Neurología pediátrica clínica. Un Enfoque por Signos y Síntomas

405 Pages·2006·4.038 MB·Spanish

by  Gerald M. Fenichel, MD (Auth.)

Es una publicación
Versión en español de la 5.aedición de la obra original en inglés
Clinical Pediatric Neurology
Copyright ©MMV Elsevier Inc.,an Elsevier Imprint
Revisión:
Dr. Miguel Ángel Martínez Granero
Pediatra. Especialista en Neurología Pediátrica
Fundación Hospital Alcorcón
©2006 Elsevier España,S.A.
Génova,17,3.º
28004 Madrid,España
An Elsevier Imprint
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo
(autores,traductores,dibujantes,correctores,impresores,editores...).
El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro,en las circunstancias previstas por la ley,delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además,a corto plazo,
encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual.
Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente,
sin el consentimiento del editor,es ilegal. Esto se aplica en particular
a la reproducción,fotocopia,traducción,grabación o cualquier otro sistema
de recuperación de almacenaje de información.
Traducción y producción editorial:GEACONSULTORÍAEDITORIAL,S.L.L.
ISBN edición original:1-4160-0169-7
ISBN edición española:84-8174-903-6
Depósito legal:B-1.130-2006
Impreso en España por Grafos,S.A. Arte sobre papel
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar,
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia,se recomienda a los lectores que analicen los
últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada,lavía y
duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar
las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente,en función de su experiencia y del conocimiento de
cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudie-
ran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
A mi esposa Barbara, con cariño,
con motivo de nuestros 47 años juntos.
Prólogo
Hace ahora casi veinte años que empecé a traba- respuesta correcta y varias incorrectas. Poco se
jar en la primera edición. Varias personas me han puede decir en favor de una lista de respuestas
preguntado cómo llegué a utilizar el formato de un incorrectas. Su exclusión lleva tiempo y es cos-
un enfoque por signos y síntomas.La idea no fue tosa. Es mejor examinar detenidamente las posi-
mía. La sugerencia procedió de Dana Dreibelbis, bilidades al inicio y dirigir todos los esfuerzos a
por entonces uno de los directores de la editorial la respuesta correcta.
W. B. Saunders. Transcurrieron probablemente En ediciones precedentes he recomendado dos
tres ediciones antes de que tuviera finalmente la recursos basados en la red sobre trastornos gené-
organización correcta. ticos: Online Mendelian Inheritance in Man
Con cada nueva edición, el texto ha evolucio- (http://www.ncbi.nih.gov/omim) y GeneClinics
nado hacia una exposición personal que refleja (http://www.geneclinics.org). GeneReviews,aho-
mi abordaje de la práctica de la neurología pediá- ra parte de GeneClinics,contiene una gran can-
trica. Si no me dedicara activamente a la medici- tidad de información actualizada sobre los tras-
na, no podría continuar escribiendo el texto. El tornos neurológicos. He hecho referencia a este
texto es un abordaje práctico del diagnóstico y el sistema a lo largo del texto y rara vez voy a la
tratamiento, y expresa mis propias apreciaciones consulta sin haber accedido al mismo.
en las situaciones en que no está definida una nor- La intención de este libro consiste en ofrecer
ma asistencial única. un abordaje sensible de las manifestaciones ini-
Las técnicas modernas de neuroimagen, que ciales más frecuentes en niños con trastornos del
han mejorado en gran medida el diagnóstico, sistema nervioso. La organización general sigue
también han disminuido la habilidad del neu- siendo la misma debido a que las manifestacio-
rólogo en el diagnóstico clínico. Una anamnesis nes clínicas iniciales no se han modificado.
bien obtenida y una exploración dirigida siguen Algunos capítulos han precisado mayor revisión
siendo los puntos iniciales del diagnóstico. Lo que otros, pero en todos ellos el lector encon-
más habitual es que sean los únicos requisitos trará información nueva.
para el diagnóstico. Invierta la mayor parte de Deseo expresar mi gratitud a Susan F. Pioli,
su tiempo en prestar atención a la anamnesis. En directora editorial de Elsevier Health Sciences,
caso de que no tenga ni idea de lo que sucede por su amistad y ayuda en el desarrollo de varios
tras escuchar los antecedentes, es improbable que libros de texto.
las pruebas diagnósticas se lo aclaren. Un diag-
nóstico diferencial es una lista que contiene una GERALDM. FENICHEL, MD
IX
Capítulo 1
Trastornos paroxísticos
LOS TRASTORNOS PAROXÍSTICOS se caracterizan plementarias. El diagnóstico diferencial de los tras-
por el comienzo súbito de una disfunción neurológi- tornos paroxísticos es distinto en los recién naci-
ca. En los niños es frecuente que tales eventos cedan dos, los lactantes, los niños y los adolescentes, y es
por completo. La anomalía de los canales de iones preferible presentarlo por grupos de edad.
(canalopatías) representa con frecuencia la causa sub-
yacente. Como ejemplos de canalopatía se pueden
Trastornos paroxísticos
citar las epilepsias genéticas, la migraña, la parálisis
periódica y los trastornos paroxísticos del movimiento. de los recién nacidos
Las convulsiones representan el principal trastor-
Enfoque de los trastornos
no paroxístico de los recién nacidos. El reto para el
paroxísticos clínico radica en diferenciar entre actividad con-
vulsiva, movimientos neonatales normales y movi-
El médico encargado de establecer el diagnóstico mientos patológicos causados por otros mecanis-
casi nunca ha presenciado el acontecimiento paro- mos (tabla 1-1).
xístico. La naturaleza del suceso tiene que deducir-
se por la descripción de algún testigo presencial o,
Patrones convulsivos
lo que es peor, por lo que cuenta de segunda mano
un padre informado por el maestro. No acepte nunca Las convulsiones de los recién nacidos, en especial
una descripción de segunda mano. La mayoría de los de los prematuros, son poco organizadas y difícilesde
«ataques» no son crisis epilépticas, y el diagnóstico distinguir de la actividad normal. Los recién nacidos
de epilepsia no se establece por exclusión. La con- con hidranencefalia o atelencefalia son capaces de
fusión más común ocurre entre convulsiones y sín- generar la variedad completa de patrones convulsivos
cope. La mayoría de las personas muestran rigidez neonatales. Esta capacidad apoya el concepto de que
y temblor al final de un desvanecimiento. las convulsiones pueden proceder del tronco del encé-
Los ataques rara vez permanecen inexplicados falo y los hemisferios. La ausencia de vías mieliniza-
si el médico puede presenciarlos. Puesto que la das para la propagación de la actividad convulsiva
observación de la crisis tiene una importancia cru- puede confinar las convulsiones originadas en el tron-
cial para su diagnóstico, pida a la familia que gra- co del encéfalo. Por la misma razón, no es probable
be en vídeo un episodio. La mayoría de las fami- que la actividad convulsiva originada en un hemisferio
lias tienen una cámara de vídeo o pueden alquilarla. se extienda más allá de la corteza contigua o que pro-
Incluso cuando es necesario comprarla, la relación duzca sincronía bilateral secundaria.
coste-efectividad es mejor que la de los estudios La tabla 1-2 enumera los patrones clínicos que
encefálicos de diagnóstico por imagen, y la familia han sido asociados con descargas epileptiformes en
obtendrá algo útil a cambio del gasto. Haga siem- los recién nacidos. Esa clasificación es útil pero no
pre las dos preguntas siguientes: ¿ha sucedido esto refleja la rica variedad de patrones observados, y
alguna vez antes? ¿Sufre algún familiar episodios no tiene en cuenta que el 50% de las descargas epi-
similares? Muchas veces, nadie ofrece esta infor- leptiformes prolongadas en el electroencefalogra-
mación importante hasta que se pregunta directa- ma (EEG) no se asocian con cambios clínicos visi-
mente. Los síntomas episódicos que sólo duran bles. No se producen convulsiones tónico-clónicas
segundos y no causan signos anormales suelen per- generalizadas. Muchos recién nacidos sospechosos
manecer inexplicados y no justifican pruebas com- de convulsiones tónico-clónicas generalizadas pre-
1
2 Capítulo 1: Trastornos paroxísticos
mientos persisten durante períodos largos, y no
TABLA 1-1 «avanzan» como si se estuviesen extendiendo a lo
Movimientos que recuerdan largo de la corteza motora. En un recién nacido a
a las convulsiones neonatales término, por lo demás alerta y con capacidad de
respuesta normal, las convulsiones clónicas foca-
Apnea no convulsiva les indican siempre un infarto o una hemorragia
Mioclonía del sueño benigna del cerebro. En los recién nacidos con estados de
Mioclonía patológica
disminución de la conciencia, las convulsiones cló-
Movimiento normal
nicas focales pueden indicar un infarto focal super-
Opistótonos
Temblor puesto sobre una encefalopatía generalizada.
DIAGNÓSTICO. Durante la convulsión, el EEG pue-
de mostrar un foco unilateral de ondas agudas de
alta amplitud adyacentes a la fisura rolándica. La
TABLA 1-2
descarga se puede extender para afectar a zonas
Patrones de convulsiones en recién
continuas en el mismo hemisferio, y se puede aso-
nacidos
ciar con convulsiones unilaterales de los miembros
y movimientos adversivos de la cabeza y los ojos.
Apnea con rigidez tónica del cuerpo
El EEG intercrítico suele mostrar enlentecimiento
Desviación tónica de los ojos hacia arriba o hacia un lado
Movimientos clónicos focales de uno o ambos miembros en o atenuación de la amplitud focal.
un lado del cuerpo Los recién nacidos con convulsiones clónicas
Movimientos clónicos multifocales de los miembros focales deben ser evaluados inmediatamente median-
Rigidez tónica del cuerpo
te tomografía computarizada (TC) sin contraste o
Risa paroxística
ecografía, para buscar hemorragia intracerebral. Si
Sacudidas mioclónicas
la TC es normal se realiza 3 días más tarde una TC
con contraste o una resonancia magnética (RM) en
sentan en realidad temblor (véase sección «Tem- busca de infarto cerebral. La ecografía no es útil
blor», más adelante en este capítulo). Los recién para la detección de infartos cerebrales pequeños.
nacidos paralizados con pancuronio para facilitar
la ventilación mecánica plantean un problema espe-
Convulsiones clónicas multifocales
cial para identificar las convulsiones. En esa situa-
ción, la presencia de aumentos rítmicos de la ten- CUADROCLÍNICO. En las convulsiones clónicas mul-
sión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca y la tifocales, los movimientos de contracción migrato-
oxigenación deben alertar al médico sobre la posi- rios se notan primero en un miembro y después en
bilidad de convulsiones. el otro. También pueden afectar a los músculos
El término convulsiones sutiles abarca varios faciales. La migración parece aleatoria y no sigue los
cuadros diferentes, en los que faltan los movimientos patrones esperados de la diseminación epiléptica.
tónicos o clónicos de los miembros. La monitori- A veces ocurren movimientos prolongados en un
zación EEG no ha demostrado que tales movi- miembro, lo que sugiere una convulsión focal en
mientos guarden relación con actividad epilepti- vez de multifocal. La detección de la naturaleza
forme. Una excepción es la desviación tónica de los multifocal se produce más tarde, cuando las notas
ojos, que suele ser una manifestación convulsiva. de la enfermera parecen contradictorias en lo que
El diagnóstico definitivo de convulsiones neo- respecta al lado del miembro afecto. Las con-
natales requiere con frecuencia monitorización EEG. vulsiones clónicas multifocales son un equivalente
Un vídeo-EEG de 16 canales con pantalla dividida neonatal de las convulsiones tónico-clónicas gene-
proporciona el medio de monitorización ideal, pero ralizadas. De ordinario se asocian a trastornos cere-
puede ser suficiente con una casete de EEG ambu- brales generalizados graves, como encefalopatía
latorio capaz de marcar el momento de los acon- hipóxica-isquémica (EHI).
tecimientos. La actividad epileptiforme de un recién DIAGNÓSTICO. El EEG estándar suele detectar acti-
nacido suele ser generalizada y detectable incluso vidad epileptiforme multifocal. En caso contrario
cuando no existen síntomas clínicos. está justificada la monitorización EEG de 24 horas.
Convulsiones clónicas focales Convulsiones mioclónicas
CUADROCLÍNICO. Los movimientos bruscos, repe- CUADROCLÍNICO. Las convulsiones mioclónicas se
tidos e irregulares de uno o de ambos miembros en caracterizan por movimientos de extensión y fle-
un lado del cuerpo son característicos de las con- xión, breves y repetidos, de los brazos, las piernas
vulsiones clónicas focales. Rara vez, tales movi- o todos los miembros. Representan un patrón con-
Capítulo 1: Trastornos paroxísticos 3
vulsivo raro en el recién nacido, pero su presencia ción directa con el grado de inmadurez. Los accesos
sugiere daño encefálico difuso grave. apneicos son más comunes durante la fase activa del
DIAGNÓSTICO. Las convulsiones mioclónicas no se sueño que durante el sueño tranquilo.
relacionan en el recién nacido con ningún patrón EEG Los accesos apneicos de 10 a 15 segundos se detec-
específico. Las sacudidas mioclónicas ocurren con tan en algún momento en casi todos los recién naci-
frecuencia en hijos de mujeres adictas a las drogas. No dos prematuros y en algunos maduros. Los accesos
se sabe si esos movimientos representan convulsio- apneicos de 10 a 20 segundos suelen cursar con una
nes, temblor o mioclonía (descritas más adelante). reducción del 20% de la frecuencia cardíaca. Los epi-
sodios más prolongados de apnea se asocian casi inva-
riablemente a una reducción del 40% o superior en
Convulsiones tónicas
la frecuencia cardíaca. La frecuencia de esos accesos
CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones caracterís- apneicos guarda relación con la mielinización tron-
ticas de las convulsiones tónicas son extensión y coencefálica. Incluso a las 40 semanas de edad con-
rigidez del cuerpo, en general junto con apnea y des- cepcional, los recién nacidos prematuros continúan
viación hacia arriba de los ojos. La postura tónica presentando una incidencia más alta de apnea que
sin las demás características rara vez es una mani- los recién nacidos a término. La incidencia de apnea
festación convulsiva. Las convulsiones tónicas son disminuye bruscamente en todos los lactantes hacia
más comunes en los recién nacidos prematuros que las 52 semanas de edad concepcional.
en los maduros, y suelen indicar daño encefálico DIAGNÓSTICO. Los accesos de apnea en recién naci-
estructural, en vez de un trastorno metabólico. dos con aspecto por lo demás normal son un signo
DIAGNÓSTICO. Las convulsiones tónicas en los recién de inmadurez troncoencefálica, y no de un trastor-
nacidos prematuros son con frecuencia un síntoma de no patológico. El comienzo súbito de la apnea y los
hemorragia intraventricular y una indicación para el estados de disminución de la conciencia, sobre todo
estudio ecográfico. La postura tónica ocurre también en recién nacidos prematuros, sugieren hipertensión
en recién nacidos con daño prosencefálico, no como intracraneal con compresión troncoencefálica. Está
una manifestación convulsiva sino como una desin- indicado el estudio ecográfico inmediato.
hibición de los reflejos troncoencefálicos. La Los accesos apneicos no son casi nunca una
desinhibición prolongada conduce a postura de desce- manifestación convulsiva, a menos que se asocien
rebración, una extensión del cuerpo y los miembros con desviación tónica de los ojos, rigidez tónica del
asociada a rotación interna de los brazos, dilatación cuerpo o movimientos característicos de los miem-
de las pupilas y desviación descendente de los ojos. bros. La apnea prolongada sin bradicardia, y en
La postura de descerebración es con frecuencia un especial con taquicardia, es una convulsión hasta
signo terminal en los lactantes prematuros con hemo- que se demuestre otra cosa.
rragia intraventricular, causada por presión sobre del TRATAMIENTO. Los episodios cortos de apnea no
tronco de encéfalo superior (véase capítulo 4). requieren intervención.
Las convulsiones tónicas y la postura descere-
brada parecen similares al opistótonos, un arqueado
Mioclonía del sueño benigna
prolongado de la espalda que no se asocia a movi-
mientos oculares. La causa del opistótonos radica CUADRO CLÍNICO. Las sacudidas bruscas de los
probablemente en irritación meníngea. Se encuen- miembros durante el sueño ocurren en personas
tra en la ictericia nuclear, la enfermedad de Gaucher normales de todas las edades (véase capítulo 14).
infantil y algunas aminoacidurias. Aparecen de forma primaria durante las fases tem-
pranas del sueño, como movimientos de flexión
repetidos de los dedos de las manos, las muñecas y
Acontecimientos similares a convulsiones
los codos. Las sacudidas no tienen localización con-
sistente, se detienen con la sujeción ligera y termi-
Apnea
nan de forma brusca al despertarse. Cuando son
CUADRO CLÍNICO. El patrón respiratorio irregular, prolongadas, se suele hacer el diagnóstico erróneo
con pausas intermitentes de 3 a 6 segundos, seguidas de convulsiones focales clónicas o mioclónicas.
por entre 10 y 15 segundos de hiperpnea, es un suce- DIAGNÓSTICO. La distinción entre mioclonía noc-
so común en los lactantes prematuros. Las pausas turna y convulsiones o temblor radica en que la pri-
no se asocian a cambios significativos de la frecuencia mera sólo ocurre durante el sueño, no es activada
cardíaca, la tensión arterial, la temperatura corporal por estímulos y el EEG es normal.
o el color de la piel. La inmadurez de los centros res- TRATAMIENTO. No es necesario ningún trata-
piratorios troncoencefálicos puede causar este patrón miento. Los antiepilépticos pueden aumentar la fre-
respiratorio, conocido como respiración periódica. cuencia de mioclonía nocturna benigna, al causar
La incidencia de respiración periódica guarda rela- sedación.
4 Capítulo 1: Trastornos paroxísticos
Temblor momento de comienzo de la primera convulsión es
útil para determinar la causa (tabla 1-3). Las con-
CUADROCLÍNICO. El temblor o tremulación es una vulsiones que ocurren durante las primeras 24 horas,
respuesta excesiva a la estimulación. El tacto, el rui- y sobre todo en las 12 primeras horas, se suelen deber
do o el movimiento provocan un temblorde baja a EHI. La sepsis, la meningitis y la hemorragia
frecuencia y alta amplitud de los miembros y la man- subaracnoidea siguen en frecuencia, y después la
díbula. El temblor se asocia comúnmente a un infección intrauterina y el traumatismo. Los efectos
umbral bajo para el reflejo de Moro, pero puede directos de los fármacos, la hemorragia intraven-
ocurrir en ausencia de cualquier estimulación apa- tricular a término y la dependencia de la piridoxina
rente y confundirse con convulsiones mioclónicas. son causas relativamente raras de convulsiones.
DIAGNÓSTICO. El temblor suele ocurrir en recién Las causas más comunes de convulsiones entre
nacidos con asfixia perinatal, que pueden presentar las 24 y las 72 horas después del nacimiento com-
también convulsiones. La monitorización EEG, la prenden hemorragia intraventricular en recién naci-
ausencia de movimientos oculares y de alteracio- dos prematuros, hemorragia subaracnoidea, contu-
nes del patrón respiratorio y la presencia de acti- sión cerebral en recién nacidos a término con tamaño
vaciónpor estímulo distinguen entre temblor y con- corporal grande y sepsis y meningitis en todas las
vulsión. Los recién nacidos de madres drogadictas edades gestacionales. Las causas habituales de con-
y aquellos con trastornos metabólicos también pue- vulsiones clínicas focales en recién nacidos a térmi-
den exhibir trémulo. no incluyen infarto cerebral, hemorragia intracere-
TRATAMIENTO. La reducción de la estimulación bral y trombosis venosa. La disgenesia cerebral
disminuye la tremulación. Los recién nacidos de produce convulsiones en esta época, y sigue siendo
madres drogadictas requieren sedación para facilitar una causa importante de convulsiones a lo largo de
la alimentación y disminuir el consumo de energía. la infancia. Todos los demás procesos son relativa-
mente raros. Los recién nacidos con trastornos meta-
bólicos suelen presentar letargia y dificultad para
Diagnóstico diferencial de las convulsiones
alimentarse antes del comienzo de las convulsiones.
Las convulsiones son una característica de casi todos Después de las 72 horas, la iniciación de la in-
los trastornos encefálicos en los recién nacidos. El gesta de proteínas y glucosa convierte los errores
TABLA 1-3
Diagnóstico diferencial de las convulsiones neonatales
por el momento de comienzo más común
24 horas 72 horas a 1 semana
Meningitis bacteriana y sepsis (véase capítulo 4) Convulsiones neonatales familiares
Efecto directo de los fármacos Disgenesia cerebral (véase capítulo 18)
Encefalopatía hipóxica-isquémica Infarto cerebral (véase capítulo 11)
Infección intrauterina (véase capítulo 5) Hipoparatiroidismo
Hemorragia intraventricular a término (véase capítulo 4) Trombosis venosa cerebral idiopática
Desgarro del tentorio o de la hoz Hemorragia intracerebral (véase capítulo 11)
Dependencia de piridoxina Ictericia nuclear
Hemorragia subaracnoidea Acidemia metilmalónica
Hipocalcemia nutricional
24 a 72 horas Acidemia propiónica
Meningitis bacteriana y sepsis (véase capítulo 4) Esclerosis tuberosa
Contusión cerebral con hemorragia subdural Trastornos del ciclo de la urea
Disgenesia cerebral (véase capítulo 18)
Infarto cerebral (véase capítulo 11) 1 a 4 semanas
Supresión de fármacos Adrenoleucodistrofia neonatal (véase capítulo 6)
Encefalopatía por glicina Disgenesia cerebral (véase capítulo 18)
Deficiencia de glucógeno sintasa Dismetabolismo de la fructosa
Hipoparatiroidismo-hipocalcemia Enfermedad de Gaucher de tipo 2 (véase capítulo 5)
Trombosis venosa cerebral idiopática Gangliosidosis GM de tipo 1 (véase capítulo 5)
1
Incontinencia pigmentaria Encefalitis por herpes simple
Hemorragia intracerebral (véase capítulo 11) Trombosis venosa cerebral idiopática
Hemorragia intraventricular en recién nacidos Hiperglicinemias cetósicas
prematuros (véase capítulo 4) Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce,
Deficiencia de piridoxina neonatal
Hemorragia subaracnoidea Esclerosis tuberosa
Esclerosis tuberosa Trastornos del ciclo de la urea
Trastornos del ciclo de la urea
Capítulo 1: Trastornos paroxísticos 5
los síntomas comienzan durante la segunda mitad de
TABLA 1-4 la primera semana de vida. Los procesos causantes
Detección de errores congénitos del de convulsiones precoces y tardías comprenden dis-
metabolismo causantes de convulsiones genesia cerebral, infarto cerebral, hemorragia intra-
neonatales
cerebral y convulsiones neonatales familiares.
Glucemia baja
Deficiencia de 1,6-difosfatasa Aminoacidopatías
Enfermedad por almacenamiento de glucógeno de tipo 1
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
Hipocalcemia
La ausencia casi completa (<2% de la normal) de
Hiperparatiroidismo materno
deshidrogenasa de los cetoácidos de cadena ramificada
Hipoparatiroidismo
produce la forma neonatal de la enfermedad de la
Hiperamoniemia
orina con olor a jarabe de arce (EOJA). La deshi-
Acidemia argininosuccínica
Acidemia metilmalónica (puede ser normal) drogenasa de los cetoácidos de cadena ramificada se
Acidemia propiónica (puede ser normal) compone de seis subunidades, pero la anomalía prin-
Citrulinemia cipal en la EOJA es la deficiencia de la subunidad E1
Deficiencia de carbamilfosfato sintetasa
en el cromosoma 19q13.1-q13.2. La leucina, la iso-
Deficiencia múltiple de carboxilasas
Deficiencia de ornitina transcarbamilasa leucina y la valina no pueden ser decarboxiladas, y
se acumulan en la sangre, la orina y los tejidos (figu-
Lactato sanguíneo alto
ra 1-1). En los capítulos 5 y 10 se describen formas
Deficiencia de fructosa 1,6-difosfatasa
Deficiencia múltiple de carboxilasas de EOJA con comienzo más tardío. El defecto se here-
Enfermedad por almacenamiento de glucógeno de tipo 1 da con carácter autosómico recesivo.
Trastornos mitocondriales CUADROCLÍNICO. Los recién nacidos afectados pare-
Acidosis metabólica cen sanos al nacer, pero al comenzar la ingestión de
Acidemia metilmalónica proteínas aparecen letargia, dificultad para la ali-
Acidemia propiónica
mentación e hipotonía. Las convulsiones se inician
Deficiencia de fructosa 1,6-difosfatasa
Deficiencia múltiple de carboxilasas en la segunda semana y guardan relación con el
Enfermedad por almacenamiento de glucógeno de tipo 1 desarrollo de edema cerebral. Una vez que comien-
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce zan las convulsiones, continúan con frecuencia y
gravedad cada vez mayores. En ausencia de trata-
miento, el edema cerebral empeora progresivamen-
congénitos del metabolismo, sobre todo las amino- te y conduce a coma y muerte antes de un mes.
acidurias, en una posibilidad más importante. La DIAGNÓSTICO. Las concentraciones plasmáticas
tabla 1-4 resume una batería de pruebas de criba- de aminoácidos muestran concentraciones plas-
do para trastornos metabólicos. La infección por el máticas aumentadas de los tres aminoácidos de
virus del herpes simple ocurre durante el parto, y cadena ramificada. Las mediciones enzimáticas en
ENFERMEDAD
HIPERVALINEMIA JARABE ARCE
Valina α-ceto-isovalerato Isobutiril-CoA Metacrilil-CoA
Valina
transaminasa
Isoleucina α-ceto-b-metilvalerato α-metilbutiril-CoA Tiglil-CoA
Isoleucina
transaminasa ACIDEMIA
ISOVALÉRICA
Leucina α-ceto-isocaproato Isovaleril-CoA b-metilcrotonil-CoA
Leucina
transaminasa
Decarboxilasa de Isovaleril-CoA
los cetoácidos deshidrogenasa
de cadena ramificada
Figura 1-1. Bloqueos metabólicos en el metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada. (Reproducido con autoriza-
ción de Swaiman KF. Aminoacidopathies and organic acidemias resulting from deficiency of enzyme activity and transport
abnormalities. In: Swaiman FK, Ashwal S, eds. Pediatric Neurology, Third Edition, Volumen One. Mosby: St. Louis; 1999; 386.)
6 Capítulo 1: Trastornos paroxísticos
los linfocitos o los fibroblastos cultivados sirven sódico, en dosis de 250 a 750 mg/kg/día puede redu-
como prueba confirmatoria. Los heterocigotos tie- cir la concentración plasmática de glicina hasta lími-
nen niveles disminuidos de actividad enzimática. tes normales. Esta terapia reduce sustancialmente,
TRATAMIENTO. La hemodiálisis puede ser necesaria pero no normaliza, la concentración de glicina en
para corregir la acidosis metabólica en potencia letal. LCR. La carnitina, 100 mg/kg/día, puede aumentar
La administración de tiamina (10 a 20 mg/kg/día), la conjugación de la glicina con el benzoato.
mejora la situación en una variante de la EOJA con
respuesta a la tiamina. Detenga la ingestión de todas
Trastornos del ciclo de la urea
las proteínas naturales y corrija la deshidratación, el
desequilibrio de electrolitos y la acidosis metabóli- La deficiencia de carbamil fosfato sintetasa, la defi-
ca. Una dieta especial baja en aminoácidos de cade- ciencia de ornitina transcarbamilasa, la citruline-
na ramificada, iniciada inmediatamente con sonda mia, la acidemia argininosuccínica y la argininemia
nasogástrica, puede prevenir el agravamiento de la (deficiencia de arginasa) son trastornos causados
encefalopatía. Los recién nacidos diagnosticados por defectos en los sistemas enzimáticos responsa-
durante las 2 primeras semanas y tratados de forma bles de la síntesis de urea (figura 1-2). Existe un
vigorosa tienen el mejor pronóstico. síndrome similar debido a deficiencia del cofactor
productor de N-acetil glutamato sintetasa. La defi-
ciencia de arginasa no causa síntomas en los recién
Encefalopatía por glicina
nacidos. La deficiencia de ornitina transcarbami-
Un defecto en el sistema de división de la glicina lasa es un rasgo ligado al cromosoma X; los otros
causa encefalopatía por glicina (hiperglicinemia no defectos se heredan con carácter autosómico rece-
cetósica). La herencia es autosómica recesiva (Apple- sivo (Summar y Tuchman, 2004). La prevalencia
garth y cols., 2003). estimada de todos los trastornos del ciclo de la urea
CUADRO CLÍNICO. Los lactantes afectos son nor- es de 1:30.000 nacidos vivos.
males al nacer, pero desarrollan irritabilidad y recha- CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones clínicas de
zo del alimento entre 6 horas y 8 días después del lostrastornos del ciclo de la urea se deben a intoxi-
parto. Los síntomas suelen comenzar en las prime- cación por amonio (tabla 1-5). La letargia progre-
ras 48 horas de vida, aunque se retrasan algunas siva, los vómitos y la hipotonía aparecen el primer
semanas en las formas alélicas más leves. El hipo día después del nacimiento, incluso antes de iniciar
es una característica precoz y persistente; algunas la ingestión de proteínas. En los días siguientes se
madres afirman que el feto ya tenía hipo en el úte- producen pérdida progresiva de conciencia y con-
ro. Siguen letargia progresiva, hipotonía, trastor- vulsiones. Los vómitos y la letargia guardan buena
nos respiratorios y convulsiones mioclónicas. Al- relación con la concentración plasmática de amo-
gunos recién nacidos sobreviven a la enfermedad nio por encima de 200 μg/dl (>120 μmol/l), elcoma
aguda, pero la evolución posterior se caracteriza aparece con concentraciones superiores a 300 μg/dl
por retraso mental, epilepsia y espasticidad. (>180 μmol/l), y las convulsiones se producen con
En las formas más leves, las convulsiones comien- concentraciones mayores de 500 μg/dl (>300μmol/l).
zan después del período neonatal. El resultado del Los recién nacidos no tratados fallecen en poco
desarrollo es mejor, aunque existe retraso mental tiempo. Los recién nacidos con deficiencia parcial
moderado. de carbamil fosfato sintetasa y las portadoras feme-
DIAGNÓSTICO. Durante la encefalopatía aguda,
el EEG muestra un patrón de paroxismo-supre-
sión, que se transforma durante la lactancia en hip-
TABLA 1-5
sarritmia. La RM muestra agenesia parcial del
Causas de hiperamoniemia neonatal
cuerpo calloso. La hiperglicinemia, y sobre todo
las concentraciones elevadas de glicina en el líqui-
do cefalorraquídeo (LCR), en ausencia de hipera- Defectos enzimáticos primarios en la síntesis de urea
Acidemia argininosuccínica
moniemia y acidemia orgánica, establecen el diag-
Citrulinemia
nóstico. Deficiencia de carbamil fosfato sintetasa
TRATAMIENTO. No se ha demostrado la eficacia de Deficiencia de ornitina transcarbamilasa
ningún tratamiento. La hemodiálisis sólo propor- Hiperamoniemia transitoria de la inmadurez
Insuficiencia hepática
ciona alivio temporal de la encefalopatía, y el trata-
Otros trastornos del metabolismo de los aminoácidos
miento dietético no se ha mostrado eficaz para modi-
Acidemia isovalérica
ficar la evolución. El diacepam, un competidor del Acidemia metilmalónica
receptor de la glicina, en combinación con colina, Acidemia propiónica
ácido fólico y benzoato sódico, puede detener las Deficiencia múltiple de carboxilasas
Encefalopatía por glicina
convulsiones. La administración oral de benzoato
Capítulo 1: Trastornos paroxísticos 7
HCO3 (cid:2) NH4 (cid:2) 2 ATP
Mitocondria
CPSI N-acetilglutamato
Citoplasma
Carbamil Aspartato
a a
fosfato ulin ulin
Citr Citr
OTC
Figura 1-2. Metabolismo del amo-
níaco y ciclo de la urea. Metabolismo
Ornitina
ASS del amoníaco. ARG, arginasa; ASL,
argininosuccinato liasa; ASS, argini-
nosuccinato sintetasa; CPSI, carba-
mil fosfato sintetasa I; OTC, ornitina
Ornitina Argininosuccinato transcarbamilasa. (Reproducido con
autorización de Summar ML,
Tuchman M. [21 de junio de 2004]
ASL Urea cycle disorders overview. In:
GeneClinics: Medical Genetics
Knowledge Base[base de datos en
Arginina
Urea Fumarato línea]. University of Washington,
ARG Seattle. Disponible en http://www.
geneclinics.org.)
ninas de deficiencia de ornitina transcarbamilasa bolismo a través de la introducción de calorías sumi-
pueden presentar síntomas después de ingerir una nistradas por carbohidratos y grasas y 5)reducción
cantidad elevada de proteínas. del riesgo de complicaciones neurológicas. Las con-
DIAGNÓSTICO. Sospeche de un trastorno del ciclo centraciones de arginina son bajas en todos los erro-
de la urea en cualquier recién nacido con síndrome res congénitos de la síntesis de urea, excepto en la
clínico compatible e hiperamoniemia sin acidemia deficiencia de arginasa, y requieren suplemento.
orgánica. La hiperamoniemia supone un peligro Incluso con supervisión óptima, se pueden pro-
para la vida, y es esencial el diagnóstico dentro de ducir episodios de hiperamoniemia, que pueden
las primeras 24 horas. Determine la concentración conducir a coma y muerte. En tales casos son apro-
de amonio en sangre y el estado acidobásico del piadas la administración intravenosa de benzoato
plasma. Una concentración plasmática de amonio sódico, fenilacetato sódico y arginina y la alimen-
de 150 mmol/l o más, asociada a anión gap y glu- tación carente de nitrógeno. La respuesta escasa al
cemia normales, indica firmemente un trastorno tratamiento farmacológico es una indicación para
del ciclo de la urea. El análisis cuantitativo de los diálisis peritoneal o hemodiálisis.
aminoácidos plasmáticos identifica el trastorno
específico del ciclo de la urea. El diagnóstico defi-
Convulsiones neonatales familiares benignas
nitivo de deficiencia de carbamil fosfato sintetasa I,
transcarbamilasa ornitina o N-acetil glutamato sin- En algunas familias, varios miembros presentan
tetasa se basa en la determinación de la actividad convulsiones en las primeras semanas de vida, pero
enzimática de una muestra de biopsia hepática. no sufren epilepsia ni otras anomalías neurológi-
TRATAMIENTO. El tratamiento no puede esperar cas más adelante. La transmisión del rasgo es auto-
al diagnóstico específico en recién nacidos con sómica dominante, y los locus genéticos anorma-
hiperamoniemia sintomática debida a errores les se localizan en los cromosomas 20q y 8q. Las
congénitos de la síntesis de la urea. Los objetivos mutaciones asientan en los genes de canales de pota-
esenciales del tratamiento son: 1) reducción de la sio voltaje-dependientes (Lerche y cols., 2001).
concentración plasmática de amonio mediante limi- CUADRO CLÍNICO. Durante la primera semana de
tación de la ingesta de nitrógeno hasta entre 1,2 y vida aparecen convulsiones clónicas multifocales
2 g/kg/d, y uso de aminoácidos esenciales como breves, a veces junto con apnea. El comienzo se
aporte proteico, 2) permitir la excreción por la vía puede retrasar hasta las cuatro semanas. Con o sin
alternativa del exceso de nitrógeno con benzoato tratamiento, las convulsiones suelen cesar de modo
sódico y ácido fenilacético, 3) reducción de la can- espontáneo antes de seis semanas. La tercera par-
tidad de nitrógeno en la dieta, 4) reducción del cata- te de los niños afectados presentan convulsiones