Untersuchungsmethoden: Klinik, bildgebende Verfahren, Stoffwechsel
Die Bedeutung von Anamnese und klinisch-neurologischem Untersuchungs
befund fUr das Neuromonitoring in Anasthesie und Intensivtherapie
B. Neundorfer, M. J. Hilz .......................................... 43
Computertomographie und Magnetresonanztomographie
in der neurologischen und neurochirurgischen Intensiviiberwachung
W.Huk ......................................................... 52
Tomographische Messung von Hirndurchblutung und Hirnstoffwechsel
K. Herholz, W.-D. Heiss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 58
Zerebrovenose Oxymetrie
A. Unterberg, G. H. Schneider, A. v. HeIden, W. R. Lanksch 74
C. Untersuchungsmethoden: Intrakranielle Hamodynamik, Hirnfunktion
Die Messung des intrakraniellen Druckes
E. Pfenninger .................................................... 85
Die Bedeutung der transkraniellen Dopplersonographie als nichtinvasives
Untersuchungsverfahren in Anasthesie und Intensivmedizin
W. Schregel ..................................................... 104
VIII Inhaltsverzeichnis
Neurophysiologisches Monitoring in der perioperativen Phase:
Grundlagen und Problematik
M. Dinkel ....................................................... III
Neurophysiologisches Monitoring: technische Moglichkeiten
G. Pfurtscheller .................................................. 124
D. Intraoperatives Neuromonitoring: Neuroanasthesie
Zerebrale Effekte volatiler und intravenoser Anasthetika
J.-P. Jantzen ..................................................... 137
Neurophysiologisches Monitoring bei intrakraniellen und spinalen Eingriffen
J. Schramm, J. Zentner ............................................ 156
Erweitertes anasthesiologisches Monitoring bei speziellen Eingriffen am ZNS
H. Strauss ....................................................... 174
E. Intraoperatives Neuromonitoring: Spezielle Anwendungsgebiete
Monitoring und Narkosefiihrung bei Epilepsie aus der Sicht des Neurologen
H. Stefan, U. Neubauer, M. Weis, L. Wolfel .......................... 195
Neurophysiologisches Monitoring bei kardiochirurgischen Eingriffen
W. Engelhardt ................................................... 201
Risikominimierung in der GefaBchirurgie
durch neurophysiologisches Monitoring
M. Dinkel, H. Schweiger, E. Rugheimer .............................. 208
F. Neuromonitoring auf der Intensivstation
Neurologisches Basismonitoring und notfallmedizinische Erstversorgung
bei Patienten mit Schadel-Him-Trauma
E. Pfenninger .................................................... 229
Zerebrale Uberwachung auf der Intensivstation
W. H. Loffler .................................................... 245
EEG-Monitoring zur Uberwachung und Steuerung der Sedierung
auf der Intensivstation
I. Pichlmayr ..................................................... 253
Prognosebeurteilung und Himtoddiagnostik auf der Intensivstation
G. Schwarz, G. Litscher, G. Pfurtscheller, A. Lechner, E. Rumpl, W. F. List. 262
Inhaltsverzeichnis IX
G. Anasthesiemonitoring
Wirkmechanismen der Narkotika auf den verschiedenen Ebenen
des zentralen Nervensystems
B. W. Urban ..................................................... 277
Brauchen wir eine Objektivierung der "Narkosetiefe"?
H.-D. Kamp ..................................................... 293
Die Problematik subjektiver und objektiver Schmerzmessung beim Menschen
H. O. Handwerker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 300
EEG-Monitoring zur Quantifizierung der "Narkosetiefe";
Moglichkeiten und Grenzen
1. Schuttler ...................................................... 306
Akustisch evozierte Potentiale mittlerer Latenz und intraoperative
Wahrnehmung
D. Schwender, C. Madler, S. Klasing. E. Poppel, K. Peter ............... 319
Algesimetrie durch schmerzkorrelierte evozierte Potentiale
G. Kobal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 334
Sachverzeichnis ..................................................... 343
Verzeichnis der Referenten und Diskussionsteilnehmer
Ahnefeld, F. w., Prof. Dr. med. Dr. h. c. Hecker, E., Dr. Ing.
Universitatsklinik fUr Anasthesiologie, Dragerwerk AG,
Klinikum der Universitat Ulm, Moislinger Allee 53-55, D-23558 Liibeck
Steinhavelstr. 9, D-89075 Ulm
Herholz, K., Priv.-Doz. Dr. med.
Bergmann, H., Prof. Dr. med. Max-Planck-Institut fUr
Ludwig-Boltzmann-Institut Neurologische Forschung und
fUr experimentelle Anaesthesiologie Neurologische Universitatsklinik,
und intensivmedizinische Forschung, Gleueler Str. 50, D-50931 Kaln
Bereich Linz,
Krankenhausstr. 9, A-4020 Linz Huk, w., Prof. Dr. med.
Abteilung fUr Neuroradiologie,
Claus, D., Prof. Dr. med. Neurochirurgische Klinik,
Neurologische Klinik mit Poliklinik, Universitat Erlangen-Niirnberg,
Klinikum der Universitat Schwabachanlage 6, D-91054 Erlangen
Erlangen-Niirnberg,
Jantzen, J.-P., Priv.-Doz. Dr. med.
Schwabachanlage 6, D-91054 Erlangen
Stadt. Krankenhaus Nordstadt,
Dick, w., Prof. Dr. med. Dr. h. c. Haltenhoffstr. 41, D-30167 Hannover
Klinik fUr Anasthesiologie,
Kamp, H.-D., Prof. Dr. med.
Klinikum der
Klinik fUr Anasthesiologie
J ohannes-Gutenberg-U niversitat,
und Operative Intensivmedizin,
Langenbeckstr. I, D-55131 Mainz
Zentralkrankenhaus,
St.-Jiirgen-Str., D-28205 Bremen
Dinkel, M., Dr. med.
Institut fUr Anaesthesiologie, Klinikum
Kilian, J., Prof. Dr. med.
der Universitat Erlangen-Niirnberg,
Universitatsklinik fUr Anasthesiologie,
Krankenhausstr. 12, D-91054 Erlangen
Klinikum der Universitat Ulm,
Prittwitzstr. 43, D-8907S Ulm/Donau
Engelhardt, W., Priv.-Doz. Dr. med.
Institut fUr Anasthesiologie,
Kobal, G., Prof. Dr. med.
Klinikum der Universitat Wiirzburg,
Institut fUr Pharmakologie
Josef-Schneider-Str. 2, D-97080 Wiirzburg
und Toxikologie,
Universitat Erlangen-Niirnberg,
Halmagyi, M., Prof. Dr. med.
Universitatsstr. 22, D-91OS4 Erlangen
Klinik fUr Anasthesiologie,
Klinikum der List, w., Prof. Dr. med.
J ohannes-Gutenberg-U niversitat, Universitatsklinik fUr Anasthesiologie,
Langenbeckstr. I, D-55131 Mainz Auenbrugger Platz 29, A-8036 Graz
Handwerker, H. 0., Prof. Dr. med. Lamer, w. H., Prim. Dr.
Institut fUr Physiologie Institut fUr Anasthesiologie
und Biokybernetik, und Intensivmedizin,
Universitat Erlangen-Niirnberg, Wagner-Jauregg-Krankenhaus,
Universitatsstr. 17, D-91054 Erlangen A-4020 Linz
XII Verzeichnis der Referenten und Diskussionsteilnehmer
Mayrhofer, 0., Prof. Dr. med. Dr. h. c. Schregel, W., Priv.-Doz. Dr. med.
Germergasse 27/9, A-2500 Baden Klinik fUr Anaesthesiologie und operative
Intensivtherapie, Knappschaftskrankenhaus
Neubauer, 1., Dr. Bochum-Langendreer, Universitatsklinik,
Dragerwerk AG, In der Schornau 23, D-44892 Bochum
Moislinger Allee 53-55, D-23558 Lubeck
Schuttler, J., Prof. Dr. med.
Klinik und Poliklinik fUr Anasthesiologie
Neundorfer, B., Prof. Dr. med. und spezielle Intensivtherapie,
Neurologische Klinik mit Poliklinik, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universitat,
Universitat Erlangen-Nurnberg, Sigmund-Freud-Str. 25, D-53127 Bonn
Schwabachanlage 6, D-91054 Erlangen
Schulte am Esch, J., Prof. Dr. med.
Pasch, T., Prof. Dr. med. Abt. fUr Anasthesiologie,
Institut fUr Anasthesiologie, Universitatskrankenhaus Eppendorf,
Universitatsspital, Martinistr. 52, D-20251 Hamburg
Ramistr. 100, CH-8091 Zurich
Schwarz, G., Univ.-Doz. Dr. med.
Universitatsklinik fUr Anasthesiologie,
Peter, K., Prof. Dr. med. Dr. h.c.
Auenbrugger Platz 29, A-8036 Graz
Institut fUr Anasthesiologie,
Klinikum GroBhadern, Schwender, D., Priv.-Doz. Dr. med.
Marchioninistr. 15, D-81377 Munchen Institut fUr Anasthesiologie,
Klinikum GroBhadern,
Pfenninger, E., Priv.-Doz. Dr. med. Marchioninistr. 15, D-81377 Munchen
Universitatsklinik fUr Anasthesiologie,
Stefan, H., Prof. Dr. med.
Klinikum der Universitat Ulm,
Neurologische Klinik mit Poliklinik,
Steinhovelstr. 9, D-89075 Ulm
Klinikum der Univ. Erlangen-Nurnberg,
Schwabachanlage 6, D-91054 Erlangen
Pfurtscheller, E., Prof. Dr. med.
Abt. Med. Informatik, Steinbereithner, K., Prof. Dr. med. Dr. h.c.
Institut fUr Elektro-und biomed. Technik, Ludwig-Boltzmann-Institut fUr
Progmannstr. 41, A-8010 Graz Experimentelle Anaesthesiologie und
Intensivmedizinische Forschung,
Pichlmayr, 1., Prof. Dr. med. Spitalgasse 23, A-1090 Wien
Zentrum Anasthesiologie, Abt. IV,
Strauss, H., Dr. med.
Medizinische Hochschule Hannover,
Institut fUr Anaesthesiologie, Klinikum
Krankenhaus Oststadt,
der Universitat Erlangen-Nurnberg,
Podbielskistr. 380, D-30659 Hannover
Krankenhausstr. 12, D-91054 Erlangen
Rugheimer, E., Prof. Dr. med. Unterberg, A., Prof. Dr. med.
Institut fUr Anaesthesiologie, Klinikum Abt. fUr Neurochirurgie,
der Universitat Erlangen-Nurnberg, Neurochirurgische-Neurologische Klinik,
Krankenhausstr. 12, D-91054 Erlangen Universitatsklinikum Rudolf-Virchow,
FU Berlin,
Schadlich, M., Prof. Dr. med. Augustenburger Platz I, D-13353 Berlin
Zollbrucker Str. 4, D-13156 Berlin
Urban, B. W., Prof. Dr. med.
Klinik und Poliklinik fUr Anasthesiologie
Schmitt, H., Dr. med.
und spezielle Intensivtherapie,
Institut fUr Anaesthesiologie, Klinikum
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universitat,
der Universitat Erlangen-Nurnberg,
Sigmund-Freud-Str. 25, D-53127 Bonn
Krankenhausstr. 12, D-91054 Erlangen
Zwiener, U., Prof. Dr. sc. med., Dr. phil.
Schramm, J., Prof. Dr. med. Institut fUr pathologische Physiologie,
Neurochirurgische Klinik, Medizinische Fakultat,
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universitat, Friedrich-Schiller-Universitat Jena,
Sigmund-Freud-Str. 25, D-53127 Bonn Lobderstr. 3, D-07743 Jena
