MTV om behandling og rehabilitering af PTSD

378 Pages·2008·2.08 MB·Danish

Region Syddanmark MTV om behandling og rehabilitering af PTSD
Damhaven 12 . 7100 Vejle
Tlf. 7663 1000
– herunder traumatiserede flygtninge
regionsyddanmark.dk
–M

hT
eV
”MTV’en giver en opdateret oversigt over Der er tale om et fagligt arbejde af meget r
u o
forskning og praksis indenfor området. høj kvalitet – og om et must for alle beslut- nm
d
ningstagere og praktikere indenfor området. e b
re
Den omfatter såvel den empir iske forskning th
raa
indenfor feltet, udvikling af nye teorier samt Denne MTV bidrager med en nødvendigt og un
md
analyser af behandlingseffektivitet – og betydningsfuld forskningsbasering af feltet alin
kombinerer disse aspekter så der åbnes for på en måde så grundlaget for en konstruk- tg
is
en nødvendig videre udvikling af feltet på tiv, fælles god standard inden for feltet kan eo
rg
et fagligt solidt grundlag. sættes.” ed re
eh
fla
yb
gtilit
ne
ingrin
eg

a
f

P
T
S
D

Peter Berliner
Lektor, mag. art. ved Institut for Psykologi
Center for Multietnisk Traumeforskning
(MET), Københavns Universitet
regionsyddanmark.dk Lund M.
Sørensen J. H.
Christensen J. B.
Ølholm A.
ISBN 978-87-92217-03-5
MTV om behandling og rehabilitering af PTSD
– herunder traumatiserede flygtninge

MTV
om behandling og rehabilitering af PTSD
– herunder traumatiserede flygtninge
Lund M.
Sørensen J. H.
Christensen J. B.
Ølholm A.
Region Syddanmark
Center for Kvalitet
MTV om behandling og rehabilitering af PTSD
– herunder traumatiserede flygtninge
© 2008 Region Syddanmark
Lund M., Sørensen J. H., Christensen J. B., Ølholm A.
Dansk med engelsk resumé
Medicinsk Teknologivurdering – 2008; Vejle
Version 1.0
Udgivet af Region Syddanmark, Center for Kvalitet
November 2008
ISBN 978-87-92217-03-5
Bogen er sat med Adobe Garamond Pro og Interstate
Trykt hos La Cour Offset, Vejle
i 700 eksemplarer
Design og layout af Region Syddanmark
Region Syddanmark
Damhaven 12
DK-7100 Vejle
Telefon [phone]
www.regionsyddanmark.dk
Bogen kan downloades fra www.regionsyddanmark.dk eller
fra www.centerforkvalitet.dk under publikationer
Indholdsfortegnelse
Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Resume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Projektorganisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1 . Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.1. Baggrund for rapporten........................................... 18
1.2. Formål ....................................................... 19
1.3. Målgruppe..................................................... 19
1.4. Afgrænsning af patientgruppen ..................................... 21
1.5. Afgrænsning af teknologien........................................ 22
1.6. Rapportens opbygning ........................................... 23
2 . Metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.1. Indledning..................................................... 25
2.2. Søgeprotokol og informationskilder.................................. 25
2.3. Litteratursøgninger .............................................. 27
2.4. Foreliggende litteratur............................................ 29
2.5. Vurdering af litteratur ............................................ 32
2.6. Validering af rapporten ........................................... 32
3 . Flygtninge i Danmark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1. Flygtninge, PTSD og sundhedsvæsen ................................ 34
3.2. Udviklingen af behandlingstilbud for traumatiserede flygtninge i Danmark ... 37
3.3. Konklusion .................................................... 38
4 . Post-traumatic stress disorder, PTSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.1. Diagnose ..................................................... 39
4.2. Prævalens og epidemiologi af PTSD ................................. 41
4.2.1. Traumedosis og PTSD...................................... 44
4.2.2. Udviklingsmæssige faktorer og PTSD .......................... 45
4.2.3. Genetiske og temperamentsfaktorer og PTSD .................... 53
4.2.4. Resiliens – og sårbarhedsstudier............................... 54
4.2.5. Risikofaktorer for PTSD .................................... 55
4.2.6. Forløb og prognose af PTSD ................................. 56
4.2.7. Flygtninge og PTSD ....................................... 57
4.3. Co-morbiditet.................................................. 58
4.4. Fysiske konsekvenser af PTSD...................................... 66
4.5. Sociale konsekvenser af PTSD ..................................... 68
4.6. Konklusion vedr. PTSD .......................................... 68
Indholdsfortegnelse
5 . Teknologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1. Oversigt over teknologier.......................................... 71
5.2. Psykosocial behandling ........................................... 75
5.3. Psykosocial behandling af traumatiserede flygtninge ..................... 79
5.4. Faktorer, der har betydning for behandlingsresultatet .................... 83
5.4.1. Betydningen af den terapeutiske relation ........................ 83
5.4.2. Betydningen af patientens psykiske ressourcer .................... 87
5.4.3. Betydningen af patientens symptomkonstellation.................. 87
5.4.4. Konsekvenser for behandlingen af kronisk og kompleks PTSD ....... 88
5.5. Konklusion psykosocial behandling.................................. 92
5.6. Assessment af PTSD ............................................. 94
5.7. Konklusion vedr. assessment ....................................... 96
5.8. Psykofarmakologisk behandling..................................... 97
5.8.1. Patofysiologi og psykofarmakologisk behandling af PTSD .......... 97
5.8.2. Det Adrenerge system, noradrenalin og PTSD .................. 103
5.8.3. Serotoninsystemerne og behandling med antidepressiva mod PTSD .. 104
5.8.4. Antiepileptiske medikamenter og PTSD ....................... 106
5.8.5. Dopaminsystemet og PTSD ................................ 107
5.8.6. Bivirkningsprofiler samt kulturelle faktorer i forbindelse
med medicinering ........................................ 108
5.8.7. Psykosocial behandling af PTSD
– interpersonel neurobiologi og neurotransmittere................ 109
5.9. Konklusion vedr. psykofarmakologisk behandling ..................... 111
5.10. Fysioterapi.................................................... 111
5.11. Konklusion vedr. fysioterapi ...................................... 116
5.12. Psykosocial rehabilitering......................................... 116
5.13. Konklusion vedr. psykosocial rehabilitering........................... 119
6 . Organisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6.1. Organisering af behandlingen og rehabiliteringen af PTSD............... 121
6.1.1. Organisering af specialiserede behandlingscentre ................. 121
6.1.2. Private og non-profit centre i internationalt perspektiv............. 127
6.1.3. Hospitalsbaserede behandlingscentre .......................... 127
6.1.4. Offentligt finansierede behandlingscentre....................... 131
6.1.5. Specialiserede behandlingscentre for flygtninge .................. 131
6.1.6. Eksempel på organisering af et dansk rehabiliteringscenter
for torturofre der ikke er placeret på et sygehus .................. 133
6.2. Det ideelle behandlingscenter ..................................... 134
6.2.1. Opbygning af det ideelle behandlingscenter..................... 139
Indholdsfortegnelse
6.3. Internationale erfaringer med organisering af behandlingscentre ........... 152
6.4. Behandlingsformer ............................................. 156
6.4.1. Psykologisk behandling af PTSD............................. 156
6.4.2. Farmakologisk behandling af PTSD........................... 158
6.5. Individuel, gruppe eller familie?.................................... 159
6.6. Personalesammensætning ........................................ 162
6.6.1. Personalets kompetencer ................................... 165
6.7. Barrierer og adgang ............................................. 166
6.8. Ventetid...................................................... 169
6.9. Udredning og henvisning ........................................ 169
6.10. Rehabilitering ................................................. 170
6.11. Assessment ................................................... 170
6.12. Ressourcer.................................................... 172
6.13. Standardisering og retningslinjer ................................... 172
6.14. Lovgivning ................................................... 173
6.15. Management og administration.................................... 173
6.16. Forebyggelse .................................................. 174
7 . Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
7.1. Introduktion.................................................. 179
7.2. Patienttilfredshed og præferencer i behandling af patienter med PTSD...... 180
7.3. Patienttilfredshed og præferencer i behandling
af patienter med kompleks PTSD .................................. 186
7.4. Etiske aspekter................................................. 189
7.4.1. Forskning............................................... 192
7.4.2. Tolkning ............................................... 197
7.4.3. Behandling.............................................. 200
7.5. Konklusion vedr. patienten ....................................... 201
8 . Økonomien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
8.1. Introduktion.................................................. 203
8.2. Økonomisk evaluering i MTV .................................... 203
8.3. Foreliggende litteratur........................................... 204
8.4. Litteraturgennemgang af omkostninger ............................. 205
8.5. Litteraturgennemgang af omkostningseffektivitet ...................... 207
8.6. Konklusion vedr. økonomi ....................................... 215
Indholdsfortegnelse
9 . Anbefalinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
9.1. Anbefaling vedr. assessment....................................... 217
9.2. Anbefaling vedr. psykosocial behandling ............................. 218
9.3. Anbefaling vedr. psykofarmakologisk behandling ...................... 220
9.4. Anbefaling vedr. organisering af behandling og rehabilitering ............. 220
9.5. Anbefaling til dokumentation m.v. ................................. 221
9.6. Anbefaling vedr. information og undervisning ........................ 222
9.7. Anbefaling vedr. forskning og tidlig indsats........................... 223
9.8. Anbefaling vedr. koordinering og patientforløb........................ 224
9.9. Anbefaling vedr. tolkebistand ..................................... 224
9.10. Anbefaling vedr. økonomi........................................ 224
9.11. Anbefaling vedr. somatisk udredning................................ 225
9.12. Anbefaling vedr. etablering af følgegruppe til implementering
af MTV’ens resultater ........................................... 225
9.13. Anbefaling vedr. referenceprogram for behandling af PTSD .............. 225
10 . Bilag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
10.1. Bilagsfortegnelse ............................................... 227
Bilag 1: Søgeprotokol ........................................... 229
Bilag 2: AGREE-instrumentet til kvalitetsvurdering af anvendte guidelines... 257
Bilag 3: Drummonds checklist for economic evaluations (engelsk version) ... 260
Bilag 4: Kvalitetsvurdering af økonomiske evalueringer.................. 262
Bilag 5: ICD-10 diagnostiske kriterier for PTSD....................... 265
Bilag 6: DSM-IV-TR diagnostiske kriterier for PTSD................... 267
Bilag 7: Anbefalede DSM diagnostiske kriterier
for kompleks PTSD/DESNOS .................................... 269
Bilag 8: (Sundheds)økonomisk evaluering............................ 270
11 . Referencer – numerisk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
12 . Referencer – alfabetisk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Forord
Bedre hjælp til traumatiserede flygtninge
Det er regionernes opgave at tilbyde behandling til mennesker, der er blevet traumatiserede
som følge af krig og tortur i et andet land. Det er en gruppe, der ikke fylder meget i den
offentlige bevidsthed. Og såmænd heller ikke på de offentlige budgetter. Men det gør jo ikke
indsatsen mindre vigtig, for det er en gruppe mennesker, der har brug for hjælp. Velkvalificeret
hjælp. Desværre ved vi for lidt om, hvad det er, der skal til for effektivt at hjælpe.
Derfor er det glædeligt, at vi med denne rapport kan få sat en ny dagsorden, hvor vi for alvor
kan få sat fokus på, hvad der virker i behandlingen af traumatiserede flygtninge. Derfor er det
også mit håb, at rapporten bliver brugt til at planlægge og udføre mere strømlinet, ensartet og
evidensbaseret behandling og rehabilitering af torturofrene.
I regionsrådet er vi meget bevidste om vores opgave og ansvar, og derfor har vi også tilført
området flere midler. Med denne rapport styrker vi uden tvivl det faglige grundlag for den
fremtidige indsats.
Derfor skal de mange medarbejdere og eksperter, der har bidraget til arbejdet have tak for
indsatsen.
Det er mit ønske, at denne rapport ikke havner på en hylde. Dertil er problemstillingen alt for
barsk, alt for omfattende og alt for omkostningskrævende. Både for de mennesker, der har brug
for kvalificeret hjælp og for regionen. Denne rapport er et stort skridt i den rigtige retning.
Carl Holst
Regionsrådsformand
MTV – behandling og rehabilitering af PTSD 9