Table Of ContentNEUROLOGISCH - NEUROCHIRURGISCHE
RONTGENDIAGNOSTIK
UND
ANDERE METHODEN ZUR ERKENNUNG
INTRAKRANIALER ERKRANKUNGEN
VON
R. KAUTZKY
DOZENT FOR NEUROLOGIE, LEITER DER NEUROCHIRURGISCHEN ABTEILUNG
AN DER NEUROLOGISCHEN UNIVERSITÄTS KLINIK
HAMBURG -EPPENDORF
UND
K. J. ZOLCH
AUSSERPLANMÄSSIGER PROFESSOR FOR NEUROLOGIE,
LEITER DER ABTEILUNG FOR ALLGEMEINE NEUROLOGIE
AM MAX-PLANCK-INSTITUT FUR HIRNFORSCHUNG
KOLN-LlNDENTHAL
MIT 167 ABBILDUNGEN
SPRINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG GMBH
1955
ALLE RECHTE,
1:\SBESO::\'DERE DAS DER 0BERSETZUNG IN FREMDE SPRACHEN,
VORBEHALTEN
OHXE AUSDROCKLICHE GENEHMIGUKG DES VERLAGES
IST ES AUCH XJCHT GESfATTET, OIESES 13UCH ODEI{ TEILE DARAUS
AUF PHOTOMECHAKISCHID! \VEGG (PHOTOI<OPIE, MIKROI<OPIE) ZU VERVlELFĂLTIGEN
COPYRIGHT t9SS
BY SPINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG
URSPRÜNGLICH ERSCHIENEN SPRINGER-VERLAG OHG. IN BERLIN, GÖTTINGEN AND HEIDELBERG 1955
SOFTCOVER REPRINT OF THE HARDCOVER 1ST EDITION 1955
ISBN 978-3-662-23240-8 ISBN 978-3-662-25260-4 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-25260-4
Vorwort.
Die Röntgenmethoden sind in der Neurologie und noch mehr in der N euro
chirurgie zu einem wesentlichen Bestandteil der Diagnostik geworden. Als mich
der Springer-Verlag um ein einführendes Lehrbuch auf diesem Gebiet bat, habe
ich meine Mitarbeiter KAUTZKY und ZÜLCH mit dieser Aufgabe betraut, wobei
ich es für erforderlich hielt, sämtliche neurochirurgischen Methoden der Diagnostik
in die Darstellung einzubeziehen. Besonders glücklich für die Bearbeitung des
Themas erscheint mir, daß beide Herren, ihrer Ausbildung nach, mit den
diagnostischen Fragestellungen der Neurologie und Neurochirurgie gut vertraut
sind. Ich glaube, daß aus der Zusammenarbeit ein Buch entstanden ist, das
nicht nur der Neurologie und der Neurochirurgie, sondern auch der Röntgenologie
nützlich 8ein wird. Für einen wesentlichen Vorzug des Buches halte ich es, daß
die Verfasser versucht haben, die diagnostischen Methoden von Grund auf
möglichst einfach und verständlich zu erklären. Im deutschen Schrifttum
bestand nach dieser Richtung zweifellos eine Lücke, wenngleich nicht verkannt
werden soll, daß es an atlasmäßigen Darstellungen keineswegs mangelt. Ich
gebe dem Buch meine besten 'Vünsche auf den 'Veg und bin überzeugt, daß
es sich einen bevorzugten Platz im Schrifttum 8ichern wird.
Hamburg, im April 1955. H. PETTE.
Vor,vort der Verfasser.
Das vorliegende Buch soll eine Einführung in die neurologisch-neurochirurgische
Diagnostik intrakranialer Erkrankungen sein. An erster Stelle befaßt es sich mit
den Kontrastmittelmethoden. Anhangsweise werden die Hirnpunktion und der
Passageversuch besprochen. Die Behandlung des Schädelleerbildes und der
gesamten Liquordiagnostik hätte den Rahmen der Abhandlung zu weit gespannt.
Auch haben wir auf die Einbeziehung des Rückenmarks, der peripheren Nerven
und des vegetativen Nervensystems verzichtet und hoffen, so eine gewisse
Geschlossenheit des vorliegenden Buches erreicht zu haben.
Es gibt zwar im deutschen Schrifttum mehrere Handbuchbeiträge über die
Kontrastmittelmethoden im Bereich des Kopfes (MONIZ, KRAYENBÜHL, LIND
GREN), einige Atlanten über die Darstellung der cerebralen Gefäße (RIECHERT,
KRAYENBüHL) sowie die Monographie von SCHIERSMANN über die Pneumo
graphie, doch geben alle diese Abhandlungen keine ausreichende systematische
Einführung in das Verständnis der gewonnenen Bilder. Die an sich ausgezeich
neten Bücher LYSHOLMS und SCHLESINGERS über die Ventrikulographie sind ver
griffen und vermägen, wie die vorhergenannten, keinen Überblick über die gesamte
cerebrale Kontrastmittelmethodik zu geben, da sie wie diese nur eines der beiden
Verfahren darstellen.
Unser Hauptanliegen war es, gerade das Zusammenspiel der verschiedenen
Methoden aufzuzeigen sowie das Lesen und Verstehen der Röntgenbilder zu er
leichtern. Dazu war es notwendig, eine Einführung in die Grundregeln der intra
kranialen Jl1assenverschiebungen vorauszuschicken. Auch mußte die Vielzahl der
normalen Varianten und die Fülle der technischen Fehlerquellen besonders berück
sichtigt werden, um so die wirkliche Reichweite der verschiedenen Röntgen
bilder für die Diagnostik abzugrenzen.
Das Buch ist nicht nur für den Neurochirurgen, Neurologen und Psychiater
bestimmt, sondern wir hoffen auch auf eine gute Aufnahme bei den Röntgeno
logen, von denen sich im deutschen Sprachgebiet nur wenige mit diesem Sonder
fach befassen, vielleicht auch deshalb, weil die genaue Kenntnis der Morphologie
und Klinik der Hirnkrankheiten für die Röntgendiagnose in besonderem Maße
Voraussetzung ist.
Die gleichzeitige Bearbeitung des Themas durch einen Neurochirurgen und
einen Neurologen sollte die notwendige Breite in der Darstellung und die ver
schiedenen Aspekte sichern. Das zugrunde liegende Material wurde an der Neuro
chirurgischen Abteilung der Neurologischen Universitäts-Klinik Hambnrg-Eppen
dorf gesammelt, wobei der mehrjährige Aufenthalt des einen Verfassers - der
seine grundlegenden Erfahrungen der Schule von TÖNNIS verdankt - als Gast
dozent an dieser Klinik die Gewähr einer engen Zusammenarbeit bei der Vor
bereitung des Buches bot. So ist es im echten Sinne des 'Vortes eine Gemein
schaftsarbeit geworden, wenn auch der eine der Verfasser sich besonders mit der
Vorwort der Verfasser. V
Bearbeitung der Gefäßdarstellung und der operativen Methoden einschließlich
der Hirnpunktion, der andere mit den Grundlagen der Massenverschiebungen
und der Darstellung der Liquorräume befaßt hat.
Unser Dank gilt auch den Herren Prof. Dr. W. TÖNNIS, Köln, und Prof.
Dr. H. BRüTT, Hamburg, die uns die Abb.42-14, 57, 58, 77,82,89,97 bzw.
52, 53 freundlicherweise zur Verfügung stellten. Einige mit (H) bezeichnete
Bilder stammen noch aus der Zeit des früheren Leiters der Neurochirurgischen
Abteilung der Neurologischen Universitäts-Klinik, Hamburg-Eppendorf, des
Herrn Prof. Dr. G. HÄUSSLER. Die Zeichnungen wurden nach unseren Vorlagen
von Herrn cand. med. ANDRES, Fräulpin INGRID VON MARCHTHALER, Fräulein
Dr. ILSE MÜLLER, Herrn HELMUTH MÜLLER-J\foLo und Fräulein INGRID SCHAUM
BURG ausgeführt. Dem Verlag schulden wir für die Ausstattung des Buches und
das Wohlwollen bei der Abfassung unseren Dank.
Hamburg und Köln, im April 1955. R. KAU'fZKY. IL J. ZüLCH.
Inhaltsverzeichnis.
Seite
Der heutige Stand der neurologisch-neurochirurgischen Diagnostik 1
A. GrlUHlsätzlicllC Vorbemerkungen über llIassenverschiebungen im SclIätlelinncnraum 3
I. Der Inhalt des Schädels und die Verschiebliehkeit der Hirnrnassen 3
11. Massenverschiebungen bei raumfordernden Prozessen 6
1. Die Entstehung des örtlichen und des allgemeinen Hirndruckes 6
2. Die Entstehung von Hirnprolapsen im Gebiet der Zisternen 8
3. Die Entstehung des Hydrocephalus occlusus . . . . . . . . . 9
4. Die Bedeutung von Sitz und Art raum fordernder Prm;;esse für die Form der
intrakranialen Massenverschiebungen . . . . . . . . . . . . 11
Raumfordernde Hemisphärenprozesse . . . . . . . . . . . 12
Frontale Tumoren S. 12. - Parietale Tumoren S. 12. Temporale
Tumoren S. 13. - Occipitale Tumoren S. 14.
Raumfordernde Prozesse in den Ventrikeln und im Hirnstammbereich . 15
Tumoren der Stammganglien und der Seitenventrikel S.15. - Blockaden
der Liquorbahn in der Mittellinie S.15. - Blockaden im 3. Ventrikel
S. 16. - Blockaden im Aquädukt und Mittelhirn S. 16. - Blockaden
im 4. Ventrikel und Kleinhirnbereich S. 16.
IH. Massenverschiebungen bei schrumpfenden Prozessen 17
ß. Die cerehrale Pneulllographie 19
I. Geschichte. 19
11. Technik. . 20
1. Die Technik der Encephalographie 20
Die suboccipitale (zisternale) Encephalographie S. 21. - Die lumbale Ence
phalographie S.23.
2. Die Ventrikulographie ........ . 28
3. Die Ventrikel schätzung 33
4_ ThIethoden zur Messung des intrakranialen Druckes 33
IH. Die Gasresorption nach Pneumographien . . 33
IV. Die vegetativen Reaktionen nach Pneumographien :34
V. Gefahren der Pneumographie 36
VI. Die Subdurographie 36
VII. Die Röntgentechnik 39
VIII. Das normale Pneumogramm 43
1. Die inneren Liquorräume: Hirnventrikel . 43
a) Das Ventrikelbild in Rückenlage 44
b) Das Ventrikelbild in Bauchlage 48
c) Das Ventrikelbild in Seitenlage 50
cl) Das Ventrikclbilcl im Sitzen . 53
2_ Die äußeren Liquorräume 54
IX. Allgemeine negeln für die Deutung von Pneumogrammen 61
Inhaltsverzeichnis. VII
Seite
X. Das pathologische Pneumogramm 66
1. Raumfordernde Prozesse . . . 66
a) Die Hemisphärenprozesse
Übersicht: ap und pa-Bild. 66
Seitenbild . . . 70
Die Tumoren der einzelnen Großhirnregionen 70
b) Die Prozesse der Ventrikel und des Hirnstammbereiches 82
Tumoren der Seitenventrikel und der Stammganglien . 82
Blockaden der Liquorbahn in der Mittellinie . . . . . 86
c) Veränderungen der äußeren Liquorräume bei raumfordernden Prozessen 102
d) Normale Luftbilder bei raumfordernden Prozessen 104
e) Artdiagnose raumfordernder Prozesse im Luftbild . . . . . . . . . 106
2. Schrumpfungsprozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Allgemeine Hirnatrophien S. 108. - Halbseitige Hirnatrophien
S. 110. - Lappenatrophien S. 110. - Örtlich umschriebene Atro
phien S. 110. - Befunde nach Schädelhirntraumen S. 111. - Be
deutung der Encephalographie für die Begutachtung von Schädel
hirntraumen S. 113. - Unterscheidung raumfordernder und atrophi
scher Prozesse S. 114.
3. Mißbildungen . . 115
C. Die kraniale Angiograpllie 118
1. Geschichte. . . . . 118
H. Technik der kranialen Angiographie 120
1. Die Punktion der Arteria carotis 120
a) Percutane Methoden 120
b) Operative Methoden 122
2. Die Punktion der Arteria vertebralis 124
a) Percutane Methoden 124
b) Operative Methoden 126
3. Wahl der Punktionsmethode 127
4. Kontrastmittel. . . . . . . 127
5. Röntgentechnik . . . . . . 128
IH. Das normale kraniale Angiogramm . 132
1. Das Arteriogramm nach Injektion in die A. carotis int. 133
2. Das Phlebogramm nach Injektion in die A. carotis int. 141
3. Das Angiogramm nach Injektion in die A. carotis ext. 143
4. Das Arteriogramm nach Injektion in die A. vertebralis 144
a) Das Seitenbild des normalen Vertebralisarteriogrammes 145
b) Das halbaxiale Vorderbild beim normalen VertebralisarteriogramUl 147
c) Die axiale Aufnahme . . . . . . . . . . . . . . 149
5. Das Phlebogramm nach Injektion in die A. vertebralis 150
lV. Das pathologische Angiogramm . . . . . . . . . . . . 151
1. Die Diagnose raumfordernder intrakranialer Prozesse . 151
a) Die Verlagerung der normal angelegten Hirngefäße 151
Orientierende Übersicht . . . . . . . . . . . 152
Analyse der einzelnen Gefäßabschnitte . . . . . 156
Die großen Arterien im Carotisangiogramm. . 156
Die großen Arterien im Vertebralisangiogramm 167
Die großen Venen. . . . . . . . . . . . . 168
Die kleinen tumornahen Hirngefäße . . . . . 169
b) Die pathologische Vascularisatioll raumfordernder Prozesse 170
e) Die Ortsspezifität der Hil'lltulllorell im Allgiogramlll . . . 182
VIII Inhaltsverzeichnis.
Seite
2. Die Diagnose primärer intrakranialer Gefäßerkrankungen 186
a) Die arteriellen Aneurysmen . . . . . . . . . 187
b) Das Angioma arteriovenosum . . . . . . . . 191
c) Die Gefäßverengerungen und Gefäßverschlüsse . 196
3. Schädel.Hirnverletzungen. . . . . . . . . 200
V. Gefahren der Angiographie . . . . . . . . . 201
D. Die Indikation zu Pnemnographie und Angiographie . 205
Gegenindikationen . . . . . . 209
E. Die Hirnpunktion . . . . . . 210
1. Technik der Punktion 210
2. Untersuchung des Punktates 211
3. Anwendungsbereich . der Hirnpunktion in der Diagnostik der Hirntumoren 212
4. Die Hirnpunktion in der Diagnostik nichtblastomatöser diffuser cerebraler
Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
5. Die Hirnpunktion in der Diagnostik des Hirnabscesses 217
F. Der Farbversuch . 219
Literatur. . . . 221
Sach verzeichnis 230
Der heutige Stand
der neurologisch-neurochirurgischen Diagnostik.
Die neurochirurgische Diagnose muß dahin zielen, den Sitz, die Ausdeh
nung und möglichst auch die Art eines intrakranialen Krankheitsprozesses
aufzuklären. Von diesen Faktoren hängt meist seine Operabilität ab. Bis vor
etwa 30 Jahren stützte sich die Diagnose intrakranialer Erkrankungen fast
ausschließlich auf die Vorgeschichte und den neurologischen Befund. Nur selten
gab damals das Nativbild des Schädels weiteren Aufschluß durch örtlichen
Knochenan- oder -abbau bzw. durch die Verkalkung des krankhaften Prozesses
selbst.
Erst die letzten Jahrzehnte brachten die Entwicklung einer Anzahl von dia
gnostischen Methoden in der Neurologie und Neurochirurgie, die es heute ermög
lichen, die Mehrzahl der intrakranialen Erkrankungen sehr präzise zu diagnosti
zieren. Ihnen verdankt die Neurochirurgie in erster Linie ihren so beachtlichen
Aufschwung. Neben der Elektroencephalographie - die außerhalb des Rahmens
dieses Buches steht - und einigen anderen Methoden, die noch nicht ausreichend
entwickelt sind (wie der Lokalisation mit Isotopen), sind es vor allem zwei Ver
fahren: die Pneumogmphie und die Angiographie, die bisher allen anderen an
Bedeutung voranstehen. Beiden liegt letztlich das gleiche Prinzip zugrunde:
Mit Flüssigkeit gefüllte Räume des Schädelinnern werden durch künstliches
Einbringen von Kontmstmitteln röntgenologisch abgebildet. Dadurch werden
auch bestimmte pathologische Veränderungen in ihrem Bereich dargestellt. -
Die Mehrzahl aller neurochirurgisch angreifbaren Hirnkrankheiten besteht aus
Prozessen, die durch ihr ·Wachstum zusätzlich Raum beanspruchen, den sog.
"raumfordernden Prozessen". Meist handelt es sich um Blastome.
Die "schrumpfenden" Hirnkrankheiten (Narben, Verwachsungen, Atrophien)
stellen eine Minderheit dar. Die Aufgabe des Röntgenverfahrens ist es, beide
sichtbar zu machen.
Pneumographie und Angiographie werden aber leicht zu starren und dann
wenig aufschlußreichen Methoden, wenn man sie nur statisch deutet, d. h. die
sichtbaren Phänomene beschreibt und nicht "genetisch", d. h. die Entstehung
dieser Veränderungen erklärt. Da die morphologischen und biologischen Eigen
heiten der intrakranialen Erkrankungen auch die Form der Röntgenkontrast
bilder weitgehend bestimmen, ist ohne ihre Kenntnis eine genaue Analyse
gar nicht möglich, besonders, seitdem sich herausgestellt hat, daß die topische
Verteilung der Tumoren ausgesprochenen Gesetzmäßigkeiten unterliegt: die
einzelnen Hirngeschwulstarten zeigen einen deutlichen L1:eblingssitz, haben dort
eine statistisch konstante Häufigkeit; die einzelnen Tumorformen bevorzugen
bestimmte Altersgruppen, ja sogar weitgehend auch ein Geschlecht. Jede Analyse
eines Röntgenbildes wird erleichtert durch die Kenntnis diesel' Tatsachen
(ZÜLOH 1955).
Ob nun der neurologische oder neurochirurgische Kliniker diese Kontrast
verfahren anwendet oder ob sie gar heute der Röntgenologe selbst ausführt, ist
Kalltzky u. Zülch, Röntgcndiagllostn~. I
